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Urteil
Kostenerstattungsanspruch für Echthaarersatz anstelle von Kunsthaarersatz gegenüber der Krankenkasse

Gericht:

LSG Sachsen-Anhalt 10. Senat


Aktenzeichen:

L 10 KR 22/07


Urteil vom:

21.01.2010


Tenor:

Auf die Berufung des Klägers werden das Urteil des Sozialgerichts Halle vom 15. Januar 2007 sowie der Bescheid der Beklagten vom 24. Oktober 2005 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20. Januar 2006 teilweise aufgehoben und die Beklagte verurteilt, über die erstinstanzlich bereits rechtskräftig zugesprochenen 390,00 EUR hinaus weitere 760,00 EUR an den Kläger zu zahlen. Die außergerichtlichen Kosten des Rechtsstreits trägt die Beklagte. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Streitig ist, ob der Kläger Kostenerstattung für Echthaarersatz anstelle von Kunsthaarersatz von der beklagten Krankenkasse, bei der er Mitglied ist, verlangen kann.

Bei dem 1963 geborenen und als Außendienstmitarbeiter tätigen Kläger befindet sich nach einer Operation im Jahre 2002 auf der Schädeldecke am Capillitium links ein ca. 8 x 8 cm großer haarloser, eingesunkener und unebener Hautbezirk (vgl. Fotos Bl. 5 bis 7 der Verwaltungsakte = VA). Am 12. September 2005 verordnete die Fachärztin für Allgemeinmedizin DM S. dem Kläger eine Echthaarperücke (Bl. 3 R VA). Am 21. Oktober 2005 beantragte der Kläger unter Vorlage der Verordnung sowie eines Kostenvoranschlages der Firma L. M. vom 6. Oktober 2005 über den Betrag von 1.000,00 EUR zzgl 16 % MWSt bei der Beklagten die Versorgung mit einer Echthaarperücke. Diese verwies den Kläger mit Schreiben vom 24. Oktober 2005 darauf, dass konfektionierte Kunsthaarperücken bereits für maximal 165,00 EUR erhältlich seien; im Falle des Klägers werde sie sich aber (nach Abzug der Zuzahlung) mit 390,00 EUR an den Kosten einer maßgefertigten Kunsthaarperücke beteiligten. Weitergehende Leistungen lehnte die Beklagte ab und hielt daran im Widerspruchsbescheid vom 20. Januar 2006 fest.

Mit der am 17. Februar 2006 erhobenen Klage verfolgt der Kläger den Anspruch auf Versorgung mit einer Echthaarperücke weiter. Er hat vorgetragen, dass er sich den Haarersatz selbst beschafft und die Kosten hierfür gemäß dem Kostenvoranschlag in voller Höhe getragen habe. Wegen einer Hauttransplantation in dem betreffenden Bereich und der Gefahr von Schweißbildung und Entzündung könne er eine Kunsthaarperücke nicht tragen.

Das Sozialgericht hat einen Befundbericht von DM S. vom 15. Juni 2006 eingeholt (Bl. 18 Gerichtsakten = GA). Danach hat der Hautdefekt am Kopf den Kläger psychisch sehr belastet. Nachdem eine im April 2004 verordnete Echthaarperücke inzwischen verschlissen gewesen sei, sei eine erneute Verordnung erforderlich geworden. Eine Kunsthaarperücke sei ihres Erachtens "nicht indiziert".

Mit Urteil vom 15. Januar 2007 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen, soweit sie über die zugesagte (und noch nicht gezahlte) Kostenbeteiligung von 390,00 EUR hinausging. Zur Begründung hat es ausgeführt, dass das Erscheinungsbild des Klägers auch durch eine Kunsthaarperücke ausreichend wiederhergestellt sei. Medizinische Gründe für eine Echthaarversorgung seien nicht ersichtlich.

Gegen das am 2. Februar 2007 zugestellte Urteilt wendet sich die am 2. März 2007 beim Sozialgericht eingegangene Berufung des Klägers. Er macht geltend, dass Krankenkassen in vergleichbaren Fällen eine komplette Kostenübernahme gewähren. Den streitigen Haarersatz habe er am 1. Dezember 2005 angeschafft und bezahlt. Neben dem Problem der Schweißbildung und der Entzündungsgefahr gehe es ihm um eine optisch zufriedenstellende Verdeckung des Hautdefekts am Kopf unter Einbindung in sein vorhandenes Haupthaar.

Der Kläger beantragt sinngemäß,

die Beklagte unter teilweiser Aufhebung des Urteils des Sozialgerichts Halle vom 15. Januar 2007 sowie ihres Bescheides vom 24. Oktober 2005 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20. Januar 2006 zu verurteilen, über die erstinstanzlich bereits rechtskräftig zugesprochenen 390,00 EUR hinaus weitere 760,00 EUR an den Kläger zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verweist darauf, dass sich der Anspruch des Klägers auf Versorgung auf das notwendige Maß beschränke (§ 12 Abs. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - SGB V). Micro Lines seien keine Hilfsmittel iSd Gesetzes, da sie anders befestigt würden als die (in der Hilfsmittelrichtlinie aufgeführten) Perücken bzw. Toupets.

Auf Bitten des Senats hat die Beklagte das Gutachten des MDK vom 7. Januar 2009 (J. K. , Bl. 93 - 100 GA) vorgelegt. Danach beträgt idR die Haltbarkeit einer Kunsthaarperücke bei dauerhaftem Tragen ca. vier bis sechs Monate, wobei - nicht näher bezeichnete - Hinweise auf eine neue Generation solcher Perücken mit erheblich höherer Haltbarkeit bestünden, während die Echthaarperücke bei permanentem Tragen ca. zwölf Monate hält. Bei permanentem Tragen sei die Echthaarperücke zu empfehlen. Sie sei insbesondere gut für Toupets. Kunsthaar würde im Gegensatz zu Echthaar bei Schwimmen und Tauchen durch Chlor angegriffen. Bei Wind und Böen könne es plötzlich abstehen und nicht wieder natürlich zurück fallen. Es sei für Allergiker problematisch und reagiere sehr empfindlich auf Hitze, während Echthaar hierbei relativ unempfindlich sei, mit der Zeit aber heller werde. Insgesamt biete Echthaar für Permanentsysteme eindeutige Vorteile.

Der Senat hat ferner Auskünfte der Firma L. M. eingeholt. Unter dem 15. Juni 2009 hat diese mitgeteilt, dass sie die Rechnung über den Erwerb des Haarersatzes durch den Kläger aufgrund einer Rechnerumstellung verloren habe und nicht vorlegen könne. Der Kläger sei jedoch seit dem Jahr 2004 Kunde und beziehe regelmäßig sogenannte "Micro Lines" von der Firma H ... Auch im Jahr 2005 habe er diese erworben. Dieser Haarersatz sei nicht vergleichbar mit einem Toupet oder einer Perücke. Er fülle das Eigenhaar mit fremdem Echthaar auf, sei unauffällig und für den Kunden nicht spürbar. Dieser könne sich frei und normal bei Wind, Wetter und Wasser etc. bewegen. Die "Micro Lines" seien licht- und luftdurchlässig. Ihre Befestigung erfolge, indem der äußere Trägerring des Befestigungsnetzes mit Hilfe einer Häkelnadel durch Schlaufenbildung mit dem Eigenhaar an 24 Punkten festgemacht werde. Wegen des Haarwachstums müsse dieser Haarersatz ca. alle 4 - 6 Wochen gelöst und nach dem Schnitt des Haares wieder angebracht werden. In der weiteren Stellungnahme vom 18. August 2009 hat die Firma L. M. mitgeteilt, dass in ihrem Kostenvoranschlag vom 6. Oktober 2005 eine "Echthaarperücke" aufgeführt sei, weil "Micro Lines" von den Krankenkassen nicht anerkannt würden. Eine Standardausführung der "Micro Lines", wie sie der Kläger 2005 bezogen habe, hätte seinerzeit 1.200 Euro gekostet. Neben der etwa jährlichen Erneuerung des Echthaares müsse der Kläger für das etwa vier- bis sechswöchentliche Nachziehen jeweils zwischen 23,90 Euro und 36,90 Euro zuzüglich weiterer gelegentlicher Kosten aufwenden.

Über die Anschaffung von Haarersatz am 1. Dezember 2005 hat der Kläger im Rechtsstreit mehrere unterschiedliche, nachträglich gefertigte Rechnungen und Quittungen der Fa. L. M. vorgelegt.

Das Berufungsgericht hat weiterhin die ärztliche Stellungnahme des Leitenden Oberarztes der Universitätsklinik H. Dr. S. vom 19. August 2009 eingeholt, der im Jahre 2002 die Operation beim Kläger durchgeführt hatte. Dr. S. teilt mit, dass es in dem Bereich des Hautdefektes am Kopf des Klägers keine Schweißdrüsen mehr gebe, so dass eine Schweißbildung nicht stattfinden könne. Seines Erachtens bestehe beim Kläger auch keine erhöhte Allergie- oder Entzündungsgefahr aufgrund des Tragens eines Kunsthaartoupets.

Der Senat hat schließlich eine Auskunft des Bundesverbandes der Zweithaar-Einzelhändler und Zertifizierter Zweithaarpraxen (BVZ) in Albstadt vom 7. September 2009 eingeholt, auf deren Inhalt Bezug genommen wird (Bl. 153a GA).

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der Gerichts- und Verwaltungsakten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren, sowie die Protokollerklärungen der Beteiligten Bezug genommen.

Rechtsweg:

SG Halle (Saale), Urteil vom 15.01.2007 - S 4 KR 27/06

Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD

Entscheidungsgründe:

I. Die zulässige Berufung des Klägers ist begründet. Der Kläger hat gegen die Beklagte Anspruch auf Erstattung weiterer Kosten iHv 760,00 EUR für den im Jahre 2005 angeschafften Haarersatz (1.160,00 EUR abzüglich 400,00 EUR rechtskräftig zugesprochene und von der Beklagten zugestandene Leistung iHv 390,00 EUR nebst 10,00 EUR Zuzahlung). Die Bescheide der Beklagten vom 24. Oktober 2005 und 20. Januar 2006 verletzen den Kläger in seinen Rechten (§ 54 Abs 2 Sozialgerichtsgesetz - SGG) und sind daher - ebenso wie das Urteil des Sozialgerichts - in entsprechendem Umfang aufzuheben.

Grundlage des Erstattungsanspruchs ist § 15 Abs 1 Satz 4, 2. Alt. iVm Satz 3 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch - SGB IX. Die für Erstattungsansprüche gegen Krankenversicherungsträger bei selbstbeschaffter Leistung ansonsten einschlägige Vorschrift des § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V findet hier keine Anwendung. Denn der Kläger stützt den Versorgungsanspruch, der seinem Kostenerstattungsanspruch zugrunde liegt, maßgeblich auf den rechtlichen Gesichtspunkt des Behinderungsausgleichs. Damit geht es (auch) um eine Teilhabe-Leistung zur medizinischen Rehabilitation iSv §§ 5 Nr 1, 26 Abs 1 Nr 1, Abs 2 Nr 6 SGB IX. Rechtsgrundlage der Kostenerstattung solcher selbstbeschafften Leistungen ist gemäß § 13 Abs 3 Satz 2 SGB V ausschließlich § 15 SGB IX.

Nach § 15 Abs 1 Sätze 3 u. 4 SGB XI hat der zuständige Rehabilitationsträger dem Leistungsberechtigten unter Beachtung der Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit die Aufwendungen für eine selbstbeschaffte Leistung auf Teilhabe zu erstatten, wenn er diese zu Unrecht abgelehnt hat. Die Vorschrift ist § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V nachgebildet, so dass die dort entwickelten Grundsätze über die Voraussetzungen der Erstattungspflicht übertragen werden können (Welti in Lach-witz/Schellhorn/Welti, SGB IX § 15 Rz 13 f.). Danach hat die Krankenkasse dem Versicherten die notwendigen Kosten für die Selbstbeschaffung einer Leistung in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit diese auf einer rechtswidrigen Ablehnung der Leistung beruhen. Diese Voraussetzungen sind erfüllt. Dem Kläger sind infolge der Ablehnung der Beklagten notwendige Kosten iHv 1.160,00 EUR entstanden (dazu 1.); die Ablehnung der Beklagten war rechtswidrig (dazu 2.).

1. Dem Kläger sind durch die Leistungsablehnung der Beklagten notwendige Kosten iHv 1.160,00 EUR entstanden.

a. Maßgebliche Leistungsablehnung der Krankenkasse iSd § 15 Abs 1 Satz 4, 2. Alt. SGB IX ist der Bescheid über die Ablehnung einer beantragten Leistung. Die Entscheidung über den Widerspruch gegen die Leistungsablehnung (hier 20. Januar 2006) braucht nach ständiger Rechtsprechung grundsätzlich nicht abgewartet zu werden (BSG v. 23. Juli 2002 - B 3 KR 66/01 R, SozR 3-2500 § 33 Nr 45, 22). Die Leistungsablehnung der Beklagten erfolgte mit Bekanntgabe des Ablehnungsbescheides vom 24. Oktober 2005. Dieser betraf zwar eine Echthaarperücke, während sich der Kläger einen anderweitigen Echthaarersatz angeschafft hat ("Micro Lines"). Die beantragte Versorgung war jedoch bei verständiger, auf ihre Funktion abstellender Auslegung auf Echthaarersatz für den defekten Hautbezirk am Kopf des Klägers gerichtet; so hat die Beklagte den Antrag offenbar auch verstanden. Die nähere Bezeichnung des Hilfsmittels (Perücke, Toupet, Haarteil o.ä.) ist unter diesen Umständen unerheblich. Der Leistungsantrag und seine Ablehnung umfasste daher auch die vom Kläger gewählte Versorgung mit "Micro Lines", bei der es sich nur um eine andere Form von Echthaarersatz handelt, nicht aber um eine andersartige Leistung (aliud) der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). In diesem Zusammenhang ist entgegen der Auffassung der Beklagten die Art der Befestigung des Haarersatzes am Kopf unerheblich. Entscheidend ist allein, dass der vom Kläger gewählte Haarersatz derselben Ausgleichsfunktion dient wie eine Perücke bzw. ein Toupet. Ohne Bedeutung ist ferner, dass im Hilfsmittelverzeichnis nur Perücken, nicht aber "Micro Lines" aufgeführt sind. Das Hilfsmittelverzeichnis enthält zum einen keine abschließende, die Leistungspflicht der GKV begrenzende Liste von Hilfsmitteln, sondern stellt nur eine Auslegungs- und Orientierungshilfe für die Praxis dar (st Rspr, vgl BSG v. 25. Juni 2009 - B 3 KR 4/08 R, Juris). Zum anderen dürfte der dort aufgeführte Begriff "Perücke" als Synonym für Haarersatz zu verstehen sein.

b. Den Echthaarersatz hat sich der Kläger am 1. Dezember 2005 und damit zeitlich und kausal infolge der Ablehnung der Leistung selbst beschafft. Allerdings liegt eine dieses Datum ausweisende Rechnung für die vom Kläger angeschafften "Micro Lines" nicht vor. Die verschiedenen Rechnungen der Fa. L. M. vom 1. Dezember 2005 (Bl. 107) sind nachträglich im Verlaufe des Rechtsstreits angefertigt worden und verhalten sich über eine Echthaarperücke. Nach eigener Darstellung hat der Kläger die "Micro Lines" am 1. Dezember 2005 erworben (Bl. 106). Das steht in Einklang damit, dass er den Kostenvoranschlag vom 6. Oktober 2005 am 21. Oktober 2005 bei der Beklagten eingereicht hat (Bl. 3 VA). Nach Auskunft der Fa. L. M. ist die Originalrechnung aufgrund einer Rechnerumstellung verloren gegangen. Der Kläger habe aber - wie schon seit 2004 - "auch 2005 neue Micro Lines" erworben (Bl. 121). Den Erwerb hat die Firma in ihren nachträglich angefertigten Rechnungen auf den 1. Dezember 2005 datiert. Dass diese sich auf den Erwerb einer Echthaarperücke und nicht der tatsächlich erworbenen "Micro Lines" beziehen, sei dem Umstand geschuldet, dass die Krankenkasse "Micro Lines" nicht als Hilfsmittel anerkenne. Dies hat die Vertreterin der Beklagten in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat bestätigt. Aus den von der Beklagten vorgelegten Unterlagen (Schriftsatz vom 4. August 2009, Bl. 135 ff.) ergibt sich zudem eine auf den Kläger bezogene Geldleistung der Beklagten für "Maßanfertigungen für Erwachsene, Synthetik" mit dem Datum "10.11.2005" (Bl. 143). Da die weiteren dort für die Folgejahre aufgeführten Geldleistungen für Perücken jeweils zeitlich dicht mit den Rechnungsdaten korrespondieren (vgl. Bl. 139), spricht auch diese Eintragung für einen zeitnahen Erwerb und damit für eine Anschaffung nach Ablehnung der Beklagten. Gegenteilige Anhaltspunkte sind nicht ersichtlich. Auch die Beklagte selbst stellt die Anschaffung der Micro Lines am 1. Dezember 2005 nicht in Frage.

c. Der Höhe nach hat der Kläger am 1. Dezember 2005 zumindest 1.160,00 EUR für den Haarersatz ("Micro Lines") aufgewendet. Das steht aufgrund der Auskunft der Fa. L. M. fest. Danach kostete eine Standardausführung "Micro Lines", wie sie der Kläger im Jahre 2005 erworben hat, seinerzeit 1.200,00 EUR (vgl. Schreiben vom 18. August 2009, Bl. 150). Dies entspricht den nachträglich von der Fa. L. M. erstellten Rechnungen und der in Fotokopie im Termin zur mündlichen Verhandlung vorgelegten Quittung, wonach der Kläger (ohne den Anteil der Krankenkasse) 871,50 EUR in bar gezahlt hat. Die Angaben stehen ferner in Einklang mit der Auskunft des BVZ vom 7. September 2009 (Bl. 153a GA), wonach der Preis von "Micro Lines" zwischen 500,00 EUR und 2000,00 EUR liegen könne. Auch die Beklagte selbst stellt schließlich die Höhe der aufgewendeten Kosten nicht in Frage und hat dementsprechend den von ihr zugestandenen Anteil erbracht (wie auch in den Folgejahren). Dass die "Micro Lines" teurer sind als eine Echthaarperücke, ist unschädlich, da der Kläger die Mehrkosten gemäß § 33 Abs 1 Satz 5 SGB V selbst zu tragen hat.

d. Die aufgewendeten Kosten iHv 1.160,00 EUR waren für eine Versorgung mit Echthaar notwendig. Dies belegt der Kostenvoranschlag der Fa. L. M. vom 6. Dezember 2005 über eben diesen Betrag. Die Beklagte macht nicht geltend, dass ein maßgefertigter Echthaarersatz - etwa aufgrund von Preisvereinbarungen mit örtlichen Leistungserbringern - günstiger zu erstehen wäre. Für weitere Ermittlungen insoweit ("ins Blaue hinein") bestand kein Anlass. Auch Festbetragsregelungen iSv § 12 Abs 2 SGB V bestehen nicht.

2. Die Beklagte hat die Leistung des Echthaarersatzes zu Unrecht abgelehnt.

a. Der Anspruch des Klägers auf Haarersatz besteht dem Grunde nach. Grundlage ist § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 3 iVm § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V. Es geht um den Ausgleich einer bestehenden Behinderung. Auch Krankheiten und Verletzungen mit entstellender Wirkung können hierunter fallen. Der auf der Schädeldecke des Klägers bestehende besondere haarlose Hautbezirk von ca. 8 x 8 cm stellt eine Behinderung dar (dazu aa). Haarersatz ist aus der Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nicht ausgeschlossen (dazu bb).

aa. Der Kläger weicht durch seinen besonderen Hautdefekt am Capillitium in einer körperlichen Funktion länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand ab. Der dauerhafte Verlust eines Teils des Haupthaares beruht auf der Einbuße der körperlichen Funktion "Neubildung und Wachstum der Haare". Er ist im Falle des Klägers krankheitsbedingt, nämlich als Folge des operativen Eingriffs in die Schädeldecke eingetreten und beruht nicht auf "natürlichem" altersabhängigem männlichem Haarausfall.

Durch seine besondere Ausgestaltung beeinträchtigt dieser Defekt den Kläger in seiner Teilhabe am Leben in der Gesellschaft (§ 2 Abs 1 SGB X). Die beim Kläger bestehende Kahlstelle auf der Schädeldecke hat entstellende Wirkung, wie die Beklagte selbst anerkennt und auch das Sozialgericht gesehen hat.

Zwar liegt in der Beeinträchtigung des Aussehens erwachsener Männer durch den Verlust ihres Haupthaares - anders als bei Frauen - für sich allein grundsätzlich keine Entstellung, die durch Versorgung mit Haarersatz zu Lasten der GKV auszugleichen wäre (BSG vom 18. Februar 1981 - 3 RK 49/79, SozR 2200 § 182b Nr 18, SozR 2200 § 182b Nr 18; SG Dresden vom 30. Juni 2005 - S 18 KR 1380/04, Juris). Darin dürfte keine unzulässige Ungleichbehandlung der Geschlechter iSv Art 3 Abs 3 Satz 1 Grundgesetz (GG) zu sehen sein. Eine Differenzierung auf Grund des Geschlechts ist ausnahmsweise zulässig, soweit sie zur Lösung von Problemen, die ihrer Natur nach nur entweder bei Männern oder bei Frauen auftreten können, zwingend erforderlich ist (BVerfG v. 24.1.1995 - 1 BvL 18/93 u.a., BVerfGE 92,91 m.w.N.). Um ein solches geschlechtsspezifisches Problem handelt es sich bei der (genetisch und altersbedingten) Haarlosigkeit, weil sie aufgrund der biologischen Unterschiede zwischen den Geschlechtern ausschließlich bei Männern eine verbreitete Erscheinung ist (vgl. die Nachweise in LSG Rheinland-Pfalz v. 5. April 2007, aaO) und demgemäß ausschließlich bei Frauen zu einem - das ist der entscheidende Differenzierungsgrund - ernsthaften Außenseiterproblem werden kann (vgl. auch SG Dresden vom 30. Juni 2005 - S 18 KR 1380/04, aaO; LSG Rheinland-Pfalz v. 5. April 2007, L 5 KR 151/06, Juris; aA BVerwG vom 31.01.2002 - 2 C 1.01, NJW 2002, 2045; vgl. inzwischen aber BVerwG v. 16. August 2005 - 2 B 28/05, Juris und BVerfG v. 11. September 2006 - 2 BvR 1646/05, NVwZ-RR 2007, 362).

Doch kann die Frage hier offen bleiben. Denn beim Kläger handelt es sich äußerlich ins Auge fallend nicht um einen solchen "natürlichen" Haarausfall, wie er bei vielen Männern typischerweise altersabhängig auftritt. Die beim Kläger bestehende operationsbedingte Kahlstelle von ca. 8 x 8 cm ist asymmetrisch, eingesunken und uneben und wirkt dadurch in ihrer exponierten Lage am Kopf entstellend. Davon hat sich der Senat anhand der in der Verwaltungsakte befindlichen Fotografien überzeugt.

bb. Der beantragte Haarersatz ist auch weder als allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens (§ 33 Abs 1 Satz 1 letzter Halbsatz SGB V) noch als Heil- und Hilfsmittel von geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis (§ 34 Abs 4 Satz 1 SGB V) von der Versorgung ausgeschlossen (BSG v. 23. Juli 2002 - B 3 KR 66/01 R, aaO).

b. Der Anspruch besteht in der geltend gemachten Höhe, da der Kläger eine Versorgung mit Echthaarersatz zu Lasten der GKV verlangen konnte.

Ziel der Versorgung behinderter Menschen mit Hilfsmitteln ist die Förderung ihrer Selbstbestimmung und ihrer gleichberechtigten Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft (§ 1 Satz 1 SGB IX). Der Anspruch ist auf eine geeignete, notwendige, aber auch ausreichende Hilfsmittelversorgung des Versicherten gerichtet (§§ 2 Abs 4, 12 Abs 1 und 33 Abs 1 SGB V). Qualität und Ausstattung eines Hilfsmittels orientieren sich an dem konkreten Zweck der Versorgung im Einzelfall. Danach schuldet die beklagte Krankenkasse zwar nur einen so genannten (mittelbaren) Basisausgleich der Folgen der Behinderung des Klägers (vgl dazu aa); dieser umfasst im vorliegenden Einzelfall aber die geforderte Versorgung mit einer Echthaarperücke (vgl dazu bb).

aa. Der Anspruch des Klägers ist nur auf einen (mittelbaren) Basisausgleich der Folgen seiner Behinderung gerichtet.

(1) Nach der Rechtsprechung handelt es sich um einen unmittelbaren Behinderungsausgleich, wenn das Hilfsmittel die Ausübung einer beeinträchtigten Körperfunktion unmittelbar ermöglichen, ersetzen oder erleichtern soll (so genannter unmittelbarer Behinderungsausgleich, zB Prothesen); in diesem Fall muss das Hilfsmittel grundsätzlich die ausgefallene bzw gestörte Funktion möglichst weit gehend kompensieren, also den umfassendsten Gebrauchsvorteil bieten und gemäß § 2 Abs 1 Satz 3 SGB V in Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen (BSG v. 6. Juni 2002 - B 3 KR 68/01 R zum C-Leg, stRspr). Der mittelbare Behinderungsausgleich dient hingegen ohne Verbesserung elementarer Körperfunktionen allein der Befriedigung eines sonstigen allgemeinen Grundbedürfnisses des täglichen Lebens (etwa Teilhabe am gesellschaftlichen Leben). Sein Umfang bemisst sich nicht nach dem technisch Machbaren, sondern umfasst nur einen Basisausgleich der Behinderungsfolgen (BSG v. 25. Juni 2009 - B 3 KR 2/08 R zur Badeprothese, Juris).

(2) Danach steht im vorliegenden Fall nur ein mittelbarer Behinderungsausgleich in Rede. Zwar ist die Einbuße der körperlichen Funktion "Neubildung und Wachstum der Haare" in einem Teilbereich des Capillitiums auslösende Ursache der auszugleichenden Behinderung des Klägers. Doch bewirkt Haarersatz nicht einen unmittelbaren Ausgleich dieser defekten Körperfunktion, da er nicht die Neubildung und das Wachstum der Haare ermöglicht. Haarersatz substituiert allerdings das Produkt der verlustigen Funktion, nämlich das hervorgebrachte Haar, und die Funktion, den dieses (evolutionsbiologisch) für den Menschen (gehabt) haben mag, nämlich den Schutz des Kopfes vor Hitze und Kälte. Insoweit besteht aber kein Anspruch auf Behinderungsausgleich. Denn allein der Verlust dieses Schutzes stellt jedenfalls bei Männern keine Behinderung, also Abweichung von dem für das Lebensalter typischen Zustand dar. Dies zeigt die Vielzahl von Männern im Alter des Klägers, die genetisch und altersbedingt ganz oder teilweise auf diesen Schutz verzichten müssen, ohne dass sie darunter, was Hitze oder Kälte angeht, nennenswert zu leiden haben (vgl oben unter 2. a. aa.). Zudem wäre der Ausgleich einer solchen Behinderung kostengünstiger und ohne Qualitätseinbußen durch eine entsprechende Kopfbedeckung möglich. Der Behinderungsausgleich durch Haarersatz bezweckt daher allein, die direkten und indirekten Folgen der Behinderung auszugleichen, nämlich die Beschränkung in der Teilhabe am gesellschaftlichen Leben als Folge der entstellenden Wirkung der beim Kläger bestehenden spezifischen Kahlstelle auf der Schädeldecke (mittelbarer Behinderungsausgleich).

bb. Der danach geschuldete Basisausgleich der Behinderungsfolgen umfasst im Falle des Klägers die Versorgung mit Echthaarersatz.

(1) Beim Basisausgleich geht es nicht um einen Ausgleich im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den Möglichkeiten eines gesunden Menschen. Die ausgefallene bzw gestörte Funktion muss nicht - wie beim unmittelbaren Behinderungsausgleich - möglichst weitgehend kompensiert werden, also den umfassendsten Gebrauchsvorteil bieten und gemäß § 2 Abs 1 Satz 3 SGB V in Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen. Aufgabe der GKV ist allein die medizinische Rehabilitation (vgl § 1 SGB V sowie § 6 Abs 1 Nr 1 iVm § 5 Nr 1 und 3 SGB IX), also die möglichst weitgehende Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktionen einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolges, um ein selbstständiges Leben führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können. Eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale Rehabilitation ist Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme. Auf die berufliche Situation des Klägers als Außendienstmitarbeiter kann daher für den Anspruch aus der GKV nicht entscheidend abgestellt werden.

Der so begrenzte mittelbare Behinderungsausgleich (Basisausgleich) wird in Fällen der vorliegenden Art nach der Rechtsprechung des BSG schon erreicht, wenn der Verlust des natürlichen Haupthaares für einen unbefangenen Beobachter nicht sogleich erkennbar ist. Denn damit ist die freie Bewegung unter den Mitmenschen gewährleistet. Diese wird bei der Perückenversorgung nicht bereits in Frage gestellt, wenn einige wenige vertraute Personen oder Fachleute das Haupthaar als Haarersatz erkennen. Das wäre erst dann der Fall, wenn dies auch jedem unbefangenen Beobachter nach kurzem Blick auffiele (BSG v. 23. Juli 2002 - B 3 KR 66/01 R, aaO). Dem folgt der Senat.

Damit ist nur die Funktion des Hilfsmittels bestimmt. Dem Gegenstand nach, also in Bezug auf die konkrete Ausstattung des Hilfsmittels nach Qualität, Komfort und äußerlicher Gestaltung, richtet sich der Versorgungsanspruch auf ein im Einzelfall ausreichendes, zweckmäßiges und wirtschaftliches Hilfsmittel, nicht jedoch auf eine Optimalversorgung. Das gilt für den unmittelbaren wie für den mittelbaren Behinderungsausgleich. Deshalb besteht kein Anspruch auf ein teureres Hilfsmittel, soweit die kostengünstigere Versorgung für den angestrebten Nachteilsausgleich funktionell in gleicher Weise geeignet ist (vgl BSG v. 16. April 1998 - B 3 KR 6/97 R, SozR 3-2500 § 33 Nr 26; stRspr); andernfalls sind die Mehrkosten gemäß § 33 Abs 1 Satz 5 SGB V von dem Versicherten selbst zu tragen. Demgemäß haben die Krankenkassen nicht für solche "Innovationen" aufzukommen, die keine wesentlichen Gebrauchsvorteile für den Versicherten bewirken, sondern sich auf einen bloß besseren Komfort im Gebrauch oder eine bessere Optik beschränken (BSG v. 6. Juni 2002 - B 3 KR 68/01 R, SozR 3-2500 § 33 Nr 44). Dient allerdings ein Hilfsmittel wie hier dem Ausgleich einer Entstellung, muss bedacht werden, dass die "Optik" - in den zuvor dargestellten Grenzen (BSG v. 23. Juli 2003, aaO) - funktionsrelevant ist.

(2) Bei Anwendung dieser Grundsätze kann der Kläger die Versorgung mit einer Echthaarperücke verlangen.

(a) Allerdings besteht beim Kläger eine medizinische Notwendigkeit für die Ausführung des Haarersatzes in Echthaar nicht, selbst wenn ein solcher Haarersatz eine bessere Durchlässigkeit für Licht und Luft bewirken sollte (obwohl es dafür weniger auf die Art des Ersatzhaares als auf dessen Unterbau bzw. Montur ankommen dürfte, vgl. die Stellungnahme des BVZ vom 7. September 2009, Bl. 153a GA). Denn eine erhöhte Schweißbildung ist laut Auskunft des Dr. S. vom 19. August 2009 (Bl. 151) beim Kläger nicht zu befürchten, da in dem betroffenen Bereich aufgrund der Operation im Jahre 2002 keine Schweißdrüsen mehr vorhanden sind. Auch die Gefahr von Entzündungen oder Allergien ist beim Kläger nicht indiziert. Anhaltspunkte hierfür hat weder der vom Senat dazu mit Schreiben vom 3. Dezember 2007 (Bl. 64 GA) ausdrücklich befragte Kläger noch seine behandelnde Ärztin DM S. geliefert. Dr. S. , der im Jahre 2002 die Operation am Kopf des Klägers durchgeführt hat, stellt in seiner Stellungnahme eine medizinische Notwendigkeit für die Versorgung mit Echthaar auch aus diesem Blickwinkel in Abrede.

(b) Die Notwendigkeit einer Ausführung des Haarersatzes in Echthaar ergibt sich im vorliegenden Einzelfall aus dem Zweck der Versorgung, im Rahmen des mittelbaren (Basis-) Behinderungsausgleichs die beim Kläger bestehende spezifische Entstellung auszugleichen und ihm so eine freie Bewegung unter den Mitmenschen und eine Teilhabe am gesellschaftlichen Leben zu ermöglichen. Der besondere Bedarf des Klägers ist auf Dauer auf einen zumindest den Tag und den Abend umfassenden Teilhaarersatz gerichtet (aa). Diesem Zweck würde eine Kunsthaarversorgung im Gegensatz zu einer solchen mit Echthaar nicht gerecht (dazu bb). Zudem führt Echthaarersatz bei der gebotenen Betrachtung über einen längeren Zeitraum nicht zu höheren oder jedenfalls nicht zu wesentlich höheren Kosten (dazu cc).

(aa) Der Kläger ist zunächst nicht gehalten, wegen eines ca. 8 x 8 cm großen Hautdefektes am Capillitium eine Vollperücke zu tragen und sein vorhandenes Haupthaar entsprechend zu kürzen und zu verdecken. Einen so weitgehenden Eingriff in seine durch Art 2 GG geschützte Persönlichkeit rechtfertigt ein möglicherweise mit dieser Versorgungsform verbundener relativ geringfügiger Kostenvorteil nicht, zumal die "technischen" Voraussetzungen für einen maßgefertigten Behinderungsausgleich im Friseurhandwerk ohne weiteres bestehen. In diesem Zusammenhang ist zu berücksichtigen, dass beim Kläger eine lebenslange Dauerversorgung in Rede steht und es nicht lediglich um einen vorübergehenden Behinderungsausgleich geht, wie er etwa bei Haarausfall aufgrund einer Chemotherapie auftritt. Der Kläger hat daher Anspruch auf einen lediglich den defekten Hautbezirk abdeckenden Teil-Haarersatz.

Sodann erfordert der hier geschuldete Behinderungsausgleich grundsätzlich eine permanente Versorgung mit Haarersatz. Dem Kläger kann nicht angesonnen werden, den Haarersatz wie einen Hut mehrmals am Tag oder Abend für kurzzeitige Begegnungen mit anderen Menschen jeweils neu anzubringen, etwa wenn es an der Haustür klingelt. Das würde eine freie Bewegung unter den Mitmenschen nicht ermöglichen. Dabei kann offen bleiben, ob zur Teilhabe am Leben in der Gesellschaft ein Haarersatz auch "rund um die Uhr" erforderlich oder doch aus Gründen der Zweckmäßigkeit geboten ist (kein Abnehmen und Anbringen für die Nacht oder etwa für ein Bad).

(bb) Den damit verbundenen Anforderungen würde eine Kunsthaarversorgung zur Überzeugung des Senats nicht gerecht. Sie würde jeweils nach kürzerer Zeit zu einem von dem unmittelbar umgebenden natürlichen Haar des Klägers auffällig abweichenden Erscheinungsbild führen, so dass auch dem unbefangenen Beobachter nach kurzem Blick die Behinderung auffiele (oder der Kläger gar Gefahr liefe, lächerlich zu wirken). Echthaarersatz bietet dagegen einen deutlich besseren Ausgleich für die beim Kläger bestehende Behinderung.

So ist Kunsthaar zunächst deutlich weniger der mit einer permanenten Versorgung verbundenen Dauerbeanspruchung gewachsen als Echthaar (möglicherweise abgesehen von besonderen neueren Spezialfasern). Der Sachverständige des MDK K. berichtet in Auswertung der Literatur von einer Haltbarkeit von idR ca. 12 Monaten (Echthaarperücken) gegenüber idR ca. 4-6 Monaten (Kunsthaarperücken) (Bl.95, 99 GA). Nach dieser Dauer wird der Haarersatz aufgrund des Verschleißes unansehnlich. Der Sachverständige führt in diesem Zusammenhang aus, dass in der Literatur stets auf das Trageverhalten hingewiesen und betont werde, dass bei permanentem Tragen eine Echthaarperücke zu empfehlen sei. Dieser Einschätzung schließt er sich in seinem abschließenden Urteil an. Abweichende Einschätzungen werden offenbar nicht vertreten. Auch der Senat legt sie seiner Entscheidung zu Grunde. Dabei befindet er sich - ohne dass es darauf allerdings für seine Entscheidung ankommt - offenbar auch in Einklang mit mehreren Sachverständigenäußerungen und der gerichtlichen Feststellung in einem anderen Verfahren, die übereinstimmend zu dem Ergebnis gelangen, dass das optische Erscheinungsbild von Kunsthaarperücken im Vergleich zu Echthaarperücken bereits nach kurzer Tragezeit beeinträchtigt sei und ihre gesamte Lebensdauer limitiere (LSG Schleswig-Holstein v. 15. Juni 2005 - L 5 KR 20/04, Juris, den Parteien mitgeteilt). Nach Sichtung der einschlägigen Rechtsprechung fällt auch auf, dass dort idR um verschiedene Formen von Echthaarperücken gestritten wird; eine Entscheidung, die eine Versorgung mit einer Kunsthaarperücken zum Ergebnis hatte, war nicht darunter.

Hinzu tritt, dass Kunsthaar nach der Einschätzung des Gutachters K. (S. 6 des Gutachtens, Bl. 99 GA) auch in bestimmten Witterungslagen, etwa bei Wind und Böen oder bei Hitze, anders als natürliches Haar reagiert und ein abweichendes Erscheinungsbild abgeben kann (etwa Abstehen wie elektrisiertes Haar). Aufgrund dieser Eigenschaften gelangt er zu seiner abschließenden Einschätzung, dass bei permanentem Tragen eine Echthaarversorgung vorzuziehen sei.

Ob diese Defizite Kunsthaar schlechthin als ungeeignet für eine Permanentversorgung mit Haarersatz erscheinen lassen, lässt der Senat dahinstehen. Im vorliegenden Fall betrifft die Permanentversorgung nur einen Teilhaarersatz. Dieser muss sich in das natürliche Haupthaar des Klägers einfügen, ohne dass es einem unbefangenen Beobachter nach kurzem Blick auffällt. Das jedenfalls ist bei Kunsthaarersatz aufgrund der festgestellten Eigenschaften nicht mit ausreichender Dauer und Verlässlichkeit sichergestellt. Eine freie und unbefangene Bewegung des Klägers unter den Mitmenschen wäre nicht gewährleistet. Dass der Haarersatz möglicherweise nur gelegentlich und in unregelmäßigen Abständen auffällig wird, ändert nichts. Denn das ist für seinen Träger nicht kalkulierbar. Obendrein droht die Gefahr, dass seine Erscheinung ins Skurrile oder Lächerliche umschlägt (etwa wenn der Haarersatz wie elektrisiert absteht, das eigene Haar aber anliegt).

cc) Bei alledem ist zu berücksichtigen, dass die Echthaarversorgung auf Dauer keine oder nur unwesentliche Mehrkosten im Vergleich zu einer Versorgung mit Kunsthaar auslöst und damit dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V entspricht. Zwar liegen die einmaligen Anschaffungskosten von Echthaar über denen von Kunsthaar, sofern hier spezielle und wohl noch teurere Kunsthaarfasern außer Betracht bleiben. Doch bleibt die Haltbarkeit von Kunsthaarersatz bei permanentem Tragen deutlich hinter der von Echthaarersatz zurück. Dies hat der Sachverständige des MDK J. K. in seinem Gutachten vom 7. Januar 2009 unter Auswertung der einschlägigen Literatur ausgeführt (idR ca. 4-6 Monate gegenüber ca. 12 Monaten, vgl. S. 3 des Gutachtens, Bl. 95 GA). Soweit der Sachverständige von nicht näher bestimmten Hinweisen in der Literatur auf eine neue Generation von Kunsthaarperücken berichtet, fehlen hierzu sowie über deren Kosten allerdings nähere Angaben. Der Sachverständige bezieht sie daher nicht weiter in seine Überlegungen ein. Bei der beim Kläger gebotenen dauerhaften Versorgung fällt daher die höhere Erneuerungsfrequenz des Kunsthaarersatzes kostensteigernd ins Gewicht. Insgesamt bietet somit Kunsthaarersatz zur Überzeugung des Senats im Falle des Klägers keinen angemessenen Behinderungsausgleich.

II. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision bestehen nach § 160 Abs. 2 SGG nicht, weil es sich um eine Einzelfallenscheidung handelt und die aufgeworfenen Rechtsfragen durch die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts und des Bundesverfassungsgerichts geklärt sind.

Referenznummer:

R/R5726


Informationsstand: 12.04.2013