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Urteil
Kostenübernahme einer Folgeversorgung mit einer Oberschenkelprothese mit Genium-Kniegelenk durch die gesetzliche Krankenversicherung

Gericht:

SG München 29. Kammer


Aktenzeichen:

S 29 KR 610/13


Urteil vom:

21.05.2014


Tenor:

I. Der Bescheid vom 21.3.2013 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 16.5.2013 wird aufgehoben und die Beklagte verurteilt, den Kläger mit einer Oberschenkelprothese mit einem sitzbeinumgreifenden Vollkontakt-Haftschaft mit HTV-Siliconinnenschaft, einem Mikroprozessor gesteuerten Kniegelenksystem "Genium-bionic" und einem Tritonprothesenfuß zu versorgen.

II. Außergerichtliche Kosten sind dem Kläger durch die Beklagte zu erstatten.

Tatbestand:

1. Der Kläger begehrt eine Folgeversorgung mit einer Oberschenkelprothese mit Genium-Kniegelenk.

Eine ärztliche Verordnung vom 31. Januar 2013 der Fachklinik für Amputationsmedizin D-Stadt liegt ebenso vor wie eine Kostenaufstellung der C-Firma in Höhe von 48.185,65 EUR.

Der durch die Beklagte beauftragte MDK hat in seinem Gutachten vom 18. März 2013 zusammenfassend festgestellt, dass der Kläger mit der vorhandenen Oberschenkelprothese mit C-leg-System im Alltag und bei der beruflichen Tätigkeit ausreichend versorgt sei; demgegenüber sei mit dem Genium-Gelenkssystem keine wesentlichen Verbesserungen erreichbar.

Mit Bescheid vom 21. März 2013 lehnte die Beklagte eine entsprechende Versorgung ab.

Der dagegen erhobene Widerspruch wurde durch Widerspruchsbescheid vom 16. Mai 2013 zurückgewiesen. Zur Begründung wird darauf hingewiesen, dass das beantragte Hilfsmittel wegen fehlender Wirtschaftlichkeit bzw. medizinischer Erforderlichkeit nicht zur Verfügung gestellt werden könne.

2. Mit der am 5. Juni 2013 beim Sozialgericht München eingegangenen Klage verfolgt der Kläger sein Ziel weiter. Zur Begründung wird angeführt, dass die Versorgung des Klägers mit dem so genannten C-leg-System 7 Jahre zurückliege und diese Beinprothese entsprechend verschlissen sei. Inzwischen sei ein neuartiges vollständig mikroprozessorgeregeltes Beinprothesensystem auf den Markt, das durch eine Vielzahl an technischen Innovationen überzeugen könne. Verwendet würden bei diesem System neueste Sensor-, Computer-und Regeltechniken mit dem Ziel, den Abstand zwischen natürlicher Körperfunktion und künstlichen Ersatz deutlich zu verringern. So sei es erstmals möglich, den physiologischen Gang nahezu naturgetreu nachzubilden. Gleichzeitig könne auf Neigungen, Steigungen und unebenem Gelände natürlicher gegangen und gestanden werden. Der Bewegungsradius und die Mobilität würden erheblich gesteigert.

Mit Beweisanordnung vom 31. Juli 2013 wurde der Auto täte Dr. C., C-Stadt, zum gerichtlichen Sachverständigen ernannt.

In seinem Gutachten vom 8. Oktober 2013 gelangt der Sachverständige zu dem Ergebnis, dass im Hinblick auf die aktenkundigen Gesundheitsstörungen des Klägers die beantragte Prothese einen erheblichen Gebrauchsvorteil gegenüber der bisher verwendeten C-leg-Prothese bringe. Dabei stehe nicht die Verbesserung der Lebensqualität im Vordergrund sondern eine weitere Optimierung der Gehfähigkeit des Klägers und die Vermeidung von Spätschäden im Bereich der linken unteren Extremität und der Lendenwirbelsäule. Aufgrund einer vorliegenden Videodokumentation konnte der Sachverständige sich Gewissheit davon verschaffen, dass alternierendes Treppengehen, unterschiedliche Gehgeschwindigkeiten in der Ebene, und das Ausnutzen des dynamischen Standphasenwiderstandes bei langsamen bergabwärtsgehen sowie das Rückwärtsgehen unter Widerstand uneingeschränkt durchführbar waren und daher ein Prothesenwechsel zu befürworten sei. Zusammenfassend stellt der Sachverständige fest, dass im Hinblick auf das primäre Verletzungsmuster des Klägers sowie die von ihm selbst erhobenen Befunde eine Optimierung der Gehfähigkeit des Klägers zur Vermeidung von Spätschäden im Bereich der linken unteren Extremitäten, respektive des Achsenorgans gefordert wird, die beantragte Geniumprothese erfülle derartige Voraussetzungen im Sinne eines erheblichen Gebrauchsvorteils.

Die Beklagte übersandte als Antwort auf dieses Gutachten ein erneutes Gutachten des MDK vom 28. November 2013, in dem im Wesentlichen bezweifelt wird, dass ein bestimmtes Prothesensystem zu geringeren Ausprägungen von Schäden im Bereich der amputierten Extremität führen könne. Deshalb sei auch gegenüber dem C-leg-System nicht vorhersagbar, dass es zu geringeren Spätschäden durch das Folgemodell kommen werde.

In seiner ergänzenden Stellungnahme vom 3. Februar 2014 befürwortet der Gutachter unverändert die beantragte Prothese unter nochmaligem Hinweis auf die Reduzierung des chronischen Schmerzsyndroms im Bereich des Achsenorgans sowie im Bereich der unteren Extremitäten. Zudem ergeben sich etwa beim Übersteigen von Hindernissen oder beim Gehen auf einer Schräge deutliche Gebrauchsvorteile der beantragten Prothese.

3. Der Kläger beantragt,

den Bescheid vom 21. März 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16. Mai 2013 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, in den Kläger mit einer Oberschenkelprothese mit einem sitzbeinumgreifenden Vollkontakt-Haftschaft mit HTV-Silikoninnenschaft, einem mikroprozessorgesteuerten Kniegelenksystem Genium-bionic Prosthetic System und einem Tritonprothesenfuß zu versorgen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Im Übrigen wird gemäß § 136 Abs. 2 SGG auf den Akteninhalt verwiesen. Der Kammer haben die Beklagtenakten vorgelegen.

Rechtsweg:

Es liegen keine Informationen zum Rechtsweg vor.

Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD

Entscheidungsgründe:

1. Die Klage ist zulässig, da das sachlich (§ 51 Abs. 1 Nr. 2 SGG) und örtlich (§ 57 Abs. 1 SGG) zuständige Sozialgericht München angerufen, das gesetzlich vorgesehene (§ 78 SGG) Vorverfahren durchgeführt wurde und fristgerecht (§ 87 Abs. 2 SGG) Klage erhoben worden ist. Vorliegend konnte das Gericht einen Gerichtsbescheid erlassen, da gemäß § 105 Absatz 1 Satz 1 SGG die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufwies und der Sachverhalt geklärt war. Die Beteiligten wurden ordnungsgemäß gehört, bzw. haben sich vorab mit einem Gerichtsbescheid einverstanden erklärt.

2. Die Klage ist auch begründet.

Versicherte haben gemäß § 33 SGB V Anspruch auf eine Hilfsmittelversorgung, die im Einzelfall erforderlich ist, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit sie nicht - was vorliegend auszuschließen war - als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen sind. Diese Hilfsmittel können zulasten der Krankenkasse nur geleistet werden, wenn sie notwendig sind, den Erfolg der Krankenbehandlung zusichern beziehungsweise eine Behinderung auszugleichen und darüber hinaus auch wirtschaftlich sind (§ 12 Abs. 1 SGB V).

Dabei bemisst sich der Behinderungsausgleich entscheidend danach, ob eine Leistung des unmittelbaren oder mittelbaren Behinderungsausgleich beansprucht wird (BSGE, Urteil vom 17. Dezember 2009, B 3 KR 20/08 R, Juris, Rn. 14). Während beim unmittelbaren Behinderungsausgleich das Ziel eines vollständigen funktionellen Ausgleich als Maßstab herzunehmen ist, gilt für den mittelbaren Behinderungsausgleich, also wenn die Erhaltung bzw. Wiederherstellung der beeinträchtigten Körperfunktionen nicht oder nicht ausreichend möglich ist und deshalb Hilfsmittel zum Ausgleich von direkten und indirekten Folgen der Behinderung benötigt werden, ein beschränkter Maßstab. Hier (und nur hier!) müssen die Krankenkassen nur für einen Basisausgleich von Behinderungsfolgen eintreten (BSG, a.a.O., Rn. 15,16) und haben für über die Leistungspflicht der Krankenkasse hinausreichende Behinderungsfolgen gegebenenfalls auch andere Sozialleistungssysteme Sorge zu tragen. Dies gilt auch etwa für Gebrauchsvorteile der Hilfsmittel im Beruf (BSG, a.a.O., Rn. 16,17). Die Versorgung mit Beinprothesen dient dem unmittelbaren Behinderungsausgleich und demzufolge ist eine Beinprothese für die Versorgung des Betroffenen grundsätzlich schon dann erforderlich iS von § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V, wenn sie nach dem Stand der Medizintechnik (§ 2 Abs 1 Satz 3 SGB V) die bestmögliche Angleichung an das Gehvermögen Gesunder erlaubt und damit im allgemeinen Alltagsleben einen erheblichen Gebrauchsvorteil gegenüber anderen Beinprothesen bietet.

Aus der im Rahmen der Beweisaufnahme durchgeführten Begutachtung durch Dr. C. ergibt sich nach Auffassung des Gerichts diesbezüglich unzweifelhaft, dass die vom Kläger gewünschte Beinprothese einen ganz wesentlichen Schritt in Richtung der Angleichung des Gehens der Behinderten an Gesunde ermöglicht. Solange dieser Ausgleich im Sinne eines Gleichziehens mit dem Gehvermögen von Gesunden nicht vollständig erreicht ist, kann die Versorgung mit einer geeigneteren Beinprothese schon aus gesetzessystematischen Überlegungen heraus (siehe oben) keinesfalls mit der Begründung abgelehnt werden, dass die GKV nur für die Aufrechterhaltung eines - wie auch immer zu bestimmenden - Basisgehvermögens aufzukommen habe. Teil des von den Krankenkassen nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V geschuldeten - möglichst vollständigen - Behinderungsausgleichs ist es, gehbehinderten Menschen im Rahmen des Möglichen dem Gangbild des gesunden möglichst weitgehend anzupassen ...

Begrenzt ist der so umrissene Anspruch allerdings durch das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs 1 SGB V. Demzufolge verpflichtet auch § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V nicht dazu, den Versicherten jede gewünschte, von ihnen für optimal gehaltene Versorgung zur Verfügung zu stellen. Ausgeschlossen sind danach Ansprüche auf teurere Hilfsmittel, wenn eine kostengünstigere Versorgung für den angestrebten Nachteilsausgleich funktionell ebenfalls geeignet ist. Eingeschlossen in den Versorgungsauftrag der GKV ist eine kostenaufwendige Versorgung dagegen dann, wenn durch sie eine Verbesserung bedingt ist, die einen wesentlichen Gebrauchsvorteil gegenüber einer kostengünstigeren Alternative bietet. Das gilt bei Hilfsmitteln zum unmittelbaren Behinderungsausgleich insbesondere durch Prothesen für grundsätzlich jede Innovation, die dem Versicherten nach ärztlicher Einschätzung in seinem Alltagsleben deutliche Gebrauchsvorteile bietet. Keine Leistungspflicht besteht dagegen für solche Innovationen, die nicht die Funktionalität betreffen, sondern in erster Linie die Bequemlichkeit und den Komfort bei der Nutzung des Hilfsmittels. Dasselbe gilt für lediglich ästhetische Vorteile, wenn die funktionalen Vorteile eines Hilfsmittels ausschließlich in bestimmten Lebensbereichen zum Tragen kommen oder wenn einer nur geringfügigen Verbesserung des Gebrauchsnutzens ein als unverhältnismäßig einzuschätzender Mehraufwand gegenübersteht (BSG, a.a.O., Rn. 21).

Diese anspruchsvernichtenden Kriterien liegen beim Kläger nicht vor. Wie oben bereits ausgeführt, ergeben sich nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme für den Kläger ganz erhebliche Gebrauchsvorteile, die sich nicht unter Komfort- und Bequemlichkeitsgesichtspunkten fassen lassen. Unbeachtlich sind Ausführungen zur Frage, ob das gewünschte Prothesensystem Spätschäden effektiver verhindert. Entscheidend ist, ob sich das Gehen des Behinderten wesentlich dem Gehen des Gesunden weiter annähert. Dies liegt hier vor. Abgesehen davon erscheint es dem Gericht nur logisch, dass eine Angleichung an das Gangbild des Gesunden auch eine Verringerung von Folgeschäden zur Folge haben muss. Hierauf kommt es jedoch - wie oben ausgeführt - nicht an.

3. Der Klage war daher in vollem Umfang stattzugeben. Mangels Beklagtenvorbringens zu gleichwertigen Alternativen und unter Berücksichtigung des Ergebnisses der Beweisaufnahme hatte das Gericht auch keine Bedenken das gewünschte Gerät direkt auszuurteilen. Die Kostenfolge ergibt das § 193 SGG.

Referenznummer:

R/R6432


Informationsstand: 02.12.2014