Urteil
Strittige Zuerkennung des Nachteilsausgleich aG
Gericht:
LSG Sachsen
Aktenzeichen:
L 6 SB 67/01
Urteil vom:
30.03.2005
Inhalt
Urteil
Tenor:
I. Die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Leipzig vom 21. August 2001 wird zurückgewiesen.
II. Der Beklagte hat der Klägerin die außergerichtlichen Kosten des Rechtsstreits für beide Instanzen zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.
II. Der Beklagte hat der Klägerin die außergerichtlichen Kosten des Rechtsstreits für beide Instanzen zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Zuerkennung des Nachteilsausgleichs "aG" (außergewöhnliche Gehbehinderung). Bei der am ... 1941 geborenen Klägerin hat der Beklagte mit bindendem Bescheid vom 13. März 1997 folgende Funktionsstörungen mit einem Grad der Behinderung (GdB) von 80 festgestellt:
1. Gebrauchsunfähigkeit des linken Armes mit Versteifung des linken Schultergelenkes, Lähmung nach Verkürzung, Teillähmung des Mittelnerven nach Karpaltunnelsyndrom,
2. Statische Auswirkung nach Knick-Senk-Spreizfuß, Polyneuropathisches Syndrom, Funktionsbehinderung der Wirbelsäule,
3. Leberschaden.
Der Klägerin wurden die Nachteilsausgleiche "B" und "G" zuerkannt.
Am 7. Juni 1999 stellte die Klägerin einen "Verschlimmungsantrag" unter gleichzeitiger Beantragung der Zuerkennung des Nachteilsausgleichs "aG". Ihr Gesundheitszustand habe sich erheblich verschlimmert. Inzwischen gehe sie noch unsicherer, könne aber durch die Lähmung ihres linken Armes bzw. der rechten Hand keinerlei Gehhilfen benutzen. Auch bereiteten ihr ihre Beine mitunter solche Schwierigkeiten, dass sie die Wohnung nicht verlassen könne.
Der Beklagte hat daraufhin Befundberichte von dem Facharzt für Orthopädie P1 ... in L ... und von der Fachärztin für Allgemeinmedizin Dr. H1 ... in L ... eingeholt. In seinem Befundbericht vom 25. Juni 1999 teilte der Arzt P1 ... folgende Diagnosen mit: - Folgezustände der Poliomyelitis, - Polyneuropathie, - Knick- Senk-Spreizfuß, - Schulter-Arm-Syndrom, - Spondylose der HWS, - Knick-Senk-Spreizfuß bds., - Blockierungsbefund der HWS, - Sprunggelenksarthrose bds., - Zervikalsyndrom, - Metatarsalgie rechts, - Epicondylitis humeri radialis rechts, - Varikosis unt. Extr., - Periarthritis humeroscapularis rechts, - Lumbago, - Hohmann-OP bd. Füße, - Karpaltunnelsyndrom rechts, - chronisch rezidivierende Lumboischialgie. Die Klägerin sei in der Leistungsfähigkeit und in ihrer Geh- und Stehfähigkeit erheblich eingeschränkt. Schweres Heben und Tragen sei nicht möglich, die Wirbelsäule sei in ihrer Funktionstüchtigkeit eingeschränkt. Eine Belastung des Achsenorganes sollte vermieden werden. Das "Prädikat" aG werde befürwortet. Unter dem 12. Juli 1999 führte Dr. H1 ... aus, seit der letzten Begutachtung sei es zu einer deutlichen Verschlechterung des gesamten Krankheitsbildes gekommen. Die zunehmende Muskelinstabilität führe zu häufigen Stürzen, Mehrfachdistorsionen und Prellungen. Mehrfach seien Operationen beider Füße erforderlich gewesen. Es liege eine weitere Einschränkung der Gehstrecke vor. Es sei eine Verschlechterung der Belastbarkeit der rechten Hand eingetreten. Das linke Bein sei mit einer Orthese versorgt. Der Einsatz von Gehstützen sei nicht möglich, so dass eine ständige Begleitung erforderlich sei.
Nach Einholung einer versorgungsärztlichen Stellungnahme (Fachärztin für Allgemeinmedizin B1 ... vom 4. August 1999) lehnte der Beklagte den Antrag der Klägerin mit Bescheid vom 31. August 1999 ab. Die bisher festgestellten Behinderungen hätten sich nicht verschlimmert. Als weitere Gesundheitsstörung werde ein "Bluthochdruck" festgestellt. Der GdB bleibe jedoch unverändert. Eine außergewöhnliche Gehbehinderung läge bei der Klägerin nicht vor.
Dagegen legte die Klägerin am 13. September 1999 Widerspruch ein. Bei ihrem Krankheitsbild eines Post-Polio- Syndrom trete eine ständige, nicht aufhaltbare Verschlimmerung ein.
Zur Begründung hat sie einen Arztbrief des Facharztes für Neurologie T1 ... in H1 ... vom 18. Oktober 1999 vorgelegt. Zusammenfassend führte dieser aus, es liege eine weitere Zunahme der Lähmung, ein progredientes Post-Polio-Syndrom vor. Wegen der ausgeprägten Muskelerschöpfbarkeit mit einer erheblichen Verkürzung der Gehstrecke könne nur dringend zur Zuerkennung des Merkzeichens "aG" geraten werden, da jede muskuläre Überlastung im Alltag durch überlange Gehstrecken über die Erschöpfungsgrenze hinaus zu einer Progredienz des muskulären Abbaus führen werde.
Nach Einholung einer weiteren versorgungsärztlichen Stellungnahme half der Beklagte mit Bescheid vom 22. November 1999 dem Widerspruch der Klägerin insoweit ab, dass ab 7. Juni 1999 ein GdB von 90 festgestellt wurde unter Berücksichtigung folgender Behinderungen:
1. Gebrauchsunfähigkeit des Armes links mit Versteifung des Schultergelenkes links, Lähmung und Versteifung, Teillähmung des Mittelnerven rechts (Karpaltunnelsyndrom),
2. Statische Auswirkung nach Knick-Senk-Spreizfuß, Polyneuropathisches Syndrom, Funktionsbehinderung der Wirbelsäule,
3. Leberschaden,
4. Bluthochdruck.
Es verblieb allein bei der Zuerkennung der Nachteilsausgleiche "B" und "G".
Nachdem die Klägerin von einer weiteren Verschlechterung beim Laufen berichtet hatte (Schreiben vom 17. Februar 2000), holte der Beklagte erneut Befundberichte von dem Arzt DM P1 ... und von Dr. S1 ... (Facharzt für Orthopädie in der Post-Polio-Spezialambulanz der Klinik und Poliklinik für Orthopädie des Universitätsklinikums C ...in D ...) ein.
Der Facharzt P1 ... gelangte in Ergänzung zu seinem Befundbericht vom 25. Juni 1999 u. a. zu der Einschätzung, die Zuerkennung des Nachteilsausgleichs "aG" werde dringend befürwortet.
Dr. S1 ... führte in seinen ärztlichen Berichten vom 12. April 2000 und 9. Mai 2000 aus, neben der klinischen Einschätzung könnten aus den medizinischen Unterlagen Hinweise auf eine rasch progrediente poliobedingte Muskelatrophie gesehen werden. Neben der bekannten Post-Polio-Symptomatik berichte die Klägerin auf Grund der progredienten Sprunggelenksbeschwerden über Koordinationsschwierigkeiten und Unsicherheitsgefühl nach wenigen Schritten. Man verweise in diesem Zusammenhang auf ein Urteil des Bundessozialgerichts (Az. B 9 SB 1/97 R vom 11. März 1998), wonach bei ähnlicher Konstellation bereits die akute Gefahr einer erheblichen Verschlimmerung eines progredienten Leidens für die Feststellung der medizinischen Voraussetzungen des Nachteilsausgleichs "aG" zugesprochen worden sei. In einem Schreiben vom 14. März 2000 zur medizinischen Begründung der Verordnung eines Elektrorolls tuhls für die Klägerin hat Dr. S1 ... ausgeführt, fachneurologische Befundverläufe aus dem Jahr 1997, 1998 und 1999 bewiesen eindeutig das Vorliegen einer progredienten Muskelatrophie im Rahmen eines Post-Polio-Syndroms. Auf Grund der progredienten neuen Muskelermüdungen sei die Mobilität deutlich unsicherer geworden. Wegen des Versagens des rechten Beines komme es zu regelmäßigen Stürzen. Nur wenige Meter könnten aktuell noch selbständig gelaufen werden, wobei neben den belastungsabhängigen Muskelermüdungen eine therapieresistente Schmerzhaftigkeit im rechten Unterschenkel- und Sprunggelenksbereich hinzukomme. Neben der jährlich einzufordernden stationären Rehabilitation in einer geeigneten Polio-Klinik halte man die Versorgung mit einem Elektroroller auch für kürzere Strecken dringend geboten. Die belastungsabhängige Progredienz der poliobedingten Muskelatrophie sei hinlänglich bekannt und in den letzten Jahren bei der Klägerin medizinisch untermauert. Um den dauerhaften Rollstuhlgebrauch so lange wie möglich hinauszuzögern und die Mobilität und Selbständigkeit der engagierten, hochmotivierten Klägerin zu gewährleisten, bitte man um Kostenzusage.
Von dem Versorgungsärztlichen Dienst gelangte Dr. B2 ... am 1. Juli 2000 zu der Einschätzung, es liege eine erhebliche Muskelatrophie des rechten Beines im Rahmen eines Post-Polio-Syndromes vor. Unter Berücksichtigung der Gebrauchsunfähigkeit des linken Armes sei diese Schädigung nicht vergleichbar mit dem Verlust eines Beines und Armes. Der dauerhafte Rollstuhlgebrauch bestehe noch nicht. Die Voraussetzungen für den Nachteilsausgleich "aG" lägen noch nicht vor.
Soweit dem Widerspruch nicht mit Bescheid vom 22. November 1999 abgeholfen wurde, blieb dieser ohne Erfolg ( Widerspruchsbescheid vom 26. Juli 2000).
Hiergegen richtete sich die am 16. August 2000 beim Sozialgericht Leipzig (SG) erhobene Klage.
Auf mündliche Verhandlung hat das SG mit Urteil vom 21. August 2000 den Bescheid vom 31. August 1999 und den Teilabhilfebescheid vom 22. November 1999 beide in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 26. Juli 2000 dahingehend abgeändert, dass das Merkzeichen "aG" ab 14. März 2000 zuerkannt wird. Es könne mit Sicherheit eingeschätzt werden, dass spätestens im Zeitpunkt 14. März 2000 ein gesundheitlicher Zustand vorgelegen habe, der es zwingend erfordert habe, alle möglichen Maßnahmen zur Reduzierung der Gehstrecken für die Klägerin zu ergreifen, um einer akuten Gefahr einer Verschlimmerung in der Weise, wie sie vom BSG im Urteil vom 11. März 1999 gemeint gewesen sei, vorzubeugen. Die Formulierungen von Prof. Dr. F1 ... und Dr. S1 ... "um den dauerhaften Rollstuhlgebrauch so lange wie möglich hinauszögern" bedeute gerade, dass aus orthopädischer Sicht derzeit noch keine enge Bindung an einen Rollstuhl im Sinne von Nr. 31 Abs. 4 Satz 3 der Anhaltspunkte bestehe, ohne den Nachteilsausgleich "aG" jedoch in Kürze mit Sicherheit ein solcher Zustand eintreten würde. Die Verordnung des Rollstuhls sei gerade unter dem Gesichtspunkt einer schwerwiegenden Verschlimmerungsgefahr erfolgt, die nach den Ausführungen des BSG vorliege, wenn medizinisch feststehe, dass der Schwerbehinderte zur Vermeidung überflüssiger Gehstrecken in der Regel einen Rollstuhl benutzen soll, um einer alsbaldigen Verschlechterung seines Gesundheitszustandes vorzubeugen.
Gegen das am 24. September 2001 zugestellte Urteil richtet sich die am 18. Oktober 2001 beim Sächsischen Landessozialgericht eingelegte Berufung.
In Ausführung des erstinstanzlichen Urteils hat der Beklagte am 26. November 2001 einen entsprechenden Ausführungsbescheid erlassen.
Der Beklagte ist unter Vorlage von versorgungsärztlichen Stellungnahmen vom 18. Juni 2002, 16. Oktober 2002, 2. Mai 2003 und 3. November 2003 der Ansicht, bei der Klägerin seien die Kriterien für die Feststellung des Nachteilsausgleichs "aG" mit "Vorsorge-Charakter" nicht erfüllt. Eine ähnliche Konstellation wie in dem vom BSG mit Urteil vom 11. März 1998 entschiedenen Fall liege nicht vor. Bei jedem Patienten mit PPS drohe eine Verschlimmerung über einen gewissen Zeitraum. Die Zuerkennung des Nachteilsausgleichs sei schwer eingrenzbar, wenn man all denen zum Nachteilsausgleich "aG" verhelfen wolle, bei denen eine völlige Bindung an den Rollstuhl noch nicht bestehe, die den Rollstuhl jedoch soweit wie möglich benutzen sollten. Beim Personenkreis des "Vorsorge-aG" handele es sich um Menschen, die gehen können, aber nicht sollen. Demgegenüber ist die Klägerin unter Vorlage von verschiedenen wissenschaftlichen Aufsätzen und einer Stellungnahme des Medizinisch-Wissenschaftlichen Beirats im Bundesverband Poliomyelitis e. V. (ohne Datum) der Ansicht, gehe die Belastung des Körpers und damit der motorischen Einheit nicht sehr dosiert vonstatten, finde also keine größtmögliche Schonung statt, sei die Progredienz weitaus stärker. Eine "übertriebene" Belastung liege allerdings bei einer PPS-Erkrankten schon dann vor, wenn eine gesunde Person noch längst nicht von einer starken Belastung sprechen würde. Nach alledem könne sich das PPS durch Gehen sehr wohl verschlimmern und damit auch durch Vermeidung von überflüssigen Gehstrecken hinausgezögert werden.
Der Senat hat einen Entlassungsbericht der Rehabilitationsklinik M ... in Thermalbad W. beigezogen und Befundberichte von dem Facharzt P1 ..., von Prof. Dr. G1 .../S1 ... und von dem Arzt T1 ... eingeholt.
Im Entlassungsbericht der Rehabilitationsklinik M ... vom 6. November 2000 werden folgende Diagnosen beschrieben: - Restlähmung nach Polio Schulter-Arm-Bereich links, Teillähmungen im Fußbereich links ) rechts, - Zustand nach Teilversteifung des linken Schultergelenkes - Folge spastisch-ataktische Bewegungsstörung im linken Arm, - Zustand nach Karpaltunneloperation rechts, - sekundäre Sprunggelenkarthrose links bei progredientem Lähmungsknickfuß links ) rechts, - lokales Lumbalsyndrom bei statischer Über- und Fehlbelastung, - Hypertonie, - chronische Bronchitis.
Der Facharzt P1 ... teilte unter dem 9. April 2002 neben den bereits bekannten Diagnosen eine beginnende Koxarthrose beidseits, Zustand nach Tarsaltunnel-Syndrom, Tendovaginitis der Fingerbeugesehnen rechts und Rhizarthrose beidseits mit.
Prof. Dr. G1 ... und Dr. S1 ... führten unter dem 15. April 2002 aus, es habe sich eine gravierende Verschlechterung des Mobilitäts- und Funktionszustandes der Klägerin bei rasch progredienter polybedingter Muskelatrophie im Rahmen eines Spätfolgesyndroms gezeigt. Diese seien über den Verlauf von 1997 bis jetzt aus allen ärztlichen Unterlagen im Verlauf zu entnehmen. Man bitte im Interesse des Nachteilsausgleichs um dringende Berücksichtigung der Progredienz des Leidens.
Der Arzt für Neurologie T1 ... berichtete unter dem 14. Mai 2002, zuletzt habe sich der muskuläre Zustand weiter deutlich verschlechtert. Es bestehe eine zunehmende Schwäche im rechten Arm, die Klägerin könne im Haus nur noch bis ca. 4 Meter weit gehen. Sie müsse außerhalb des Hauses ein Elektromobil benutzen. Treppensteigen könne sie nur noch unter 20 Stufen unter Nachziehen des rechten Beines und Hochziehen am Geländer. Sie müsse ca. alle drei Stufen eine Pause bis zu einer Minute machen. Es sei wiederholtes Hinfallen durch Versagen des rechten Beines aufgetreten. Die motorischen Ausfälle hätten sich, seit er die Klägerin kenne, kontinuierlich verschlechtert, so dass kein besonderer Verschlechterungszeitpunkt benannt werden könne. Die vorliegende Gehbehinderung sei durch die schwerstens herabgesetzte Muskelausdauer mit alsbaldigem Versagen nach wenigen Metern Gehstrecke so schwerwiegend, dass ein Vergleich mit derjenigen eines Querschnittsgelähmten oder Beinamputierten gerechtfertigt sei. Des Weiteren sei, da es sich um ein fortschreitendes Leiden auf neuromuskulärem Gebiet, nämlich ein Post-Polio-Syndrom, handele, die entsprechende Entlastung durch die Zuerkennung des Nachteilsausgleichs "aG" unbedingt erforderlich zwecks Vermeidung von Muskelüberlastungen durch unnötige Gehstrecken, da sonst die ohnehin feststellbare Verschlechterung beschleunigt werde.
Von Dr. S2 ... (Facharzt für Neurologie und Psychiatrie in M ...) hat der Senat ein nervenärztliches Gutachten erstellen lassen. In seinem Gutachten vom 21. August 2002 stellte der Sachverständige auf nervenärztlichem Fachgebiet folgende Gesundheitsstörungen fest: - Folgezustand nach spinaler Kinderlähmung ( Poliomyelitis 1941) der linken Schulter/des linken Armes mit späterer operativer Teilversteifung im linken Schultergelenk ( Schulterarthrodese); teilweise, insbesondere im Liegen, auftretende unwillkürliche, choreatisch anmutende Bewegungsabläufe, - Post-Polio-Syndrom unter Einbeziehung der übrigen Extremitäten, - Zustand nach Operation eines Kompressionssyndroms im Bereich der rechten Hand (KTS) sowie des linken Beines ( TTS) ohne wesentliche Funktionsbeeinträchtigung. Eine periphere Nervenstörung im Sinne eines polyneuropathischen Syndroms lasse sich aktuell aus dem klinischen Befund nicht eindeutig ableiten. Auf nichtnervenärztlichem Fachgebiet lägen folgende Gesundheitsstörungen vor: - lokales LWS-Syndrom ohne wesentliche funktionelle Beeinträchtigung, - Bluthochdruck (medikamentös ausreichend kompensiert), - Leberschädigung nach Entzündung 1978 (anamnestische Angaben), ohne erkennbare funktionelle Beeinträchtigung. Die Klägerin erfülle unter Berücksichtigung von Nr. 31 der AHP 1996 die hier fixierten relativ strengen Kriterien bezüglich der Vergabe des Nachteilsausgleichs "aG" nicht. Unter Berücksichtigung des aktuellen in der Begutachtungssituation erhobenen Befundes und der vorliegenden Unterlagen ergebe sich nicht die Möglichkeit einer Gleichstellung mit dem dort genannten Personenkreis. Für ihn entstehe der Eindruck, dass die Klägerin auf Grund ärztlicher Hinweise und der Beschäftigung mit der Problematik eines Post-Polio- Syndroms ein Gehen außerhalb der eigenen Wohnung weitestgehend vermeide (im Sinne einer Vorsorge, sich körperlich nicht zu überlasten, gemäß dem Krankheitskonzept des Post-Polio-Syndroms), ohne dass dies in diesem strengen Regime erforderlich wäre. Gutachterlich werde davon ausgegangen, dass die Klägerin (auch unter Berücksichtigung des weitgehend problemlosen Zurücklegens von deutlich mehr als vier Metern im Rahmen der Begutachtungssituation) aktuell durchaus in der Lage sei, eine Strecke um 50 m zurückzulegen, ohne sich dadurch zu überlasten. Dies dürfte auch in etwa der Entfernung von der eigenen Wohnung (Strecke in der Wohnung einschließlich Korridor, Hausflur bzw. Treppenhaus bis zum auf der Straße parkenden Auto des Ehemannes, gelegentlich auch ein Stück vom unmittelbaren Hauseingang entfernt) entsprechen. Nach dem zwar etwas verlangsamten Gangbild werde für diese Strecke ein Zeitaufwand von drei bis vier Minuten angesetzt, ausgehend vom relativ flüssigen Bewegungsablauf in der Untersuchungssituation, wobei eine Verlangsamung des Gehtempos mit zunehmender Entfernung einkalkuliert werde.
Die Klägerin benutze für den linken Unterschenkel eine Sprunggelenksorthese, damit verbunden sei eine deutliche Verbesserung der Standsicherheit und auch bessere Gehfähigkeit. Für den rechten Fuß würden Einlagen genutzt, die einen gleichen Effekt hätten. Eine Unterarmstütze werde nicht genutzt. Für längere Wegstrecken sei ein Elektromobil vorhanden mit ausgiebiger Nutzung. Die bei der Klägerin vorliegenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen auf orthopädischem und nervenärztlichem Fachgebiet bewirkten, dass der Gehakt nicht mehr völlig flüssig absolviert werden könne, die Geh- und Standsicherheit leicht beeinträchtigt sei, durch orthopädische Hilfsmittel allerdings teilweise kompensiert.
Unter Berücksichtigung des diagnostizierten Post-Polio-Syndroms ergebe sich mit zunehmender Belastung eine Herabsetzung der allgemeinen Kraftentfaltung, hier vorrangig in den unteren Extremitäten, was zweifellos zu einer Verkürzung der Wegstrecke führe. Darüber hinaus werde im Sinne des Krankheitskonzeptes des Post-Polio- Syndroms diese maximale Wegstrecke, die aktuell nicht genau definiert werden könne, verkürzt durch eine vorsorgliche Wegstreckenbegrenzung unter dem Aspekt, Überlastungssituationen mit negativen Auswirkungen nicht erst zustande kommen zu lassen. Nach dem bisherigen Verlauf (und auch nach den aktuellen anamnestischen Angaben der Klägerin) sei es zu einer allmählich einsetzenden funktionellen Verschlechterung der durch die im frühen Kindesalter aufgetretenen spinalen Kinderlähmung (Poliomyelitis) zu gesundheitlichen Störungen gekommen, mit einem deutlichen Qualitätsumschlag etwa zwischen 1997 und 1999 im Sinne eines Post-Polio- Syndroms.
Um eine rasche und stärkere Verschlechterung der Muskelfunktion nicht zu provozieren, sollten nach diesem Krankheitskonzept Überlastungen bzw. stärkere Belastung der Muskulatur vermieden werden, obgleich dies rein funktionell noch möglich wäre; allerdings nicht mit der Konsequenz, auf eine Fortbewegung zu Fuß weitestgehend zu verzichten, d. h. prophylaktisch auch kurze Wegstrecken nur noch im Rollstuhl (Elektromobil) zurückzulegen. Die Definition einer entsprechenden Belastung/Wegstrecke zur Vermeidung zu großer Muskelbelastung nach diesem Krankheitskonzept sei kaum exakt festzulegen. Der in der Begutachtungssituation beobachtete Bewegungsablauf lasse die Schlussfolgerung zu, dass durchaus eine Wegstrecke von um die 50 Meter ohne Erreichen einer Ermüdungsgrenze zurückgelegt werden könne. Selbst wenn diese Wegstrecke auf 30 Meter begrenzt würde, sei nach dem pathophysiologischen Mechanismus des Post-Polio-Syndroms nicht von einer akut ( also unmittelbar) drohenden Verschlechterung auszugehen, unter Berücksichtigung der durchschnittlichen Häufigkeit des täglichen Zurücklegens solcher Wegstrecken, hier wohl 2- bis 4-mal täglich. Die Gefahr einer akuten Verschlechterung bestünde beispielsweise bei erheblicher Funktionsbeeinträchtigung des Herzkreislaufsystems und/oder des Atmungssystems, wenn es bei körperlicher Belastung zu einer plötzlichen Dekompensation im Gefolge einer körperlichen Anstrengung durch den Gehakt käme.
Die Klägerin vermeide in der Öffentlichkeit auf Grund der ihr zugänglichen Informationen über das Post-Polio- Syndrom und entsprechender ärztlicher Äußerungen weitestgehend eine Fortbewegung zu Fuß, was zwar als konsequente Verhaltensweise angesehen werden könne, andererseits aber nicht in dieser Form zwingend notwendig sein müsste, um der Gefahr einer akut drohenden Verschlechterung zu begegnen. Nach dem pathophysiologischen Krankheitskonzept des Post-Polio-Syndroms komme es bei eher chronischer Überlastung, denn akuter einmalig stärkerer Belastung zum langsamen Zugrundegehen einzelner für die Steuerung der Muskelarbeit notwendigen Nervenverbindungen (sog. Motoneurone), was sich wiederum in einer allmählichen Beeinträchtigung der Kraftentfaltung in den entsprechenden Muskeln widerspiegele. Eine dosierte Schonung bzw. dosierte Beanspruchung der Muskulatur (letzteres auch im Sinne eines dosierten Trainings) dürfte allenfalls über einen längeren Zeitraum zu einer Funktionsbeeinflussung führen. Nach dem vorliegenden Krankheitskonzept sei eine gewisse Zurückhaltung hinsichtlich der körperlichen Belastung zweifellos richtig, was von der Klägerin auch praktiziert werde, andererseits erfülle der pathophysiologische Mechanismus des Krankheitsgeschehens jedoch kaum die Kriterien des BSG-Urteils vom 11. März 1998. Die Klägerin könne auch nicht in diejenige Gruppe von Behinderten eingeordnet werden, die sich nur mit großer Mühe außerhalb eines Kfz bewegen könnten. Wegen der weiteren Einzelheiten des Gutachtens wird auf Bl. 110 bis 136 der LSG-Akte verwiesen.
In einer ergänzenden Stellungnahme hat der Sachverständige Dr. S2 ... unter dem 30. Dezember 2002 ausgeführt, unter Außerachtlassung des Aspektes einer drohenden Verschlechterung der Erkrankung der Klägerin durch Überlastung und unter Berücksichtigung des erhobenen klinischen Befundes sei sie noch in der Lage, mehr als 300 Meter zurückzulegen. Bezüglich des Erreichens einer Ermüdungsgrenze unter Beachtung des Überlastungsaspektes sei eine exakte Festlegung zweifellos nicht möglich, da es hierfür kein objektives Maß gebe. Die im Gutachten angeführte Wegstrecke von ca. 50 Metern ohne Erreichen einer Ermüdungsgrenze sei sehr knapp bemessen, eine Wegstrecke von 100 Metern wäre nach dem klinischen Untersuchungsbefund gleichfalls gutachterlich noch zu vertreten. Die von der Klägerin angegebenen sehr kurzen Wegstrecken implizierten eine durch praktisch jede körperliche Bewegung, insbesondere Gehstrecke, eine unmittelbar auftretende akute gravierende Verschlechterung des gesamten Krankheitsbildes.
Im Berufungsverfahren hatte die Klägerin einen Arztbrief von Dr. S1 ... vom 17. Februar 2003 vorgelegt. Darin ist u. a. ausgeführt, röntgenologisch bestehe eine fortgeschrittene Arthrose im oberen und unteren Sprunggelenk. Der Hauptdruckschmerz werde über dem lateralen unteren Sprunggelenk bzw. dem ventrolateralen oberen Sprunggelenk angegeben. Die Beweglichkeit des linken Sprunggelenkes bei liegendem Kniegelenk bemesse sich wie folgt: Dorsalextension/Plantarflexion 5/0/30 , endgradig hoch schmerzhaft; Pronation/Supination 10/0/ 20 , endgradig schmerzaft, insbesondere bei Pronationsstress. Es sei eine Wiedervorstellung in der Fußspezialambulanz der Klinik vereinb art worden, um anhand der aktuellen radiologischen Befunde die Indikation zur Arthrodese des Sprunggelenkes zu überprüfen. Sollte nur das obere Sprunggelenk betroffen sein, sei die Klägerin über die prinzipielle Möglichkeit einer Sprunggelenksendoprothese hingewiesen worden. Dazu hat der Sachverständige Dr. S2 ... mit Datum vom 31. März 2003 wie folgt Stellung genommen: Bei den mitgeteilten Funktionsbeeinträchtigungen handele es sich um Funktionsstörungen, die mit dem Post-Polio- Syndrom primär nichts zu tun hätten. Die jetzigen Funktionsbeeinträchtigungen, die allerdings zum Teil schon anlässlich der Begutachtung im Sommer 2002 mit berücksichtigt worden seien, seien prinzipiell behandlungsfähig. Damit würde sich allerdings auch die Funktionsbeeinträchtigung deutlich mindern oder beheben lassen. Eine Änderung der bisherigen gutachterlichen Einschätzung ergebe sich aus dem jetzigen orthopädischen Befundbericht nicht.
Unter dem 23. Juli 2003 hat Dr. S1 ... von der Durchführung einer pantalaren Sprunggelenksarthrodese links ( am 3. Juli 2003 komplikationslos) berichtet. Am 27.01.2004 legte die Klägerin einen Befundbericht von Dr. T1. .., Facharzt für Neurologie, vor, in welchem ausgeführt wird, dass sich die Gangstörung durch schwere Schmerzen erheblich weiter verschlechtert habe. Gehstrecken über wenige Meter bedeuteten gleichzeitig mit den erheblichen Schmerzen eine derartige Belastung, dass eine rasche Beschleunigung des muskulären Verfalles durch das Post-Polio-Syndrom zu befürchten sei. Da die Klägerin nur - mit Hilfe einer führenden Person - wenige Schritte gehen könne, sei unter diesen Umständen die Zuerkennung des Merkzeichens "aG" gerechtfertigt. Auch Dr. S1 ... bestätigte in einer Stellungnahme zur Verordnung des Bewegungstherapiegerätes MOTOmed vival, dass die Klägerin nur kurze Strecken in ihrer Wohnung gehen könne, schnell erschöpft sei und sich dann wieder ausruhen müsse. Die verbliebene Gehfähigkeit sei nicht ausreichend, um einer weiteren Verschlechterung entgegenzuwirken.
Der Senat hat daraufhin ein neurologisches Sachverständigengutachten bei Prof. W1 ..., Direktor der Klinik für Poliklinik und Neurologie, beim Universitätsklinikum L ... eingeholt. Unter Berücksichtigung der Einschätzung, dass die Klägerin auf Grund ärztlicher Hinweise und der Beschäftigung mit der Problematik eines Post-Polio-Syndroms ein Gehen außerhalb der Wohnung weitestgehend vermeide (im Sinne einer Vorsorge, sich körperlich nicht zu überlasten, gemäß dem Krankheitskonzept des Post-Polio-Syndroms) hält Prof. W1 ... gleichwohl eine Wegstrecke von 50 Metern für zurücklegbar, ohne dass eine Überlastung eintrete. Prof. W1 ... setzt hierfür einen Zeitaufwand von 3 bis 4 Minuten an. Eine Innervation der unteren Extremitäten wurde durch EMG-Befunde und ENG-Befunde belegt. Allerdings habe sich beim Muskulus deltoideus links keine Willkürinnervation ableiten lassen. Es liege also hier ein vollständiger Denervisierungszustand vor. Was den gelähmten linken Arm angehe, bestehe im Übrigen ein ursächlich nicht abgeklärter Verdacht auf eine hyperkinetische Bewegungsstörung. Außerdem liege ein leichtes Karpaltunnelsyndrom rechts vor, wobei auch hier die distale Innervationsstörung des Nervus medianus dexter elektroneurographisch habe bestätigt werden können. Die Nutzung einer Gehhilfe sei also nur eingeschränkt möglich. In der klinischen Untersuchung habe sich im Bereich der unteren Extremitäten als einziger pathologischer Befund eine aktive und passive Bewegungseinschränkung im linken Sprunggelenk nach der Versteifungsoperation und eine Ödemneigung dargestellt. Zudem habe die Klägerin über Schmerzen beim Auftreten mit dem linken Fuß berichtet. Insgesamt müsse man sagen, dass die Klägerin die Voraussetzungen des Merkzeichens "aG" wegen außergewöhnlicher Gehbehinderung von organ-neurologischer Seite nicht erfülle. Sie sei durchaus in ihrer Mobilität eingeschränkt, sie könne sich aber ohne fremde Hilfe außerhalb des Kraftfahrzeuges bewegen. Allerdings sei nicht Gegenstand der gutachtlichen Untersuchung gewesen, inwieweit Gehbehinderung durch orthopädische und/oder funktionelle Störungen bedingt sei. Aus neurologischer Sicht drohe keine Verschlechterung des Gesundheitszustandes, wenn das Merkzeichen "aG" nicht zuerkannt werde. Es werde insgesamt aufgrund der Schmerzsymptomatik des linken Fußes ein orthopädisches Zusatzgutachten empfohlen.
Dieses wurde bei Herrn Dr. G2 ... eingeholt, welcher zu dem Ergebnis kommt, die Klägerin erfülle aus orthopädischer Sicht die Voraussetzung für die Vergabe des Merkzeichens "aG". Sie sei infolge der Schwere ihres Leidens dauernd auf fremde Hilfe außerhalb des Kraftfahrzeuges angewiesen. Das Gehen sei mit größten Anstrengungen verbunden, ohne Elektromobil könne sie nur allerkürzeste Gehstrecken zurücklegen. Insofern sei aufgrund der seit Jahren bestehenden schwersten Einschränkungen hinsichtlich der Gehfähigkeit die Vergleichbarkeit mit einem Doppeloberschenkelamputierten zu bejahen. Der Klägerin könne eine Gehstrecke von 20 bis 50 Metern mit einem vierrädrigen Rollmobil mit gleichzeitiger Unterarmaufliegeschale zugemutet werden. Hinsichtlich der Psyche seien keine Auffälligkeiten zu bemerken, die Einholung eines psychiatrischen Gutachtens zur Frage einer etwaigen psychogenen Gangstörung sei nicht indiziert. Es sei schwierig zu beurteilen, ob vorrangig die Schwäche in beiden Beinen oder die schwere Arthrose in der Sprunggelenksregion für die erheblich eingeschränkte Gehfähigkeit von größerer Bedeutung sei.
Dr. G2 ... führt aus, dass aufgrund des Gesamteindrucks der Patientin während der Untersuchung eine aggravative Tendenz eindeutig verneint werden müsse. Die Klägerin erscheine in psychischer Hinsicht stabil. Sie merke auch bei der Untersuchung, dass die grobe Kraft des Beines bei einer ganz klar definierten Bewegung vorhanden sei. Sie könne ihre Gesäßmuskulatur sehr gut anspannen, könne ihr Bein sehr schnell und kräftig anheben, herunterdrücken und auch zur Seite abspreizen und wisse das auch. Die Mitarbeit sei gut. Es entstehe nicht der Eindruck, dass eine Fixierung auf ihr Krankheitsbild in einer schweren Ausprägung bestehe. Alle Behandler beschrieben seit Jahren ein konstantes extrem schlechtes Gehvermögen. Es werde eine Wegstrecke zwischen fünf und zwanzig Metern beschrieben. Auch wenn diese schwere Gangstörung sich schlecht objektivieren lasse, sei sie im täglichen Leben zweifellos seit Jahren vorhanden und schränke die Gehfähigkeit der Klägerin auf das Schwerste ein. Die Einschränkung der Gehfähigkeit sei glaubhaft.
Der Beklagte weist auf die Diskrepanz zwischen den neurologischen Untersuchungsdaten (EMG, Kräftegrad) und der Beschwerdesymptomatik mit Nutzung von E-Mobil und Gehwagen hin und ist der Auffassung, ein Laufen nur mit fremder Hilfe oder mit großer Anstrengung vom ersten Schritt an sei bisher nicht gegeben, denn auch Dr. G2 .. . habe ein "vorsichtiges, kleinschrittiges Gangbild mit Rollmobil" beschrieben.
Der Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Leipzig vom 21.08.2001 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Leipzig vom 21.08.2001 zurückzuweisen.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Gerichtsakten beider Instanzen sowie die beigezogenen Schwerbehindertenakten der Beklagten Bezug genommen.
1. Gebrauchsunfähigkeit des linken Armes mit Versteifung des linken Schultergelenkes, Lähmung nach Verkürzung, Teillähmung des Mittelnerven nach Karpaltunnelsyndrom,
2. Statische Auswirkung nach Knick-Senk-Spreizfuß, Polyneuropathisches Syndrom, Funktionsbehinderung der Wirbelsäule,
3. Leberschaden.
Der Klägerin wurden die Nachteilsausgleiche "B" und "G" zuerkannt.
Am 7. Juni 1999 stellte die Klägerin einen "Verschlimmungsantrag" unter gleichzeitiger Beantragung der Zuerkennung des Nachteilsausgleichs "aG". Ihr Gesundheitszustand habe sich erheblich verschlimmert. Inzwischen gehe sie noch unsicherer, könne aber durch die Lähmung ihres linken Armes bzw. der rechten Hand keinerlei Gehhilfen benutzen. Auch bereiteten ihr ihre Beine mitunter solche Schwierigkeiten, dass sie die Wohnung nicht verlassen könne.
Der Beklagte hat daraufhin Befundberichte von dem Facharzt für Orthopädie P1 ... in L ... und von der Fachärztin für Allgemeinmedizin Dr. H1 ... in L ... eingeholt. In seinem Befundbericht vom 25. Juni 1999 teilte der Arzt P1 ... folgende Diagnosen mit: - Folgezustände der Poliomyelitis, - Polyneuropathie, - Knick- Senk-Spreizfuß, - Schulter-Arm-Syndrom, - Spondylose der HWS, - Knick-Senk-Spreizfuß bds., - Blockierungsbefund der HWS, - Sprunggelenksarthrose bds., - Zervikalsyndrom, - Metatarsalgie rechts, - Epicondylitis humeri radialis rechts, - Varikosis unt. Extr., - Periarthritis humeroscapularis rechts, - Lumbago, - Hohmann-OP bd. Füße, - Karpaltunnelsyndrom rechts, - chronisch rezidivierende Lumboischialgie. Die Klägerin sei in der Leistungsfähigkeit und in ihrer Geh- und Stehfähigkeit erheblich eingeschränkt. Schweres Heben und Tragen sei nicht möglich, die Wirbelsäule sei in ihrer Funktionstüchtigkeit eingeschränkt. Eine Belastung des Achsenorganes sollte vermieden werden. Das "Prädikat" aG werde befürwortet. Unter dem 12. Juli 1999 führte Dr. H1 ... aus, seit der letzten Begutachtung sei es zu einer deutlichen Verschlechterung des gesamten Krankheitsbildes gekommen. Die zunehmende Muskelinstabilität führe zu häufigen Stürzen, Mehrfachdistorsionen und Prellungen. Mehrfach seien Operationen beider Füße erforderlich gewesen. Es liege eine weitere Einschränkung der Gehstrecke vor. Es sei eine Verschlechterung der Belastbarkeit der rechten Hand eingetreten. Das linke Bein sei mit einer Orthese versorgt. Der Einsatz von Gehstützen sei nicht möglich, so dass eine ständige Begleitung erforderlich sei.
Nach Einholung einer versorgungsärztlichen Stellungnahme (Fachärztin für Allgemeinmedizin B1 ... vom 4. August 1999) lehnte der Beklagte den Antrag der Klägerin mit Bescheid vom 31. August 1999 ab. Die bisher festgestellten Behinderungen hätten sich nicht verschlimmert. Als weitere Gesundheitsstörung werde ein "Bluthochdruck" festgestellt. Der GdB bleibe jedoch unverändert. Eine außergewöhnliche Gehbehinderung läge bei der Klägerin nicht vor.
Dagegen legte die Klägerin am 13. September 1999 Widerspruch ein. Bei ihrem Krankheitsbild eines Post-Polio- Syndrom trete eine ständige, nicht aufhaltbare Verschlimmerung ein.
Zur Begründung hat sie einen Arztbrief des Facharztes für Neurologie T1 ... in H1 ... vom 18. Oktober 1999 vorgelegt. Zusammenfassend führte dieser aus, es liege eine weitere Zunahme der Lähmung, ein progredientes Post-Polio-Syndrom vor. Wegen der ausgeprägten Muskelerschöpfbarkeit mit einer erheblichen Verkürzung der Gehstrecke könne nur dringend zur Zuerkennung des Merkzeichens "aG" geraten werden, da jede muskuläre Überlastung im Alltag durch überlange Gehstrecken über die Erschöpfungsgrenze hinaus zu einer Progredienz des muskulären Abbaus führen werde.
Nach Einholung einer weiteren versorgungsärztlichen Stellungnahme half der Beklagte mit Bescheid vom 22. November 1999 dem Widerspruch der Klägerin insoweit ab, dass ab 7. Juni 1999 ein GdB von 90 festgestellt wurde unter Berücksichtigung folgender Behinderungen:
1. Gebrauchsunfähigkeit des Armes links mit Versteifung des Schultergelenkes links, Lähmung und Versteifung, Teillähmung des Mittelnerven rechts (Karpaltunnelsyndrom),
2. Statische Auswirkung nach Knick-Senk-Spreizfuß, Polyneuropathisches Syndrom, Funktionsbehinderung der Wirbelsäule,
3. Leberschaden,
4. Bluthochdruck.
Es verblieb allein bei der Zuerkennung der Nachteilsausgleiche "B" und "G".
Nachdem die Klägerin von einer weiteren Verschlechterung beim Laufen berichtet hatte (Schreiben vom 17. Februar 2000), holte der Beklagte erneut Befundberichte von dem Arzt DM P1 ... und von Dr. S1 ... (Facharzt für Orthopädie in der Post-Polio-Spezialambulanz der Klinik und Poliklinik für Orthopädie des Universitätsklinikums C ...in D ...) ein.
Der Facharzt P1 ... gelangte in Ergänzung zu seinem Befundbericht vom 25. Juni 1999 u. a. zu der Einschätzung, die Zuerkennung des Nachteilsausgleichs "aG" werde dringend befürwortet.
Dr. S1 ... führte in seinen ärztlichen Berichten vom 12. April 2000 und 9. Mai 2000 aus, neben der klinischen Einschätzung könnten aus den medizinischen Unterlagen Hinweise auf eine rasch progrediente poliobedingte Muskelatrophie gesehen werden. Neben der bekannten Post-Polio-Symptomatik berichte die Klägerin auf Grund der progredienten Sprunggelenksbeschwerden über Koordinationsschwierigkeiten und Unsicherheitsgefühl nach wenigen Schritten. Man verweise in diesem Zusammenhang auf ein Urteil des Bundessozialgerichts (Az. B 9 SB 1/97 R vom 11. März 1998), wonach bei ähnlicher Konstellation bereits die akute Gefahr einer erheblichen Verschlimmerung eines progredienten Leidens für die Feststellung der medizinischen Voraussetzungen des Nachteilsausgleichs "aG" zugesprochen worden sei. In einem Schreiben vom 14. März 2000 zur medizinischen Begründung der Verordnung eines Elektrorolls tuhls für die Klägerin hat Dr. S1 ... ausgeführt, fachneurologische Befundverläufe aus dem Jahr 1997, 1998 und 1999 bewiesen eindeutig das Vorliegen einer progredienten Muskelatrophie im Rahmen eines Post-Polio-Syndroms. Auf Grund der progredienten neuen Muskelermüdungen sei die Mobilität deutlich unsicherer geworden. Wegen des Versagens des rechten Beines komme es zu regelmäßigen Stürzen. Nur wenige Meter könnten aktuell noch selbständig gelaufen werden, wobei neben den belastungsabhängigen Muskelermüdungen eine therapieresistente Schmerzhaftigkeit im rechten Unterschenkel- und Sprunggelenksbereich hinzukomme. Neben der jährlich einzufordernden stationären Rehabilitation in einer geeigneten Polio-Klinik halte man die Versorgung mit einem Elektroroller auch für kürzere Strecken dringend geboten. Die belastungsabhängige Progredienz der poliobedingten Muskelatrophie sei hinlänglich bekannt und in den letzten Jahren bei der Klägerin medizinisch untermauert. Um den dauerhaften Rollstuhlgebrauch so lange wie möglich hinauszuzögern und die Mobilität und Selbständigkeit der engagierten, hochmotivierten Klägerin zu gewährleisten, bitte man um Kostenzusage.
Von dem Versorgungsärztlichen Dienst gelangte Dr. B2 ... am 1. Juli 2000 zu der Einschätzung, es liege eine erhebliche Muskelatrophie des rechten Beines im Rahmen eines Post-Polio-Syndromes vor. Unter Berücksichtigung der Gebrauchsunfähigkeit des linken Armes sei diese Schädigung nicht vergleichbar mit dem Verlust eines Beines und Armes. Der dauerhafte Rollstuhlgebrauch bestehe noch nicht. Die Voraussetzungen für den Nachteilsausgleich "aG" lägen noch nicht vor.
Soweit dem Widerspruch nicht mit Bescheid vom 22. November 1999 abgeholfen wurde, blieb dieser ohne Erfolg ( Widerspruchsbescheid vom 26. Juli 2000).
Hiergegen richtete sich die am 16. August 2000 beim Sozialgericht Leipzig (SG) erhobene Klage.
Auf mündliche Verhandlung hat das SG mit Urteil vom 21. August 2000 den Bescheid vom 31. August 1999 und den Teilabhilfebescheid vom 22. November 1999 beide in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 26. Juli 2000 dahingehend abgeändert, dass das Merkzeichen "aG" ab 14. März 2000 zuerkannt wird. Es könne mit Sicherheit eingeschätzt werden, dass spätestens im Zeitpunkt 14. März 2000 ein gesundheitlicher Zustand vorgelegen habe, der es zwingend erfordert habe, alle möglichen Maßnahmen zur Reduzierung der Gehstrecken für die Klägerin zu ergreifen, um einer akuten Gefahr einer Verschlimmerung in der Weise, wie sie vom BSG im Urteil vom 11. März 1999 gemeint gewesen sei, vorzubeugen. Die Formulierungen von Prof. Dr. F1 ... und Dr. S1 ... "um den dauerhaften Rollstuhlgebrauch so lange wie möglich hinauszögern" bedeute gerade, dass aus orthopädischer Sicht derzeit noch keine enge Bindung an einen Rollstuhl im Sinne von Nr. 31 Abs. 4 Satz 3 der Anhaltspunkte bestehe, ohne den Nachteilsausgleich "aG" jedoch in Kürze mit Sicherheit ein solcher Zustand eintreten würde. Die Verordnung des Rollstuhls sei gerade unter dem Gesichtspunkt einer schwerwiegenden Verschlimmerungsgefahr erfolgt, die nach den Ausführungen des BSG vorliege, wenn medizinisch feststehe, dass der Schwerbehinderte zur Vermeidung überflüssiger Gehstrecken in der Regel einen Rollstuhl benutzen soll, um einer alsbaldigen Verschlechterung seines Gesundheitszustandes vorzubeugen.
Gegen das am 24. September 2001 zugestellte Urteil richtet sich die am 18. Oktober 2001 beim Sächsischen Landessozialgericht eingelegte Berufung.
In Ausführung des erstinstanzlichen Urteils hat der Beklagte am 26. November 2001 einen entsprechenden Ausführungsbescheid erlassen.
Der Beklagte ist unter Vorlage von versorgungsärztlichen Stellungnahmen vom 18. Juni 2002, 16. Oktober 2002, 2. Mai 2003 und 3. November 2003 der Ansicht, bei der Klägerin seien die Kriterien für die Feststellung des Nachteilsausgleichs "aG" mit "Vorsorge-Charakter" nicht erfüllt. Eine ähnliche Konstellation wie in dem vom BSG mit Urteil vom 11. März 1998 entschiedenen Fall liege nicht vor. Bei jedem Patienten mit PPS drohe eine Verschlimmerung über einen gewissen Zeitraum. Die Zuerkennung des Nachteilsausgleichs sei schwer eingrenzbar, wenn man all denen zum Nachteilsausgleich "aG" verhelfen wolle, bei denen eine völlige Bindung an den Rollstuhl noch nicht bestehe, die den Rollstuhl jedoch soweit wie möglich benutzen sollten. Beim Personenkreis des "Vorsorge-aG" handele es sich um Menschen, die gehen können, aber nicht sollen. Demgegenüber ist die Klägerin unter Vorlage von verschiedenen wissenschaftlichen Aufsätzen und einer Stellungnahme des Medizinisch-Wissenschaftlichen Beirats im Bundesverband Poliomyelitis e. V. (ohne Datum) der Ansicht, gehe die Belastung des Körpers und damit der motorischen Einheit nicht sehr dosiert vonstatten, finde also keine größtmögliche Schonung statt, sei die Progredienz weitaus stärker. Eine "übertriebene" Belastung liege allerdings bei einer PPS-Erkrankten schon dann vor, wenn eine gesunde Person noch längst nicht von einer starken Belastung sprechen würde. Nach alledem könne sich das PPS durch Gehen sehr wohl verschlimmern und damit auch durch Vermeidung von überflüssigen Gehstrecken hinausgezögert werden.
Der Senat hat einen Entlassungsbericht der Rehabilitationsklinik M ... in Thermalbad W. beigezogen und Befundberichte von dem Facharzt P1 ..., von Prof. Dr. G1 .../S1 ... und von dem Arzt T1 ... eingeholt.
Im Entlassungsbericht der Rehabilitationsklinik M ... vom 6. November 2000 werden folgende Diagnosen beschrieben: - Restlähmung nach Polio Schulter-Arm-Bereich links, Teillähmungen im Fußbereich links ) rechts, - Zustand nach Teilversteifung des linken Schultergelenkes - Folge spastisch-ataktische Bewegungsstörung im linken Arm, - Zustand nach Karpaltunneloperation rechts, - sekundäre Sprunggelenkarthrose links bei progredientem Lähmungsknickfuß links ) rechts, - lokales Lumbalsyndrom bei statischer Über- und Fehlbelastung, - Hypertonie, - chronische Bronchitis.
Der Facharzt P1 ... teilte unter dem 9. April 2002 neben den bereits bekannten Diagnosen eine beginnende Koxarthrose beidseits, Zustand nach Tarsaltunnel-Syndrom, Tendovaginitis der Fingerbeugesehnen rechts und Rhizarthrose beidseits mit.
Prof. Dr. G1 ... und Dr. S1 ... führten unter dem 15. April 2002 aus, es habe sich eine gravierende Verschlechterung des Mobilitäts- und Funktionszustandes der Klägerin bei rasch progredienter polybedingter Muskelatrophie im Rahmen eines Spätfolgesyndroms gezeigt. Diese seien über den Verlauf von 1997 bis jetzt aus allen ärztlichen Unterlagen im Verlauf zu entnehmen. Man bitte im Interesse des Nachteilsausgleichs um dringende Berücksichtigung der Progredienz des Leidens.
Der Arzt für Neurologie T1 ... berichtete unter dem 14. Mai 2002, zuletzt habe sich der muskuläre Zustand weiter deutlich verschlechtert. Es bestehe eine zunehmende Schwäche im rechten Arm, die Klägerin könne im Haus nur noch bis ca. 4 Meter weit gehen. Sie müsse außerhalb des Hauses ein Elektromobil benutzen. Treppensteigen könne sie nur noch unter 20 Stufen unter Nachziehen des rechten Beines und Hochziehen am Geländer. Sie müsse ca. alle drei Stufen eine Pause bis zu einer Minute machen. Es sei wiederholtes Hinfallen durch Versagen des rechten Beines aufgetreten. Die motorischen Ausfälle hätten sich, seit er die Klägerin kenne, kontinuierlich verschlechtert, so dass kein besonderer Verschlechterungszeitpunkt benannt werden könne. Die vorliegende Gehbehinderung sei durch die schwerstens herabgesetzte Muskelausdauer mit alsbaldigem Versagen nach wenigen Metern Gehstrecke so schwerwiegend, dass ein Vergleich mit derjenigen eines Querschnittsgelähmten oder Beinamputierten gerechtfertigt sei. Des Weiteren sei, da es sich um ein fortschreitendes Leiden auf neuromuskulärem Gebiet, nämlich ein Post-Polio-Syndrom, handele, die entsprechende Entlastung durch die Zuerkennung des Nachteilsausgleichs "aG" unbedingt erforderlich zwecks Vermeidung von Muskelüberlastungen durch unnötige Gehstrecken, da sonst die ohnehin feststellbare Verschlechterung beschleunigt werde.
Von Dr. S2 ... (Facharzt für Neurologie und Psychiatrie in M ...) hat der Senat ein nervenärztliches Gutachten erstellen lassen. In seinem Gutachten vom 21. August 2002 stellte der Sachverständige auf nervenärztlichem Fachgebiet folgende Gesundheitsstörungen fest: - Folgezustand nach spinaler Kinderlähmung ( Poliomyelitis 1941) der linken Schulter/des linken Armes mit späterer operativer Teilversteifung im linken Schultergelenk ( Schulterarthrodese); teilweise, insbesondere im Liegen, auftretende unwillkürliche, choreatisch anmutende Bewegungsabläufe, - Post-Polio-Syndrom unter Einbeziehung der übrigen Extremitäten, - Zustand nach Operation eines Kompressionssyndroms im Bereich der rechten Hand (KTS) sowie des linken Beines ( TTS) ohne wesentliche Funktionsbeeinträchtigung. Eine periphere Nervenstörung im Sinne eines polyneuropathischen Syndroms lasse sich aktuell aus dem klinischen Befund nicht eindeutig ableiten. Auf nichtnervenärztlichem Fachgebiet lägen folgende Gesundheitsstörungen vor: - lokales LWS-Syndrom ohne wesentliche funktionelle Beeinträchtigung, - Bluthochdruck (medikamentös ausreichend kompensiert), - Leberschädigung nach Entzündung 1978 (anamnestische Angaben), ohne erkennbare funktionelle Beeinträchtigung. Die Klägerin erfülle unter Berücksichtigung von Nr. 31 der AHP 1996 die hier fixierten relativ strengen Kriterien bezüglich der Vergabe des Nachteilsausgleichs "aG" nicht. Unter Berücksichtigung des aktuellen in der Begutachtungssituation erhobenen Befundes und der vorliegenden Unterlagen ergebe sich nicht die Möglichkeit einer Gleichstellung mit dem dort genannten Personenkreis. Für ihn entstehe der Eindruck, dass die Klägerin auf Grund ärztlicher Hinweise und der Beschäftigung mit der Problematik eines Post-Polio- Syndroms ein Gehen außerhalb der eigenen Wohnung weitestgehend vermeide (im Sinne einer Vorsorge, sich körperlich nicht zu überlasten, gemäß dem Krankheitskonzept des Post-Polio-Syndroms), ohne dass dies in diesem strengen Regime erforderlich wäre. Gutachterlich werde davon ausgegangen, dass die Klägerin (auch unter Berücksichtigung des weitgehend problemlosen Zurücklegens von deutlich mehr als vier Metern im Rahmen der Begutachtungssituation) aktuell durchaus in der Lage sei, eine Strecke um 50 m zurückzulegen, ohne sich dadurch zu überlasten. Dies dürfte auch in etwa der Entfernung von der eigenen Wohnung (Strecke in der Wohnung einschließlich Korridor, Hausflur bzw. Treppenhaus bis zum auf der Straße parkenden Auto des Ehemannes, gelegentlich auch ein Stück vom unmittelbaren Hauseingang entfernt) entsprechen. Nach dem zwar etwas verlangsamten Gangbild werde für diese Strecke ein Zeitaufwand von drei bis vier Minuten angesetzt, ausgehend vom relativ flüssigen Bewegungsablauf in der Untersuchungssituation, wobei eine Verlangsamung des Gehtempos mit zunehmender Entfernung einkalkuliert werde.
Die Klägerin benutze für den linken Unterschenkel eine Sprunggelenksorthese, damit verbunden sei eine deutliche Verbesserung der Standsicherheit und auch bessere Gehfähigkeit. Für den rechten Fuß würden Einlagen genutzt, die einen gleichen Effekt hätten. Eine Unterarmstütze werde nicht genutzt. Für längere Wegstrecken sei ein Elektromobil vorhanden mit ausgiebiger Nutzung. Die bei der Klägerin vorliegenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen auf orthopädischem und nervenärztlichem Fachgebiet bewirkten, dass der Gehakt nicht mehr völlig flüssig absolviert werden könne, die Geh- und Standsicherheit leicht beeinträchtigt sei, durch orthopädische Hilfsmittel allerdings teilweise kompensiert.
Unter Berücksichtigung des diagnostizierten Post-Polio-Syndroms ergebe sich mit zunehmender Belastung eine Herabsetzung der allgemeinen Kraftentfaltung, hier vorrangig in den unteren Extremitäten, was zweifellos zu einer Verkürzung der Wegstrecke führe. Darüber hinaus werde im Sinne des Krankheitskonzeptes des Post-Polio- Syndroms diese maximale Wegstrecke, die aktuell nicht genau definiert werden könne, verkürzt durch eine vorsorgliche Wegstreckenbegrenzung unter dem Aspekt, Überlastungssituationen mit negativen Auswirkungen nicht erst zustande kommen zu lassen. Nach dem bisherigen Verlauf (und auch nach den aktuellen anamnestischen Angaben der Klägerin) sei es zu einer allmählich einsetzenden funktionellen Verschlechterung der durch die im frühen Kindesalter aufgetretenen spinalen Kinderlähmung (Poliomyelitis) zu gesundheitlichen Störungen gekommen, mit einem deutlichen Qualitätsumschlag etwa zwischen 1997 und 1999 im Sinne eines Post-Polio- Syndroms.
Um eine rasche und stärkere Verschlechterung der Muskelfunktion nicht zu provozieren, sollten nach diesem Krankheitskonzept Überlastungen bzw. stärkere Belastung der Muskulatur vermieden werden, obgleich dies rein funktionell noch möglich wäre; allerdings nicht mit der Konsequenz, auf eine Fortbewegung zu Fuß weitestgehend zu verzichten, d. h. prophylaktisch auch kurze Wegstrecken nur noch im Rollstuhl (Elektromobil) zurückzulegen. Die Definition einer entsprechenden Belastung/Wegstrecke zur Vermeidung zu großer Muskelbelastung nach diesem Krankheitskonzept sei kaum exakt festzulegen. Der in der Begutachtungssituation beobachtete Bewegungsablauf lasse die Schlussfolgerung zu, dass durchaus eine Wegstrecke von um die 50 Meter ohne Erreichen einer Ermüdungsgrenze zurückgelegt werden könne. Selbst wenn diese Wegstrecke auf 30 Meter begrenzt würde, sei nach dem pathophysiologischen Mechanismus des Post-Polio-Syndroms nicht von einer akut ( also unmittelbar) drohenden Verschlechterung auszugehen, unter Berücksichtigung der durchschnittlichen Häufigkeit des täglichen Zurücklegens solcher Wegstrecken, hier wohl 2- bis 4-mal täglich. Die Gefahr einer akuten Verschlechterung bestünde beispielsweise bei erheblicher Funktionsbeeinträchtigung des Herzkreislaufsystems und/oder des Atmungssystems, wenn es bei körperlicher Belastung zu einer plötzlichen Dekompensation im Gefolge einer körperlichen Anstrengung durch den Gehakt käme.
Die Klägerin vermeide in der Öffentlichkeit auf Grund der ihr zugänglichen Informationen über das Post-Polio- Syndrom und entsprechender ärztlicher Äußerungen weitestgehend eine Fortbewegung zu Fuß, was zwar als konsequente Verhaltensweise angesehen werden könne, andererseits aber nicht in dieser Form zwingend notwendig sein müsste, um der Gefahr einer akut drohenden Verschlechterung zu begegnen. Nach dem pathophysiologischen Krankheitskonzept des Post-Polio-Syndroms komme es bei eher chronischer Überlastung, denn akuter einmalig stärkerer Belastung zum langsamen Zugrundegehen einzelner für die Steuerung der Muskelarbeit notwendigen Nervenverbindungen (sog. Motoneurone), was sich wiederum in einer allmählichen Beeinträchtigung der Kraftentfaltung in den entsprechenden Muskeln widerspiegele. Eine dosierte Schonung bzw. dosierte Beanspruchung der Muskulatur (letzteres auch im Sinne eines dosierten Trainings) dürfte allenfalls über einen längeren Zeitraum zu einer Funktionsbeeinflussung führen. Nach dem vorliegenden Krankheitskonzept sei eine gewisse Zurückhaltung hinsichtlich der körperlichen Belastung zweifellos richtig, was von der Klägerin auch praktiziert werde, andererseits erfülle der pathophysiologische Mechanismus des Krankheitsgeschehens jedoch kaum die Kriterien des BSG-Urteils vom 11. März 1998. Die Klägerin könne auch nicht in diejenige Gruppe von Behinderten eingeordnet werden, die sich nur mit großer Mühe außerhalb eines Kfz bewegen könnten. Wegen der weiteren Einzelheiten des Gutachtens wird auf Bl. 110 bis 136 der LSG-Akte verwiesen.
In einer ergänzenden Stellungnahme hat der Sachverständige Dr. S2 ... unter dem 30. Dezember 2002 ausgeführt, unter Außerachtlassung des Aspektes einer drohenden Verschlechterung der Erkrankung der Klägerin durch Überlastung und unter Berücksichtigung des erhobenen klinischen Befundes sei sie noch in der Lage, mehr als 300 Meter zurückzulegen. Bezüglich des Erreichens einer Ermüdungsgrenze unter Beachtung des Überlastungsaspektes sei eine exakte Festlegung zweifellos nicht möglich, da es hierfür kein objektives Maß gebe. Die im Gutachten angeführte Wegstrecke von ca. 50 Metern ohne Erreichen einer Ermüdungsgrenze sei sehr knapp bemessen, eine Wegstrecke von 100 Metern wäre nach dem klinischen Untersuchungsbefund gleichfalls gutachterlich noch zu vertreten. Die von der Klägerin angegebenen sehr kurzen Wegstrecken implizierten eine durch praktisch jede körperliche Bewegung, insbesondere Gehstrecke, eine unmittelbar auftretende akute gravierende Verschlechterung des gesamten Krankheitsbildes.
Im Berufungsverfahren hatte die Klägerin einen Arztbrief von Dr. S1 ... vom 17. Februar 2003 vorgelegt. Darin ist u. a. ausgeführt, röntgenologisch bestehe eine fortgeschrittene Arthrose im oberen und unteren Sprunggelenk. Der Hauptdruckschmerz werde über dem lateralen unteren Sprunggelenk bzw. dem ventrolateralen oberen Sprunggelenk angegeben. Die Beweglichkeit des linken Sprunggelenkes bei liegendem Kniegelenk bemesse sich wie folgt: Dorsalextension/Plantarflexion 5/0/30 , endgradig hoch schmerzhaft; Pronation/Supination 10/0/ 20 , endgradig schmerzaft, insbesondere bei Pronationsstress. Es sei eine Wiedervorstellung in der Fußspezialambulanz der Klinik vereinb art worden, um anhand der aktuellen radiologischen Befunde die Indikation zur Arthrodese des Sprunggelenkes zu überprüfen. Sollte nur das obere Sprunggelenk betroffen sein, sei die Klägerin über die prinzipielle Möglichkeit einer Sprunggelenksendoprothese hingewiesen worden. Dazu hat der Sachverständige Dr. S2 ... mit Datum vom 31. März 2003 wie folgt Stellung genommen: Bei den mitgeteilten Funktionsbeeinträchtigungen handele es sich um Funktionsstörungen, die mit dem Post-Polio- Syndrom primär nichts zu tun hätten. Die jetzigen Funktionsbeeinträchtigungen, die allerdings zum Teil schon anlässlich der Begutachtung im Sommer 2002 mit berücksichtigt worden seien, seien prinzipiell behandlungsfähig. Damit würde sich allerdings auch die Funktionsbeeinträchtigung deutlich mindern oder beheben lassen. Eine Änderung der bisherigen gutachterlichen Einschätzung ergebe sich aus dem jetzigen orthopädischen Befundbericht nicht.
Unter dem 23. Juli 2003 hat Dr. S1 ... von der Durchführung einer pantalaren Sprunggelenksarthrodese links ( am 3. Juli 2003 komplikationslos) berichtet. Am 27.01.2004 legte die Klägerin einen Befundbericht von Dr. T1. .., Facharzt für Neurologie, vor, in welchem ausgeführt wird, dass sich die Gangstörung durch schwere Schmerzen erheblich weiter verschlechtert habe. Gehstrecken über wenige Meter bedeuteten gleichzeitig mit den erheblichen Schmerzen eine derartige Belastung, dass eine rasche Beschleunigung des muskulären Verfalles durch das Post-Polio-Syndrom zu befürchten sei. Da die Klägerin nur - mit Hilfe einer führenden Person - wenige Schritte gehen könne, sei unter diesen Umständen die Zuerkennung des Merkzeichens "aG" gerechtfertigt. Auch Dr. S1 ... bestätigte in einer Stellungnahme zur Verordnung des Bewegungstherapiegerätes MOTOmed vival, dass die Klägerin nur kurze Strecken in ihrer Wohnung gehen könne, schnell erschöpft sei und sich dann wieder ausruhen müsse. Die verbliebene Gehfähigkeit sei nicht ausreichend, um einer weiteren Verschlechterung entgegenzuwirken.
Der Senat hat daraufhin ein neurologisches Sachverständigengutachten bei Prof. W1 ..., Direktor der Klinik für Poliklinik und Neurologie, beim Universitätsklinikum L ... eingeholt. Unter Berücksichtigung der Einschätzung, dass die Klägerin auf Grund ärztlicher Hinweise und der Beschäftigung mit der Problematik eines Post-Polio-Syndroms ein Gehen außerhalb der Wohnung weitestgehend vermeide (im Sinne einer Vorsorge, sich körperlich nicht zu überlasten, gemäß dem Krankheitskonzept des Post-Polio-Syndroms) hält Prof. W1 ... gleichwohl eine Wegstrecke von 50 Metern für zurücklegbar, ohne dass eine Überlastung eintrete. Prof. W1 ... setzt hierfür einen Zeitaufwand von 3 bis 4 Minuten an. Eine Innervation der unteren Extremitäten wurde durch EMG-Befunde und ENG-Befunde belegt. Allerdings habe sich beim Muskulus deltoideus links keine Willkürinnervation ableiten lassen. Es liege also hier ein vollständiger Denervisierungszustand vor. Was den gelähmten linken Arm angehe, bestehe im Übrigen ein ursächlich nicht abgeklärter Verdacht auf eine hyperkinetische Bewegungsstörung. Außerdem liege ein leichtes Karpaltunnelsyndrom rechts vor, wobei auch hier die distale Innervationsstörung des Nervus medianus dexter elektroneurographisch habe bestätigt werden können. Die Nutzung einer Gehhilfe sei also nur eingeschränkt möglich. In der klinischen Untersuchung habe sich im Bereich der unteren Extremitäten als einziger pathologischer Befund eine aktive und passive Bewegungseinschränkung im linken Sprunggelenk nach der Versteifungsoperation und eine Ödemneigung dargestellt. Zudem habe die Klägerin über Schmerzen beim Auftreten mit dem linken Fuß berichtet. Insgesamt müsse man sagen, dass die Klägerin die Voraussetzungen des Merkzeichens "aG" wegen außergewöhnlicher Gehbehinderung von organ-neurologischer Seite nicht erfülle. Sie sei durchaus in ihrer Mobilität eingeschränkt, sie könne sich aber ohne fremde Hilfe außerhalb des Kraftfahrzeuges bewegen. Allerdings sei nicht Gegenstand der gutachtlichen Untersuchung gewesen, inwieweit Gehbehinderung durch orthopädische und/oder funktionelle Störungen bedingt sei. Aus neurologischer Sicht drohe keine Verschlechterung des Gesundheitszustandes, wenn das Merkzeichen "aG" nicht zuerkannt werde. Es werde insgesamt aufgrund der Schmerzsymptomatik des linken Fußes ein orthopädisches Zusatzgutachten empfohlen.
Dieses wurde bei Herrn Dr. G2 ... eingeholt, welcher zu dem Ergebnis kommt, die Klägerin erfülle aus orthopädischer Sicht die Voraussetzung für die Vergabe des Merkzeichens "aG". Sie sei infolge der Schwere ihres Leidens dauernd auf fremde Hilfe außerhalb des Kraftfahrzeuges angewiesen. Das Gehen sei mit größten Anstrengungen verbunden, ohne Elektromobil könne sie nur allerkürzeste Gehstrecken zurücklegen. Insofern sei aufgrund der seit Jahren bestehenden schwersten Einschränkungen hinsichtlich der Gehfähigkeit die Vergleichbarkeit mit einem Doppeloberschenkelamputierten zu bejahen. Der Klägerin könne eine Gehstrecke von 20 bis 50 Metern mit einem vierrädrigen Rollmobil mit gleichzeitiger Unterarmaufliegeschale zugemutet werden. Hinsichtlich der Psyche seien keine Auffälligkeiten zu bemerken, die Einholung eines psychiatrischen Gutachtens zur Frage einer etwaigen psychogenen Gangstörung sei nicht indiziert. Es sei schwierig zu beurteilen, ob vorrangig die Schwäche in beiden Beinen oder die schwere Arthrose in der Sprunggelenksregion für die erheblich eingeschränkte Gehfähigkeit von größerer Bedeutung sei.
Dr. G2 ... führt aus, dass aufgrund des Gesamteindrucks der Patientin während der Untersuchung eine aggravative Tendenz eindeutig verneint werden müsse. Die Klägerin erscheine in psychischer Hinsicht stabil. Sie merke auch bei der Untersuchung, dass die grobe Kraft des Beines bei einer ganz klar definierten Bewegung vorhanden sei. Sie könne ihre Gesäßmuskulatur sehr gut anspannen, könne ihr Bein sehr schnell und kräftig anheben, herunterdrücken und auch zur Seite abspreizen und wisse das auch. Die Mitarbeit sei gut. Es entstehe nicht der Eindruck, dass eine Fixierung auf ihr Krankheitsbild in einer schweren Ausprägung bestehe. Alle Behandler beschrieben seit Jahren ein konstantes extrem schlechtes Gehvermögen. Es werde eine Wegstrecke zwischen fünf und zwanzig Metern beschrieben. Auch wenn diese schwere Gangstörung sich schlecht objektivieren lasse, sei sie im täglichen Leben zweifellos seit Jahren vorhanden und schränke die Gehfähigkeit der Klägerin auf das Schwerste ein. Die Einschränkung der Gehfähigkeit sei glaubhaft.
Der Beklagte weist auf die Diskrepanz zwischen den neurologischen Untersuchungsdaten (EMG, Kräftegrad) und der Beschwerdesymptomatik mit Nutzung von E-Mobil und Gehwagen hin und ist der Auffassung, ein Laufen nur mit fremder Hilfe oder mit großer Anstrengung vom ersten Schritt an sei bisher nicht gegeben, denn auch Dr. G2 .. . habe ein "vorsichtiges, kleinschrittiges Gangbild mit Rollmobil" beschrieben.
Der Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Leipzig vom 21.08.2001 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Leipzig vom 21.08.2001 zurückzuweisen.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Gerichtsakten beider Instanzen sowie die beigezogenen Schwerbehindertenakten der Beklagten Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung des Beklagten ist nicht begründet. Zu Recht hat das SG der Klage stattgegeben. Die Klägerin hat Anspruch auf Feststellung der gesundheitlichen Voraussetzungen für den Nachteilsausgleich "aG", für den der Beklagte nach Maßgabe des § 69 Abs. 4 des zum Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung vor dem Senat anzuwendenden Neunten Buches Sozialgesetzbuch (SGB IX - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen) zuständig ist. Sie gehört dem berechtigten Personenkreis an.
In welchen Fällen Anspruch auf den Nachteilsausgleich "aG" besteht, richtet sich nach den auf Grund § 6 Abs. 1 Nr. 14 des Straßenverkehrsgesetzes (StVG) zu § 46 Abs. 1 Nr. 1 Straßenverkehrsordnung (StVO) erlassenen Verwaltungsvorschriften (vgl. BAnz. 1976 Nr. 142 vom 31. Juli 1976, S. 3 ff.; nunmehr neu erlassen als allgemeine Verwaltungsvorschrift der Bundesregierung, BAnz. 2001, Nr. 21 S. 1419 - VV). Unter Abschnitt III Nr. 1 heißt es: "Als Schwerbehinderte mit außergewöhnlicher Gehbehinderung sind solche Personen anzusehen, die sich wegen der Schwere ihres Leidens dauernd nur mit fremder Hilfe oder nur mit großer Anstrengung außerhalb ihres Kraftfahrzeuges bewegen können. Hierzu zählen: Querschnittsgelähmte, Doppeloberschenkelamputierte, Doppelunterschenkelamputierte, Hüftexartikulierte und einseitig Oberschenkelamputierte, die dauernd außerstande sind, ein Kunstbein zu tragen, oder nur eine Beckenkorbprothese tragen können oder zugleich unterschenkel- oder armamputiert sind sowie andere Schwerbehinderte, die nach versorgungsärztlicher Feststellung, auch auf Grund von Erkrankungen, dem vorstehend angeführten Personenkreis gleichzustellen sind." Diese Beurteilungskriterien sind vom Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung in den von ihm herausgegebenen "Anhaltspunkten für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertengesetz 1996" ( Anhaltspunkte - AHP) (AHP Nr. 31, S. 167 bis 168) und vom Bundessozialgericht (BSG) in seiner ständigen Rechtsprechung übernommen worden (vgl. BSG, Urteil vom 9. März 1988, Az. 9/9a RVs 15/87 = SozSich 1988, 381; Urteil vom 12. Februar 1997, Az. 9 RVs 11/95 = SGb 1997, 217 bis 218).
Die Klägerin leidet an folgenden Gesundheitsstörungen: - Folgezustand nach spinaler Kinderlähmung ( Poliomyelitis 1941) der linken Schulter/des linken Armes mit späterer operativer Teilversteifung im linken Schultergelenk (Schulterarthrodese), - Post-Polio-Syndrom unter Einbeziehung der übrigen Extremitäten, - Zustand nach Operation eines Kompressionssyndroms im Bereich der rechten Hand (KTS) sowie des linken Beines - (TTS), lokales LWS-Syndrom, - Bluthochdruck, - Leberschädigung nach Entzündung 1978 (anamnestische Angaben), Zustand nach pantalaren Sprunggelenksarthrodese links (3. Juli 2003).
Unter Berücksichtigung dieser Gesundheitsstörungen gehört die Klägerin nicht zu dem oben genannten Personenkreis. Nach Überzeugung des Senats ist sie jedoch dem vorstehend angeführten Personenkreis "gleichzustellen".
Nach ständiger Rechtsprechung des BSG liegt eine derartige außergewöhnliche Gehbehinderung nur vor, wenn die Möglichkeit der Fortbewegung in einem hohen Maße eingeschränkt ist, wobei ausdrücklich auf die Behinderung beim Gehen abzustellen ist; dies wird von der enumerativen Aufzählung der Behindertengruppen in den allgemeinen Verwaltungsvorschriften bestätigt. Bei ihnen liegen vornehmlich Schädigungen der unteren Extremitäten in einem erheblichen Ausmaß vor, die bewirken, dass Beine und Füße die ihnen zukommende Funktion der Fortbewegung nicht oder nur unter besonderen Erschwernissen erfüllen (BSG, Urteil vom 12. Februar 1997, a. a. O.). Für eine Gleichstellung mit dem in den allgemeinen Verwaltungsvorschriften im Einzelnen genannten Personenkreis kommt es darauf an, dass die Auswirkungen funktionell gleichzuachten sind, wobei der Leidenszustand also ebenfalls wegen einer außergewöhnlichen Behinderung beim Gehen die Fortbewegung auf das Schwerste einschränken muss (vgl. BSG a. a. O., BSG SozR 3870 § 3 Nr. 18). Dabei kommt es für den Nachteilsausgleich nicht auf die allgemeine Vergleichbarkeit der Auswirkungen der Gesundheitsstörung, die letztlich durch die Höhe des GdB manifestiert werden, sondern allein darauf an, dass die Auswirkungen funktional im Hinblick auf die Fortbewegung gleich zu achten sind (vgl. BSG, Urteil vom 12. Februar 1997, a. a. O.; BSG, Urteil vom 15. August 2000, Az. B 9 SB 33/00 B). Dies kann beispielsweise der Fall sein, wenn jeder Schritt des Behinderten mit erheblichen Schmerzen im Bereich der Extremitäten verbunden ist und die Fortbewegung hierdurch zusätzlich erschwert wird (vgl. BSG, Urteil vom 12. Februar 1997, a. a. O.; Urteil vom 15. August 2000, a. a. O.). Dabei sind das erreichte Krankheitsstadium, die Krankheitsphase und die konkreten individuellen Auswirkungen auf das Gehvermögen des Betroffenen entscheidend, wobei es auf die individuelle Ausformung des Leidens und seiner Intensität sowie auf die Auswirkungen auf das Gehvermögen im Einzelfall ankommt (vgl. BSG, Urteil vom 15. August 2000, a. a. O.). Es kommt nicht auf die Vollständigkeit oder Unvollständigkeit der unteren Extremitäten an, sondern allein auf den Schweregrad der Beeinträchtigung beim Gehen, und zwar soweit die Gehfähigkeit durch Gesundheitsstörungen bzw. Behinderungen im Bereich der unteren Extremitäten und der Wirbelsäule beeinträchtigt ist; jede der in den VV genannten Behindertengruppen ist geeignet, als Vergleichsmaßstab herangezogen zu werden (vgl. BSG, Urteil vom 17. Dezember 1997, Az. 9 RVs 16/96 = SozR 3-3870 § 4 Nr. 22).
Es gibt keinen exakten Beurteilungsmaßstab, um den berechtigten Personenkreis nach dem gesteigerten Energieaufwand beim Gehen abzugrenzen. Auch eine an Metern ausgedrückte Wegstrecke taugt dazu grundsätzlich nicht. Die maßgebenden straßenverkehrsrechtlichen Vorschriften stellen nicht darauf ab, über welche Wegstrecke ein schwerbehinderter Mensch sich außerhalb seines Kraftfahrzeuges zumutbar noch bewegen kann, sondern allein darauf, unter welchen Bedingungen ihm dies nur noch möglich ist: Nämlich nur mit fremder Hilfe oder nur mit großer Anstrengung. Wer diese Voraussetzung - praktisch von den ersten Schritten außerhalb seines Kraftfahrzeuges an - erfüllt, qualifiziert sich für den entsprechenden Nachteilsausgleich auch dann, wenn er gezwungenermaßen auf diese Weise längere Wegstrecken zurücklegt. Es ist davon auszugehen, dass in ihrer Gehfähigkeit in ungewöhnlich hohem Maße eingeschränkte schwerbehinderte Menschen sich beim Gehen regelmäßig körperlich besonders anstrengen müssen (vgl. BSG, Urteil vom 10. Dezember 2002, Az. B 9 SB 7/01 R). Dem Urteil des BSG vom 10. Dezember 2002 folgt auch das von der Klägerin zitierte Urteil des SG Dortmund vom 21. Februar 2003 (Az. S 7 SB 48/02).
Im Rahmen der vorzunehmenden Gesamtwertung des Krankheitsbildes und seiner Auswirkungen war insbesondere zu berücksichtigen, dass die Klägerin an einem Post-Polio-Syndrom leidet. Hierzu und zu den übrigen bei der Klägerin bestehenden Funktionsbeeinträchtigungen hat der Sachverständige Dr. S2 ... ausgeführt, das ursprüngliche Betroffensein des linken Armes im Rahmen der spinalen Kinderlähmung mit späterer Teilversteifung im linken Schultergelenk habe zu einer deutlichen Funktionsbeeinträchtigung geführt, jedoch nicht zur Funktionsunfähigkeit. Der linke Arm sei in begrenztem Umfang für Halte- und Greifleistungen einsetzbar. Das Vermögen, beim Gehakt eine physiologische Ausbalancierung durch Mitbewegung der Arme durchzuführen, werde hierdurch allerdings deutlich beeinträchtigt. Das Post-Polio-Syndrom bewirke, wenn den theoretischen Konzepten gefolgt werde, eine deutliche Beeinträchtigung der muskulären Leistungsfähigkeit mit der Gefahr einer Überbelastung auch bei geringen körperlichen Anforderungen, mit daraus resultierender Gefahr der weiteren Verschlechterung im Sinne eines Teufelskreises. Aktuell würde auf dieses Syndrom insbesondere die Verkürzung der Gehstrecke bezogen, wobei ausdrücklich hervorgehoben werden müsse, dass dies auch willentlich unter prophylaktischen Gesichtspunkten erfolge, keinesfalls ausschließlich durch funktionelle Grenzen begründet werden könne. Die übrigen gesundheitlichen Beeinträchtigungen bewirkten keine wesentliche Funktionsbehinderung, aus nervenärztlicher Sicht auch nicht das lokale LWS-Syndrom. Die fortgeschrittene Arthrose im oberen und unteren Sprunggelenk links (vgl. Arztbrief Dr. S1 ... vom 17. Februar 2003) sei prinzipiell behandlungsfähig, insoweit würde sich allerdings auch die Funktionsbeeinträchtigung deutlich mindern oder beheben lassen (vgl. ergänzende Stellungnahme Dr. S2 ... vom 31. März 2003).
Die bei der Klägerin vorliegenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen auf orthopädischen und nervenärztlichen Fachgebieten bewirken, dass der Gehakt nicht mehr völlig flüssig absolviert werden kann, die Geh- und Standsicherheit leicht beeinträchtigt, durch orthopädische Hilfsmittel allerdings teilweise kompensiert sei. Unter Berücksichtigung des diagnostizierten Post-Polio-Syndroms ergebe sich mit zunehmender Belastung eine Herabsetzung der allgemeinen Kraftentfaltung, vorrangig natürlich in den unteren Extremitäten, was zweifellos zu einer Verkürzung der Wegstrecke führe. Darüber hinaus werde im Sinne des Krankheitskonzeptes des "Post- Polio-Syndroms" diese maximale Wegstrecke, die aktuell nicht genau definiert werden kann, verkürzt unter dem Aspekt, Überlastungssituationen mit negativen Auswirkungen gar nicht erst zustande kommen zu lassen. Diese gutachterliche Äußerung und weitere ärztliche Äußerungen (vgl. Arztbrief Dr. S1 ... vom 14. März 2000 und 15. April 2002 sowie Arztbriefe des Facharztes T1 ... vom 18. Oktober 1999 und 23. Oktober 2001) weisen zweifelsfrei nach, dass die Klägerin an einer gravierenden Gehbehinderung leidet. Das Ausmaß der Gehbehinderung der Klägerin erreicht auch nach Auffassung des Senats das Ausmaß, das für die Zuerkennung des Nachteilsausgleichs "aG" erforderlich sind.
Der Sachverständige Dr. S2 ... hat in seinem Gutachten ausgeführt, nach den aktuell erhobenen körperlich- neurologischen Befunden und der Beobachtung in der Begutachtungssituation sei eine Wegstreckenbegrenzung auf ca. vier Meter zweifellos nicht zutreffend. Die Wegstrecke bis zum Einsetzen von Erschöpfungssituationen kann zweifellos nur bei guter Motivation der Klägerin im Praxisversuch getestet werden, was auch unter Berücksichtigung des diagnostizierten Post-Polio-Syndroms zweifellos nicht zu einer akuten Verschlechterung bei einmaliger Durchführung führte. Für ihn sei der Eindruck entstanden, dass die Klägerin auf Grund ärztlicher Hinweise und der Beschäftigung mit der Problematik des Post-Polio-Syndroms ein Gehen außerhalb der eigenen Wohnung weitestgehend vermeide, ohne dass dies nach aktueller gutachterlicher Einschätzung in diesem strengen Regime erforderlich wäre. Es werde davon ausgegangen, dass die Klägerin (auch unter Berücksichtigung des weitgehend problemlosen Zurücklegens von deutlich mehr als vier Metern im Rahmen der Begutachtungssituation) aktuell durchaus in der Lage sei, eine Wegstrecke um 50 Meter zurückzulegen, ohne sich dadurch zu belasten. Dies dürfte auch in etwa der Entfernung von der eigenen Wohnung (Strecke in der Wohnung einschließlich Korridor, Hausflur bzw. Treppenhaus bis zum auf der Straße parkenden Auto des Ehemannnes, gelegentlich auch ein Stück vom unmittelbaren Hauseingang entfernt) entsprechen. Nach dem zwar etwas verlangsamten Gangbild werde für diese Strecke ein Zeitaufwand von drei bis vier Minuten angesetzt, ausgehend vom relativ flüssigen Bewegungsablauf in der Untersuchungssituation, wobei eine Verlangsamung des Gehtempos mit zunehmender Entfernung einkalkuliert werde. Die Klägerin benutze für den linken Unterschenkel eine Sprunggelenksorthese, damit einher gehe eine deutliche Verbesserung der Standsicherheit und auch bessere Gehfähigkeit. Für den rechten Fuß würden Einlagen benutzt, die einen gleichen Effekt hätten.
In seiner ergänzenden Stellungnahme vom 30. Dezember 2002 hat der Sachverständige ausgeführt, unter Außerachtlassung des Aspektes einer drohenden Verschlechterung der Erkrankung der Klägerin durch Überlastung unter Berücksichtigung des erhobenen klinischen Befundes sie noch in der Lage sei, mehr als 300 Meter zurückzulegen. Bezüglich des Erreichens einer Ermüdungsgrenze unter Beachtung des Überlastungsaspektes seien exakte Festlegungen zweifellos nicht möglich, da es hierfür kein objektives Maß gebe. Die im Gutachten angeführte Wegstrecke von ca. 50 Metern ohne Erreichen einer Ermüdungsgrenze sei sehr knapp bemessen, eine Wegstrecke von 100 Metern wäre nach dem klinischen Untersuchungsbefund gutachterlich noch zu vertreten. Nach Einschätzung des Sachverständigen gehört die Klägerin nicht zu dem Personenkreis, der sich nur mit großer Mühe außerhalb eines Kfz bewegen kann.
Allerdings hat Dr. S2 ... bei der Klägerin folgendes Gangbild beschrieben: Gangbild ohne Orthese nicht raumgreifend, etwas verkürzte Schrittlänge, kein richtiges Abrollen über die Fersen beidseits, Füße etwas stärker auseinandergesetzt, leicht unsicher wirkend, linkes Bein beim Aufsetzen in leichter Pronationsstörung, geringes Mitschwingen des linken Armes, hängt weitgehend senkrecht nach unten, dafür aber etwas stärkere Ausgleichsbewegungen mit dem rechten Arm. Zehen- und Fersengang waren nur sehr schwer bzw. kaum durchführbar. Ein in die Hockegehen und Wiederaufrichten mittig sei nur mit Festhalten möglich gewesen. Die Klägerin sei in der Lage gewesen, im Untersuchungsraum eine Strecke von fünf Metern ohne größere Schwierigkeiten zu gehen, vor der Untersuchung und am Ende der Begutachtung sei die Wegstrecke durch den Warteraum bis zum Elektromobil ohne besondere Schwierigkeiten bewältigt worden (Strecke ca. 15 Meter). Am Ende der Untersuchung sei sie vom wartenden Ehemann im Warteraum in Empfang genommen und zum Elektromobil geleitet worden, was allerdings nicht zwingend erforderlich gewesen wäre.
Es wird nicht begründet, warum dies "nicht erforderlich" gewesen sein soll. Die dann in der ergänzenden Stellungnahme vom 30.12.2002 vorgenommene Wegstreckeneinschätzung von 300 m ist danach keine objektiven Befunde oder Beobachtungen untermauert und wird im Übrigen dadurch entscheidend relativiert, dass von dem Vorhandensein einer Begleitperson ausgegangen wird. Wer aber nur mit fremder Hilfe sich fortbewegen kann, erfüllt die Voraussetzung für das Merkzeichen "aG".
Darüber hinaus ist dieser Nachteilsausgleich grundsätzlich auch auf Grund einer unmittelbaren Drohung des Nachteils, der ausgeglichen werden soll, zuzuerkennen. Der Zweck der Vorschrift legt es nahe, den Nachteilsausgleich ausnahmsweise schon dann zuzuerkennen, wenn der Nachteil, der ausgeglichen werden soll, bereits unmittelbar "droht" und sein Eintritt nur durch ein entsprechendes Verhalten des Schwerbehinderten zeitlich hinausgezögert werden kann. Der Schwerbehinderte hat in diesen Fällen bereits Anspruch auf den Nachteilsausgleich "aG", wenn die ihm dadurch gebotenen Erleichterungen im Straßenverkehr (z. B. zusätzliche Parkmöglichkeiten, Ausnahme von Halteverboten) prophylaktisch ins Gewicht fallen. Dieses ist allerdings nicht anzunehmen, solange der Behinderte noch entsprechende Wegstrecken im häuslichen Bereich oder bei sonstiger Gelegenheit zurückzulegen pflegt und - trotz Vorliegens eines progredienten Leidens - unter medizinischen Gesichtspunkten auch zurücklegen darf oder gar soll. Muss dagegen der Behinderte zur Vermeidung einer weiteren sonst alsbald eintretenden erheblichen Verschlimmerung das Gehen in allen Lebensbereichen soweit wie irgend möglich einschränken, so ist auch die Einsparung der Wegstrecken als notwendig anzusehen, d. h. dem Schwerbehinderten können auch diese Wegstrecken nicht mehr zugemutet werden. In diesem Fall ist er denjenigen gleichzustellen, bei denen wegen des bereits eingetretenen Gesundheitsschadens das Gehen funktionell nicht mehr möglich oder auf das Schwerste beeinträchtigt ist. Von einer so schweren Verschlimmerungsgefahr ist dann auszugehen, wenn medizinisch feststeht, dass der Schwerbehinderte zur Vermeidung überflüssiger Gehstrecken in der Regel einen Rollstuhl benutzen soll, um einer alsbaldigen Verschlechterung seines Gesundheitszustandes vorzubeugen (vgl. BSG, Urteil vom 11. März 1998, Az. B 9 SB 1/97 R = SozR 3-3870 § 4 Nr. 23 = BSGE 82, 37 bis 40).
Es sprechen gewichtige Gründe dafür, diese Voraussetzung bei der Klägerin zu bejahen, denn mit dem Sozialgericht und Dr. S1 ... ist davon auszugehen, dass der Eintritt der absoluten Gehunfähigkeit durch Zuerkennung des Merkzeichens "aG" und die damit verbundenen Begünstigungen herausgeschoben werden kann. Die akute Gefahr einer sofortigen Verschlimmerung durch jedes Gehen ist, anders als Dr. S2 ... meint, nicht Voraussetzung für die Zuerkennung des Merkzeichens "aG" unter dem Gesichtspunkt der drohenden Verschlimmerung. Gerade die chronische Überlastung ist, wie auch Dr. S2 ... ausgeführt hat, zu vermeiden.
Die Besonderheit des vorliegenden Falles besteht darin, dass alle Gutachter einheitlich auf die Schwierigkeit hinweisen, griffige Kriterien zu finden, um die Frage nach der zumutbaren Wegstrecke bzw. die Frage danach, was der Klägerin noch "möglich" ist, zu beantworten. Prof. W1 ... hat darauf hingewiesen, dass die unteren Extremitäten in einer Weise innerviert sind, dass jedenfalls von organ-neurologischer Seite eine außergewöhnliche Gehbehinderung nicht zu begründen wäre. Auf der anderen Seite ist aber auch nicht in Abrede zu stellen, dass die außergewöhnlichen Schwierigkeiten, die die Klägerin tatsächlich beim Gehen hat, weder auf Simulation noch auf Aggravation noch auf eine psychogene Gangstörung zurückzuführen sind. Die Kriterien für das Merkzeichen "aG" sind von Rechtsprechung und Verordnungsgeber nicht in einer Weise umrissen, dass gewissermaßen aus der Diagnose oder aus einem bestimmten objektiv messbaren Schweregrad (Janda, Nervenleitgeschwindigkeit) unmittelbar auf die Berechtigung für das Merkzeichen "aG" zu schließen wäre. Vielmehr ist tatsächlich darauf abzustellen, was individuell "möglich" ist. Wenn in diesem Zusammenhang von der "zumutbaren Willensanstrengung" die Rede ist, so sollen damit jene Fälle ausgegrenzt werden, bei denen die Unmöglichkeit, bestimmte Verrichtungen auszuführen, gewissermaßen noch vom Willen gesteuert wird, wenn also in Wahrheit gar keine Unmöglichkeit vorliegt, sondern eine "Unwilligkeit".
Hiervon abzugrenzen sind die Fälle, in denen eine schwer kranke Person sich aufgrund der Erkenntnis des eigenen Körpers, der Kenntnis der Krankheit und letztendlich eines gewissen Instinktes bestimmte Sachen nicht mehr zutraut, obwohl sich eine mit relativ groben Messmethoden vorgenommene "objektive Unmöglichkeit" nicht feststellen lässt. Das Nervensystem des menschlichen Körpers ist so angelegt, dass der Mensch - ohne es wirklich kontrollieren zu können - gewissermaßen "reflexhaft" davor zurückschreckt, sich selber Schmerzen zuzufügen. Hieraus können sich die typischen Fehlhaltungen bei Nervenmuskelreizerscheinungen ergeben, die allerdings auch nicht durch ein gewaltsames "Brechen" des Widerstandes zu therapieren sind, sondern in der Regel durch eine wohl abgewogene Rehabilitation. Das instinktmäßige Vermeiden von bestimmten Belastungen, die schon vorbewusst als schädlich empfunden werden, darf nicht gleichgesetzt werden mit einer Vermeidenshaltung, die durch "zumutbare Willensanspannung" zu überwinden wäre. Insofern hat der vorliegende Fall durchaus Berührungspunkte mit der Problematik der "drohenden Verschlimmerung". Zwar hat auch Dr. G2 ... diese Voraussetzungen verneint; das vorsichtige Verhalten der Klägerin kann aber nicht in dem Sinne als irrational und damit irrrelevant bezeichnet werden, dass von ihr verlangt wird, die Vorsicht aufzugeben. Es ist zutreffend, dass bei der Klägerin nicht etwa ein Rollstuhl, also die mehr oder weniger vollständige Immobilisation zur Vermeidung einer Verschlimmerung indiziert wäre, im Gegenteil, der Klägerin wurde ein Motomed viva-Trainingsgerät verordnet, um eine Verschlimmerung durch Training zu vermeiden. Es handelt sich hierbei jedoch um ein speziell auf die Erkrankung der Klägerin zugeschnittenes Training; das Gerät wurde unter anderem deswegen verordnet, weil gerade das an sich bei gesunden Menschen ausreichende natürliche Training, also das Gehen, bei der Klägerin nicht möglich ist und auch durch hiermit verbundene kurzfristige immer wiederkehrende Überbeanspruchung kontraproduktiv sich darstellen könnte.
Der Senat glaubt - mit Dr. G2 ... - der Klägerin, dass sie sich bereits vom ersten Schritt an nur mit größter Anstrengung fortbewegen kann. Der Einwand des Beklagten, dass sie mit einem Rollator auch längere Wegstrecken zurücklegen kann, ist in diesem Zusammenhang nicht anspruchsschädlich: Die Fortbewegung mit einem Rollator ist, wie auch die Fortbewegung mit fremder Hilfe oder einem Rollstuhl, nicht mehr unter das Gehen mit Gehhilfe zu subsumieren.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 und 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG).
Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 SGG).
In welchen Fällen Anspruch auf den Nachteilsausgleich "aG" besteht, richtet sich nach den auf Grund § 6 Abs. 1 Nr. 14 des Straßenverkehrsgesetzes (StVG) zu § 46 Abs. 1 Nr. 1 Straßenverkehrsordnung (StVO) erlassenen Verwaltungsvorschriften (vgl. BAnz. 1976 Nr. 142 vom 31. Juli 1976, S. 3 ff.; nunmehr neu erlassen als allgemeine Verwaltungsvorschrift der Bundesregierung, BAnz. 2001, Nr. 21 S. 1419 - VV). Unter Abschnitt III Nr. 1 heißt es: "Als Schwerbehinderte mit außergewöhnlicher Gehbehinderung sind solche Personen anzusehen, die sich wegen der Schwere ihres Leidens dauernd nur mit fremder Hilfe oder nur mit großer Anstrengung außerhalb ihres Kraftfahrzeuges bewegen können. Hierzu zählen: Querschnittsgelähmte, Doppeloberschenkelamputierte, Doppelunterschenkelamputierte, Hüftexartikulierte und einseitig Oberschenkelamputierte, die dauernd außerstande sind, ein Kunstbein zu tragen, oder nur eine Beckenkorbprothese tragen können oder zugleich unterschenkel- oder armamputiert sind sowie andere Schwerbehinderte, die nach versorgungsärztlicher Feststellung, auch auf Grund von Erkrankungen, dem vorstehend angeführten Personenkreis gleichzustellen sind." Diese Beurteilungskriterien sind vom Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung in den von ihm herausgegebenen "Anhaltspunkten für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertengesetz 1996" ( Anhaltspunkte - AHP) (AHP Nr. 31, S. 167 bis 168) und vom Bundessozialgericht (BSG) in seiner ständigen Rechtsprechung übernommen worden (vgl. BSG, Urteil vom 9. März 1988, Az. 9/9a RVs 15/87 = SozSich 1988, 381; Urteil vom 12. Februar 1997, Az. 9 RVs 11/95 = SGb 1997, 217 bis 218).
Die Klägerin leidet an folgenden Gesundheitsstörungen: - Folgezustand nach spinaler Kinderlähmung ( Poliomyelitis 1941) der linken Schulter/des linken Armes mit späterer operativer Teilversteifung im linken Schultergelenk (Schulterarthrodese), - Post-Polio-Syndrom unter Einbeziehung der übrigen Extremitäten, - Zustand nach Operation eines Kompressionssyndroms im Bereich der rechten Hand (KTS) sowie des linken Beines - (TTS), lokales LWS-Syndrom, - Bluthochdruck, - Leberschädigung nach Entzündung 1978 (anamnestische Angaben), Zustand nach pantalaren Sprunggelenksarthrodese links (3. Juli 2003).
Unter Berücksichtigung dieser Gesundheitsstörungen gehört die Klägerin nicht zu dem oben genannten Personenkreis. Nach Überzeugung des Senats ist sie jedoch dem vorstehend angeführten Personenkreis "gleichzustellen".
Nach ständiger Rechtsprechung des BSG liegt eine derartige außergewöhnliche Gehbehinderung nur vor, wenn die Möglichkeit der Fortbewegung in einem hohen Maße eingeschränkt ist, wobei ausdrücklich auf die Behinderung beim Gehen abzustellen ist; dies wird von der enumerativen Aufzählung der Behindertengruppen in den allgemeinen Verwaltungsvorschriften bestätigt. Bei ihnen liegen vornehmlich Schädigungen der unteren Extremitäten in einem erheblichen Ausmaß vor, die bewirken, dass Beine und Füße die ihnen zukommende Funktion der Fortbewegung nicht oder nur unter besonderen Erschwernissen erfüllen (BSG, Urteil vom 12. Februar 1997, a. a. O.). Für eine Gleichstellung mit dem in den allgemeinen Verwaltungsvorschriften im Einzelnen genannten Personenkreis kommt es darauf an, dass die Auswirkungen funktionell gleichzuachten sind, wobei der Leidenszustand also ebenfalls wegen einer außergewöhnlichen Behinderung beim Gehen die Fortbewegung auf das Schwerste einschränken muss (vgl. BSG a. a. O., BSG SozR 3870 § 3 Nr. 18). Dabei kommt es für den Nachteilsausgleich nicht auf die allgemeine Vergleichbarkeit der Auswirkungen der Gesundheitsstörung, die letztlich durch die Höhe des GdB manifestiert werden, sondern allein darauf an, dass die Auswirkungen funktional im Hinblick auf die Fortbewegung gleich zu achten sind (vgl. BSG, Urteil vom 12. Februar 1997, a. a. O.; BSG, Urteil vom 15. August 2000, Az. B 9 SB 33/00 B). Dies kann beispielsweise der Fall sein, wenn jeder Schritt des Behinderten mit erheblichen Schmerzen im Bereich der Extremitäten verbunden ist und die Fortbewegung hierdurch zusätzlich erschwert wird (vgl. BSG, Urteil vom 12. Februar 1997, a. a. O.; Urteil vom 15. August 2000, a. a. O.). Dabei sind das erreichte Krankheitsstadium, die Krankheitsphase und die konkreten individuellen Auswirkungen auf das Gehvermögen des Betroffenen entscheidend, wobei es auf die individuelle Ausformung des Leidens und seiner Intensität sowie auf die Auswirkungen auf das Gehvermögen im Einzelfall ankommt (vgl. BSG, Urteil vom 15. August 2000, a. a. O.). Es kommt nicht auf die Vollständigkeit oder Unvollständigkeit der unteren Extremitäten an, sondern allein auf den Schweregrad der Beeinträchtigung beim Gehen, und zwar soweit die Gehfähigkeit durch Gesundheitsstörungen bzw. Behinderungen im Bereich der unteren Extremitäten und der Wirbelsäule beeinträchtigt ist; jede der in den VV genannten Behindertengruppen ist geeignet, als Vergleichsmaßstab herangezogen zu werden (vgl. BSG, Urteil vom 17. Dezember 1997, Az. 9 RVs 16/96 = SozR 3-3870 § 4 Nr. 22).
Es gibt keinen exakten Beurteilungsmaßstab, um den berechtigten Personenkreis nach dem gesteigerten Energieaufwand beim Gehen abzugrenzen. Auch eine an Metern ausgedrückte Wegstrecke taugt dazu grundsätzlich nicht. Die maßgebenden straßenverkehrsrechtlichen Vorschriften stellen nicht darauf ab, über welche Wegstrecke ein schwerbehinderter Mensch sich außerhalb seines Kraftfahrzeuges zumutbar noch bewegen kann, sondern allein darauf, unter welchen Bedingungen ihm dies nur noch möglich ist: Nämlich nur mit fremder Hilfe oder nur mit großer Anstrengung. Wer diese Voraussetzung - praktisch von den ersten Schritten außerhalb seines Kraftfahrzeuges an - erfüllt, qualifiziert sich für den entsprechenden Nachteilsausgleich auch dann, wenn er gezwungenermaßen auf diese Weise längere Wegstrecken zurücklegt. Es ist davon auszugehen, dass in ihrer Gehfähigkeit in ungewöhnlich hohem Maße eingeschränkte schwerbehinderte Menschen sich beim Gehen regelmäßig körperlich besonders anstrengen müssen (vgl. BSG, Urteil vom 10. Dezember 2002, Az. B 9 SB 7/01 R). Dem Urteil des BSG vom 10. Dezember 2002 folgt auch das von der Klägerin zitierte Urteil des SG Dortmund vom 21. Februar 2003 (Az. S 7 SB 48/02).
Im Rahmen der vorzunehmenden Gesamtwertung des Krankheitsbildes und seiner Auswirkungen war insbesondere zu berücksichtigen, dass die Klägerin an einem Post-Polio-Syndrom leidet. Hierzu und zu den übrigen bei der Klägerin bestehenden Funktionsbeeinträchtigungen hat der Sachverständige Dr. S2 ... ausgeführt, das ursprüngliche Betroffensein des linken Armes im Rahmen der spinalen Kinderlähmung mit späterer Teilversteifung im linken Schultergelenk habe zu einer deutlichen Funktionsbeeinträchtigung geführt, jedoch nicht zur Funktionsunfähigkeit. Der linke Arm sei in begrenztem Umfang für Halte- und Greifleistungen einsetzbar. Das Vermögen, beim Gehakt eine physiologische Ausbalancierung durch Mitbewegung der Arme durchzuführen, werde hierdurch allerdings deutlich beeinträchtigt. Das Post-Polio-Syndrom bewirke, wenn den theoretischen Konzepten gefolgt werde, eine deutliche Beeinträchtigung der muskulären Leistungsfähigkeit mit der Gefahr einer Überbelastung auch bei geringen körperlichen Anforderungen, mit daraus resultierender Gefahr der weiteren Verschlechterung im Sinne eines Teufelskreises. Aktuell würde auf dieses Syndrom insbesondere die Verkürzung der Gehstrecke bezogen, wobei ausdrücklich hervorgehoben werden müsse, dass dies auch willentlich unter prophylaktischen Gesichtspunkten erfolge, keinesfalls ausschließlich durch funktionelle Grenzen begründet werden könne. Die übrigen gesundheitlichen Beeinträchtigungen bewirkten keine wesentliche Funktionsbehinderung, aus nervenärztlicher Sicht auch nicht das lokale LWS-Syndrom. Die fortgeschrittene Arthrose im oberen und unteren Sprunggelenk links (vgl. Arztbrief Dr. S1 ... vom 17. Februar 2003) sei prinzipiell behandlungsfähig, insoweit würde sich allerdings auch die Funktionsbeeinträchtigung deutlich mindern oder beheben lassen (vgl. ergänzende Stellungnahme Dr. S2 ... vom 31. März 2003).
Die bei der Klägerin vorliegenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen auf orthopädischen und nervenärztlichen Fachgebieten bewirken, dass der Gehakt nicht mehr völlig flüssig absolviert werden kann, die Geh- und Standsicherheit leicht beeinträchtigt, durch orthopädische Hilfsmittel allerdings teilweise kompensiert sei. Unter Berücksichtigung des diagnostizierten Post-Polio-Syndroms ergebe sich mit zunehmender Belastung eine Herabsetzung der allgemeinen Kraftentfaltung, vorrangig natürlich in den unteren Extremitäten, was zweifellos zu einer Verkürzung der Wegstrecke führe. Darüber hinaus werde im Sinne des Krankheitskonzeptes des "Post- Polio-Syndroms" diese maximale Wegstrecke, die aktuell nicht genau definiert werden kann, verkürzt unter dem Aspekt, Überlastungssituationen mit negativen Auswirkungen gar nicht erst zustande kommen zu lassen. Diese gutachterliche Äußerung und weitere ärztliche Äußerungen (vgl. Arztbrief Dr. S1 ... vom 14. März 2000 und 15. April 2002 sowie Arztbriefe des Facharztes T1 ... vom 18. Oktober 1999 und 23. Oktober 2001) weisen zweifelsfrei nach, dass die Klägerin an einer gravierenden Gehbehinderung leidet. Das Ausmaß der Gehbehinderung der Klägerin erreicht auch nach Auffassung des Senats das Ausmaß, das für die Zuerkennung des Nachteilsausgleichs "aG" erforderlich sind.
Der Sachverständige Dr. S2 ... hat in seinem Gutachten ausgeführt, nach den aktuell erhobenen körperlich- neurologischen Befunden und der Beobachtung in der Begutachtungssituation sei eine Wegstreckenbegrenzung auf ca. vier Meter zweifellos nicht zutreffend. Die Wegstrecke bis zum Einsetzen von Erschöpfungssituationen kann zweifellos nur bei guter Motivation der Klägerin im Praxisversuch getestet werden, was auch unter Berücksichtigung des diagnostizierten Post-Polio-Syndroms zweifellos nicht zu einer akuten Verschlechterung bei einmaliger Durchführung führte. Für ihn sei der Eindruck entstanden, dass die Klägerin auf Grund ärztlicher Hinweise und der Beschäftigung mit der Problematik des Post-Polio-Syndroms ein Gehen außerhalb der eigenen Wohnung weitestgehend vermeide, ohne dass dies nach aktueller gutachterlicher Einschätzung in diesem strengen Regime erforderlich wäre. Es werde davon ausgegangen, dass die Klägerin (auch unter Berücksichtigung des weitgehend problemlosen Zurücklegens von deutlich mehr als vier Metern im Rahmen der Begutachtungssituation) aktuell durchaus in der Lage sei, eine Wegstrecke um 50 Meter zurückzulegen, ohne sich dadurch zu belasten. Dies dürfte auch in etwa der Entfernung von der eigenen Wohnung (Strecke in der Wohnung einschließlich Korridor, Hausflur bzw. Treppenhaus bis zum auf der Straße parkenden Auto des Ehemannnes, gelegentlich auch ein Stück vom unmittelbaren Hauseingang entfernt) entsprechen. Nach dem zwar etwas verlangsamten Gangbild werde für diese Strecke ein Zeitaufwand von drei bis vier Minuten angesetzt, ausgehend vom relativ flüssigen Bewegungsablauf in der Untersuchungssituation, wobei eine Verlangsamung des Gehtempos mit zunehmender Entfernung einkalkuliert werde. Die Klägerin benutze für den linken Unterschenkel eine Sprunggelenksorthese, damit einher gehe eine deutliche Verbesserung der Standsicherheit und auch bessere Gehfähigkeit. Für den rechten Fuß würden Einlagen benutzt, die einen gleichen Effekt hätten.
In seiner ergänzenden Stellungnahme vom 30. Dezember 2002 hat der Sachverständige ausgeführt, unter Außerachtlassung des Aspektes einer drohenden Verschlechterung der Erkrankung der Klägerin durch Überlastung unter Berücksichtigung des erhobenen klinischen Befundes sie noch in der Lage sei, mehr als 300 Meter zurückzulegen. Bezüglich des Erreichens einer Ermüdungsgrenze unter Beachtung des Überlastungsaspektes seien exakte Festlegungen zweifellos nicht möglich, da es hierfür kein objektives Maß gebe. Die im Gutachten angeführte Wegstrecke von ca. 50 Metern ohne Erreichen einer Ermüdungsgrenze sei sehr knapp bemessen, eine Wegstrecke von 100 Metern wäre nach dem klinischen Untersuchungsbefund gutachterlich noch zu vertreten. Nach Einschätzung des Sachverständigen gehört die Klägerin nicht zu dem Personenkreis, der sich nur mit großer Mühe außerhalb eines Kfz bewegen kann.
Allerdings hat Dr. S2 ... bei der Klägerin folgendes Gangbild beschrieben: Gangbild ohne Orthese nicht raumgreifend, etwas verkürzte Schrittlänge, kein richtiges Abrollen über die Fersen beidseits, Füße etwas stärker auseinandergesetzt, leicht unsicher wirkend, linkes Bein beim Aufsetzen in leichter Pronationsstörung, geringes Mitschwingen des linken Armes, hängt weitgehend senkrecht nach unten, dafür aber etwas stärkere Ausgleichsbewegungen mit dem rechten Arm. Zehen- und Fersengang waren nur sehr schwer bzw. kaum durchführbar. Ein in die Hockegehen und Wiederaufrichten mittig sei nur mit Festhalten möglich gewesen. Die Klägerin sei in der Lage gewesen, im Untersuchungsraum eine Strecke von fünf Metern ohne größere Schwierigkeiten zu gehen, vor der Untersuchung und am Ende der Begutachtung sei die Wegstrecke durch den Warteraum bis zum Elektromobil ohne besondere Schwierigkeiten bewältigt worden (Strecke ca. 15 Meter). Am Ende der Untersuchung sei sie vom wartenden Ehemann im Warteraum in Empfang genommen und zum Elektromobil geleitet worden, was allerdings nicht zwingend erforderlich gewesen wäre.
Es wird nicht begründet, warum dies "nicht erforderlich" gewesen sein soll. Die dann in der ergänzenden Stellungnahme vom 30.12.2002 vorgenommene Wegstreckeneinschätzung von 300 m ist danach keine objektiven Befunde oder Beobachtungen untermauert und wird im Übrigen dadurch entscheidend relativiert, dass von dem Vorhandensein einer Begleitperson ausgegangen wird. Wer aber nur mit fremder Hilfe sich fortbewegen kann, erfüllt die Voraussetzung für das Merkzeichen "aG".
Darüber hinaus ist dieser Nachteilsausgleich grundsätzlich auch auf Grund einer unmittelbaren Drohung des Nachteils, der ausgeglichen werden soll, zuzuerkennen. Der Zweck der Vorschrift legt es nahe, den Nachteilsausgleich ausnahmsweise schon dann zuzuerkennen, wenn der Nachteil, der ausgeglichen werden soll, bereits unmittelbar "droht" und sein Eintritt nur durch ein entsprechendes Verhalten des Schwerbehinderten zeitlich hinausgezögert werden kann. Der Schwerbehinderte hat in diesen Fällen bereits Anspruch auf den Nachteilsausgleich "aG", wenn die ihm dadurch gebotenen Erleichterungen im Straßenverkehr (z. B. zusätzliche Parkmöglichkeiten, Ausnahme von Halteverboten) prophylaktisch ins Gewicht fallen. Dieses ist allerdings nicht anzunehmen, solange der Behinderte noch entsprechende Wegstrecken im häuslichen Bereich oder bei sonstiger Gelegenheit zurückzulegen pflegt und - trotz Vorliegens eines progredienten Leidens - unter medizinischen Gesichtspunkten auch zurücklegen darf oder gar soll. Muss dagegen der Behinderte zur Vermeidung einer weiteren sonst alsbald eintretenden erheblichen Verschlimmerung das Gehen in allen Lebensbereichen soweit wie irgend möglich einschränken, so ist auch die Einsparung der Wegstrecken als notwendig anzusehen, d. h. dem Schwerbehinderten können auch diese Wegstrecken nicht mehr zugemutet werden. In diesem Fall ist er denjenigen gleichzustellen, bei denen wegen des bereits eingetretenen Gesundheitsschadens das Gehen funktionell nicht mehr möglich oder auf das Schwerste beeinträchtigt ist. Von einer so schweren Verschlimmerungsgefahr ist dann auszugehen, wenn medizinisch feststeht, dass der Schwerbehinderte zur Vermeidung überflüssiger Gehstrecken in der Regel einen Rollstuhl benutzen soll, um einer alsbaldigen Verschlechterung seines Gesundheitszustandes vorzubeugen (vgl. BSG, Urteil vom 11. März 1998, Az. B 9 SB 1/97 R = SozR 3-3870 § 4 Nr. 23 = BSGE 82, 37 bis 40).
Es sprechen gewichtige Gründe dafür, diese Voraussetzung bei der Klägerin zu bejahen, denn mit dem Sozialgericht und Dr. S1 ... ist davon auszugehen, dass der Eintritt der absoluten Gehunfähigkeit durch Zuerkennung des Merkzeichens "aG" und die damit verbundenen Begünstigungen herausgeschoben werden kann. Die akute Gefahr einer sofortigen Verschlimmerung durch jedes Gehen ist, anders als Dr. S2 ... meint, nicht Voraussetzung für die Zuerkennung des Merkzeichens "aG" unter dem Gesichtspunkt der drohenden Verschlimmerung. Gerade die chronische Überlastung ist, wie auch Dr. S2 ... ausgeführt hat, zu vermeiden.
Die Besonderheit des vorliegenden Falles besteht darin, dass alle Gutachter einheitlich auf die Schwierigkeit hinweisen, griffige Kriterien zu finden, um die Frage nach der zumutbaren Wegstrecke bzw. die Frage danach, was der Klägerin noch "möglich" ist, zu beantworten. Prof. W1 ... hat darauf hingewiesen, dass die unteren Extremitäten in einer Weise innerviert sind, dass jedenfalls von organ-neurologischer Seite eine außergewöhnliche Gehbehinderung nicht zu begründen wäre. Auf der anderen Seite ist aber auch nicht in Abrede zu stellen, dass die außergewöhnlichen Schwierigkeiten, die die Klägerin tatsächlich beim Gehen hat, weder auf Simulation noch auf Aggravation noch auf eine psychogene Gangstörung zurückzuführen sind. Die Kriterien für das Merkzeichen "aG" sind von Rechtsprechung und Verordnungsgeber nicht in einer Weise umrissen, dass gewissermaßen aus der Diagnose oder aus einem bestimmten objektiv messbaren Schweregrad (Janda, Nervenleitgeschwindigkeit) unmittelbar auf die Berechtigung für das Merkzeichen "aG" zu schließen wäre. Vielmehr ist tatsächlich darauf abzustellen, was individuell "möglich" ist. Wenn in diesem Zusammenhang von der "zumutbaren Willensanstrengung" die Rede ist, so sollen damit jene Fälle ausgegrenzt werden, bei denen die Unmöglichkeit, bestimmte Verrichtungen auszuführen, gewissermaßen noch vom Willen gesteuert wird, wenn also in Wahrheit gar keine Unmöglichkeit vorliegt, sondern eine "Unwilligkeit".
Hiervon abzugrenzen sind die Fälle, in denen eine schwer kranke Person sich aufgrund der Erkenntnis des eigenen Körpers, der Kenntnis der Krankheit und letztendlich eines gewissen Instinktes bestimmte Sachen nicht mehr zutraut, obwohl sich eine mit relativ groben Messmethoden vorgenommene "objektive Unmöglichkeit" nicht feststellen lässt. Das Nervensystem des menschlichen Körpers ist so angelegt, dass der Mensch - ohne es wirklich kontrollieren zu können - gewissermaßen "reflexhaft" davor zurückschreckt, sich selber Schmerzen zuzufügen. Hieraus können sich die typischen Fehlhaltungen bei Nervenmuskelreizerscheinungen ergeben, die allerdings auch nicht durch ein gewaltsames "Brechen" des Widerstandes zu therapieren sind, sondern in der Regel durch eine wohl abgewogene Rehabilitation. Das instinktmäßige Vermeiden von bestimmten Belastungen, die schon vorbewusst als schädlich empfunden werden, darf nicht gleichgesetzt werden mit einer Vermeidenshaltung, die durch "zumutbare Willensanspannung" zu überwinden wäre. Insofern hat der vorliegende Fall durchaus Berührungspunkte mit der Problematik der "drohenden Verschlimmerung". Zwar hat auch Dr. G2 ... diese Voraussetzungen verneint; das vorsichtige Verhalten der Klägerin kann aber nicht in dem Sinne als irrational und damit irrrelevant bezeichnet werden, dass von ihr verlangt wird, die Vorsicht aufzugeben. Es ist zutreffend, dass bei der Klägerin nicht etwa ein Rollstuhl, also die mehr oder weniger vollständige Immobilisation zur Vermeidung einer Verschlimmerung indiziert wäre, im Gegenteil, der Klägerin wurde ein Motomed viva-Trainingsgerät verordnet, um eine Verschlimmerung durch Training zu vermeiden. Es handelt sich hierbei jedoch um ein speziell auf die Erkrankung der Klägerin zugeschnittenes Training; das Gerät wurde unter anderem deswegen verordnet, weil gerade das an sich bei gesunden Menschen ausreichende natürliche Training, also das Gehen, bei der Klägerin nicht möglich ist und auch durch hiermit verbundene kurzfristige immer wiederkehrende Überbeanspruchung kontraproduktiv sich darstellen könnte.
Der Senat glaubt - mit Dr. G2 ... - der Klägerin, dass sie sich bereits vom ersten Schritt an nur mit größter Anstrengung fortbewegen kann. Der Einwand des Beklagten, dass sie mit einem Rollator auch längere Wegstrecken zurücklegen kann, ist in diesem Zusammenhang nicht anspruchsschädlich: Die Fortbewegung mit einem Rollator ist, wie auch die Fortbewegung mit fremder Hilfe oder einem Rollstuhl, nicht mehr unter das Gehen mit Gehhilfe zu subsumieren.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 und 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG).
Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 SGG).
Themen:
- Feststellungsverfahren |
- Merkzeichen / Nachteilsausgleich |
- Merkzeichen aG (außergewöhnliche Gehbehinderung)
Schlagworte:
Referenznummer:
R/R2252
Informationsstand: 06.06.2005