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Urteil
Anspruch auf häusliche Krankenpflege bei betreutem Wohnen

Gericht:

SG Münster


Aktenzeichen:

S 8 (3) KR 141/01


Urteil vom:

09.12.2002


Streitig ist die Übernahme von Kosten der häuslichen Krankenpflege gemäß § 37 SGB V für die 1925 geborene und in einer Einrichtung des Betreuten Wohnens lebende Klägerin. Diese nahm seit Mai 1998 regelmäßig Leistungen der häuslichen Krankenpflege i.S. von § 37 Abs. 2 SGB V in Form der Überwachung der Medikamentengabe in Anspruch. Zu diesem Zweck erschien täglich ein privater Pflegedienst und überwachte die Medikamentenstellung und Medikamenteneinnahme. Zugrunde liegende und verordnungsrelevante Diagnosen waren nach ärztlicher Bescheinigung insbesondere Depressionen und Analphabetismus.

Im April 2001 lehnte die beklagte Krankenkasse nach mehrjähriger Genehmigung dieser Form der Leistungserbringung im Rahmen der häuslichen Krankenpflege die weitere Kostenübernahme mit der Begründung ab, dass ein eigener Haushalt der Versicherten nicht mehr vorläge. Sie lebe in einer Altenwohnung, die Versorgung dort im Rahmen des Betreuten Wohnens sei schon begrifflich kein eigener Haushalt i.S. der Vorschrift. Im umstrukturierten früheren Pflegeheim würden keine eigenen Haushalte für die dortigen Bewohner vorgehalten, vielmehr handele es sich um eine Altenheimeinrichtung.

Im Klageverfahren hat die Klägerin vorgetragen, dass es sich um selbständige Wohneinheiten in der Form des Betreuten Wohnens oder auch Service-Wohnens handele. Der Betreuungsvertrag beite allein Zusatzleistungen an. Die Entscheidung über die Inanspruchnahme einzelner Betreuungsangebote läge vollständig bei den jeweiligen Bewohnern. Die Zusatzleistungen würden auch nur auf Wunsch gewährt. Eine selbständige hauswirtschaftliche Versorgung sei möglich. Eine Anerkennung der Einrichtung als Pflegeheim sei bereits im Jahre 1996 widerrufen worden. Die Beklagte hat vorgetragen, dass die Form des Wohnens und der hauswirtschaftlichen Versorgung der Klägerin in der Senioreneinrichtung bereits begrifflich unter die Voraussetzungen des Heimgesetzes zu fassen seien. Eine eigenständige Haushaltsführung der Klägerin läge in dieser Wohnform nicht vor, und dementsprechend scheide eine Kostenübernahme aus gesetzlichen Gründen aus.

Nach Ansicht des Gerichts hat die Klägerin (erst) ab dem Zeitpunkt des Inkrafttretens der Neufassung des Heimgesetzes zum 01.01.2002 Anspruch auf Kostentragung durch die Krankenkasse für die Kosten häuslicher Krankenpflege.

Die ärztliche Notwendigkeit, insbesondere die Überwachung der Medikamentengabe an die Klägerin aus medizinischen Gründen, sei nachgewiesen.
Weitere Voraussetzung sei nach der besagten Norm jedoch die Tatsache, dass sich die versicherte Person in ihrem Haushalt aufhalten müsse. Haushalt bedeute die private Lebens- und Wirtschaftführung des Versicherten an dem Ort, von dem aus oder an dem menschliche Grundbedürfnisse regelmäßig erfüllt würden. Entscheidend sei dabei, dass es sich um einen eigenen Haushalt des Versicherten handeln müsse. In Wohnheimen, Wohnstiften, Altenheimen und Pflegeheimen befinde sich ein Haushalt von Versicherten i.S. von § 37 SGB V nur dann, wenn sie sich dort auch wirtschaftlich selbst versorgten. Da es sich nach ständiger Rechtsprechung des BSG bei einem Haushalt um eine wohnungsmäßige, familienhafte Wirtschaftsführung handele, sei für die Auslegung die Einordnung der Wohnform der Klägerin auch unter Berücksichtigung der gesetzlichen Bewertung durch das Heimgesetz maßgeblich.

Danach seien die Einrichtungen des Betreuten Wohnens bis zur Rechtsänderung am 01.01.2002 regelmäßig als anzeigepflichtiges Heim i.S.d. Heimgesetzes beurteilt worden. Nach der Rechtsprechung mehrerer Oberverwaltungsgerichte könnten auch Einrichtungen des Betreuten Wohnens Heime i.S.d. Heimgesetzes (alter Fassung) sein. Dabei stehe dem Heimcharakter nicht entgegen, wenn der Träger einer solchen Einrichtung Betreuungsleistungen durch einen Pflegedienst vorhalte, der dann im Rahmen der häuslichen Pflege auch gegenüber Dritten ambulant tätig werde. Die Form der Vermietung von Wohneinheiten unter gleichzeitigem Angebot für hauswirtschaftliche Versorgung, Ernährung, Fürsorge für Kleidung und Wohnung begründe begrifflich einen Aufenthalt in einem Heim i.S. von § 1 Heimgesetz (alter Fassung).

Anders hingegen gestalte sich die Rechtslage mit Wirkung ab Inkrafttretens des Dritten Änderungsgesetzes zum 01.01.2002. In diesem Zusammenhang habe die gesetzliche Regelung zum Anwendungsbereich des Heimgesetzes eine erhebliche Änderung im Hinblick auf die Form des Betreuten Wohnens erfahren. Danach sei die Anwendung des Heimgesetzes dann ausgeschlossen, wenn die Mieter zwar einerseits vertraglich verpflichtet seien, allgemeine Betreuungsleistungen wie Notrufdienste oder Vermittlung von Dienstleistungen und Pflegeleistungen von bestimmten Anbietern anzunehmen, andererseits aber das Entgelt hierfür im Verhältnis zur Miete von untergeordneter Bedeutung sei (§ 1 Abs 2 Heimgesetz).
Maßgebliches gesetzgeberisches Motiv für diese Rechtsänderung sei gerade gewesen, das Betreute Wohnen aus dem Anwendungsbereich des Heimgesetzes herauszunehmen. Nach der Gesetzesbegründung sei die maßgebliche Grenze überschritten, wenn die Betreuungspauschale für die allgemeinen Betreuungsleistungen (Grundservice) erheblich über 20 % der Miete inkl. der Betriebskosten liege. Vorliegend sei von einem Verhältnis von rd. 23 % zwischen der Miete als solcher zu den allgemeinen Betreuungsleistungen auszugehen. Nach Überzeugung der Kammer sei im Verhältnis zur Miete das Entgelt für den Grundservice damit weiterhin noch von untergeordneter Bedeutung. Wenn nach gesetzgeberischer Entscheidung das Betreute Wohnen nicht mehr vom Heimgesetz umfasst werden solle, sei die Wohnform der Klägerin auch als Haushalt zu beurteilen. Dies sei gesetzgeberisch als gewollt anzusehen.

Rechtsweg:

Es liegen keine Informationen zum Rechtsweg vor.

Quelle:

Rechtsdienst der Lebenshilfe 02/2003

Referenznummer:

R/R1702


Informationsstand: 11.06.2003