B3. Nervensystem und Psyche
3.1 Hirnschäden
a) Ein Hirnschaden ist nachgewiesen, wenn Symptome einer organischen Veränderung des Gehirns - nach Verletzung oder Krankheit nach dem Abklingen der akuten Phase - festgestellt worden sind. Wenn bei späteren Untersuchungen keine hirnorganischen Funktionsstörungen und Leistungsbeeinträchtigungen mehr zu erkennen sind beträgt der
GdS dann - auch unter Einschluss geringer
z. B. vegetativer Beschwerden - 20;
nach offenen Hirnverletzungen nicht unter 30.
b) Bestimmend für die Beurteilung des
GdS ist das Ausmaß der bleibenden Ausfallserscheinungen. Dabei sind der neurologische Befund, die Ausfallserscheinungen im psychischen Bereich unter Würdigung der prämorbiden Persönlichkeit und
ggf. das Auftreten von zerebralen Anfällen zu beachten. Bei der Mannigfaltigkeit der Folgezustände von Hirnschädigungen kommt ein
GdS zwischen 20 und 100 in Betracht.
c) Bei Kindern ist zu berücksichtigen, dass sich die Auswirkungen eines Hirnschadens abhängig vom Reifungsprozess sehr verschieden (Besserung oder Verschlechterung) entwickeln können, so dass in der Regel Nachprüfungen in Abständen von wenigen Jahren angezeigt sind.
d) Bei einem mit Ventil versorgten Hydrozephalus ist ein
GdS von wenigstens 30 anzusetzen.
e) Nicht nur vorübergehende vegetative Störungen nach Gehirnerschütterung (reversible und morphologisch nicht nachweisbare Funktionsstörung des Gesamthirns) rechtfertigen im ersten Jahr nach dem Unfall einen
GdS von 10 bis 20.
Bei der folgenden
GdS-Tabelle der Hirnschäden soll die unter Nummer 3.1.1 genannte Gesamtbewertung im Vordergrund stehen. Die unter Nummer 3.1.2 angeführten isoliert vorkommenden
bzw. führenden Syndrome stellen eine ergänzende Hilfe zur Beurteilung dar.
3.1.1 Grundsätze der Gesamtbewertung von Hirnschäden
Hirnschäden mit geringer Leistungsbeeinträchtigung [30-40]
Hirnschäden mit mittelschwerer Leistungsbeeinträchtigung [50-60]
Hirnschäden mit schwerer Leistungsbeeinträchtigung [70-100]
3.1.2 Bewertung von Hirnschäden mit isoliert vorkommenden bzw. führenden Syndromen
(bei Begutachtungen im sozialen Entschädigungsrecht auch zur Feststellung der Schwerstbeschädigtenzulage)
Hirnschäden mit psychischen Störungen
leicht (im Alltag sich gering auswirkend) [30-40]
mittelgradig (im Alltag sich deutlich auswirkend) [50-60]
schwer [70-100]
Zentrale vegetative Störungen als Ausdruck eines Hirndauerschadens
(z. B. Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus, der Vasomotorenregulation oder der Schweißregulation)
leicht [30]
mittelgradig, auch mit vereinzelten synkopalen Anfällen [40]
mit häufigeren Anfällen oder erheblichen Auswirkungen auf den Allgemeinzustand [50]
Koordinations- und Gleichgewichtsstörungen (spino-) zerebellarer Ursache je nach dem Ausmaß der Störung der Ziel- und Feinmotorik
einschließlich der Schwierigkeiten beim Gehen und Stehen
(siehe hierzu auch bei Hör- und Gleichgewichtsorgan) [30-100]
Hirnschäden mit kognitiven Leistungsstörungen
(z. B. Aphasie, Apraxie, Agnosie)
leicht
(z. B. Restaphasie) [30-40]
mittelgradig
(z. B. Aphasie mit deutlicher bis sehr ausgeprägter Kommunikationsstörung) [50-80]
schwer
(z. B. globale Aphasie) [90-100]
Zerebral bedingte Teillähmungen und Lähmungen leichte Restlähmungen und Tonusstörungen der Gliedmaßen [30]
bei ausgeprägteren Teillähmungen und vollständigen Lähmungen ist der
GdS aus Vergleichen mit dem
GdS bei Gliedmaßenverlusten,
peripheren Lähmungen und anderen Funktionseinbußen der Gliedmaßen abzuleiten
vollständige Lähmung von Arm und Bein (Hemiplegie) [100]
Parkinson-Syndrom
ein- oder beidseitig, geringe Störung der Bewegungsabläufe, keine Gleichgewichtsstörung, geringe Verlangsamung [30-40]
deutliche Störung der Bewegungsabläufe, Gleichgewichtsstörungen, Unsicherheit beim Umdrehen, stärkere Verlangsamung [50-70]
schwere Störung der Bewegungsabläufe bis zur Immobilität [80-100]
Andere extrapyramidale Syndrome - auch mit Hyperkinesen - sind analog nach Art und Umfang der gestörten Bewegungsabläufe und der Möglichkeit ihrer Unterdrückung zu bewerten; bei lokalisierten Störungen
(z. B. Torticollis spasmodicus) sind niedrigere
GdS als bei generalisierten
(z. B. choreatische Syndrome) in Betracht zu ziehen.
Epileptische Anfälle
je nach Art, Schwere, Häufigkeit und tageszeitlicher Verteilung
sehr selten (generalisierte [große] und komplex-fokale Anfälle mit Pausen von mehr als einem Jahr; kleine und einfach-fokale
Anfälle mit Pausen von Monaten) [40]
selten
(generalisierte [große] und komplex-fokale Anfälle mit Pausen von Monaten; kleine und einfach-fokale Anfälle mit Pausen von
Wochen) [50-60]
mittlere Häufigkeit
(generalisierte [große] und komplex-fokale Anfälle mit Pausen von Wochen; kleine und einfach-fokale Anfälle mit Pausen
von Tagen) [60-80]
häufig
(generalisierte [große] oder komplex-fokale Anfälle wöchentlich oder Serien von generalisierten Krampfanfällen,
von fokal betonten oder von multifokalen Anfällen; kleine und einfach-fokale Anfälle täglich) [90-100]
nach drei Jahren Anfallsfreiheit bei weiterer Notwendigkeit antikonvulsiver Behandlung [30]
Ein Anfallsleiden gilt als abgeklungen, wenn ohne Medikation drei Jahre Anfallsfreiheit besteht. Ohne nachgewiesenen Hirnschaden ist dann kein
GdS mehr anzunehmen.
3.2 Narkolepsie
Je nach Häufigkeit, Ausprägung und Kombination der Symptome (Tagesschläfrigkeit, Schlafattacken, Kataplexien, automatisches Verhalten im Rahmen von Ermüdungserscheinungen, Schlaflähmungen - häufig verbunden mit hypnagogen Halluzinationen) ist im Allgemeinen ein
GdS von 50 bis 80 anzusetzen.
3.3 Hirntumoren
Der
GdS von Hirntumoren ist vor allem von der Art und Dignität und von der Ausdehnung und Lokalisation mit ihren Auswirkungen abhängig.
Nach der Entfernung gutartiger Tumoren
(z. B. Meningeom, Neurinom) richtet sich der
GdS allein nach dem verbliebenen Schaden.
Bei Tumoren wie Oligodendrogliom, Ependymom, Astrozytom II, ist der
GdS, wenn eine vollständige Tumorentfernung nicht gesichert ist, nicht niedriger als 50 anzusetzen.
Bei malignen Tumoren (
z.B. Astrozytom III, Glioblastom, Medulloblastom) ist der
GdS mit wenigstens 80 zu bewerten.
Das Abwarten einer Heilungsbewährung (von fünf Jahren) kommt in der Regel nur nach der Entfernung eines malignen Kleinhirntumors des Kindesalters
(z. B. Medulloblastom) in Betracht. Der
GdS beträgt während dieser Zeit (im Frühstadium) bei geringer Leistungsbeeinträchtigung 50.
3.4 Beeinträchtigungen der geistigen Leistungsfähigkeit im Kindes- und Jugendalter
Die
GdS-Beurteilung der Beeinträchtigungen der geistigen Entwicklung darf nicht allein vom Ausmaß der Intelligenzminderung und von diesbezüglichen Testergebnissen ausgehen, die immer nur Teile der Behinderung zu einem bestimmten Zeitpunkt erfassen können. Daneben muss stets auch die Persönlichkeitsentwicklung auf affektivem und emotionalem Gebiet, wie auch im Bereich des Antriebs und der Prägung durch die Umwelt mit allen Auswirkungen auf die sozialen Einordnungsmöglichkeiten berücksichtigt werden.
3.4.1 Entwicklungsstörungen im Kleinkindesalter
Die Beurteilung setzt eine standardisierte Befunderhebung mit Durchführung geeigneter Testverfahren voraus (Nachuntersuchung mit Beginn der Schulpflicht).
Umschriebene Entwicklungsstörungen in den Bereichen Motorik, Sprache oder Wahrnehmung und Aufmerksamkeit
leicht, ohne wesentliche Beeinträchtigung der Gesamtentwicklung [0-10]
sonst - bis zum Ausgleich - je nach Beeinträchtigung der Gesamtentwicklung [20-40]
bei besonders schwerer Ausprägung [50]
Globale Entwicklungsstörungen (Einschränkungen in den Bereichen Sprache und Kommunikation, Wahrnehmung und Spielverhalten, Motorik, Selbstständigkeit, soziale Integration) je nach Ausmaß der sozialen Einordnungsstörung und der Verhaltensstörung (
z.B. Hyperaktivität, Aggressivität)
geringe Auswirkungen [30-40]
starke Auswirkungen (
z.B. Entwicklungsquotient [EQ] von 70 bis über 50) [50-70]
schwere Auswirkungen (
z.B. EQ 50 und weniger) [80-100]
3.4.2 Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit im Schul- und Jugendalter
Kognitive Teilleistungsschwächen
(z. B. Lese-Rechtschreib-Schwäche [Legasthenie], isolierte Rechenstörung)
leicht, ohne wesentliche Beeinträchtigung der Schulleistungen [0-10]
sonst - auch unter Berücksichtigung von Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen - bis zum Ausgleich [20-40]
bei besonders schwerer Ausprägung (selten) [50]
Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit mit einem Intelligenzrückstand entsprechend einem Intelligenz-Alter (I.A.) von etwa 10 bis 12 Jahren bei Erwachsenen (Intelligenzquotient [IQ] von etwa 70 bis 60)
wenn während des Schulbesuchs nur geringe Störungen, insbesondere der Auffassung, der Merkfähigkeit, der psychischen
Belastbarkeit, der sozialen Einordnung, des Sprechens, der Sprache, oder anderer kognitiver Teilleistungen vorliegen [30-40]
wenn sich nach Abschluss der Schule noch eine weitere Bildungsfähigkeit gezeigt hat und keine wesentlichen, die
soziale Einordnung erschwerenden Persönlichkeitsstörungen bestehen [30-40]
wenn ein Ausbildungsberuf unter Nutzung der Sonderregelungen für behinderte Menschen erreicht werden kann [30-40]
wenn während des Schulbesuchs die oben genannten Störungen stark ausgeprägt sind oder mit einem Schulversagen
zu rechnen ist [50-70]
wenn nach Abschluss der Schule auf eine Beeinträchtigung der Fähigkeit zu selbstständiger Lebensführung oder sozialer
Einordnung geschlossen werden kann [50-70]
wenn der behinderte Mensch wegen seiner Behinderung trotz beruflicher Fördermöglichkeiten (
z.B. in besonderen
Rehabilitationseinrichtungen) nicht in der Lage ist, sich auch unter Nutzung der Sonderregelungen für behinderte
Menschen beruflich zu qualifizieren [50-70]
Intelligenzmangel mit stark eingeengter Bildungsfähigkeit, erheblichen Mängeln im Spracherwerb, Intelligenzrückstand entsprechend einem I.A. unter 10 Jahren bei Erwachsenen (IQ unter 60)
bei relativ günstiger Persönlichkeitsentwicklung und sozialer Anpassungsmöglichkeit (Teilerfolg in einer Sonderschule,
selbständige Lebensführung in einigen Teilbereichen und Einordnung im allgemeinen Erwerbsleben mit einfachen
motorischen Fertigkeiten noch möglich) [80-90]
bei stärkerer Einschränkung der Eingliederungsmöglichkeiten mit hochgradigem Mangel an Selbständigkeit und Bildungsfähigkeit,
fehlender Sprachentwicklung, unabhängig von der Arbeitsmarktlage und auf Dauer Beschäftigungsmöglichkeit
nur in einer Werkstatt für Behinderte [100]
3.5 Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend
Die Kriterien der Definitionen der
ICD 10-GM Version 2011 müssen erfüllt sein. Komorbide psychische Störungen sind gesondert zu berücksichtigen. Eine Behinderung liegt erst ab Beginn der Teilhabebeeinträchtigung vor. Eine pauschale Festsetzung des
GdS nach einem bestimmten Lebensalter ist nicht möglich.
3.5.1 Tief greifende Entwicklungsstörungen (insbesondere frühkindlicher Autismus, atypischer Autismus, Asperger-Syndrom)
Bei tief greifenden Entwicklungsstörungen
- ohne soziale Anpassungsschwierigkeiten beträgt der GdS 10-20,
- mit leichten sozialen Anpassungsschwierigkeiten beträgt der GdS 30-40,
- mit mittleren sozialen Anpassungsschwierigkeiten beträgt der GdS 50-70,
- mit schweren sozialen Anpassungsschwierigkeiten beträgt der GdS 80-100.
Soziale Anpassungsschwierigkeiten liegen insbesondere vor, wenn die Integrationsfähigkeit in Lebensbereiche (wie zum Beispiel Regel-Kindergarten, Regel-Schule, allgemeiner Arbeitsmarkt, öffentliches Leben, häusliches Leben) nicht ohne besondere Förderung oder Unterstützung (zum Beispiel durch Eingliederungshilfe) gegeben ist oder wenn die Betroffenen einer über das dem jeweiligen Alter entsprechende Maß hinausgehenden Beaufsichtigung bedürfen. Mittlere soziale Anpassungsschwierigkeiten liegen insbesondere vor, wenn die Integration in Lebensbereiche nicht ohne umfassende Unterstützung (zum Beispiel einen Integrationshelfer als Eingliederungshilfe) möglich ist. Schwere soziale Anpassungsschwierigkeiten liegen insbesondere vor, wenn die Integration in Lebensbereiche auch mit umfassender Unterstützung nicht möglich ist.
3.5.2 Hyperkinetische Störungen und Aufmerksamkeitsstörungen ohne Hyperaktivität
Ohne soziale Anpassungsschwierigkeiten liegt keine Teilhabebeeinträchtigung vor.
Bei sozialen Anpassungsschwierigkeiten
- ohne Auswirkung auf die Integrationsfähigkeit beträgt der GdS [10-20].
- mit Auswirkungen auf die Integrationsfähigkeit in mehreren Lebensbereichen (wie zum Beispiel Regel-Kindergarten, Regel-Schule, allgemeiner Arbeitsmarkt, öffentliches Leben, häusliches Leben) oder wenn die Betroffenen einer über das dem jeweiligen Alter entsprechende Maß hinausgehenden Beaufsichtigung bedürfen, beträgt der GdS [30-40].
- mit Auswirkungen, die die Integration in Lebensbereiche nicht ohne umfassende Unterstützung oder umfassende Beaufsichtigung ermöglichen, beträgt der GdS [50-70].
- mit Auswirkungen, die die Integration in Lebensbereiche auch mit umfassender Unterstützung nicht ermöglichen, beträgt der GdS [80-100].
Ab dem Alter von 25 Jahren beträgt der
GdS regelhaft nicht mehr als [50].
3.5.3 Störungen des Sozialverhaltens und Störungen sozialer Funktionen mit Beginn in der Kindheit und Jugend sind je nach Ausmaß der Teilhabebeeinträchtigung, insbesondere der Einschränkung der sozialen Integrationsfähigkeit und dem Betreuungsaufwand, individuell zu bewerten.
3.6 Schizophrene und affektive Psychosen
Langdauernde (über ein halbes Jahr anhaltende) Psychose im floriden Stadium je nach Einbuße beruflicher und sozialer
Anpassungsmöglichkeiten. [50-100]
Schizophrener Residualzustand
(z. B. Konzentrationsstörung, Kontaktschwäche, Vitalitätseinbuße, affektive Nivellierung)
mit geringen und einzelnen Restsymptomen ohne soziale Anpassungsschwierigkeiten [10-20]
mit leichten sozialen Anpassungsschwierigkeiten [30-40]
mit mittelgradigen sozialen Anpassungsschwierigkeiten [50-70]
mit schweren sozialen Anpassungsschwierigkeiten [80-100]
Affektive Psychose mit relativ kurz andauernden, aber häufig wiederkehrenden Phasen
bei 1 bis 2 Phasen im Jahr von mehrwöchiger Dauer je nach Art und Ausprägung [30-50]
bei häufigeren Phasen von mehrwöchiger Dauer [60-100]
Nach dem Abklingen lang dauernder psychotischer Episoden ist eine Heilungsbewährung von zwei Jahren abzuwarten.
GdS während dieser Zeit, wenn bereits mehrere manische oder manische und depressive Phasen vorangegangen sind [50]
sonst [30]
Eine Heilungsbewährung braucht nicht abgewartet zu werden, wenn eine monopolar verlaufene depressive Phase vorgelegen hat, die als erste Krankheitsphase oder erst mehr als zehn Jahre nach einer früheren Krankheitsphase aufgetreten ist.
3.7 Neurosen, Persönlichkeitsstörungen, Folgen psychischer Traumen
Leichtere psychovegetative oder psychische Störungen [0-20]
Stärker behindernde Störungen
mit wesentlicher Einschränkung der Erlebnis- und Gestaltungsfähigkeit
(z. B. ausgeprägtere depressive, hypochondrische, asthenische oder phobische Störungen, Entwicklungen mit Krankheitswert, somatoforme Störungen) [30-40]
Schwere Störungen
(z. B. schwere Zwangskrankheit)
mit mittelgradigen sozialen Anpassungsschwierigkeiten [50-70]
mit schweren sozialen Anpassungsschwierigkeiten [80-100]
3.8 Psychische Störungen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen
Der schädliche Gebrauch psychotroper Substanzen ohne körperliche oder psychische Schädigung bedingt keinen Grad der Schädigungsfolgen. Die Abhängigkeit von Koffein oder Tabak sowie von Koffein und Tabak bedingt für sich allein in der Regel keine Teilhabebeeinträchtigung.
Abhängigkeit von psychotropen Substanzen liegt vor, wenn als Folge des chronischen Substanzkonsums mindestens drei der folgenden Kriterien erfüllt sind:
- starker Wunsch (Drang), die Substanz zu konsumieren,
- verminderte Kontrollfähigkeit (Kontrollverlust) den Konsum betreffend,
- Vernachlässigung anderer sozialer Aktivitäten zugunsten des Substanzkonsums,
- fortgesetzter Substanzkonsum trotz des Nachweises schädlicher Folgen,
- Toleranzentwicklung,
- körperliche Entzugssymptome nach Beenden des Substanzkonsums.
Es gelten folgende
GdS-Werte:
Bei schädlichem Gebrauch von psychotropen Substanzen mit leichteren psychischen Störungen beträgt der
GdS [0-20].
Bei Abhängigkeit:
- mit leichten sozialen Anpassungsschwierigkeiten beträgt der GdS [30-40].
- mit mittleren sozialen Anpassungsschwierigkeiten beträgt der GdS [50-70].
- mit schweren sozialen Anpassungsschwierigkeiten beträgt der GdS [80-100].
Ist im Fall einer Abhängigkeit, die zuvor mit einem
GdS von mindestens 50 zu bewerten war, Abstinenz erreicht, muss eine Heilungsbewährung von zwei Jahren ab dem Zeitpunkt des Beginns der Abstinenz abgewartet werden. Während dieser Zeit ist ein
GdS von 30 anzunehmen, es sei denn, die bleibenden psychischen oder hirnorganischen Störungen rechtfertigen einen höheren
GdS. Weitere Organschäden sind unter Beachtung von Teil A Nummer 2 Buchstabe e der Versorgungsmedizinischen Grundsätze zu bewerten.
Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle sind nach Teil B Nummer 3.7 zu bewerten.
3.9 Rückenmarkschäden
Unvollständige, leichte Halsmarkschädigung mit beidseits geringen motorischen und sensiblen Ausfällen, ohne Störungen der Blasen- und Mastdarmfunktion [30-60]
Unvollständige Brustmark-, Lendenmark- oder Kaudaschädigung mit Teillähmung beider Beine, ohne Störungen der Blasen- und Mastdarmfunktion [30-60]
Unvollständige Brustmark-, Lendenmark- oder Kaudaschädigung mit Teillähmung beider Beine und Störungen der Blasen- und/oder Mastdarmfunktion [60-80]
Unvollständige Halsmarkschädigung mit gewichtigen Teillähmungen beider Arme und Beine und Störungen der Blasen- und/oder Mastdarmfunktion [100]
Vollständige Halsmarkschädigung mit vollständiger Lähmung beider Arme und Beine und Störungen der Blasen- und/oder Mastdarmfunktion [100]
Vollständige Brustmark-, Lendenmark-, oder Kaudaschädigung mit vollständiger Lähmung der Beine und Störungen der Blasen und/oder Mastdarmfunktion [100]
3.10 Multiple Sklerose
Der
GdS richtet sich vor allem nach den zerebralen und spinalen Ausfallserscheinungen. Zusätzlich ist die aus dem klinischen Verlauf sich ergebende Krankheitsaktivität zu berücksichtigen.
3.11 Polyneuropathien
Bei den Polyneuropathien ergeben sich die Funktionsbeeinträchtigungen aufgrund motorischer Ausfälle (mit Muskelatrophien), sensibler Störungen oder Kombinationen von beiden. Der
GdS motorischer Ausfälle ist in Analogie zu den peripheren Nervenschäden einzuschätzen. Bei den sensiblen Störungen und Schmerzen ist zu berücksichtigen, dass schon leichte Störungen zu Beeinträchtigungen -
z. B. bei Feinbewegungen - führen können.
