Urteil
Keine Kostenübernahme für ein Segufix-Bandagen-System
Gericht:
SG Leipzig
Aktenzeichen:
S 8 KR 208/05
Urteil vom:
04.07.2006
Inhalt
Urteil
Tenor:
I. Die Klage wird abgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
III. Die Berufung wird zugelassen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
III. Die Berufung wird zugelassen.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Kostenübernahme für ein Segufix-Bandagen-System.
Die am ...1983 geborene Klägerin lebt in einer vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen in S ... Bei ihr liegt eine schwere Intelligenzminderung mit Epilepsie und Cerebralparese vor. Durch Beschluss des Amtsgerichts T ... vom 18.02.2004 wurden unterbringungsähnliche Maßnahmen bis 16.02. 2006 mit zeitweiser Freiheitsentziehung durch mechanische
Vorrichtungen (Anbinden im Bett und Stuhl/Rollstuhl) wegen Selbstgefährdung genehmigt.
Am 05.08.2004 verordnete die behandelnde Nervenärztin Dipl.-Med. N ... einen Segufix-Bauchgurt Größe 1. Laut Kostenvoranschlag des Sanitätshauses ... vom 02.09.2004 belaufen sich die Kosten hierfür auf 130,15 EUR.
Durch Bescheid vom 01.10.2004 lehnte die Beklagte die beantragte Kostenübernahme hierfür ab. Die Segufix-Bandage sei nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnungsfähig. Sie diene der Fixierung am Bett. Dieses stehe im Eigentum des Behindertenheimes und verbleibe wegen benötigter Veränderungen und Zurichtungen in der Zuständigkeit der stationären Einrichtung.
Hiergegen legte die Klägerin am 08.10.2004 Widerspruch ein. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes (BSG) habe sie Anspruch auf Hilfsmittel, soweit diese nicht Inventar der Einrichtung seien. Da keine diesbezügliche Vereinbarung mit dem Landeswohlfahrtsverband Sachsen bestehe, sei dessen Finanzierung nicht über den Pflegesatz abgegolten.
Unter dem 22.10.2004 wies die Beklagte darauf hin, dass die Segufix-Bandage kein Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung sei sondern Bettenzubehör. Da Zubehörteile vom Leistungserbringer des Grundhilfsmittels zu zahlen seien, müsse das Heim der Klägerin die Kosten hierfür tragen.
Durch Widerspruchsbescheid vom 17.02.2005 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Die Klägerin lebe in einer vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen und erhalte Leistungen nach § 43 a Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI). Danach übernehmen die Pflegekassen für Pflegebedürftige in einer vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen, in der die Teilhabe am Arbeitsleben und am Leben in der Gemeinschaft, die schulische Ausbildung oder die Erziehung behinderter Menschen im Vordergrund steht, zur Abgeltung der in § 43 Abs. 2 SGB XI genannten Aufwendungen 10 v. H. des nach § 93 Abs. 2 Bundessozialhilfegesetz (BSHG, jetzt: § 75 Abs. 3 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII)) vereinbarten Heimentgelts. Vollstationäre Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen seien jedoch keine Pflegeeinrichtungen im Sinne des § 71 Abs. 2 SGB XI, da im Vordergrund der Behinderungsausgleich und nicht die Pflege stehe. Der Gedanke der Vorhaltepflicht für die die Pflege erleichternden Hilfsmittel sei damit nicht auf die Heime der Behindertenhilfe anwendbar, so dass deren Bewohner so zu behandeln seien, als lebten sie in einem eigenen Haushalt. Da Fixierbandagen in der Untergruppe "Behindertengerechtes Bettenzubehör" der Produktgruppe "Krankenpflegeartikel" im Hilfsmittelverzeichnis stünden, zähle das begehrte Hilfsmittel zum behindertengerechten Bettenzubehör, zumal die
Segufix-Bandage zur Fixierung am Bett genutzt werden solle. Es diene damit nicht dem Ausgleich der Behinderung.
Die Klägerin hat deswegen am 17.03.2005 Klage zum Sozialgericht Leipzig erhoben. Die Argumentation der Beklagten sei in sich widersprüchlich. Die Klägerin nutze kein behindertengerechtes Bett. Im Übrigen seien Segufix-Bandagen-Systeme im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt und damit grundsätzlich von der gesetzlichen Krankenkasse zu tragen.
Die Klägerin beantragt,
den Bescheid vom 01.10.2004 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17.02.2005 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, für die Klägerin die Kosten für das ärztlich verordnete Segufix-Bandagen-System zu übernehmen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Das Gericht hat beigezogen einen Befundbericht von Dipl.-Med. N ...vom 13.06.2005 und des Allgemeinmediziners M ... vom
16.06.2005, dem ein Befund des Sächsischen Krankenhauses ...vom 21.09.2004 beigefügt war. Mit Beschluss vom 18.04.2005 hat das Gericht den Träger des Heims zum Verfahren beigeladen, mit weiterem Beschluss in der mündlichen Verhandlung den Kommunalen Sozialverband Sachsen als Rechtsnachfolger des Landeswohlfahrtsverbandes Sachsen.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Akteninhalt, eine Gerichtsakte sowie ein Verwaltungsvorgang der Beklagten, ferner 2 Akten des Amtes für Familie und Soziales Leipzig, verwiesen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.
Die am ...1983 geborene Klägerin lebt in einer vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen in S ... Bei ihr liegt eine schwere Intelligenzminderung mit Epilepsie und Cerebralparese vor. Durch Beschluss des Amtsgerichts T ... vom 18.02.2004 wurden unterbringungsähnliche Maßnahmen bis 16.02. 2006 mit zeitweiser Freiheitsentziehung durch mechanische
Vorrichtungen (Anbinden im Bett und Stuhl/Rollstuhl) wegen Selbstgefährdung genehmigt.
Am 05.08.2004 verordnete die behandelnde Nervenärztin Dipl.-Med. N ... einen Segufix-Bauchgurt Größe 1. Laut Kostenvoranschlag des Sanitätshauses ... vom 02.09.2004 belaufen sich die Kosten hierfür auf 130,15 EUR.
Durch Bescheid vom 01.10.2004 lehnte die Beklagte die beantragte Kostenübernahme hierfür ab. Die Segufix-Bandage sei nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnungsfähig. Sie diene der Fixierung am Bett. Dieses stehe im Eigentum des Behindertenheimes und verbleibe wegen benötigter Veränderungen und Zurichtungen in der Zuständigkeit der stationären Einrichtung.
Hiergegen legte die Klägerin am 08.10.2004 Widerspruch ein. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes (BSG) habe sie Anspruch auf Hilfsmittel, soweit diese nicht Inventar der Einrichtung seien. Da keine diesbezügliche Vereinbarung mit dem Landeswohlfahrtsverband Sachsen bestehe, sei dessen Finanzierung nicht über den Pflegesatz abgegolten.
Unter dem 22.10.2004 wies die Beklagte darauf hin, dass die Segufix-Bandage kein Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung sei sondern Bettenzubehör. Da Zubehörteile vom Leistungserbringer des Grundhilfsmittels zu zahlen seien, müsse das Heim der Klägerin die Kosten hierfür tragen.
Durch Widerspruchsbescheid vom 17.02.2005 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Die Klägerin lebe in einer vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen und erhalte Leistungen nach § 43 a Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI). Danach übernehmen die Pflegekassen für Pflegebedürftige in einer vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen, in der die Teilhabe am Arbeitsleben und am Leben in der Gemeinschaft, die schulische Ausbildung oder die Erziehung behinderter Menschen im Vordergrund steht, zur Abgeltung der in § 43 Abs. 2 SGB XI genannten Aufwendungen 10 v. H. des nach § 93 Abs. 2 Bundessozialhilfegesetz (BSHG, jetzt: § 75 Abs. 3 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII)) vereinbarten Heimentgelts. Vollstationäre Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen seien jedoch keine Pflegeeinrichtungen im Sinne des § 71 Abs. 2 SGB XI, da im Vordergrund der Behinderungsausgleich und nicht die Pflege stehe. Der Gedanke der Vorhaltepflicht für die die Pflege erleichternden Hilfsmittel sei damit nicht auf die Heime der Behindertenhilfe anwendbar, so dass deren Bewohner so zu behandeln seien, als lebten sie in einem eigenen Haushalt. Da Fixierbandagen in der Untergruppe "Behindertengerechtes Bettenzubehör" der Produktgruppe "Krankenpflegeartikel" im Hilfsmittelverzeichnis stünden, zähle das begehrte Hilfsmittel zum behindertengerechten Bettenzubehör, zumal die
Segufix-Bandage zur Fixierung am Bett genutzt werden solle. Es diene damit nicht dem Ausgleich der Behinderung.
Die Klägerin hat deswegen am 17.03.2005 Klage zum Sozialgericht Leipzig erhoben. Die Argumentation der Beklagten sei in sich widersprüchlich. Die Klägerin nutze kein behindertengerechtes Bett. Im Übrigen seien Segufix-Bandagen-Systeme im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt und damit grundsätzlich von der gesetzlichen Krankenkasse zu tragen.
Die Klägerin beantragt,
den Bescheid vom 01.10.2004 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17.02.2005 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, für die Klägerin die Kosten für das ärztlich verordnete Segufix-Bandagen-System zu übernehmen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Das Gericht hat beigezogen einen Befundbericht von Dipl.-Med. N ...vom 13.06.2005 und des Allgemeinmediziners M ... vom
16.06.2005, dem ein Befund des Sächsischen Krankenhauses ...vom 21.09.2004 beigefügt war. Mit Beschluss vom 18.04.2005 hat das Gericht den Träger des Heims zum Verfahren beigeladen, mit weiterem Beschluss in der mündlichen Verhandlung den Kommunalen Sozialverband Sachsen als Rechtsnachfolger des Landeswohlfahrtsverbandes Sachsen.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Akteninhalt, eine Gerichtsakte sowie ein Verwaltungsvorgang der Beklagten, ferner 2 Akten des Amtes für Familie und Soziales Leipzig, verwiesen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.
Entscheidungsgründe:
Die zulässige Klage ist unbegründet.
Der Bescheid der Beklagten vom 01.10.2004 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17.02.2005 ist rechtlich nicht zu beanstanden und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten; denn sie hat keinen Rechtsanspruch auf Kostenübernahme für das ärztlich verordnete Segufix-Bandagen-System durch die Beklagte.
Gem. § 33 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) haben Versicherte u.a. Anspruch auf Versorgung mit Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Der Anspruch umfasst auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch.
Es reicht aus, wenn ein Hilfsmittel zum Ausgleich eines körperlichen Funktionsdefizits geeignet und notwendig ist. Hierbei genügt es, wenn es die beeinträchtigte Körperfunktion ermöglicht, ersetzt, erleichtert oder ergänzt (BSGE 50, 68). Das Hilfsmittel muss insoweit der Befriedigung von Grundbedürfnissen des täglichen Lebens, wie gesunde Lebensführung, allgemeine Verrichtungen des täglichen Lebens, geistige Betätigung und Erweiterung des durch die Behinderung eingeschränkten Freiraumes dienen ( wie hier: BSG, Urteil vom 07.03.1990, Az: 3 RK 15/89). Andererseits darf es sich nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V nicht um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens handeln. Als Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens zählen Gegenstände, die allgemein im täglichen Leben verwendet, also von einer großen Zahl von Personen üblicherweise regelmäßig benutzt werden (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 5). Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes (BSG), der das erkennende Gericht folgt, ist für die Abgrenzung entscheidend, ob der veränderte Gegenstand ausschließlich bei Behinderten bzw. Kranken Verwendung findet. Sofern er auch von Nichtbehinderten bzw. Gesunden benutzt und ohne Weiteres gegen einen demselben Zweck dienenden handelsüblichen Gegenstand ausgetauscht werden kann, ist die Hilfsmitteleigenschaft zu verneinen (wie hier: BSG, Urteil vom 25.01.1 995, Az: 3/1 RK 63/93) . Da das beantragte Segufix-Bandagen-System ausschließlich von behinderten bzw. kranken Personen benutzt werden dürfte, handelt es sich um keinen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens. Ein Anspruch ist auch nicht nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen. Danach kann der Bundesminister für Gesundheit durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates Heil- und Hilfsmittel von geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis bestimmen, deren Kosten die Krankenkasse nicht übernimmt (Satz 1). In der auf Grund dieser Ermächtigung erlassenen Verordnung über Hilfsmittel von geringem technischen Nutzen oder geringem Abgabepreis in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 13. Dezember 1989 in der Fassung vom 17.01.1995 sind entsprechende Bandagensysteme nicht erfasst.
Die ärztliche Verordnung von Frau Dipl.-Med. N ... vom 05.08.2004 allein ist jedoch noch nicht geeignet, die begehrte Hilfsmittelversorgung zu begründen. Denn die Krankenkasse hat nach § 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V dem Anspruch auf Sachleistungen nur insoweit zu genügen, als dieser wirtschaftlich ist. Mithin ist sie nach § 275 Abs. 3 SGB V befugt, unabhängig von der Verordnung des Hilfsmittels, die Erforderlichkeit vorab vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung überprüfen zu lassen. Dieser vom Gesetzgeber eingeräumten Befugnis hätte es aber dann nicht bedurft, wenn bereits die ärztliche Verordnung für die Krankenkassen bindend wäre.
Entgegen der Rechtsauffassung der Klägerin erweist sich die begehrte Versorgung mit einem Segufix-Bandagen-System indes nicht als erforderlich im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung. Für die nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V zu beantwortende Frage, welches Hilfsmittel im Einzelfall "erforderlich" ist, um die Behinderung auszugleichen, ist der Geltungsbereich der Norm von der Rechtsprechung immer weiter gezogen worden. Während zunächst nur eine Leistungspflicht für diejenigen Hilfsmittel bestand, die den Ausgleich der körperlichen Behinderung selbst bezweckte (so: BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 29), wurde dies später auch für den Fall bejaht, dass das Hilfsmittel nicht unmittelbar an der Behinderung selbst ansetzt. Es reicht danach aus, wenn der Funktionsausfall anderweitig ausgeglichen wird. Dadurch muss nur insoweit ein "allgemeines Grundbedürfnis" sichergestellt werden (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 16). Dahinter steht nunmehr die Erwägung, dass es nach § 1 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX) Aufgabe der Versorgung behinderter Menschen mit Hilfsmitteln ist, ihre Selbstbestimmung und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft zu fördern (§ 1 Satz 1 SGB IX), wobei dies im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung nur innerhalb deren Aufgabengebietes ( Krankenhilfe und medizinische Rehabilitation) und unter deren besonderen Voraussetzungen (§ 7 SGB IX ) gelten kann ( zum Vorstehenden, vgl. auch: BSG, Urteil vom 06. Juni 2002, Az: B 3 KR 68/01 R).
Hierbei ist insbesondere das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB V zu beachten. Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Neuerungen, die nicht ausschließlich die Funktionalität, sondern vorrangig der Bequemlichkeit der Nutzung der Versicherten dienen, sind mithin ausgeschlossen (vgl. BSG, wie vor).
So liegt der Fall hier jedoch nicht. Unter Zugrundelegung der Rechtsprechung des BSG, der gefolgt wird, erweist sich nach Abschluss der Beweisaufnahme und Anhörung der Prozessbevollmächtigten der Klägerin in der mündlichen Verhandlung auf Grund der vorzunehmenden Einzelfallprüfung die Hilfsmittelversorgung mit einem Segufix-Bandagen-System nicht als "erforderlich" im Sinne des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V.
Vorliegend ist die Verordnung von Dipl.-Med. N ...durch Befundbericht vom 13.06.2005 mit der Selbstgefährdung der Klägerin begründet worden. Sie leide unter epileptischen Anfällen und sei orientierungslos. Ähnlich äußerte sich der Allgemeinmediziner Dr. M ...in seinem Befundbericht für das Gericht vom 16.06.2005. Unstreitig beruht der Beschluss des Amtsgerichts T ... zur Genehmigung freiheitsentziehender Maßnahmen auf der erheblichen Intelligenzminderung der Klägerin. Das Moment der Gefahrenabwehr (Selbstgefährdung) dient jedoch nicht dem Ausgleich einer Behinderung oder einer
Krankenbehandlung, weil nicht die medizinische Rehabilitation im Vordergrund steht. Vielmehr ist der Klägerin wegen erheblicher Erkrankung keine selbstbestimmte Teilnahme am Leben in der Gemeinschaft möglich. Sie kann demzufolge auch nicht mehr durch Mittel der gesetzlichen Krankenversicherung gefördert werden. Im Gegenteil dient das Segufix-Bandagen-System, wie auch aus dem Beschluss des Amtsgerichts T ...hervorgeht, der Freiheitsberaubung der Klägerin, um weitere gesundheitliche Schäden von ihr abzuwenden. Ein selbstverantwortliches Leben ist ihr, auch nicht in eingeschränktem Umfang, möglich. Zugleich dient das beantragte Fixierbandagensystem auch einer Reduzierung des Beaufsichtigungsbedarfes.
Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, der das erkennende Gericht folgt, ist aber bei der Abgrenzung der Leistungsverpflichtung in Pflegeheimen zwischen der gesetzlichen Krankenversicherung für die Hilfsmittelversorgung einerseits und der Vorhaltepflicht des Heimträgers andererseits danach zu treffen, ob noch eine Krankenbehandlung und ein Behinderungsausgleich im Sinne medizinischer Rehabilitation stattfindet oder ob überwiegend die Pflege im Vordergrund steht
(BSG, Urteil vom 22.07.2004, Az: B 3 KR 5/03 R). Hier steht jedoch die Pflege im Vordergrund, da der Klägerin auf Grund ihrer hochgradigen geistigen Behinderung eine Selbstbestimmung und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft nicht mehr gestattet ist. Weil sie damit zu einer verantwortungsbewussten Bestimmung über das eigene Schicksaal nicht in der Lage ist, fehlt es an eigengesteuerten Bestimmungsmöglichkeiten, so dass sie zum "Objekt der Pflege" geworden ist (so auch: Götze, in: Hauck/Noftz, SGB IX, § 1 Rdnr. 14 m.w.N., Stand: 4/03).
Wenngleich der Klägerin zuzugeben ist, dass das beantragte Segufix-Bandagen-System nicht nur eine Selbstgefährdung der Klägerin vermeiden helfen, sondern zugleich auch der Nahrungsaufnahme und der Bettruhe dienen soll, hat nach den gesetzlichen Bestimmungen ein Behinderungsausgleich lediglich in den Fällen zu erfolgen, in denen dem Zweck des § 93 Abs. 1 Satz 1 SGB V, d.h. der medizinischen Rehabilitation, noch genügt werden kann. Somit kommt es auch nicht darauf an, ob die Segufix-Bandage Bettenzubehör ist oder nicht; denn der Zweckrichtung des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V, d.h. der medizinischen
Rehabilitation, kann hierdurch nicht genügt werden. Mithin bedurfte es auch keiner Entscheidung, ob die Klägerin als Bewohnerin eines Heimes der Behindertenhilfe zugleich auch Leistungen der Pflegeversicherung bezieht oder nicht.
Soweit sich die Klägerin auf eine vertragliche Vereinbarung zwischen dem Heim und der Beigeladenen zu 2) beruft, war darauf hinzuweisen, dass die Beklagte selbst an der vertraglichen Ausgestaltung nicht beteiligt oder Vertragspartnerin war. Mithin können auch keinerlei vertraglichen Ansprüche hieraus gegen die Beklagte geltend gemacht werden.
Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183, 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).
Zwar erreicht der Wert des Beschwerdegegenstandes unter Zugrundelegung des Kostenvoranschlages des Sanitätshauses ... nicht 500,00 EUR; gleichwohl hat die Kammer wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache die Berufung nach Maßgabe des § 144 Abs. 2 Nr. 1 SGG zugelassen. Eine obergerichtliche Entscheidung zu der Frage, ob Segufix-Bandagen-Systeme für den der Klägerin vergleichbaren Personenkreis dem Behinderungsausgleich dienen und der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung unterfallen, liegt bis dato nicht vor. Die grundsätzliche Bedeutung der Frage dürfte auch darin liegen, dass ein größerer Personenkreis im Freistaat Sachsen hiervon betroffen sein dürfte.
Der Bescheid der Beklagten vom 01.10.2004 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17.02.2005 ist rechtlich nicht zu beanstanden und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten; denn sie hat keinen Rechtsanspruch auf Kostenübernahme für das ärztlich verordnete Segufix-Bandagen-System durch die Beklagte.
Gem. § 33 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) haben Versicherte u.a. Anspruch auf Versorgung mit Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Der Anspruch umfasst auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch.
Es reicht aus, wenn ein Hilfsmittel zum Ausgleich eines körperlichen Funktionsdefizits geeignet und notwendig ist. Hierbei genügt es, wenn es die beeinträchtigte Körperfunktion ermöglicht, ersetzt, erleichtert oder ergänzt (BSGE 50, 68). Das Hilfsmittel muss insoweit der Befriedigung von Grundbedürfnissen des täglichen Lebens, wie gesunde Lebensführung, allgemeine Verrichtungen des täglichen Lebens, geistige Betätigung und Erweiterung des durch die Behinderung eingeschränkten Freiraumes dienen ( wie hier: BSG, Urteil vom 07.03.1990, Az: 3 RK 15/89). Andererseits darf es sich nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V nicht um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens handeln. Als Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens zählen Gegenstände, die allgemein im täglichen Leben verwendet, also von einer großen Zahl von Personen üblicherweise regelmäßig benutzt werden (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 5). Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes (BSG), der das erkennende Gericht folgt, ist für die Abgrenzung entscheidend, ob der veränderte Gegenstand ausschließlich bei Behinderten bzw. Kranken Verwendung findet. Sofern er auch von Nichtbehinderten bzw. Gesunden benutzt und ohne Weiteres gegen einen demselben Zweck dienenden handelsüblichen Gegenstand ausgetauscht werden kann, ist die Hilfsmitteleigenschaft zu verneinen (wie hier: BSG, Urteil vom 25.01.1 995, Az: 3/1 RK 63/93) . Da das beantragte Segufix-Bandagen-System ausschließlich von behinderten bzw. kranken Personen benutzt werden dürfte, handelt es sich um keinen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens. Ein Anspruch ist auch nicht nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen. Danach kann der Bundesminister für Gesundheit durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates Heil- und Hilfsmittel von geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis bestimmen, deren Kosten die Krankenkasse nicht übernimmt (Satz 1). In der auf Grund dieser Ermächtigung erlassenen Verordnung über Hilfsmittel von geringem technischen Nutzen oder geringem Abgabepreis in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 13. Dezember 1989 in der Fassung vom 17.01.1995 sind entsprechende Bandagensysteme nicht erfasst.
Die ärztliche Verordnung von Frau Dipl.-Med. N ... vom 05.08.2004 allein ist jedoch noch nicht geeignet, die begehrte Hilfsmittelversorgung zu begründen. Denn die Krankenkasse hat nach § 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V dem Anspruch auf Sachleistungen nur insoweit zu genügen, als dieser wirtschaftlich ist. Mithin ist sie nach § 275 Abs. 3 SGB V befugt, unabhängig von der Verordnung des Hilfsmittels, die Erforderlichkeit vorab vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung überprüfen zu lassen. Dieser vom Gesetzgeber eingeräumten Befugnis hätte es aber dann nicht bedurft, wenn bereits die ärztliche Verordnung für die Krankenkassen bindend wäre.
Entgegen der Rechtsauffassung der Klägerin erweist sich die begehrte Versorgung mit einem Segufix-Bandagen-System indes nicht als erforderlich im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung. Für die nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V zu beantwortende Frage, welches Hilfsmittel im Einzelfall "erforderlich" ist, um die Behinderung auszugleichen, ist der Geltungsbereich der Norm von der Rechtsprechung immer weiter gezogen worden. Während zunächst nur eine Leistungspflicht für diejenigen Hilfsmittel bestand, die den Ausgleich der körperlichen Behinderung selbst bezweckte (so: BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 29), wurde dies später auch für den Fall bejaht, dass das Hilfsmittel nicht unmittelbar an der Behinderung selbst ansetzt. Es reicht danach aus, wenn der Funktionsausfall anderweitig ausgeglichen wird. Dadurch muss nur insoweit ein "allgemeines Grundbedürfnis" sichergestellt werden (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 16). Dahinter steht nunmehr die Erwägung, dass es nach § 1 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX) Aufgabe der Versorgung behinderter Menschen mit Hilfsmitteln ist, ihre Selbstbestimmung und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft zu fördern (§ 1 Satz 1 SGB IX), wobei dies im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung nur innerhalb deren Aufgabengebietes ( Krankenhilfe und medizinische Rehabilitation) und unter deren besonderen Voraussetzungen (§ 7 SGB IX ) gelten kann ( zum Vorstehenden, vgl. auch: BSG, Urteil vom 06. Juni 2002, Az: B 3 KR 68/01 R).
Hierbei ist insbesondere das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB V zu beachten. Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Neuerungen, die nicht ausschließlich die Funktionalität, sondern vorrangig der Bequemlichkeit der Nutzung der Versicherten dienen, sind mithin ausgeschlossen (vgl. BSG, wie vor).
So liegt der Fall hier jedoch nicht. Unter Zugrundelegung der Rechtsprechung des BSG, der gefolgt wird, erweist sich nach Abschluss der Beweisaufnahme und Anhörung der Prozessbevollmächtigten der Klägerin in der mündlichen Verhandlung auf Grund der vorzunehmenden Einzelfallprüfung die Hilfsmittelversorgung mit einem Segufix-Bandagen-System nicht als "erforderlich" im Sinne des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V.
Vorliegend ist die Verordnung von Dipl.-Med. N ...durch Befundbericht vom 13.06.2005 mit der Selbstgefährdung der Klägerin begründet worden. Sie leide unter epileptischen Anfällen und sei orientierungslos. Ähnlich äußerte sich der Allgemeinmediziner Dr. M ...in seinem Befundbericht für das Gericht vom 16.06.2005. Unstreitig beruht der Beschluss des Amtsgerichts T ... zur Genehmigung freiheitsentziehender Maßnahmen auf der erheblichen Intelligenzminderung der Klägerin. Das Moment der Gefahrenabwehr (Selbstgefährdung) dient jedoch nicht dem Ausgleich einer Behinderung oder einer
Krankenbehandlung, weil nicht die medizinische Rehabilitation im Vordergrund steht. Vielmehr ist der Klägerin wegen erheblicher Erkrankung keine selbstbestimmte Teilnahme am Leben in der Gemeinschaft möglich. Sie kann demzufolge auch nicht mehr durch Mittel der gesetzlichen Krankenversicherung gefördert werden. Im Gegenteil dient das Segufix-Bandagen-System, wie auch aus dem Beschluss des Amtsgerichts T ...hervorgeht, der Freiheitsberaubung der Klägerin, um weitere gesundheitliche Schäden von ihr abzuwenden. Ein selbstverantwortliches Leben ist ihr, auch nicht in eingeschränktem Umfang, möglich. Zugleich dient das beantragte Fixierbandagensystem auch einer Reduzierung des Beaufsichtigungsbedarfes.
Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, der das erkennende Gericht folgt, ist aber bei der Abgrenzung der Leistungsverpflichtung in Pflegeheimen zwischen der gesetzlichen Krankenversicherung für die Hilfsmittelversorgung einerseits und der Vorhaltepflicht des Heimträgers andererseits danach zu treffen, ob noch eine Krankenbehandlung und ein Behinderungsausgleich im Sinne medizinischer Rehabilitation stattfindet oder ob überwiegend die Pflege im Vordergrund steht
(BSG, Urteil vom 22.07.2004, Az: B 3 KR 5/03 R). Hier steht jedoch die Pflege im Vordergrund, da der Klägerin auf Grund ihrer hochgradigen geistigen Behinderung eine Selbstbestimmung und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft nicht mehr gestattet ist. Weil sie damit zu einer verantwortungsbewussten Bestimmung über das eigene Schicksaal nicht in der Lage ist, fehlt es an eigengesteuerten Bestimmungsmöglichkeiten, so dass sie zum "Objekt der Pflege" geworden ist (so auch: Götze, in: Hauck/Noftz, SGB IX, § 1 Rdnr. 14 m.w.N., Stand: 4/03).
Wenngleich der Klägerin zuzugeben ist, dass das beantragte Segufix-Bandagen-System nicht nur eine Selbstgefährdung der Klägerin vermeiden helfen, sondern zugleich auch der Nahrungsaufnahme und der Bettruhe dienen soll, hat nach den gesetzlichen Bestimmungen ein Behinderungsausgleich lediglich in den Fällen zu erfolgen, in denen dem Zweck des § 93 Abs. 1 Satz 1 SGB V, d.h. der medizinischen Rehabilitation, noch genügt werden kann. Somit kommt es auch nicht darauf an, ob die Segufix-Bandage Bettenzubehör ist oder nicht; denn der Zweckrichtung des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V, d.h. der medizinischen
Rehabilitation, kann hierdurch nicht genügt werden. Mithin bedurfte es auch keiner Entscheidung, ob die Klägerin als Bewohnerin eines Heimes der Behindertenhilfe zugleich auch Leistungen der Pflegeversicherung bezieht oder nicht.
Soweit sich die Klägerin auf eine vertragliche Vereinbarung zwischen dem Heim und der Beigeladenen zu 2) beruft, war darauf hinzuweisen, dass die Beklagte selbst an der vertraglichen Ausgestaltung nicht beteiligt oder Vertragspartnerin war. Mithin können auch keinerlei vertraglichen Ansprüche hieraus gegen die Beklagte geltend gemacht werden.
Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183, 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).
Zwar erreicht der Wert des Beschwerdegegenstandes unter Zugrundelegung des Kostenvoranschlages des Sanitätshauses ... nicht 500,00 EUR; gleichwohl hat die Kammer wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache die Berufung nach Maßgabe des § 144 Abs. 2 Nr. 1 SGG zugelassen. Eine obergerichtliche Entscheidung zu der Frage, ob Segufix-Bandagen-Systeme für den der Klägerin vergleichbaren Personenkreis dem Behinderungsausgleich dienen und der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung unterfallen, liegt bis dato nicht vor. Die grundsätzliche Bedeutung der Frage dürfte auch darin liegen, dass ein größerer Personenkreis im Freistaat Sachsen hiervon betroffen sein dürfte.
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R/R2656
Informationsstand: 26.04.2007