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Urteil
Keine Anspruch auf Versorgung mit einer Badeprothese mit hydraulischem Kniegelenk

Gericht:

SG Detmold 5. Kammer


Aktenzeichen:

S 5 KR 614/10


Urteil vom:

28.09.2011


Tenor:

Die Klage wird abgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind nicht zur erstatten.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte verpflichtet ist, den Kläger mit einer Badeprothese mit hydraulischem Kniegelenk zu versorgen.

Bei dem am 00.00.1958 geborenen und bei der Beklagten gegen Krankheit versicherten Kläger erfolgte nach primärer Knie-TEP-Implantation links und jahrelangen chronischen Infektionen mit fehlgeschlagener Arthrodese im Januar 2007 eine Oberschenkelamputation. Im Anschluss daran wurde er als uneingeschränkter Außenbereichsgeher im Mobilitätsgrad III mit einem C-Leg-Gelenk versorgt. Er geht regelmäßig in das örtliche Hallen- und Freibad und spielt Badminton.

Im September 2009 verordnete der den Kläger behandelnde Orthopäde und Unfallchirurg Dr. C eine Badeprothese, die entsprechend dem Kostenvoranschlag der Firma S GmbH & Co. KG vom 24.09.2009 Kosten i. H. v. 2933,44 EUR verursachen sollte. Es handelte sich um eine wasserfeste Oberschenkelprothese aus Gießharz, die mit einem Liner der Firma P C ausgestattet war.

Mit Bescheid vom 11.11.2009 wurde die Versorgung mit der Badeprothese genehmigt.

Die Firma S GmbH & Co. KG übersandte am 06.05.2010 einen weiteren Kostenvoranschlag, der sich auf die ursprüngliche Verordnung von September 2009 bezog. Ausgewiesen war eine Badeprothese in Modular-Bauweise, die insbesondere mit einem wasserfesten Allround-Gelenk ausgestattet war, das bereits allein Kosten i. H. v. 3.768,97 EUR verursachte. Insgesamt sollte die Badeprothese 6.928,01 EUR kosten.

Die Beklagte schaltete den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Westfalen Lippe (MDK) ein und wies den Antrag auf Kostenübernahme mit dem angefochtenen Bescheid vom 12.07.2010 ab. Sie führte aus, eine wasserfeste Prothese in Schalentechnik, wie diese bereits mit Bescheid vom 11.11.2009 genehmigt worden sei, sei ausreichend.

Mit seinem Widerspruch machte der Kläger geltend, die genehmigte Prothese sei deshalb nicht für ihn geeignet, weil er eine C-Leg-Prothese trage und die Umstellung auf eine Badeprothese mit einem einachsigen Kniegelenk nicht möglich sei. Er müsse das Gehen mit der genehmigten Badeprothese neu erlernen, um seine Gangsicherheit zu gewährleisten. Die Prothese solle für ihn so einsetzbar sein, dass er damit ausgedehnte Wattwanderungen machen und sich an einem Sandstrand aufhalten könne. Die Beklagte sei verpflichtet diese hochwertige Versorgung zu gewähren, da er als Amputierter ebenfalls versuche, sich gesund zu halten. Insbesondere um Schwimmen zu gehen und andere Strand- bzw. Wasseraktivitäten durchführen zu können, müsse eine Prothese mit einem Allround-Knie eingesetzt werden. Er verwies insoweit auf eine bei der Firma S über eine kurze Strecke durchgeführte Erprobung der Prothese in Schalenbauweise. Eine Erprobung der später beantragten Prothese erfolgte nicht.

Nach erneuter Einschaltung des MDK, der weiterhin die medizinische Notwendigkeit der begehrten Prothese verneinte, wies der Kläger nochmals darauf hin, dass die Beklagte verpflichtet sei, das Mobilitätsdefizit möglichst weitgehend auszugleichen. Das Bundessozialgericht habe in der maßgeblichen Entscheidung (B 3 KR 19/08) gerade nicht festgestellt, dass an eine Badeprothese geringere Anforderungen zu stellen seien als an eine nicht wasserfeste Prothese.

Mit Widerspruchsbescheid vom 17.11.2010 wurde der Widerspruch des Klägers zurückgewiesen. Zur Begründung führte die Beklagte aus, dass im Falle des Klägers das in Betracht kommende Grundbedürfnis des Gehens und Stehens nur im Sinne eines Basisausgleichs der Behinderung selbst und nicht im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Möglichkeiten des Gesunden zu verstehen sei. Die gesetzliche Krankenversicherung sei daher lediglich verpflichtet, den Versicherten mit Hilfsmitteln zu versorgen, damit dieser sich zu Hause in Bad und Dusche sowie außerhalb der Wohnung in Schwimmbädern sicher und ohne die Gefahr der Beschädigung der regelmäßig nicht wasserfesten Alltagsprothese bewegen zu können. Für den nur kurzzeitigen Gebrauch, für den eine Badeprothese konzipiert sei, sei eine Oberschenkelprothese in Schalenbauweise ausreichend und zweckmäßig. Eine Oberschenkelprothese mit wasserfestem Allround-Knie könne der Kläger hingegen nicht beanspruchen, da diese zum unmittelbaren Behinderungsausgleich nicht unbedingt notwendig sei.

Hiergegen richtet sich die am 22.11.2010 erhobene Klage, mit der der Kläger weiterhin die Versorgung mit der höherwertigen Badeprothese begehrt. Unter Bezugnahme auf sein Vorbringen im Verwaltungsverfahren macht er darüber hinaus geltend, die von der Beklagten genehmigte Badeprothese sei zur Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit der verlorenen Gliedmaße nicht geeignet, da eine möglichst weitgehende Wiederherstellung der Gesundheit hierdurch nicht erreicht werden könne. Die Versorgung habe grundsätzlich dem Stand der Technik zu entsprechen. Die Prothese in Schalenbauweise entspreche diesem Gebot nicht. Lediglich die inzwischen standardmäßig auch für den Nassbereich konzipierte Prothese in Modular-Bauweise könne eine möglichst weitgehende Wiederherstellung der Steh- und Gehfähigkeit erzielen. Dies gelte bereits deshalb, weil die Auswahl des Fuß- und Kniepassteiles individuell und auf die Bedürfnisse des Anwenders abgestimmt erfolgen könne. Dem Wirtschaftlichkeitsgebot entspreche eine solche Prothese auch, da die Passteile bei ggfls. auftretenden Defekten ausgetauscht werden können, was bei einer Prothese in Schalenbauweise nicht der Fall sei. Das Bundessozialgericht habe schließlich gefordert, dass dem Versicherten für den Nassbereich regelmäßig eine gleichwertige Versorgungsalternative zur Verfügung gestellt werden müsse. Auch vor diesem Hintergrund stehe das Begehren des Klägers mit der Rechtsprechung des BSG im Einklang.

Der Kläger beantragt,

die Beklagte unter Abänderung des Bescheides vom 12.07.2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17.11.2010 zu verurteilen, dem Kläger eine Badeprothese entsprechend dem Kostenvoranschlag der Firma S vom 06.05.2010 als Sachleistung zur Verfügung zu stellen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie ist der Auffassung, der angefochtene Bescheid entspreche der Sach- und Rechtslage und sei daher nicht zu beanstanden. Sie führt ergänzend aus, das Bundessozialgericht stelle in seiner Entscheidung lediglich darauf ab, dass sich der amputierte Versicherte zu Hause in Bad und Dusche sowie außerhalb der Wohnung in Schwimmbädern sicher und ohne Gefahr der Beschädigung der regelmäßig nicht wasserfesten Alltagsprothese bewegen könne. Eine weitergehende Feststellung ergäbe sich aus der Entscheidung des BSG nicht. Für die vom Kläger bezeichnete Zweckbestimmung sei eine Prothese in Schalenbauweise ausreichend.

Im Rahmen des Verhandlungstermins vom 28.09.2011 hat das Gericht den Kläger zu den geplanten Einsätzen der Badeprothese befragt. Auf die Sitzungsniederschrift wird Bezug genommen.

Wegen der weiteren Einzelheiten im Sach- und Streitstand nimmt das Gericht Bezug auf die beigezogenen Verwaltungsakten und die Gerichtsakten. Diese waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.

Rechtsweg:

Es liegen keine Informationen zum Rechtsweg vor.

Quelle:

Justizportal des Landes NRW

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Klage ist nicht begründet.

Der Kläger ist durch den angefochtenen Bescheid vom 12.07.2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17.11.2010 nicht beschwert im Sinne des § 54 Abs. 2 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG), denn der Bescheid ist nicht rechtswidrig. Der Kläger kann gegenüber der Beklagten nicht die Versorgung mit einer Badeprothese in Modular-Bauweise entsprechend dem Kostenvoranschlag der Firma S vom 06.05.2010 beanspruchen.

Gemäß § 33 Abs. 1 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 SGB V ausgeschlossen sind. Wie in allen Bereichen der gesetzlichen Krankenversicherung müssen die Leistungen nach § 33 SGB V ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkasse nicht bewilligen (§ 12 Abs. 1 SGB V).

Eine Badeprothese stellt sich zwar als Hilfsmittel im Sinne des § 33 SGB V dar, sie ist auch im Hilfsmittelverzeichnis gelistet, die konkrete Ausführung, die der Kläger vorliegend begehrt, muss die Beklagte jedoch nicht zur Verfügung zu stellen, da es an der Erforderlichkeit der Versorgung fehlt.

Zunächst steht fest, dass die Badeprothese nicht zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung eingesetzt werden soll (1. Variante des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Auch wenn es sinnvoll ist, wenn der Kläger seine Aktivitäten auf Bereiche erstreckt, in denen er mit Wasser in Kontakt kommt, ist der Einsatz der Badeprothese nicht speziell dem Ziel gewidmet, eine spezifische Krankenbehandlung, wie sie beispielsweise bei Durchführung von Krankengymnastik erfolgt, zu leisten. Aus dem Vortrag des Klägers im Rahmen des Verwaltungs- und des Klageverfahrens ergibt sich vielmehr, dass die Badeprothese eingesetzt werden soll, um die Möglichkeiten im Freizeitbereich zu erweitern und um den Gang ins Hallenbad zu ermöglichen bzw. zu verbessern.

Die Nutzung der Badeprothese in Modular-Bauweise ist auch nicht erforderlich, um eine Behinderung auszugleichen (§ 33 Abs. 1 Satz 2 SGB V, 3. Variante).

Wenn es darum geht, eine ausgefallene oder beeinträchtigte Körperfunktion selbst auszugleichen, gilt das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts. In diesem Zusammenhang ist unerheblich, ob ein Grundbedürfnis des täglichen Lebens betroffen ist, weil sich die unmittelbar auszugleichende Funktionsbeeinträchtigung selbst immer schon auf ein Grundbedürfnis bezieht, denn die Erhaltung bzw. Wiederherstellung einer Körperfunktion ist als solche ein Grundbedürfnis. Die Krankenkassen können daher die Versorgung mit einem fortschrittlichen, technisch weiterentwickelten Hilfsmittel nicht mit der Begründung ablehnen, der bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend, solange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem nicht behinderten Menschen erreicht ist (BSG, SozR 4 - 2500 § 33 Nr. 8). Dem gegenüber haben die gesetzlichen Krankenkassen nur für einen Basisausgleich der Folgen der Behinderung zu sorgen, wenn ein Hilfsmittel den Zweck hat, die direkten und indirekten Folgen der Behinderung auszugleichen (sog. mittelbarer Behinderungsausgleich). Da die gesetzliche Krankenversicherung allein zur medizinischen Rehabilitation verpflichtet ist, kann ein Ausgleich i. S. d. vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Möglichkeiten eines gesunden Menschen im Rahmen der Hilfsmittelversorgung nicht erfolgen. Die weitergehende berufliche oder soziale Rehabilitation ist Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme. Die GKV ist im Rahmen des mittelbaren Behinderungsausgleichs zur Versorgung mit einem Hilfsmittel nur dann verpflichtet, wenn es die Auswirkungen der Behinderungen im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft. Hierzu gehören nach der ständigen Rechtsprechung des BSG das Gehen, Stehen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnehmen, Ausscheiden, die elementare Körperpflege, das selbständige Wohnen sowie das Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums (BSG, SozR 4 - 2500 § 33 Nr. 7, SozR 4 - 2500 § 33 Nr. 3 std. Rspr.).

Unter Berücksichtigung dieser Gesichtspunkte kommt die Verpflichtung der Beklagten zur Versorgung des Klägers mit der gewünschten Badeprothese nur im Rahmen des unmittelbaren Behinderungsausgleichs in Betracht, denn eine Beinprothese stellt sich grundsätzlich als Körperersatzstück nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V dar und dient dem unmittelbaren Ersatz des fehlenden Körperteils und dessen ausgefallener Funktion. So hat das BSG bereits entschieden, dass mit der Beinprothese ein möglichst sicheres gefahrloses Gehen und Stehen ermöglicht wird. Hierbei ist der technische und medizinische Fortschritt zu berücksichtigen, um in Alltagssituationen die ausgefallene Funktion des Beines möglichst weitgehend ersetzen zu können. An diese Grundsätze ist nach Auffassung der Kammer anzuknüpfen, wobei die beabsichtigte Nutzung des Klägers in die Beurteilung einzubeziehen ist.

Zunächst ist darauf hinzuweisen, dass auf das Schwimmen als Freizeitbetätigung nicht abgestellt werden kann. Mit der begehrten Badeprothese ist es beispielsweise auch möglich, wassersportlichen Aktivitäten nachzugehen. Diese Nutzungsmöglichkeit ist jedoch im Rahmen des Versorgungsanspruchs nicht relevant. Denn eine Badeprothese soll lediglich das Funktionsdefizit der Alltagsprothese im heimischen Nassbereich oder im Schwimmbad ausgleichen (BSG, Urteil vom 25.06.2009, B 3 KR 10/08 R, SozR 4 - 3250 § 31 Nr. 2). So hat der Versicherte grundsätzlich einen Anspruch darauf, mit einer wasserfesten Beinprothese versorgt zu werden, um zu verhindern, dass die regelmäßig nicht wasserfeste Alltagsprothese bei Kontakt mit Wasser beschädigt wird. Das BSG hat zusätzlich darauf abgestellt, dass in Schwimmbädern das Tragen von Straßenschuhen in aller Regel verboten ist. Die üblichen Alltagsprothesen, wie auch das vom Kläger genutzte C-Leg, sind in der Regel nicht mit einem Fuß ausgestattet, der ein gefahrloses Gehen im Barfußbereich eines Schwimmbades ermöglicht. Vor diesem Hintergrund hat die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) grundsätzlich amputierten Versicherten ein wasserfestes Körperersatzstück zur Verfügung zu stellen.

Aus dieser Rechtsprechung kann allerdings nicht geschlossen werden, dass die begehrte Badeprothese einen vergleichbaren Komfort aufweisen muss, wie die zur Verfügung gestellte Alltagsprothese. Für die Kammer ist in diesem Zusammenhang zwar nachvollziehbar, dass es einer besonderen Anstrengung bedarf, sich von einer C-Leg-Prothese auf eine herkömmliche Badeprothese in Schalenbauweise umzustellen. Der Gang mit einem solchen Hilfsmittel muss grundlegend anders ausgeführt werden. Der Nutzer ist zu seiner eigenen Sicherheit gehalten, besonderes Augenmerk auf sein Gehverhalten und auf etwaige Unebenheiten auf dem Fußboden zu richten.

Diese Gesichtspunkte genügen allerdings nicht, um eine Verpflichtung der Beklagten zur Versorgung mit einer höherwertigen Badeprothese anzunehmen. Zum Einen steht für die Kammer nicht in hinreichender Weise fest, ob der Kläger die von ihm behaupteten Schwierigkeiten bei der Umstellung tatsächlich hat. Er hat die Prothese in Schalenbauweise lediglich einmal bei seinem Orthopädietechniker getestet und sich, was der Kammer durchaus nachvollziehbar erscheint, beim Laufen unsicher gefühlt. Da der Kläger als aktiver Außenbereichsgeher eingestuft wurde und vor diesem Hintergrund die Versorgung mit einem C-Leg erfolgte, kann er in zumutbarer Weise darauf verwiesen werden, anfängliche Umstellungsschwierigkeiten hinzunehmen. Die Kammer ist davon überzeugt, dass der als sportlich einzuschätzende Kläger nach kurzer Zeit in der Lage ist, sich auf die Besonderheiten der Prothese in Schalenbauweise einzustellen, und die kurzen Wege im Nassbereich sicher und gefahrlos zurücklegen kann.

Sofern der Kläger meint, aus der Rechtsprechung des BSG ergäbe sich ein Anspruch auf Versorgung mit einer vollständig gleichwertigen Versorgungsalternative im Nassbereich, so vermag sich die Kammer dem nicht anzuschließen. Der Kläger verkennt nämlich bei seiner Interpretation des Urteils des BSG vom 25.06.2009 (AZ: B 3 KR 2/08 R, SozR 4 - 1500 § 155 Nr. 4), dass der Hinweis auf eine gleichwertige Versorgungsalternative vor dem Hintergrund des Angebots der dortigen Beklagten zu sehen ist. In dem vom Bundessozialgericht entschiedenen Fall hatte die Krankenkasse nämlich auf die Nutzung eines Kunststoffüberzuges verwiesen. Ein solches Hilfsmittel stellt sicherlich nicht eine gleichwertige Versorgungsalternative im Vergleich zu einer Badeprothese dar. Hieraus jedoch einen Anspruch auf jede mögliche Versorgungsverbesserung auch im Nassbereich abzuleiten, geht nach Auffassung der Kammer zu weit.

Das BSG hat vielmehr in anderen Entscheidungen wiederholt darauf hingewiesen, dass Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkte auch im Rahmen des unmittelbaren Behinderungsausgleichs zu berücksichtigen sind. Die Sachleistungspflicht beschränkt sich nämlich nur auf die kostengünstigste Hilfsmittelversorgung im Rahmen des § 12 Abs. 1 SGB 5 (BSG, SozR 4 - 2500 § 33 Nr. 19; BSG, Urteil vom 10.03.2011, B 3 KR 9/10 R).

Danach sind Ansprüche auf teurere Hilfsmittel ausgeschlossen, wenn eine kostengünstigere Versorgung für den angestrebten Nachteilsausgleich funktionell ebenfalls geeignet ist. Gegebenenfalls sind die Mehrkosten nach § 33 Abs. 1 Satz 5 SGB V von dem Versicherten selbst zu tragen.

Vor diesem Hintergrund ist für die Kammer nicht ersichtlich, dass der Kläger mit der begehrten Prothese in Modular-Bauweise einen wesentlichen Gebrauchsvorteil gegenüber der kostengünstigeren Alternative der Versorgung mit einer Badeprothese in Schalenbauweise erzielen wird. Das BSG hat in den Entscheidungen vom 25.06.2009 zur Badeprothese wiederholt darauf hingewiesen, dass die Leistungspflicht der Krankenkasse ausschließlich an die Nutzung der Prothese im häuslichen Nassbereich sowie bei Besuchen im wohnortnah gelegenem Hallen- oder Freibad anknüpft. Weitere Nutzungen, wie sie vom Kläger beispielsweise beabsichtigt sind, müssen daher bei der Beurteilung außer Betracht bleiben.

Der Kläger ist mit dem C-Leg als Alltagsprothese ausreichend versorgt und kann auch bei Urlauben am Strand sicher und gefahrlos die erforderlichen Wege zurücklegen, sofern er die Prothese vor Beschädigungen hinreichend schützt, wozu er bei feuchter Witterung ebenfalls verpflichtet ist, um Reparaturen zu verhindern. Aus dem Vortrag des Klägers wird darüber hinaus ersichtlich, dass er die Prothese für den Aufenthalt in einer ganz speziellen Umgebung nutzen möchte, hingegen steht der Einsatz der Prothese im häuslichen Nassbereich und im wohnortnah gelegenem Schwimmbad nicht so sehr im Vordergrund, da er - wie sich aus seinen Erläuterungen im Rahmen des Verhandlungstermins ergibt - hierbei das C-Leg einsetzt, ohne dass die Gefahr der Beschädigung besteht.

Das Bundessozialgericht hat in diesem Zusammenhang darauf verwiesen, dass ein jährlicher Erholungsurlaub zwar als Grundbedürfnis eines Menschen anerkannt ist, die GKV jedoch nicht für bestimmte Arten einzustehen hat, den Urlaub zu verbringen. Vor diesem Hintergrund ist es einem Versicherten grundsätzlich zuzumuten, bei der Urlaubsplanung seine körperlichen Beeinträchtigungen zu berücksichtigen und ggfls. den Urlaub so zu planen, dass ein gefahrloses Gehen mit der Alltagsprothese ermöglicht werden kann, ohne dass diese einer ständigen Beschädigungsgefahr ausgesetzt wird.

Im Übrigen lassen die Formulierungen des BSG darauf schließen, dass nur das Funktionsdefizit der Alltagsprothese aufgrund der nicht gegebenen Wasserfestigkeit in den Teilbereichen des täglichen Lebens ausgeglichen wird, in denen dies zwangsläufig erforderlich ist. Dem entnimmt die Kammer das Gebot einer engen, die Nutzungsintention des Hilfsmittels berücksichtigenden Auslegung. Anderenfalls würde die begehrte Versorgung mit einer ebenso hochwertigen Badeprothese wie der Alltagsprothese einer Doppelversorgung des Versicherten gleichkommen. Dies ist wiederholt vom Bundessozialgericht abgelehnt worden. Eine Mehrfachausstattung mit Hilfsmitteln ist nämlich nur dann möglich, wenn diese aus hygienischen Gründen notwendig oder aufgrund der besonderen Beanspruchung durch den Versicherten zweckmäßig und wirtschaftlich ist. Diese Voraussetzungen liegen bei dem Kläger nicht vor und wurden auch nicht vorgetragen.

Soweit der Kläger ausführt, die Ausstattung mit einer herkömmlichen Badeprothese wirke sich auf sein Sicherheitsgefühl bei der Nutzung negativ aus, weist die Kammer darauf hin, dass diesem subjektiv empfundenen Sicherheitsverlust ein unverhältnismäßiger Mehraufwand gegenübersteht, wenn man bedenkt, dass hierdurch Kosten i. H. v. fast 4.000,- EUR zusätzlich entstehen. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts können schließlich Grenzen der Leistungspflicht berührt sein, wenn einer nur geringfügigen Verbesserung des Gebrauchsnutzens ein als unverhältnismäßig einzuschätzender Mehraufwand gegenüber steht (BSG, SozR 4 - 2500 § 36 Nr. 2). Berücksichtigt man, dass die Beklagte als Trägerin der medizinischen Rehabilitation lediglich verpflichtet ist, ein gefahrloses Stehen und Gehen im häuslichen Nassbereich und im Schwimmbad zu ermöglichen, so ist ein im Verhältnis zur sonstigen Nutzung einer Alltagsprothese nur geringer Nutzungszeitraum betroffen. Auch wenn die Versorgung im Rahmen des unmittelbaren Behinderungsausgleichs nach dem derzeitigen Stand der technischen Entwicklung zu erfolgen hat, kann die Krankenkasse nicht verpflichtet sein, in allen Verästelungen des täglichen Lebens eine so hochwertige Versorgung vorzunehmen, wie dies im Rahmen der täglichen Nutzung, die sich über 10 bis 16 Stunden hinzieht, erforderlich ist. Der Grund für eine hochwertige und sich technisch auf dem neusten Stand befindliche prothetische Versorgung liegt schließlich - dies wurde vom BSG in der Entscheidung 06.06.2002 (SozR 3 - 2500 § 33 Nr. 44) betont - in der Erhöhung der Sicherheit des Prothesenträgers und in der Vermeidung von Stürzen, die insbesondere in unkalkulierbaren Situationen, wie beispielsweise im Straßenverkehr, auftreten können. Ein besonderes Sicherheitsrisiko besteht jedoch beim Zurücklegen gewohnter Strecken in der häuslichen Wohnung oder im Nassbereich eines Schwimmbades nicht. Die häuslichen Gegebenheiten, Unebenheiten auf Teppich- oder Fliesenfußboden sind dem Versicherten hinlänglich bekannt, sodass er ohnehin bei den Wegen ohne oder mit einer einfachen Badeprothese auf die hiermit verbundenen Gefahren achtet. Auch im Barfußbereich eines Schwimmbades treten in der Regel keine Situationen auf, in denen der Versicherte plötzlich und unmittelbar einer Gefahr aus dem Weg gehen muss. Er hat folglich Zeit, um sein Gehverhalten an die Situation anzupassen ohne unmittelbar besonderen Gefahren ausgesetzt zu sein. Für eine sichere Nutzung ist daher die Versorgung mit einer Prothese in Modularbauweise mit einem hydraulischen Kniegelenk nicht erforderlich.

Bei der Beurteilung ist gleichfalls ausschlaggebend, dass sich der Kläger nach Auffassung der Kammer nicht auf eine fehlende Umstellungsfähigkeit berufen kann. Ein Versicherter der regelmäßig mit dem von der Beklagten zur Verfügung gestellten C-Leg in der Lage ist Badminton zu spielen, kann - hiervon ist die Kammer überzeugt - sich für kurze Strecken von 50 bis 100m im Schwimmbad auf die minderwertige Qualität der Badeprothese schnell einstellen, ohne dass sein Grundbedürfnis des gefahrlosen Gehens und Stehens hierdurch beeinträchtigt würde. Die hochwertige Versorgung im Alltag darf daher nicht als Argument für eine bessere Ausstattung der Badeprothese herangezogen werden.

Die Klage war daher abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183, 193 SGG.

Referenznummer:

R/R5368


Informationsstand: 28.02.2013