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Urteil
Kniebewegungsschiene - gesetzliche Krankenversicherung - Sachleistungsprinzip - Honorarvereinbarungen zwischen Leistungserbringer und Versichertem

Gericht:

SG Stade 1. Kammer


Aktenzeichen:

S 1 KR 82/03


Urteil vom:

28.02.2007


Leitsätze:

1. Im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung widersprechen gesonderte Honorarvereinbarungen zwischen zugelassenen Leistungserbringern und Versicherten dem Sachleistungsprinzip, wonach die erforderlichen medizinischen Maßnahmen kostenfrei zur Verfügung zu stellen sind. Derartige Vereinbarungen sind regelmäßig gemäß § 32 SGB 1 nichtig.

2. Ein gesetzlich Krankenversicherter kann aus einer solchen Honorarvereinbarung in der Regel auch keine eigene finanzielle Betroffenheit iS von § 13 Abs 3 SGB 5 herleiten.

Rechtsweg:

Es liegen keine Informationen zum Rechtsweg vor.

Quelle:

JURIS-GmbH

Tenor:

Die Klage wird abgewiesen.

Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Erstattung von Kosten für eine leihweise überlassene Kniebewegungsschiene.

Der 1967 geborene Kläger war bis Ende April 2003 bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Aufgrund einer Sportverletzung musste er sich im Kalenderjahr 2002 zwei operativen Eingriffen am rechten Kniegelenk unterziehen.

Die Beigeladene ist ein nach § 126 des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassener Leistungserbringer für Hilfsmittel im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung.

Mitte November 2002 beantragte die Beigeladene bei der Beklagten unter Vorlage einer fachärztlichen Verordnung seitens der behandelnden Krankenhausärzte sowie eines Kostenvoranschlags über 310,52 EUR die Versorgung des Klägers mit einer leihweise zu überlassenden Kniebewegungsschiene. Am 20. November 2002 lehnte die Beklagte diesen Antrag gegenüber dem Kläger mündlich und mit Schreiben vom 11. Dezember 2002 zusätzlich gegenüber der Beigeladenen unter Berufung auf eine entsprechende Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) ab. Weiter wies die Beklagte darauf hin, dass die Mietkosten auch nicht vom Versicherten zu tragen seien. Ein hiergegen eingelegter Widerspruch blieb erfolglos (Widerspruchsbescheid vom 31. März 2003).

Der Kläger hat am 6. Mai 2003 Klage erhoben und trägt zur Begründung vor, dass die verordnete Bewegungsschiene medizinisch erforderlich gewesen sei. Die Beklagte habe zudem die Mietkosten für eine solche Schiene im Anschluss an den ersten operativen Eingriff an seinem rechten Kniegelenk im August 2002 übernommen. Auch der spätere Hinweis der Beklagten, er müsse als Versicherter keine Kosten tragen, sei falsch. Er habe nämlich gegenüber dem Lieferanten des Hilfsmittels am 15. November 2002 eine selbstschuldnerische Kostenübernahmeerklärung abgegeben. Die Beklagte sei daher vor dem Hintergrund eines sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs zur Übernahme der ihm entstandenen Kosten verpflichtet.


Der Kläger beantragt sinngemäß,

den Bescheid der Beklagten vom 11. Dezember 2002 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 31. März 2003 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger 310,52 EUR für die leihweise Versorgung mit einer Kniebewegungsschiene zu erstatten.


Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hält ihre Bescheide für rechtmäßig und weist ergänzend darauf hin, dass sie den MDK unmittelbar nach Kenntnis über die Verordnung einer Kniebewegungsschiene eingeschaltet und zusätzlich den Kläger kurzfristig über das Ergebnis dieser sozialmedizinischen Stellungnahme unterrichtet habe. Von daher sei dem Kläger noch vor Beginn der Versorgung klar gewesen, dass die Beklagte zu einer Kostenübernahme nicht bereit sei. Hieran ändere die vom Kläger eingegangene zivilrechtliche Verpflichtung nichts.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts sowie des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichts- bzw Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen. Die Akten sind Gegenstand der Erörterung am 3. Februar 2005 gewesen.


Nach § 105 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) kann das Gericht in diesem Fall ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entscheiden. Die Sache weist keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art auf; der Sachverhalt ist geklärt.

Gründe:

Die Klage ist zulässig, aber unbegründet.

Der Kläger hat keinen Anspruch gegenüber der Beklagten auf Erstattung der Kosten, die er für die leihweise Überlassung einer Kniebewegungsschiene übernommen hat. Ein solcher Anspruch ergibt sich weder aus den gesetzlichen Vorschriften über Kostenerstattung im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung (dazu unten 1) noch aus einem sozialrechtlichen Herstellungsanspruch (dazu unten 2). Die entsprechenden Bescheide der Beklagten sind rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten.

1. Nach § 2 Abs 2 Satz 1 SGB V erhalten die Versicherten im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung die Leistungen der Krankenkassen grundsätzlich als Sach- und Dienstleistungen. Die Leistungen werden entsprechend durch eine Behandlung des Versicherten auf Krankenschein bzw Versichertenkarte bei zugelassenen Vertragsärzten, zugelassenen Krankenhäusern oder zugelassenen Psychotherapeuten erbracht. Von diesem Sachleistungsprinzip darf nur in gesetzlich bestimmten Ausnahmefällen abgewichen werden.

Anspruchsgrundlage einer solch (ausnahmsweise) zu gewährenden Kostenerstattung für selbstbeschaffte Leistungen ist § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V in der in diesem Fall anzuwendenden Fassung des Artikels 5 Sozialgesetzbuch - Neuntes Buch - (SGB IX) Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen vom 19. Juni 2001 (BGBl I 1046). Danach besteht ein solcher Anspruch, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbracht (1. Alternative) oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt (2. Alternative) hat und dem Versicherten dadurch notwendige Kosten entstanden sind. Dabei setzt der Kostenerstattungsanspruch in beiden Alternativen voraus, dass dem Versicherten auch tatsächlich Kosten entstanden sind ( siehe hierzu ua das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 13. Juli 2004 - B 1 KR 11/04 R mwN). Es ist eine eigene finanzielle Betroffenheit des Versicherten erforderlich und entsprechend eine Kostenerstattung ausgeschlossen, wenn die jeweilige Honorarforderung nur unter der ausdrücklichen oder stillschweigenden Bedingung zu erfüllen ist, dass die Leistungspflicht der Krankenkassen festgestellt wird (so das BSG in seinem Urteil vom 28. März 2000 - B 1 KR 21/99 R; bestätigt durch die Entscheidung vom 16. Februar 2005 - B 1 KR 18/03 R). Zusammengefasst bietet das Kostenerstattungsverfahren nach § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V keine Handhabe dafür, die Leistungspflicht der Krankenkassen losgelöst von der tatsächlichen Kostenbelastung eines Versicherten abstrakt klären zu lassen. Daher lösen auch Zahlungen eines Versicherten, die an einen Arzt oder anderen Leistungserbringer ohne Rechtsgrund erbracht werden keinen (Erstattungs-)Anspruch aus, da sonst die krankenversicherungsrechtliche Bindung an die zulässigen Formen der Leistungserbringung durch einen Kostenerstattungsanspruch ohne weiteres durchbrochen werden kann (siehe hierzu auch das Urteil des BSG vom 24. September 1996 - 1 RK 33/95).

Eine solch eigene finanzielle Betroffenheit des Klägers fehlt aber im vorliegenden Fall; vielmehr hat die Beigeladene durch die Versorgung des Klägers mit einer Kniebewegungsschiene eine Sachleistung nach dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch erbracht, die den Kläger zu keiner Gegenleistung verpflichtet (dazu unten a und b). Dies gilt selbst unter Berücksichtigung der vom Kläger gegengezeichneten Erklärung vom 15. November 2002 (dazu unten c).

a) Beherrschende Leistungsmaxime im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung ist nach § 2 Abs 2 SGB V das so genannte Sachleistungsprinzip. Danach erhalten die Versicherten "die Leistungen als Dienst- und Sachleistungen"; dh als Naturalleistung und damit - abgesehen von gesetzlichen Zuzahlungsregelungen - grundsätzlich kostenfrei, vorfinanzierungslos und risikolos (BVerfGE 11, 30, 31; BSGE 73, 271, 274 f).

Die medizinisch erforderlichen Sachleistungen erbringen die Krankenkassen gegenüber den Versicherten - von wenigen Ausnahmen abgesehen - aber nicht selbst. Vielmehr bedienen sie sich hierzu zugelassener Leistungserbringer nach § 2 Abs 2 Satz 3 SGB V. Dies gilt ausdrücklich auch für die Versorgung der Versicherten mit Hilfsmitteln nach § 33 SGB V. Die Hilfsmittel selbst sind nämlich Bestandteil der Krankenbehandlung gemäß § 27 Abs 1 Nr 3 SGB V und entsprechend als Sachleistung iS von § 2 Abs 2 Satz 1 SGB V zu erbringen. Der dabei erforderliche Leistungsaustausch findet in einem Dreiecksverhältnis über den Versicherten statt. In diesem Zusammenhang obliegt dem verordneten Vertragsarzt bei der Versorgung Versicherter mit Hilfsmitteln eine Kernfunktion: Er verordnet gemäß § 73 Abs 2 Nr 7 SGB V dem Versicherten im Rahmen der medizinischen Erfordernisse ein bestimmtes Hilfsmittel und handelt dabei als Vertreter der jeweiligen gesetzlichen Krankenkasse. Er gibt damit für und gegen diese Krankenkasse eine Willenserklärung ab, die dem Leistungserbringer mit Vorlage der vertragsärztlichen Verordnung zugeht. Die Annahmeerklärung des Leistungserbringers erfolgt, indem er dem Versicherten das verordnete Hilfsmittel aushändigt. Der Vertragsarzt fungiert hier als Vertreter der Krankenkasse, so dass zwischen dieser und dem Leistungserbringer ein Vertrag zugunsten des Versicherten zustande kommt, wonach der Leistungserbringer zur Versorgung des Versicherten und die gesetzliche Krankenkasse zur Vergütung des Leistungserbringers abzüglich etwaiger vom Versicherten zu tragender Zuzahlungen verpflichtet wird (siehe hierzu grundlegend das Urteil des BSG vom 17. Januar 1996 zur Versorgung mit Arzneimitteln - 3 RK 26/94 - SozR 3-2500 § 129 Nr 1).

Dem entspricht auch die in diesem Verfahren vorgelegte rahmenvertragliche Vereinbarung nach § 127 SGB V zwischen der Beklagten und den entsprechenden Verbänden der gesetzlichen Krankenkassen vom 8. Dezember 1950 (Bl 52 bis 55 der Gerichtsakte). Gegenstand des Vertrags ist die "Belieferung der Versicherten und deren Familienangehörigen sowie der sonstigen den Trägern der gesetzlichen Krankenkassen in Niedersachsen zur Betreuung zugewiesenen Personen mit orthopädischen Heil- und Hilfsmitteln." Demnach dürfen die zugelassenen Leistungserbringer gemäß den §§ 6 und 8 des Vertrags Hilfsmittel nur aufgrund einer mit einem Genehmigungsvermerk der Krankenkassen versehenen (vertragsärztlichen) Verordnung an die Versicherten abgeben. Im Gegenzug können die Leistungserbringer ihre Abrechnungen monatlich bei den zuständigen Krankenkassen einreichen, wobei diese die auf sie entfallenden Rechnungsbeträge innerhalb von 14 Tagen nach Eingang zahlen. Dabei sind die Leistungserbringer nach § 7 Abs 1 des Vertrags nicht berechtigt, mit den Versicherten andere Rechtsgeschäfte wie beispielsweise die Forderung einer (gesetzlich nicht vorgesehenen) Zuzahlung zu tätigen. Die vorgelegte Rahmenvereinbarung setzt somit das im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung gültige Sachleistungsprinzip um, wonach die Versicherten kein eigenes Kostenrisiko bei der Versorgung mit notwendigen medizinischen Leistungen tragen.

b) Der Kläger hat hier auch eine entsprechend systemkonforme Sachleistung seitens der Beigeladenen erhalten: Im Anschluss an die vertragsärztliche Verordnung einer Bewegungsschiene hat die Beigeladene noch während der mehrtätigen stationären Behandlung des Klägers diesem das streitgegenständliche Hilfsmittel ausgeliefert. Die Beigeladene hat damit unter Berücksichtigung der rahmenvertraglichen Vereinbarung gemäß § 127 SGB V dem Grunde nach einen Vergütungsanspruch gegenüber der Beklagten erworben. Eine daran uU anknüpfende rechtliche Auseinandersetzung darüber, ob die Beklagte gegenüber ihrem Vertragspartner (also dem Leistungserbringer) zu Recht dieser Vergütungsverpflichtung nicht nachkommt, soll nach der gesetzlichen Konzeption im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung nicht über die Ausnahmeregelungen in § 13 SGB V geklärt werden. Ein Streit über die Leistungspflicht der Krankenkassen ist vielmehr im Rahmen des sog Leistungserbringungsrechts (§§ 69 ff SGB V) zwischen Leistungserbringer und Krankenkasse auszutragen.

Unter Berücksichtigung dieser Kriterien hat das Bundessozialgericht in der Vergangenheit auch mehrfach entschieden, dass die Grundsätze des Leistungserbringungsrechts einem (auf eine Geschäftsführung ohne Auftrag oder ungerechtfertigte Bereicherung gestützten) Anspruch gegen den Kostenträger entgegenstehen, wenn medizinische Leistungen an Versicherte erbracht werden, zu denen der Leistungserbringer nach diesen Grundsätzen nicht berechtigt ist (vgl zuletzt das Urteil des BSG vom 28. März 2000, aaO mwN). Eine solche Fallkonstellation liegt hier auch vor: Die Beigeladene hat an den Kläger entgegen der rahmenvertraglichen Vereinbarung in § 6 Abs 1 ein Hilfsmittel abgegeben, ohne dass die Beklagte dies vorher ausdrücklich genehmigte. Insoweit hat der Kläger die von ihm begehrte Sachleistung seitens der Beigeladenen als zugelassener Leistungserbringer erhalten und ist nach der gesetzlichen Konzeption im Fünften Buch Sozialgesetzbuch hierfür gegenüber dem Leistungserbringer zu keiner Gegenleistung verpflichtet - auch wenn die Beigeladene gegenüber der Beklagten aufgrund der vorgenommenen Hilfsmittelversorgung keinen Vergütungsanspruch erworben haben sollte.

c) Auch die vom Kläger am 15. November 2002 gegengezeichnete Erklärung, wonach er sich zu einer Kostenerstattung verpflichtet soweit seine Krankenkasse die Kostenübernahme für die Hilfsmittelversorgung verweigert, führt nicht zu einer ( Zahlungs-)Verpflichtung gegenüber der Beigeladenen.

Eine solche Vereinbarung ist nämlich als Abweichung vom Prinzip kostenfreier Dienst- und Sachleistungen regelmäßig gemäß § 32 SGB I nichtig. Sie widerspricht dem vorangestellt dargelegten Sinn und Zweck des Sachleistungsprinzips, wonach den Versicherten die erforderlichen medizinischen Leistungen kostenfrei zu gewähren sind. Dies gilt außerhalb der gesetzlichen Zuzahlungsregelungen generell und kann nicht auf die Fälle beschränkt werden, in denen Krankenkassen und Leistungserbringer entsprechende Regelungen selbständig (siehe hierzu beispielsweise § 18 Abs 1 Satz 2 und Abs 8 des Bundesmantelvertrags-Ärzte) geregelt haben (so zuletzt auch das BSG in einer Entscheidung vom 18. Juli 2006 - B 1 KR 24/05 R).

Dies verdeutlicht auch der Erklärungswortlaut, wonach der Kläger nur dann die Kosten der ihm leihweise überlassenen Bewegungsschiene übernehmen soll, wenn die Krankenkasse des Klägers die Kostenübernahme verweigert. Der Versicherte wird hier als Ausfallbürge herangezogen, um die Unsicherheit hinsichtlich des rahmenvertraglichen Vergütungsanspruchs der Beigeladenen aufgrund einer erst nachträglich von der Beklagten eingeholten Genehmigung zu umgehen. Nach der gesetzlichen Konzeption ist es aber die Aufgabe der Leistungserbringer im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung, alle gesetzlichen und/oder rahmenvertraglichen Voraussetzungen zur Gewährleistung ihrer Vergütungsansprüche zu erfüllen. Gerade diese Verpflichtung soll nicht auf die Versicherten abgewälzt werden können.

Die Zahlung des Klägers an die Beigeladene erfolgte daher aufgrund einer nichtigen (zivilrechtlichen) Erklärung und damit zu Unrecht. Eine finanzielle Betroffenheit des Klägers iS des Kostenerstattungsanspruchs aus § 13 Abs 3 SGB V kann aus ihr nicht hergeleitet werden.

2. Die in diesem Verfahren begehrte Kostenerstattung ergibt sich auch nicht aus den Grundsätzen des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs.

In Fortentwicklung des allgemeinen Folgenbeseitigungsanspruchs hat das BSG mit uneinheitlicher Terminologie und bis heute noch nicht einheitlicher dogmatischer Begründung das Institut des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs entwickelt (vgl BSGE 49, 76/78; 51, 89, 94). Dieser Anspruch ist auf Vornahme einer rechtmäßigen Amtshandlung zur Herbeiführung der Rechtsfolgen gerichtet, die eingetreten wären, wenn der Leistungsträger seine Pflichten aus dem Sozialrechtsverhältnis ordnungsgemäß wahrgenommen hätte. Es handelt sich beim Herstellungsanspruch nicht um eine besondere Ausprägung des Amtshaftungsanspruchs, sondern um ein Institut des öffentlichen Rechts, dass eine Lücke im Schadensersatzrecht durch Nachteilsausgleich mit hoheitlichen Mitteln schließen soll (siehe hierzu im Einzelnen Hauck/Noftz, SGB V, Stand: 16. Ergänzungslieferung, § 14 SGB I Rn 33 f).

Der Anspruch als solcher setzt das Bestehen einer besonderen (Beratungs-)Pflicht der Beklagten gegenüber dem Kläger sowie Verletzung dieser Pflicht nebst einem dadurch verursachten, dem Sozialleistungsträger zurechenbaren sozialpflichtigen Nachteil des Klägers voraus. Ggf ist dann im Wege der Naturalrestitution ein Zustand wieder herzustellen, der ohne Pflichtverletzung des jeweiligen Sozialleistungsträgers bestehen würde (vgl ua Urteil des BSG vom 30. Oktober 2001 - B 3 KR 27/01 R). Diese Voraussetzungen liegen hier ebenfalls nicht vor.

Nach § 14 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I) hat jeder Versicherte Anspruch auf Beratung über seine Rechte und Pflichten nach den Sozialgesetzbüchern, wobei zuständiger Leistungsträger für diese Beratung derjenige ist, dem gegenüber die Rechte geltend zu machen sind bzw der diese Pflichten zu erfüllen hat. Die Vorschrift gibt bereits nach ihrem Wortlaut den einzelnen Versicherten einen Anspruch auf umfassende Beratung durch den sachlich, örtlich und funktional zuständigen Leistungsträger, der aufgrund seiner Sachkenntnisse für diese Aufgabe am besten geeignet ist. Dabei erstreckt sich diese Beratungspflicht auf alle sozialrechtlichen Fragen, die für den einzelnen Versicherten zur Beurteilung seiner Rechte und Pflichten von Bedeutung sind oder in Zukunft von Bedeutung sein können (vgl hierzu BT-Drucks 7/868 S 25). Hier ist die Beklagte dieser Verpflichtung im vollen Umfang nachgekommen; sie hat zur Klärung der medizinischen Notwendigkeit für die beantragte Hilfsmittelversorgung den MDK kurzfristig eingeschaltet und im Anschluss sowohl den Kläger als auch die Beigeladene über ihre ablehnende Haltung informiert. Dabei hat die Beklagte zudem darauf hingewiesen, dass auch der Versicherte selbst keine Kosten zu tragen hat. Es fehlt daher an einem Verstoß der Beklagten gegen ihre Beratungsverpflichtung.

Unabhängig davon hat das BSG erst im April 2006 (Az: B 1 KR 5/05 R) entschieden, dass die Kostenerstattungsvorschriften in § 13 Abs 3 SGB V als eine abschließende gesetzliche Regelung aufzufassen ist. Unter Berücksichtigung dieser Rechtsprechung kommt bereits dem Grunde nach eine Erstattung der dem Kläger entstandenen Behandlungskosten aufgrund eines sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs nicht in Betracht.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Die Berufung wird nicht zugelassen. Zulassungsgründe gemäß § 144 Abs 2 SGG sind nicht ersichtlich.

Referenznummer:

JURE070104111


Informationsstand: 27.06.2007