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Urteil
Versorgung eines Versicherten mit einem Bewegungstrainer Innowalk-Small der Firma Made for Movement als Leihgerät durch die gesetzliche Krankenversicherung

Gericht:

SG Karlsruhe 3. Kammer


Aktenzeichen:

S 3 KR 1730/18


Urteil vom:

17.01.2020


Tenor:

1. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheids vom 23.05.2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 25.04.2018 verurteilt, den Kläger für 12 Monate mit einem Bewegungstrainer Innowalk-Small der Marke Made for Movement als Leihgerät zu versorgen.

2. Die Beklagte hat dem Kläger seine außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Tatbestand:

Zwischen den Beteiligten ist die Versorgung des Klägers mit der therapeutischen Bewegungshilfe Innowalk-Small für 12 Monate streitig.

Bei dem 2008 geborenen Kläger, der bei der Beklagten gesetzlich versichert ist, liegt eine bilaterale Cerebralparese mit globaler Entwicklungsstörung vor. Darüber hinaus leidet er unter anderem an Epilepsie und an mulitplen Muskelverkürzungen. Er ist schwerbehindert.

Am 17.05.2017 beantragte der Kläger unter Vorlage einer Verordnung der Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin E. vom 28.04.2017 sowie eines Berichts einer einmaligen Erprobung des Innowalks von 60 Minuten die Kostenübernahme für eine Anmietung des Steh- und Bewegungstrainers Innowalk inklusive notwendigem Zubehör für 12 Monate nach erfolgreicher Erprobung. Ausweislich des beigefügten Kostenvoranschlags der Made for Movement GmbH beliefen sich die Kosten hierfür auf 6.264,95 Euro.

Den Antrag lehnte die Beklagte zunächst telefonisch am 23.05.2017 gegenüber dem Vater des Klägers und mit Bescheid vom selben Tag auch schriftlich ab, da der therapeutische Nutzen für die beantragte Behandlungsmethode und das hierfür erforderliche Hilfsmittel bisher wissenschaftlich nicht nachgewiesen und noch nicht vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) beurteilt sei. Unabhängig von den Umständen des Einzelfalls sei eine Kostenübernahme daher nicht möglich. Hiergegen erhob der Kläger am 06.06.2017 Widerspruch und führte zu dessen Begründung aus, er weise motorisch erhebliche Defizite auf. Er sei nicht eigenständig geh- und stehbereit. Ihm sei weder freies Sitzen noch ein Rollen oder Robben noch Krabbeln noch Stehen oder Gehen möglich. Um ihn zu mobilisieren und seine motorische Entwicklung zu fördern, sei es am 09.11.2016 zu einer Erprobung des Bewegungstrainers Innowalk gekommen. Bereits durch den einmaligen Einsatz habe eine Regulierung des Muskeltonus, eine Reduzierung der Spastik, die Aktivierung und der Erhalt der Muskelkraft, die Anregung der Darmfunktion, eine Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit, eine Verbesserung der Ausdauer, die Prävention von Sekundärschäden, das Ermöglichen einer aktiven, sicheren und physiologischen Stehposition, eine Dekubitusprophylaxe, eine Kontrakturprophylaxe sowie eine Steigerung des allgemeinen Wohlbefindens festgestellt werden können. Aufgrund der sehr erfolgreichen Erprobung würde die Versorgung mit dem Innowalk begehrt. Sowohl die behandelnden Physiotherapeuten als auch die behandelnden Ärzte würden aufgrund des derzeitigen Entwicklungsstands des Klägers eine Versorgung mit dem Bewegungstrainer für medizinisch notwendig erachten. Für die Kostenübernahme sei weder die Aufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis noch eine Empfehlung des GBA erforderlich, da der Innowalk nicht Bestandteil einer neuen, bisher nicht anerkannten und abrechungsfähigen Behandlungsmethode sei. Es komme vielmehr eine Kombination verschiedener für sich allein jeweils anerkannter oder zugelassener Maßnahmen zum Tragen. Durch den Innowalk würden diese auf innovative Art und Weise verbunden. Der Innowalk sei für den Kläger erforderlich, um einer weiter drohenden Behinderung vorzubeugen und die bestehenden Behinderungen auszugleichen. Zwar sorge der Innowalk lediglich dafür, den Bewegungsablauf des Gehens nachzuvollziehen, jedoch werde die Muskulatur insoweit trainiert, dass eine hilfsmittelunterstützte Fortbewegung erreicht werden könne. Ferner werde durch die Kräftigung der Rumpfmuskulatur die Sitzfähigkeit verbessert und durch die intermittierenden Bewegungen Spastiken reduziert. Eine Versorgung mit einem Stehtrainer oder einem Laufwagen sei für eine Mobilisation der unteren Extremitäten und einer Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit nicht ausreichend, zumal das Training im Laufwagen oder Gehtrainer für den Kläger momentan nicht umsetzbar sei. Die gesetzlich geforderten Qualitätsstandards würden eingehalten, weshalb ein Anspruch auf Versorgung zu Lasten der Beklagten bestehe.

Mit Schreiben vom 14.12.2017 teilte die Beklagte dem Kläger mit, die Kosten für den Innowalk könnten nach wie vor nicht übernommen werden. Das "Neue" an der Behandlungsmethode sei, dass die Behandlung im Zusammenhang mit einer Therapie stehe, die das Erlernte zuhause weiter durchführen solle. Bisher habe sich das Behandlungskonzept in eine Übungstätigkeit unter der Aufsicht eines hierfür ausgebildeten Therapeuten gerichtet. Diese Aufsicht würde entfallen und somit die Übungsintervalle nicht mehr kontrolliert und berichtigt werden können. Eine Versorgung mit Hilfsmitteln ohne positive Empfehlung des GBA komme nur ausnahmsweise in Betracht. Da es sich bei vorliegenden Erkrankungen nicht um regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankungen handele und auch nicht um eine mit solchen Krankheiten vergleichbare Erkrankung und ferner eine dem medizinischen Standard entsprechende Therapie existiere, liege keine solche Ausnahme vor. Zum Beispiel sei der Kläger bereits seit 2015 mit einem Gehwagen versorgt und im Mai 2014 habe die Beklagte einen fremdkraftbetriebenen Bewegungstrainer, der zur Durchbewegung der Gelenke, Reduzierung von Spastiken und zum Muskeltraining eingesetzt werde, bewilligt. Im November 2015 sei eine Ergänzung durch den Armbewegungstrainer erfolgt. Die nach der einmaligen Erprobung des Innowalk über 60 Minuten geschilderten Verbesserungen würde keine ausreichenden Aspekte darstellen, um den beantragten Innowalk im Einzelfall zu übernehmen.

Dem entgegnete der Kläger unter anderem, im Falle der Versorgung würden die Eltern des Klägers von einschlägig qualifizierten Außendienstmitarbeitern der Herstellerfirma Made for Movement in die korrekte Handhabung des Bewegungstrainers Innowalk eingeführt. Die Übungsintervalle sowie die Intensität des Geräteeinsatzes würden dabei besprochen. Ferner würden regelmäßig Kontrollen, ob die Einstellung noch größenkonform ist, erfolgen. Auch werde geprüft, ob ggf. Verschleißteile zu ersetzen seien. Auf diese Weise sei ein optimaler therapeutischer Nutzen sichergestellt. Auch die behandelnde Physiotherapeutin des Klägers würde in die Trainingseinheiten eingebunden werden. Aufgrund der engmaschigen Betreuung durch die Physiotherapeutin mehrmals wöchentlich könne im Bedarfsfall die Versorgungssituation jederzeit kontrolliert und berichtigt werden.

Mit Widerspruchsbescheid vom 25.04.2018 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück, da der motorbetriebene Bewegungstrainer Innowalk bisher nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistet sei, könnten die Kosten nicht ohne weitere Prüfung getragen werden. Diese grundsätzliche Prüfung dürfe nicht die Beklagte selbst, sondern ausschließlich der GBA durchführen. Entscheidend sei insoweit nicht der Behandlungserfolg im Einzelfall, sondern alleine die positive Bewertung durch den GBA. Der Argumentation des Klägers, dass es sich hierbei nicht um eine neue, sondern um eine Kombination herkömmlicher Behandlungsmethoden handele, könne nicht gefolgt werden. Das BSG habe entschieden, dass es sich bereits dann um eine neue Behandlungsmethode handele, wenn ein Versicherter eine herkömmliche Therapie zu Hause in Eigenregie durchführe. Die Beklagte habe außerdem mögliche Alternativen genannt, um die angestrebten Behandlungsziele zu erreichen. Unter Berücksichtigung der eindeutigen rechtlichen Vorgaben sei es der Beklagten daher leider nicht möglich, die beantragte Miete für den Innowalk zu tragen.

Aus diesem Grund hat der Kläger am 24.04.2018, vertreten durch seine Eltern, Klage zum Sozialgericht Karlsruhe erhoben. Zur Begründung führt er aus, durch die maximale Aufrichtung im Innowalk komme es zu einer Dehnung der Muskulatur mit maximaler Streckung der Gelenke. Hierdurch könnten weiterführende Kontrakturen und Deformitäten vorgebeugt werden. Durch das aufrechte Training im Innowalk werde außerdem eine soziale Interaktion auf Augenhöhe ermöglicht, die eine Teilhabe am Alltag sowie die Integration mit Gleichaltrigen sicherstelle. Da der Kläger auch an einer bilateralen spastischen Bewegungsstörung leide, könne nur durch die Kombination von passiver Belastung der Hüfte im Stehen, aber auch aktiver Beinbewegung und dadurch hervorgerufener Muskelstimulation im Innowalk eine Verbesserung der biomechanisch orthograden und definiert guten Hüftbelastung auf beiden Seiten erfolgen. Es sei zu beachten, dass der Kläger zwar zur Fortbewegung mit einem Laufwagen versorgt sei, hierbei handele es sich aber um einen Laufwagen mit Sattel und der Kläger könne sich in diesem nur unzureichend fortbewegen und lasse sich immer wieder in den Sattel fallen. Eine Gewichtsübernahme auf die unteren Extremitäten erfolge nur unzureichend. Es finde sowohl ein unmittelbarer als auch ein mittelbarer Behinderungsausgleich statt. Der vorhandene Stehtrainer ermögliche keine Mobilisierung des Klägers. Eine Muskelkräftigung könne hierdurch nur in begrenztem Umfang stattfinden. Die Gelenke würden nicht dynamisch durchbewegt. Kontrakturen könnten nicht vermieden werden und ein physiologisches Gangbild werde nicht erlernt. Daneben unterstütze das Hilfsmittel auch die heilmitteltherapeutische Versorgung. Dies sei bei allen im Hilfsmittelverzeichnis aufgenommenen Trainingsgeräten der Fall. Trotzdem stehe hier vornehmlich der Behinderungsausgleich im Vordergrund. Der Innowalk bereite auch auf die Nutzung eines Gehtrainers vor und für einen solchen Gehtrainer werde ohne Zweifel angenommen, dass er dem Behinderungsausgleich diene. Der Innowalk stelle insoweit die Vorbereitungsstufe zu einem Gehtrainer dar und diene somit ebenfalls dem Behinderungsausgleich. Bei fehlender Beübung der entsprechenden Muskulatur könne es zu weiteren Behinderungen, die vorher noch nicht da gewesen seien, kommen. Insbesondere könnte es aufgrund der starken Einschränkungen der Bewegungsmöglichkeiten zu Folgeerscheinungen wie starken Spastiken sowie Hüftluxationen, die entweder medikamentös oder operativ behandeln werden müssten, kommen.

Der Kläger beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 23.05.2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 25.04.2018 zu verurteilen, den Kläger mit dem Hilfsmittel Innowalk-Small der Firma Made for Movement als Leihgerät für 12 Monate zu versorgen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hält an der Rechtmäßigkeit der streitgegenständlichen Bescheide fest und verweist zur Vermeidung von Wiederholungen auf ihre Ausführungen im Widerspruchsbescheid. Ergänzend führt sie aus, es handele sich bei dem Innowalk nicht um ein Gerät zum Behinderungsausgleich. Auch ein Vorbeugen einer drohenden Behinderung werde mit dem Gerät nicht erreicht. Eine Behinderung liege bereits vor. Es gehe um die Umsetzung eines Konzepts zur Förderung oder langfristig zur Erlangung der Gehfähigkeit unter Verwendung des Innowalk-Geräts. Damit sei seine Verwendung jedoch nicht davon zu trennen. Das methodische Konzept der Therapie beruhe also entscheidend auf dem Einsatz des Geräts. Die damit erforderliche Empfehlung habe der GBA allerdings bislang nicht abgegeben, sodass die Kostenübernahme durch die Beklagte ausscheide.

Das Gericht hat die den Kläger behandelnden Ärzte als sachverständige Zeugen befragt. Der Orthopäde Dr. St., bei dem sich der Kläger ungefähr jedes halbe Jahr in Behandlung befindet, hat ausgeführt, der Kläger werde von ihm lediglich zur Skoliose betreut. Zu deren Behandlung sei der Innowalk nicht geeignet. Alles Weitere entziehe sich seiner Kenntnis. Der Chefarzt der Epilepsieklinik für Kinder und Jugendliche Dr. B. hat mitgeteilt, in der Klinik sei die Diagnose einer strukturellen bilateralen multiregionalen Epilepsie und einer schwersten Entwicklungsstörung auf der Grundlage einer frühkindlichen Hirnschädigung gestellt worden. Es bestehe außerdem eine spastische Tetraparese mit Kontrakturen. Der Kläger sei vollständig von fremder Hilfe abhängig. Der Innowalk sei für ihn geeignet, da dadurch eine Vertikalisierung und Mobilisierung gelinge. Dies wirke einer weiteren Atrophie der Muskulatur entgegen und stabilisiere den Rumpf und beuge einer noch schwereren Skoliose vor. Darüber hinaus komme es zu einer verbesserten Atemtechnik. Damit werde die Krankenbehandlung gebessert. Das Bewegungstraining könne einer Verschlechterung der Behinderung mit Skoliose-Entwicklung und Verschlechterung der Kontrakturen entgegenwirken. Die Bewegungsbehinderung des Klägers könne in dem Sinne ausgeglichen werden, dass der Kläger mit dem Innowalk eigenständig Mobilität erfahren würde, was für ihn eine große Motivation darstelle. Die Fachärztin für Kinder und Jugendmedizin E. hat bekundet, der Kläger leide unter einer globalen schwersten Entwicklungsstörung, einem sekundären Mikrozephalus, einer Sehbehinderung, einer ausgeprägten subtentoriellen Hirnatrophie bzw. einem Hirnvolumenmangel, einem verschmächtigten Marklager, einem hyperintensen Volumenmangel beider Hippocampi, Signalanhebung beider lateralen Anteile des Globus pallidus sowie unter einem geringgradigen Volumenmangel der Kleinhirnhemisphären, darüber hinaus leide er an einer strukturellen multifokalen Epilepsie und Zustand nach einer BNS-Epilepsie. Derzeit bestünden polytope multifokale Myoklonien (Muskelzuckungen). Aus den Diagnosen ergäben sich massive Beeinträchtigungen für den Kläger im Alltag. Er könne nicht selbstständig gehen, nicht frei sitzen, sich nicht in Bauch- oder Rückenlage drehen und nicht sicher greifen. Die Sprachentwicklung sei schwerst gestört. Aufgrund der mangelnden Bewegungsfähigkeit leide er auch immer wieder unter pulmonalen Beeinträchtigungen wie obstruktive Bronchitiden und Pneumonien. Da der Kläger nicht selbst stehen könne, sei der Innowalk für ihn die einzige Möglichkeit eine aufrechte Position einzunehmen und die Muskulatur in aufrechter Position zu trainieren. Dies fördere die Durchblutung und die Kreislauffunktion des Körpers und wirke sich auch positiv auf die pulmonale Situation und insgesamt auf viele Bereiche seiner Gesundheit aus.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die Gerichtsakte und auf die Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.

Rechtsweg:

Es liegen keine Informationen zum Rechtsweg vor.

Quelle:

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Entscheidungsgründe:

I. Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage nach § 54 Abs. 4 SGG zulässig und begründet.

Der Bescheid vom 23.05.2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 25.04.2018 ist rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten. Die Beklagte hat zu Unrecht den Antrag abgelehnt. Der Kläger hat Anspruch auf die Versorgung mit dem streitgegenständlichen Hilfsmittel.

Der Anspruch ergibt sich aus §§ 27, 33 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst gemäß § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGB V auch die Versorgung mit Hilfsmitteln.

Nach § 33 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Wie in allen anderen Bereichen der Leistungsgewährung müssen auch Hilfsmittel ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nach § 12 Abs. 1 SGB V nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

Bei der begehrten Versorgung handelt es sich um ein Hilfsmittel, welches ärztlich verordnet wurde. Der Innowalk wird zu medizinischen Zwecken eingesetzt und ist kein Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens. Das Hilfsmittel ist erforderlich, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern (hierzu 1.) und um eine Behinderung auszugleichen (hierzu 2.). Die Versorgung mit dem Innowalk ist auch wirtschaftlich (hierzu 3.).

1. Durch das Hilfsmittel soll (auch) der Erfolg einer Krankenbehandlung i. S. v. §§ 27 Abs. 1, 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V gesichert werden (dazu unter a)). Es handelt sich hierbei im Gegensatz zur Auffassung der Beklagten nicht um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode, weshalb keine Empfehlung des GBA erforderlich ist (dazu unter b)).

a) Hilfsmittel dienen nach der Rechtsprechung des BSG dann der "Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung", wenn sie im Rahmen einer Krankenbehandlung, d.h. zu einer medizinisch-therapeutischen Behandlung einer Erkrankung als Kernaufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem SGB V eingesetzt werden. Krankenbehandlung umfasst dabei nach der Definition des § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V die notwendigen Maßnahmen, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Abgrenzung zu einem Hilfsmittel, das dem Ausgleich oder der Vorbeugung einer Behinderung dienen soll, erfolgt danach, ob entweder mit dem Hilfsmittel positiv auf eine Krankheit eingewirkt oder ob vielmehr eine Behinderung ausgeglichen oder sonst günstig beeinflusst oder ihr Eintritt verhindert werden soll. Diese Differenzierung basiert im Wesentlichen auf der Unterscheidung zwischen Krankheit und Behinderung (vgl. BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R, juris Rn 26). Als maßgebliches Unterscheidungskriterium ist in erster Linie die auf der (Funktions-)Abweichung beruhende Teilhabebeeinträchtigung heranzuziehen, die sich aus der Wechselwirkung des Gesundheitsproblems mit inneren und äußeren Kontextfaktoren ergibt (BSG, a. a. O., juris Rn. 29). Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich und zur Vorbeugung vor Behinderung werden nicht mit dem vorrangigen Ziel eingesetzt, auf die Krankheit, d.h. auf den regelwidrigen Körper- und Geisteszustand als solchen, kurativ-therapeutisch einzuwirken. Sie sollen vielmehr in erster Linie die mit diesem regelwidrigen Zustand bzw. mit der Funktionsbeeinträchtigung verbundene (oder im Falle der Vorbeugung zu erwartende) Teilhabestörung ausgleichen, mildern, abwenden oder in sonstiger Weise günstig beeinflussen. Dabei bleibt der vom Regelfall abweichende Körper- oder Geisteszustand als solcher trotz Einsatzes des Hilfsmittels im Wesentlichen unverändert. Während also bei Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich das Funktionsdefizit möglichst weitreichend kompensiert wird, wird mit einem Hilfsmittel zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung in erster Linie auf den regelwidrigen bzw. funktional beeinträchtigten Körperzustand mit dem Ziel der Heilung oder Besserung in einem kurativ-therapeutischen Sinne eingewirkt (vgl. BSG a.a.O. Rn 32-34).

Die Anwendung des Innowalks erfolgt ausweislich der Ausführungen des Klägers unter Nutzung des Eigengewichts sowie der maximalen Aufrichtung des Benutzers. Auf diese passiv eingeleitete Bewegung muss der Benutzer aktiv reagieren. Diese Aktivität führt danach zu einer aktiven Stimulation der Bein-, Becken- und Rückenmuskulatur. Ausweislich der von der Klägerbevollmächtigten eingereichten Unterlagen handelt es sich bei dem Innowalk um ein Trainingsgerät, mit dem in erster Linie Gehbewegungen simuliert werden können um eine eigenständige Gehfähigkeit zu erreichen. Nach den Ausführungen von Dr. B. kann der Innowalk einer weiteren Atrophie der Muskulatur sowie einer Verschlechterung der Kontrakturen entgegenwirken und zu einer verbesserten Atemtechnik führen. Nach den Angaben von Frau E. hat das Hilfsmittel positive Auswirkungen für viele Bereiche der Gesundheit des Klägers. So soll der Innowalk die Durchblutung des gesamten Körpers sowie die Kreislauffunktionen fördern und zu einer Besserung des Immunsystems beitragen. Darüber hinaus sieht Frau E. auch eine positive Auswirkung auf die pulmonale Situation, nachdem der Kläger immer wieder unter schweren Pneumonien litt. Die durch den Innowalk passiv eingeleiteten Bewegungen führen mittelfristig zu einer Kräftigung seiner Muskulatur. Aufgrund einer besseren gesundheitlichen Situation sieht Frau E. außerdem eine Verringerung der Krankheitszeiten und damit eine bessere Teilhabe in der Schule als möglich an.

Damit soll durch den Einsatz des Innnowalks sowohl die Verschlimmerung der Krankheit und ihren Folgen vermieden, als auch die Krankheitsbeschwerden gelindert werden, sodass das Hilfsmittel unmittelbar auch der Krankenbehandlung dient (so auch LSG Schleswig-Holstein, Beschluss vom 20.08.2018 - L 5 KR 127/18 B ER -, Rn. 13, juris; SG Darmstadt, Urteil vom 24.06.2019 - S 8 KR 116/18 -, Rn. 34; juris; LSG Sachsen, Beschluss vom 09.05.2019 - L 9 KR 351/18 B ER -, Rn. 27, juris; LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 28.06.2019 - L 9 KR 410/18 B ER - Rn. 5, juris; LSG Baden-Württemberg, Beschluss vom 31.07.2019 - L 4 KR 635/19 ER-B - nicht veröffentlicht; LSG Baden-Württemberg, Beschluss vom 18.04.2019 - L 11 KR 1116/19 ER-B; SG Karlsruhe, Beschluss vom 06.03.2019 - S 7 KR 567/19 ER - nicht veröffentlicht).

b) Sofern ein Hilfsmittel - wie vorliegend - auch den Erfolg einer ambulanten Krankenbehandlung im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1, 1. Alt. SGB V sichern soll und dabei in einem untrennbaren Zusammenhang mit einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode im Sinne von § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V steht, ist Voraussetzung für den Anspruch des Versicherten, dass die neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) anerkannt worden ist. Es handelt sich insoweit nicht nur um ein Hilfsmittel, sondern es ist Teil der Behandlung, die ihrerseits vom Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung umfasst sein muss. Nach § 135 Abs. 1 Nr. 1 SGB V dürfen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss auf Antrag eines Unparteiischen nach § 91 Abs. 2 Satz 1, einer Kassenärztlichen Bundesvereinigung, einer Kassenärztlichen Vereinigung oder des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 Empfehlungen abgegeben hat über die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte Methoden - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung, die notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern, und die erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztliche Behandlung. Neu ist eine Behandlungsmethode dann, wenn sie bislang nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) enthalten ist (vgl. ebenso: SG Speyer, Urteil vom 28.04.2016 - S 17 KR 476/14 - juris Rn. 45). Setzt sich eine Behandlungsmethode aus einer Kombination verschiedener - für sich allein jeweils anerkannter oder zugelassener - Maßnahmen zusammen, kann es sich um eine neue Behandlungsmethode handeln, wenn das zugrunde liegende theoretisch-wissenschaftliche Konzept gerade in der neuartigen Kombination verschiedener Einzelleistungen liegt (vgl. BSG, Urteil vom 08.07.2015 - B 3 KR 6/14 R -, BSGE 119, 180-190, SozR 4-2500 § 139 Nr. 7, Rn. 22).

Gemessen hieran stellt der Einsatz des Innowalk keine solche neue Behandlungsmethode im Sinne des § 135 Abs. 1 SGB V dar. Das mit dem Innowalk verfolgte Konzept besteht in einer Kombination der unterstützten Verikalisierung und des fremdkraftbetriebenen Beintrainings. Keines dieser Konzepte ist in diesem Sinne neu, sondern gehört zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung. So sind im Hilfsmittelverzeichnis für die Vertikalisierung in Produktgruppe 28 (Stehhilfen) Stehständer als Hilfsmittel gelistet. Fahrbare Stehständer sind mit einer fußseitigen Grundplatte ausgestattet, an der vier lenkbare Rollen mit Bremsfeststeller befestigt sind. Mit Hilfe der angebrachten Rollen ist es möglich, den Stehständer allein oder zusammen mit dem Anwender innerhalb des Wohnbereichs an unterschiedliche Stellen zu schieben. Als Indikation wird unter anderem aufgeführt: Erheblich ausgeprägte Beeinträchtigung des Stehens und Gehens bei:

- kompletten/inkompletten Halbseitenlähmungen (Hemiplegie/Hemiparese)
- kompletten/inkompletten Lähmungen der Arme und Beine (Tetraplegie/-parese) und gegebenenfalls mit Einbeziehung der Rumpfmuskulatur infolge einer Erkrankung des Gehirns (z. B. Multiple Sklerose, Hirnverletzung), des Rückenmarks (z. B. Poliomyelitis, Querschnittssyndrom bei Trauma oder Tumor) oder des peripheren Nervensystems/Muskelerkrankungen (z. B. Guillain-Barré-Syndrom, Muskeldystrophien).

Für das fremdkraftbetriebene Beintraining sind in der Produktgruppe 32 (Therapeutische Bewegungsgeräte) fremdkraftbetriebene Arm- und Beintrainer gelistet. Diese ähneln in ihrer Konstruktion sogenannten Fahrradergometern. Sie besitzen jedoch keinen Sattel, da das Bewegungstraining sitzend aus dem Rollstuhl oder liegend durchgeführt wird. Bei fremdkraftbetriebenen Beintrainern bewegt ein Motor passiv beide Beine durch. Über eine Steuerelektronik können Motorgeschwindigkeit und Drehrichtung beeinflusst und überwacht werden. Als Indikation wird im Hilfsmittelverzeichnis ausgeführt: Erheblich bis voll ausgeprägte Schädigung der neuromuskuloskelettalen und bewegungsbezogenen Funktionen der unteren Extremitäten (Muskelkraft, -tonus, -ausdauer, -koordination, Funktionen der Willkürbewegungen, Bewegungsmuster) mit Beeinträchtigung der Aktivitäten infolge einer Erkrankung des Gehirns (z. B. Multiple Sklerose, Trauma), des Rückenmarks (z. B. Querschnittsyndrome bei spinalen Tumoren, Trauma), der Nervenwurzeln (z. B. Bandscheibenvorfall) oder neuromuskulärer Erkrankungen (z. B. Muskeldystrophien). Hinsichtlich der Indikation und der Funktionsweise entspricht die Behandlung mit dem Innowalk damit nach Ansicht der Kammer den Hilfsmittel in den genannten Produktgruppen, deren therapeutischer Nutzen für die Indikationen durch das Aufnahmeverfahren nachgewiesen wurde und die damit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Insoweit liegt eine neue Behandlungsmethode nicht vor. Nach den bei dem Kläger vorliegenden multiplen Gesundheitsstörungen und Funktionsbeeinträchtigungen entspricht die Vertikalisierung und das fremdkraftbetriebene Beintraining mithin dem medizinischen Standard. Dies ergibt sich auch aus den Schreiben der Beklagten, in denen diese auf eine Versorgung mit Stehständer, Schrägliegebrett und motorbetriebenen Beinbewegungstrainer verweist.

Nach den obigen Ausführungen liegt eine wesentliche Änderung oder Erweiterung dieser Behandlungsmethoden, die einer Empfehlung des GBA bedarf nur dann vor, wenn gerade die Kombination der Vertikalisierung und des Beintrainings eine neue Wirkungsweise darstellt oder bisher nicht erforschte Risiken für den Versicherten nach sich ziehen.

Zwar wirbt der Hersteller des Innowalks vorliegend damit, dass gerade die Kombination der verschiedenen Therapieansätze den therapeutischen Zusatznutzen ausmachen soll, indem aufgrund der Ausführung des Bewegungstrainings im Stehen auch die Rumpfmuskulatur gekräftigt und zudem der Bewegungsablauf des Gehens selbst durch wiederholt geführte Bewegung eingeübt werden soll (im Unterschied zum einfachen Beintrainer, der im Sitzen angewandt wird und nur der Kräftigung der Muskulatur dient). Die Kammer konnte sich jedoch nicht davon überzeugen, dass die Kombination der Vertikalisierung und des Beintrainings eine neue Wirkungsweise darstellt. Allein die Angabe eines gegenüber den bisher im Hilfsmittelverzeichnis gelisteten Hilfsmitteln zusätzlichen therapeutischen Nutzens rechtfertigt noch nicht die Annahme einer neuen Behandlungsmethode im Sinne eines eigenen theoretisch-wissenschaftlichen Behandlungskonzepts. Gegenüber den gelisteten Hilfsmitteln erhöhte Risiken für den Anwender sind ebenfalls für die Kammer nicht ersichtlich. So hat der Kläger dargelegt, dass der Innowalk nur unter Aufsicht einer geschulten Person benutzt werden darf. Ein Notausschalter ist ebenso wie eine Spasmuskontrolle vorhanden. Darüber hinaus erhält der Kläger in Absprache mit den Therapeuten einen individuellen Trainingsplan. Da bei dem Innowalk darüber hinaus die maximale Nutzungszeit voreingestellt wird, gelangte die Kammer zu der Überzeugung, dass der Gefahr eines übertriebenen Einsatzes vorgebeugt wird und ein erhöhtes Risiko - auch im Vergleich mit im Hilfsmittelverzeichnis gelisteten Bewegungstrainern - in der vorgesehenen häuslichen Anwendung nicht besteht (so auch LSG Baden-Württemberg, Beschluss vom 31.07.2019 - L 4 KR 635/19 ER-B - nicht veröffentlicht; andere Ansicht: LSG Schleswig-Holstein, Beschluss vom 20.08.2018 - L 5 KR 127/18 B ER -, Rn. 13, juris; SG Darmstadt, Urteil vom 24.06.2019 - S 8 KR 116/18 -, Rn. 34, juris; LSG Sachsen, Beschluss vom 09.05.2019 - L 9 KR 351/18 B ER -, Rn. 27, juris; LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 28.06.2019 - L 9 KR 410/18 B ER -, Rn. 5, juris).

2. Darüber hinaus dient das Hilfsmittel neben der Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung nach Ansicht der erkennenden Kammer auch dem Ausgleich einer Behinderung.

Menschen sind nach § 2 Abs. 1 Satz 1 SGB IX behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweicht und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist. Von Behinderung bedroht sind Menschen, wenn die Behinderung zu erwarten ist (§ 2 Abs. 1 Satz 2 SGB IX) (Beck/Pitz in jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 33 SGB V, Rn. 23). Der Kläger ist auf Grund der bei ihm vorliegenden multiplen Beeinträchtigungen in seiner Mobilität auf das Stärkste eingeschränkt. Umfangreiche Therapiemaßnahmen haben bei ihm nicht zu solchen Fortschritten geführt, dass er frei stehen oder gar eigenständig gehen könnte. Seine körperliche Funktion weicht somit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand ab und beeinträchtigt ihn in seiner Teilhabe am Leben in der Gesellschaft. Da die Behinderung bereits eingetreten ist, handelt es sich dabei jedoch nicht um eine drohende Behinderung, die es zu vermeiden gilt.

In dem vorliegenden Fall ist die Kammer aber zu der Überzeugung gelangt, dass der Innowalk nicht nur den Erfolg der Krankenbehandlung dient, sondern auch einen unmittelbaren Behinderungsausgleich darstellt. Ein unmittelbarer Funktionsausgleich liegt nach der Rechtsprechung des BSG vor, soweit das Hilfsmittel die ausgefallene oder beeinträchtigte Körperfunktion ausgleicht, indem es die entsprechende Körperfunktion ermöglicht oder sie weitestgehend ersetzt. Nach ständiger Rechtsprechung ist bei einem unmittelbar auf den Ausgleich der beeinträchtigten Organfunktion selbst gerichteten Hilfsmittel, insbesondere einem künstlichen Körperglied, ohne weiteres anzunehmen, dass eine medizinische Rehabilitation vorliegt. Davon ist auszugehen, wenn das Hilfsmittel die Ausübung der beeinträchtigten Körperfunktion selbst ermöglicht, ersetzt oder erleichtert (KassKomm/Nolte, 103. EL März 2019, SGB V § 33 Rn. 11a). Das Hilfsmittel ermöglicht die Ausübung der beeinträchtigten Körperfunktion "Stehen". Zwar soll durch das Training mit dem "Innowalk" erst langfristig eine eigene Steh- und ggf. Gehbereitschaft erreicht werden, welche sich positiv auf die geistige und motorische Entwicklung des Klägers auswirken soll. Hinsichtlich der Stehfähigkeit ersetzt der Innowalk derzeit jedoch die ausgefallene Körperfunktion "Stehen", da der Kläger entsprechend der Schilderungen seiner Kinderärztin E. weder sitzend noch stehend in der Lage ist, selbst eine aufrechte Position einzunehmen und der Innowalk für den Kläger die einzige Möglichkeit hierfür und für das Muskulaturtraining in aufrechter Position ist.


3. Das streitgegenständliche Hilfsmittel ist auch wirtschaftlich. Ein gleichwertiges, aber günstigeres Hilfsmittel steht nicht zur Verfügung. So ermöglichen ein Stehständer und Schrägliegebrett zwar eine Vertikalisierung, aber kein fremdkraftbetriebenes Beintraining. Auch sonst gibt es derzeit keine Hilfsmittel im Hilfsmittelverzeichnis, insbesondere keine fremdkraftbetriebenen Beintrainer, die ein Training im Stehen ermöglichen.


II. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Referenznummer:

R/R8820


Informationsstand: 30.08.2021