Die Berufung ist gemäß §§ 143, 144 Sozialgerichtsgesetz (
SGG) zulässig, insbesondere form- und fristgerecht erhoben, und nach Beschränkung auf die Zeit ab 15. Januar 2008 bei Rücknahme im Übrigen auch begründet.
Zu Unrecht hat das Sozialgericht die Klage mit Urteil vom 9. November 2007 für den noch streitbefangenen Zeitraum ab 15. Januar 2008 abgewiesen. Der Bescheid des Beklagten vom 25. Oktober 2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 6. Dezember 2005 in der Fassung des Teilanerkenntnisses mit Schriftsatz vom 22. September 2009 ist insoweit rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten. Der Kläger hat für die Zeit ab 15. Januar 2008 einen Anspruch auf Zuerkennung eines
GdB von 50.
Nach den
§§ 2 Abs. 1,
69 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX) sind die Auswirkungen der länger als 6 Monate anhaltenden Funktionsstörungen nach Zehnergraden abgestuft entsprechend den Maßstäben des § 30 Bundesversorgungsgesetz (BVG) zu bewerten. Hierbei sind als antizipiertes Sachverständigengutachten die vom Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung herausgegebenen Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit (
AHP) heranzuziehen und zwar entsprechend dem streitgegenständlichen Zeitraum ab 15. Januar 2008 in der Fassung von 2008. Seit dem 1. Januar 2009 sind die in der
Anlage zur Versorgungsmedizin-Verordnung (VersMedV) vom 10. Dezember 2008 (Bundesgesetzblatt I
S. 2412) festgelegten "Versorgungsmedizinischen Grundsätze" in Form einer
Rechtsverordnung in Kraft, welche die
AHP - ohne das hinsichtlich der medizinischen Bewertung eine grundsätzliche Änderung eingetreten wäre - abgelöst haben.
Abweichend von den oben bezeichneten rechtlichen Grundlagen legt der Senat bei der Beurteilung der von einem Diabetes mellitus ausgehenden Funktionsbeeinträchtigungen für Zeiträume bis 31. Dezember 2008 allerdings nicht die
AHP in der jeweiligen Fassung zugrunde, sondern geht insoweit von der Tabelle aus, deren Anwendung der Ärztliche Sachverständigenbeirat "Versorgungsmedizin" beim Bundesministerium für Arbeit und Soziales (BMAS) den zuständigen obersten Landesbehörden bis zu einer endgültigen Klärung der Frage der
GdB-Bewertung bei Diabetes mellitus empfohlen hat (siehe Rundschreiben des BMAS vom 22. September 2008 -
IV C 3 - 48064 - 3). Die Tabelle ist entwickelt worden, nachdem das Bundessozialgericht (
BSG) mit Urteil vom 24. April 2008 -
B 9/9a SB 10/06 -, zitiert nach Juris, welches vom Sozialgericht bei seiner Entscheidung am 9. November 2007 noch nicht berücksichtigt werden konnte, entschieden hatte, dass die
Nr. 26.15 der
AHP 1996 und 2004 (und damit auch die
Nr. 26.15 der
AHP 2005 und 2008) nur mit gewissen Maßgaben dem höherrangigen Recht und dem Stand der medizinischen Wissenschaft entspricht. Sie ersetzt die entsprechende
Nr. in den
AHP (
vgl. BSG, Urteil vom 11. Dezember 2008 -
B 9/9a SB 4/07 R -, zitiert nach Juris) und sieht für die
GdB-Bewertung folgende Einteilung vor:
Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus)
mit Diät allein (ohne blutzuckerregulierende Medikamente) 0
mit Medikamenten eingestellt, die die Hypoglykämieneigung nicht erhöhen 10
mit Medikamenten eingestellt, die die Hypoglykämieneigung erhöhen 20
unter Insulintherapie, auch in Kombination mit anderen blutzuckersenkenden Medikamenten, je nach Stabilität der Stoffwechsellage (stabil oder mäßig schwankend) 30 - 40
unter Insulintherapie instabile Stoffwechsellage einschließlich gelegentlicher schwerer Hypoglykämien 50
Häufige, ausgeprägte oder schwere Hypoglykämien sind zusätzlich zu bewerten. Schwere Hypoglykämien sind Unterzuckerung, die eine ärztliche Hilfe erfordern.
Diese (vorläufige) Tabelle ist als
Teil B Nr. 15.1 in der seit dem 1. Januar 2009 maßgeblichen Anlage zu
§ 2 der VersMedV (siehe dort
S. 73 f.) - zunächst - übernommen worden und findet deshalb auch für die Zeit ab dem 1. Januar 2009 weiterhin Anwendung (
vgl. BSG (Urteil vom 23. April 2009 -
B 9 SB 3/08 R -; zitiert nach Juris), jedoch beschränkt auf die Zeit bis zum 21. Juli 2010 infolge der mit der Zweiten Verordnung zur Änderung der
VersMedV vom 14. Juli 2010 zum 22. Juli 2010 in Kraft getretenen Neufassung des Teil B
Nr. 15.1 der
VersMedV die nunmehr ausdrücklich den Therapieaufwand bei der Bildung des
GdB berücksichtigt (
vgl. hierzu im Einzelnen:
BSG, Urteil vom 2. Dezember 2010 -
B 9 SB 3/09 R-; zitiert nach Juris).
Wie das
BSG im zitierten Urteil vom 23. April 2009 zu den in der (vorläufigen) Tabelle geregelten Vorgaben entschieden hat, können diese jedoch nicht abschließende Grundlage für die Beurteilung des
GdB bei Diabetes mellitus sein. Denn sie erfassen zwar mit dem Begriff der Einstellbarkeit die für die
GdB-Beurteilung wesentliche Frage, ob bei den betroffenen behinderten Menschen eine stabile oder instabile Stoffwechsellage besteht, nicht jedoch den aufgrund von § 69
Abs. 1 Satz 4 (vormals Satz 3)
SGB IX darüber hinaus zwingend zu berücksichtigenden medizinisch notwendigen Therapieaufwand, der erforderlich ist, um eine bestimmte Einstellungsqualität zu erreichen. Dieser Therapieaufwand kann je nach Umfang dazu führen, dass der anhand der Einstellungsqualität des Diabetes mellitus beurteilte
GdB auf den nächst höheren Zehnergrad festzustellen ist, was nicht nur für die Zeiten bis zum 31. Dezember 2008 gilt, in denen die
AHP in der Fassung der Empfehlung des Ärztlichen Sachverständigenbeirats "Versorgungsmedizin" beim BMAS heranzuziehen sind, sondern auch für die Zeiten ab dem 1. Januar 2009 (bis zum 21. Juli 2010) zu beachten ist, für die die Regelungen der Anlage zu § 2
VersMedV Anwendung finden. Dass diese Regelungen in Form einer
Rechtsverordnung erlassen worden sind und damit Verwaltung und Gerichte grundsätzlich binden, steht der ergänzenden Berücksichtigung des jeweiligen Therapieaufwandes nicht entgegen. Denn wie das
BSG mit dem Urteil vom 23. April 2009 entscheiden hat, verstößt Teil B
Nr. 15.1 der Anlage zu § 2
VersMedV (
vgl. Seite 73 f.) gegen § 69
Abs. 1 Satz 4 (vormals Satz 3)
SGB IX, soweit der Therapieaufwand danach nicht zu berücksichtigen ist und bindet die Rechtsanwender nicht. Dieser Rechtsprechung des
BSG schließt sich der Senat an.
Nach Teil B
Nr. 15.1 der Anlage zu § 2
VersMedV in der seit 22. Juli 2010 geltenden Fassung, die nunmehr den rechtlichen Vorgaben des § 69
Abs. 1 Satz 4
SGB IX genügt (
vgl. das Urteil des
BSG vom 2. Dezember 2010) gelten hinsichtlich einer Diabetes mellitus Erkrankungen folgende
GdB-Bewertungen:
Diabetes erkrankten Menschen, deren Therapie regelhaft keine Hypoglykämie auslösen kann und somit in der Lebensführung kaum beeinträchtigt sind, erleiden auch durch den Therapieaufwand keine Teilhabebeeinträchtigung, die die Feststellung eines
GdB rechtfertigt. Der
GdB beträgt 0.
Die an Diabetes erkrankten Menschen, deren Therapie eine Hypoglykämie auslösen kann und die durch Einschnitte in der Lebensführung beeinträchtigt sind, erleiden durch den Therapieaufwand eine signifikante Teilhabebeeinträchtigung. Der
GdB beträgt 20.
Die an Diabetes erkrankten Menschen, deren Therapie eine Hypoglykämie auslösen kann, die mindestens einmal täglich eine dokumentierte Überprüfung des Blutzuckers selbst durchführen müssen und durch weitere Einschnitte in der Lebensführung beeinträchtigt sind, erleiden je nach Ausmaß des Therapieaufwandes und der Güte der Stoffwechseleinstellung eine stärkere Teilhabebeeinträchtigung. Der
GdB beträgt 30 bis 40.
Die an Diabetes erkrankten Menschen, die eine Insulintherapie mit täglich mindestens 4 Insulininjektionen durchführen, wobei die Insulindosis in Abhängigkeit vom aktuellen Blutzucker, der folgenden Mahlzeit und der körperlichen Belastung selbständig variiert werden muss, und durch erhebliche Einschnitte gravierend in der Lebensführung beeinträchtigt sind, erleiden aufgrund dieses Therapieaufwandes eine ausgeprägte Teilhabebeeinträchtigung. Die Blutzuckerselbstmessungen und Insulindosen (
bzw. Insulingaben über die Insulinpumpe) müssen dokumentiert sein. Der
GdB beträgt 50.
Außergewöhnlich schwer regulierbare Stoffwechsellagen können jeweils höhere
GdB-Werte bedingen.
Der Begriff des Therapieaufwandes im Sinne der Rechtsprechung des
BSG mit Urteil vom 2. Oktober 2010 ist dabei weit auszulegen. Der Therapieaufwand muss allerdings medizinisch notwendig sein, tatsächlich durchgeführt werden und sich nachteilig auf die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft auswirken. Er beurteilt sich dabei auch für die Zeit vor dem 22. Juli 2010 anhand der neuen Bewertungsgrundsätze, wie sie in der Neufassung des Teils B
Nr. 15.1 der Anlage zu § 2
VersMedV aufgrund der Zweiten Änderungsverordnung anhand des Oberbegriffs "Einschnitte in die Lebensführung" zusammengefasst sind, danach, ob und wie die Planung des Tagesablaufes, die Gestaltung der Freizeit, die Zubereitung der Mahlzeiten, die Berufsausübung und die Mobilität beeinträchtigt ist. Die Intensität der Einschnitte in die Lebensführung ist dabei davon abhängig, ob der Therapieaufwand aus medizinischen Gründen nach Ort, Zeit oder Art und Weise festgelegt ist oder die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft in anderen Lebensbereichen wegen des zeitlichen Umfangs der Therapie erheblich beeinträchtigt wird.
Unter Berücksichtigung der vorgenannten rechtlichen Vorgaben kann der Kläger für den noch streitbefangenen Zeitraum ab 15. Januar 2008 statt des ihm vom Beklagten mit Teilanerkenntnis mit Schriftsatz vom 22. Januar 2009 zuerkannten
GdB von 40 den begehrten
GdB von 50 beanspruchen.
Unter Zugrundelegung der dargelegten Bewertungsgrundsätze ist die Funktionsbeeinträchtigung des Klägers durch Diabetes mellitus zur Überzeugung des Senats mit einem Einzel-
GdB von (jedenfalls) 40 zu bewerten. Die Zuckerkrankheit des Klägers wird seit Juni 2004 und somit auch im streitbefangenen Zeitraum ab 15. Januar 2008 mit Insulin in Kombination mit anderen Blutzucker senkenden Medikamenten behandelt. Der Kläger muss 4 x täglich Insulin spritzen und seinen Blutzucker kontrollieren und betätigt sich seinen eigenen Angaben zufolge zur Therapie der Diabeteserkrankung körperlich durch Spaziergänge, leichtes Radfahren, gymnastische Übungen daheim und am Arbeitsplatz sowie durch Gartenarbeit. Die Umstände der Verabreichung von Insulin und die Blutzuckerkontrolle wie auch der dargelegte Therapieaufwand durch körperliche Betätigung ist vorliegend für sich genommen noch nicht geeignet einen höheren Einzel-
GdB als 30 zu begründen. Die Annahme eines Einzel-
GdB von 40 rechtfertigt sich aber aus der aktenkundigen Stoffwechsellage, die als instabil zu bewerten ist. Die Sachverständige hat in ihrem Gutachten vom 4. Juli 2007 neben einem befriedigt eingestellten Diabetes mellitus ohne - wesentliche - Hypoglykämie auf schwankende Langzeitblutzuckerwerte (Hba1c) verwiesen und damit das Auftreten von Hypoglykämien an sich bejaht. Die Begutachtung durch die Sachverständige ... ist zwar angesichts der Beschränkung der Berufung etwa ein halbes Jahr vor dem noch streitbefangenen Zeitraum erfolgt, berücksichtigt jedoch bereits die Umstellung des Klägers auf eine Insulintherapie. Nach den aktenkundigen ärztlichen Unterlagen ist überdies auch für die Folgezeit mit einem Hba1c zwischen 6,4 und 8,2 keine stabile Stoffwechsellage belegt, so dass nach Überzeugung des Senats ab 15. Januar 2008 weiterhin von einer mäßig schwankenden Stoffwechsellage auszugehen ist, zumal es auch nach den Angaben von
Dr. ... im Befundbericht vom 13. November 2009 betreffend den Behandlungszeitraum ab März 2008 immer wieder zu Hypoglykämien gekommen ist. Dies wird zudem durch den ärztlichen Entlassungsbericht vom 17. Dezember 2008 hinsichtlich einer vom Kläger in der Zeit vom 12. November bis 3. Dezember 2008 absolvierten Reha-Maßnahme bestätigt, in dem auf zwei bis vier monatliche Hypoglykämien verwiesen wird. Darüber hinaus hat der Kläger für Juni und November 2010 sogar Hypoglykämien belegt, die jeweils einen Notarzteinsatz erforderlich gemacht haben. Ob und in welchem Umfang der Kläger im streitbefangenen Zeitraum ab 15. Januar 2008
ggf. häufige, ausgeprägte oder schwere Hypoglykämien erlitten, die
GdB erhöhend zu berücksichtigen wären, kann vorliegend dahinstehen. Denn unter Berücksichtigung der vorbeschriebenen Einstellungsqualität ist zur Überzeugung des Senats jedenfalls von keiner stabilen Stoffwechsellage auszugehen, sondern eine mäßig schwankende Stoffwechsellage anzunehmen, so dass nach den oben dargestellten Tabellenwerten für die Funktionsbeeinträchtigung des Klägers durch den Diabetes mellitus für den streitbefangenen Zeitraum ab 15. Januar 2008 durchgehend (jedenfalls) ein Einzel-
GdB von 40 anzusetzen ist.
Ausgehend von der Bewertung der Funktionsbeeinträchtigung durch Diabetes mellitus mit einem Einzel-
GdB von 40 ergibt sich bereits unter Berücksichtigung der vom Beklagten für die weiteren beim Kläger ab 15. Januar 2008 anerkannten Beeinträchtigungen durch Funktionsbehinderungen im Bereich der Wirbelsäule mit einem Einzel-
GdB von 30 und Funktionsbehinderungen durch Bluthochdruck, Herzrhythmusstörungen, abgelaufener Herzinfarkt, Herzschrittmacher und chronische Magenschleimhautentzündung, Refluxkrankheit der Speiseröhre jeweils mit einem Einzel-
GdB von 10 der im hiesigen Verfahren begehrte Gesamt-
GdB von 50.
Liegen - wie hier - mehrere Beeinträchtigungen am Leben in der Gesellschaft vor, ist der
GdB gemäß § 69
Abs. 3
SGB IX nach den Auswirkungen der Beeinträchtigungen in ihrer Gesamtheit unter Berücksichtigung ihrer wechselseitigen Beziehungen festzustellen. Nach § 19
Abs. 3 der
AHP bzw. Teil A Nr. 3 c der Anlage zur
VersMedV ist bei der Beurteilung des Gesamt-
GdB von der Funktionsstörung auszugehen, die den höchsten Einzel-
GdB bedingt und dann im Hinblick auf alle weiteren Funktionsbeeinträchtigungen zu prüfen, ob und inwieweit hierdurch das Ausmaß der Behinderung größer wird, wobei leichte Gesundheitsstörungen, die nur einen
GdB von 10 bedingen nach § 19
Abs. 3 der
AHP bzw. Teil A
Nr. 3 d der Anlage zu § 2
VersMedV nicht zu einer Zunahme des Ausmaßes der Gesamtbeeinträchtigung führen. Bei Zugrundelegung eines Einzel-
GdB für den Diabetes mellitus als führendes Leiden von 40 und einem Einzel-
GdB für den Komplex der Beeinträchtigung der Wirbelsäule von 30 ergibt sich der vom Kläger begehrte Gesamt-
GdB von 50.
Bei dieser Sachlage kann dahinstehen, ob für den streitbefangenen Zeitraum ab 15. Januar 2008 der vom Beklagten mit einem Einzel-
GdB von 30 angesetzte Komplex der Beeinträchtigungen der Wirbelsäule wie auch die weiteren vom Beklagten jeweils mit einem Einzel-
GdB von 10 berücksichtigten Funktionsbeeinträchtigungen (noch) hinreichend bemessen sind und ob darüber hinaus ferner angesichts der geltend gemachten weiteren Verschlechterung des Gesundheitszustandes
ggf. weitere bislang nicht anerkannte Funktionsbeeinträchtigungen zu berücksichtigen wären.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193
SGG und entspricht dem Ausgang des Verfahrens in der Sache selbst. Insoweit war neben dem Teilanerkenntnis des Beklagten mit Schriftsatz vom 22. Januar 2009 als Reaktion auf den sich im Verlauf des Verfahrens verschlechterten Gesundheitszustandes des Klägers zu berücksichtigen, dass der Kläger sein ursprüngliches Begehren auf Gewährung eines
GdB von 50 für die Zeit vom 15. Juli 2004 bis 14. Januar 2008 auf einen entsprechenden gerichtlichen Hinweis im Termin zur mündlichen Verhandlung am 10. August 2011 zwar nicht weiter verfolgt hat, jedoch die Klage auch insoweit teilweise hinreichende Aussicht auf Erfolg geboten hätte, als dass dem Kläger für diesen Zeitraum ein Gesamt-
GdB von 40 statt der zuerkannten 30 zugestanden hätte. Nach Auffassung des Senats wäre angesichts der im Juni 2004 erfolgten Umstellung auf eine Insulintherapie und einer mäßig schwankenden Stoffwechsellage auch für die Zeit vor dem 15. Januar 2008 ein Einzel-
GdB für den Diabetes mellitus von 40 anzusetzen, so dass sich unter Berücksichtigung der weiteren vom Beklagten insoweit angesetzten Beeinträchtigungen, insbesondere der Funktionsbehinderungen für den Komplex der Wirbelsäule mit einem Einzel-
GdB von 20 ein Gesamt-
GdB von 40 ergeben hätte.
Die Revision war mangels Vorliegen der Voraussetzungen von § 160
Abs. 2
SGG nicht zuzulassen.
