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Urteil
Vorraussetzung einer Versorgung mit einer Badeprothese durch die Krankenkasse

Gericht:

SG Düsseldorf 47. Kammer


Aktenzeichen:

S 47 KR 386/17


Urteil vom:

25.03.2019


Grundlage:

Tenor:

Die Klage wird abgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Streitig ist die Versorgung des Klägers mit einer Badeprothese.

Der 1963 geborene Kläger ist auf Grund einer traumatischen Oberschenkelamputation links im Alltag mit einer Oberschenkelprothese mit hydraulischem ESK Endolite Kniegelenk versorgt. Er verfügt über die Mobilitätsstufe 4 eines uneingeschränkten Außenbereichsgehers mit besonders hohen Ansprüchen.

Erstmals im Jahr 2010 beantragte der Kläger die Versorgung mit einer Badeprothese mit Allround-Knie und Sea-Foot bei der Beklagten. Anlässlich des Verwaltungsverfahrens erstellte zuletzt das Sanitätshaus X einen Kostenvoranschlag über die Versorgung mit einer Badeprothese zu einem Gesamtbetrag in Höhe von 8.064,84 EUR. Der Kostenvoranschlag beinhaltete unter anderem als Modulaustauschteil ein hydraulisches Allround-Aqua-Kniegelenk der Firma O. Hiervon abweichend bewilligte die Beklagte nach Rücksprache mit dem Sanitätshaus unter dem 11.06.2013 die Versorgung mit einer wasserfesten Oberschenkelprothese in Schalenbauweise zu einem Gesamtbetrag in Höhe von 5.337,91 EUR. Im Rahmen der Bewilligung berücksichtigte die Beklagte dabei als wirtschaftliche Versorgung nicht die Modulaustauschteile der Firma O, insbesondere das beantragte Aqua-Knie, sondern entsprechende Bauteile der Firma U, insbesondere das wasserfeste, mechanische Kniegelenk WLD31. Den hiergegen eingelegten Widerspruch des Klägers wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 06.08.2013 zurück.

Zur Begründung der hiergegen unter dem Aktenzeichen S 47 KR 1192/13 beim Sozialgericht Düsseldorf geführten Klage trug der Kläger insbesondere vor, mit dem Austausch der Originalteile der Firma O durch Billigteile der Firma O sei er nicht einverstanden. Letztere seien für einen sportlichen und aktiven Menschen wie ihn nicht geeignet. Unter Berücksichtigung der höchstrichterlichen Rechtsprechung habe er Anspruch auf ein Aqua-Knie, welches über die in seinem Fall erforderlichen Eigenschaften einer Hydraulik mit Bremszylinder verfüge. Mit Beschluss vom 08.07.2016 lehnte das Sozialgericht zunächst den in diesem Zusammenhang bei Gericht unter dem Aktenzeichen S 34 KR 618/16 ER angebrachten Eilantrag vom 03.06.2016 ab. Die hiergegen beim Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG NRW) eingelegte Beschwerde hatte keinen Erfolg (Beschluss vom 26.09.2016). Die weitere Beschwerde verwarf das Bundessozialgericht (BSG) mit Beschluss vom 17.10.2016 als unzulässig. Mit Urteil vom 13.02.2017 wies das Gericht sodann die Klage ab. Berufung hiergegen legte der Kläger nicht ein.

Bereits am 04.10.2016 verordnete der Facharzt für Allgemeinmedizin T dem Kläger erneut eine wasserfeste Gehhilfe, nunmehr mit einem 3R80 Kniegelenk und Duralite Fuß. Diese beantragte der Kläger am 03.11.2016 über das Sanitätshaus D C GmbH & Co.KG mit Kostenvoranschlag vom 27.10.2016 zu einem Gesamtpreis von 9.681,21 EUR. Zur Begründung des Kostenvoranschlags führte das Sanitätshaus aus, der Kläger benötige ein wasserfestes Bremsknie und einen mulitaxialen Fuß, da er in seiner Heimat Griechenland mit der Prothese mit seinem Sohn an den Strand gehen müsse. Er sei die Passsteilfunktion seit über 30 Jahren gewöhnt. Daher biete ihm diese Prothese die größtmögliche Sicherheit. Nach Rücksprache erstellte das Sanitätshaus unter dem 17.11.2016 einen Alternativkostenvoranschlag über die Versorgung des Klägers zu einem Preis von insgesamt 6.911,41 EUR. Dabei berücksichtigte es insbesondere anstelle des ursprünglich vorgesehenen Modular-Kniegelenks 3R80 der Firma P, welches über eine Rotationshydraulik verfügte, nunmehr das Aqua-Kniegelenk 3WR95 der Firma P mit Miniatur-Hydraulik. Mit Bescheid vom 17.11.2016 bewilligte die Beklagte hierauf die Versorgung in Höhe von 6.911,41 EUR.

Hiergegen legte der Kläger am 01.12.2016 Widerspruch mit der Begründung ein, genehmigt worden sei nicht das beantragte Kniegelenk 3R80 mit Duralite-Fuß, sondern ein Aqua-Knie. Wie bereits entsprechende Gehversuche in der Vergangenheit, insbesondere anlässlich des vorangehenden Genehmigungsverfahrens gezeigt hätten, sei das Aqua-Knie für ihn als Prothesenträger der Mobilitätsstufe 4 jedoch ungeeignet. Es sei mit vermehrten Stürzen zu rechnen, da dieses Kniegelenk zu sehr von seiner Alltagsprothese abweiche. Eine vergleichbare Versorgung könne vielmehr nur erreicht werden, wenn auch das wasserfeste Kniegelenk über eine Hydraulik und eine Pneumatik verfüge.

In der sodann veranlassten Stellungnahme vom 12.01.2017 führte der MDK aus, die wasserfeste Prothese sei unbedenklich zum Aufsuchen des Nassbereiches und für Transferleistungen. Die Standardausführung sei ausreichend. Den Widerspruch wies die Beklagte hierauf mit Widerspruchsbescheid vom 16.03.2017 mit der Begründung zurück, die über die bewilligte Versorgung mit einem Aqua-Knie hinausgehende Versorgung mit einem Modular-Kniegelenk 3R80 komme nicht in Betracht. Wasserfeste Gehhilfen und Badeprothesen würden ausschließlich dem Funktionsausgleich dienen und müssten daher über keine besonders aufwendig konstruierten Passteile verfügen. Die Versorgung mit einer wasserfesten Gehhilfe mit Aqua-Knie sei daher ausreichend und zweckmäßig.

Hiergegen hat der Kläger am 27.03.2017 Klage mit der Begründung erhoben, da er seit 26 Jahren im Alltag mit einer Oberschenkelprothese mit ESK-Kniegelenk versorgt sei, welches über eine Hydraulik und eine Pneumatik mit Bremszylinder verfüge, sei das Laufen mit der bewilligten Badeprothese für ihn lebensgefährlich. Es bestehe eine erhöhte Sturzgefahr, was sich bereits bei entsprechendem Probetragen der Prothese beim Sanitätshaus X gezeigt habe.

Der Kläger beantragt schriftsätzlich sinngemäß,

die Beklagte unter Abänderung des Bescheides vom 17.11.2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.03.2017 zu verurteilen, ihn mit einer Badeprothese mit 3R80 Kniegelenk und Duralite Fuß gemäß Kostenvoranschlag des Sanitätshauses D C GmbH & Co.KG vom 27.10.2016 zu versorgen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung trägt sie vor, genehmigt worden sei eine wasserfeste Prothese mit Aqua-Knie, welche die geeignete und wirtschaftliche Versorgung darstelle und im Übrigen noch im vorangehenden Verwaltungs- und Klageverfahren vom Kläger begehrt worden sei. Ein Anspruch auf weitergehende Versorgung bestehe nicht. Im Übrigen habe der Kläger weder die bereits im Jahr 2013, noch die mit angefochtenem Bescheid bewilligte Versorgung bisher in Anspruch genommen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte, die Verwaltungsakte sowie die beigezogenen Streitakten S 47 KR 1192/13 und S 34 KR 618/16 ER, deren wesentlicher Inhalt Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.

Rechtsweg:

LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 25.09.2019 - L 16 KR 355/19
BSG, Urteil vom 23.10.2019 - B 3 KR 3/19 S

Quelle:

Justizportal des Landes NRW

Entscheidungsgründe:

Das Gericht konnte in Abwesenheit des Klägers mündlich verhandeln und entscheiden, da der Kläger in der ordnungsgemäß zugestellten Terminsmitteilung auf diese Möglichkeit hingewiesen worden ist.

Die zulässige Klage ist unbegründet.

Der Kläger wird durch die angefochtenen Bescheide nicht im Sinne des § 54 Abs. 1 S. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) beschwert, da diese nicht rechtswidrig sind. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Versorgung mit einer Badeprothese mit 3R80 Kniegelenk und Duralite Fuß gemäß Kostenvoranschlag des Sanitätshauses D C GmbH & Co.KG vom 27.10.2016.

Zwar haben Versicherte gemäß § 33 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Wie in allen anderen Bereichen der Leistungsgewährung der gesetzlichen Krankenversicherung auch, müssen die Leistungen nach § 33 SGB V jedoch ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§ 12 Abs. 1 SGB V). Der Anspruch nach § 33 SGB V umfasst bei beinamputierten Versicherten grundsätzlich auch die Versorgung mit einer Prothese. Beinamputierte Versicherte, die bereits mit einer normalen Laufprothese im Alltag versorgt sind, können darüber hinaus von der Krankenkasse die zusätzliche Versorgung mit einer wasserfesten Prothese (Badeprothese, Schwimmprothese) verlangen, um sich zu Hause in Bad und Dusche sowie außerhalb der Wohnung im Schwimmbad sicher und ohne Gefahr der Beschädigung der regelmäßig nicht wasserfesten Alltagsprothese bewegen zu können. Maßgeblich ist, dass eine Badeprothese dem unmittelbaren Behinderungsausgleich beinamputierter Versicherter dient und ihnen im heimischen Nassbereich sowie im Schwimmbad ein sicheres Gehen und Stehen ermöglicht. Dabei kommt es nicht darauf an, dass der Besuch eines Schwimmbades einer sportlichen Betätigung bzw. einer Freizeitbeschäftigung dient (Schwimmen, Wassergymnastik) und solche Aktivitäten nicht zu den allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens gehören. Dem Anspruch auf Versorgung mit einer Badeprothese kann auch nicht entgegengehalten werden, dass es am Markt Kunststoff-Überzüge gibt, die über die vorhandene Alltagsprothese zu ziehen sind und diese vor Wasserschäden schützen. Dabei handelt es sich nicht um eine in vollem Umfang gleichwertige Versorgungsalternative (BSG, Urteil vom 25.06.2009, Az.: B 3 KR 2/08 R, Juris, Rn. 22). Die Versorgung mit einer Badeprothese gleicht vielmehr im Ergebnis das Funktionsdefizit der Alltagsprothese im heimischen Nassbereich oder im Schwimmbad aus und verhindert so, dass die regelmäßig nicht wasserfeste Alltagsprothese bei Kontakt mit Wasser beschädigt wird (vgl. BSG, Urteil vom 25.06.2009, Az.: B 3 KR 2/08 R, Juris, Rn. 24).

Dies zugrunde gelegt hat der Kläger über die Versorgung mit seiner Alltagsprothese hinaus dem Grunde nach Anspruch auf Versorgung mit einer Badeprothese. Dies hat die Beklagte auch bereits anerkannt und bereits im vorangehenden Verwaltungsverfahren die Versorgung mit einer wasserfesten Oberschenkelprothese mit mechanischem Kniegelenk (KnieAgil WLD 31 der Firma U) und sodann in diesem Verfahren die Versorgung mit einer wasserfesten Oberschenkelprothese mit hydraulischem Kniegelenk (Aqua-Knie 3WR95 der Firma P mit Miniatur-Hydraulik) bewilligt. Soweit der Kläger hiervon abweichend jedoch zuletzt die Versorgung mit dem Modular-Kniegelenk 3R80 der Firma P mit Rotationshydraulik begehrt, liegen die Voraussetzungen einer weitergehenden Versorgung nicht vor.

Für den Versorgungsumfang, insbesondere die Qualität, Quantität und Diversität der Hilfsmittelausstattung kommt es sowohl beim unmittelbaren als auch beim mittelbaren Behinderungsausgleich allein auf den Umfang der mit dem begehrten Hilfsmittel zu erreichenden Gebrauchsvorteile an. Ohne Wertungsunterschiede besteht in beiden Bereichen Anspruch auf die im Einzelfall ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Hilfsmittelversorgung, nicht jedoch auf eine Optimalversorgung. Deshalb besteht kein Anspruch auf ein teureres Hilfsmittel, soweit die kostengünstigere Versorgung für den angestrebten Nachteilsausgleich funktionell in gleicher Weise geeignet ist (BSG, Urteil vom 15. März 2018, Az.: B 3 KR 12/17 R, Juris, Rn. 44 m.w.N.). Diese Voraussetzungen liegen bei der von der Beklagten genehmigten Prothese vor. Sie ist ausreichend, zweckmäßg und berücksichtigt das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V. Unter Berücksichtigung des zuletzt bewilligten wasserfesten Aqua-Kniegelenks 3WR95 der Firma P mit Miniatur-Hydraulik ist sie insbesondere geeignet und ausreichend, dem Kläger im heimischen Nassbereich und im Schwimmbad ein sicheres Gehen und Stehen im Sinne eines unmittelbaren Behinderungsausgleichs zu ermöglichen.

Dem steht der Vortrag des Klägers nicht entgegen, er sei auf eine Badeprothese mit Rotationshydraulik und Bremszylinder zur Vermeidung von Stürzen angewiesen, da andernfalls die Umstellung gegenüber seiner Alltagsprothese, welche über diese Merkmale verfüge, zu groß sei. So habe er bereits anlässlich des vorangehenden Verfahrens entsprechende Prothesen beim Sanitätshaus X Probe getragen mit der Folge, dass es bereits zu Stürzen gekommen sei. Dies rechtfertigt jedoch nach Würdigung der Kammer eine weitergehende Versorgung des Klägers nicht. Nicht ersichtlich ist bereits, ob die vom Kläger vorgetragenen Schwierigkeiten in der Umstellung mit dadurch bedingter Sturzneigung tatsächlich bestehen. Zwar ist es für die Kammer insoweit nachvollziehbar, dass es einer gewissen Umstellung von der Alltagsprothese auf die Badeprothese bedarf, da der Gang mit einem solchen Hilfsmittel grundlegend anders ausgeführt werden muss. Der Nutzer ist zu seiner eigenen Sicherheit gehalten, besonderes Augenmerk auf sein Gehverhalten und auf etwaige Unebenheiten auf dem Fußboden zu richten (SG Detmold, Urteil vom 28.09.2011, Az.: S 5 KR 614/10, Juris, Rn. 27). Zu berücksichtigen ist jedoch, dass es sich bei dem nunmehr bewilligten, über eine Hydraulik verfügenden Kniegelenk um ein sogenanntes Aqua-Kniegelenk handelt, welches der Kläger noch im vorangehenden Verfahren ausdrücklich begehrt hat. Hierauf hat die Beklagte ausdrücklich hingewiesen. Insoweit scheint der Vortrag des Klägers, der im Übrigen im Termin nicht erschienen ist, nicht glaubhaft. Dabei kann nicht unberücksichtigt bleiben, dass auch aus dem aktuellen Kostenvoranschlag vom 27.10.2016 eine fehlende Geeignetheit der Prothese für den Kläger nicht hervorgeht, die Wahl der Modulaustauschteile vielmehr unter Hinweis auf die Nutzung am Strand begründet wird.

Ungeachtet dessen rechtfertigen die vorgetragenen Umstellungsschwierigkeiten, selbst wenn diese bestehen sollten, eine höherwertige Versorgung nicht. Da der Kläger als aktiver Außenbereichsgeher eingestuft und vor diesem Hintergrund mit einer Oberschenkelprothese mit hydraulischem ESK Endolite Kniegelenk versorgt worden ist, kann er in zumutbarer Weise darauf verwiesen werden, anfängliche Umstellungsschwierigkeiten hinzunehmen. Insoweit ist davon auszugehen, dass der als sportlich einzuschätzende Kläger nach kurzer Zeit in der Lage ist, sich auf die Besonderheiten der bewilligten Prothese einzustellen, und die kurzen Wege im Nassbereich sicher und gefahrlos zurückzulegen (vgl. SG, Detmold, Urteil vom 28.09.2011, a.a.O., Rn. 28). Dabei kann nicht unberücksichtigt bleiben, dass bei Gewährleistung eines gefahrlosen Stehens und Gehens im häuslichen Nassbereich und im Schwimmbad nur ein im Verhältnis zur sonstigen Nutzung einer Alltagsprothese geringer Nutzungszeitraum betroffen ist. Die Krankenversicherung ist jedoch auch im Falle des unmittelbaren Behinderungsausgleichs nicht verpflichtet, in allen Verästelungen des täglichen Lebens eine so hochwertige Versorgung vorzunehmen, wie dies im Rahmen der täglichen Nutzung, die sich über 10 bis 16 Stunden hinzieht, erforderlich ist. Der Grund für eine hochwertige und sich technisch auf dem neusten Stand befindliche prothetische Versorgung liegt vorrangig in der Erhöhung der Sicherheit des Prothesenträgers und in der Vermeidung von Stürzen, die insbesondere in unkalkulierbaren Situationen, wie beispielsweise im Straßenverkehr, auftreten können. Ein besonderes Sicherheitsrisiko besteht jedoch beim Zurücklegen gewohnter Strecken in der häuslichen Wohnung oder im Nassbereich eines Schwimmbades nicht. Die häuslichen Gegebenheiten, Unebenheiten auf Teppich- oder Fliesenfußboden sind dem Versicherten hinlänglich bekannt, sodass er ohnehin bei den Wegen ohne oder mit einer einfachen Badeprothese auf die hiermit verbundenen Gefahren achtet. Auch im Barfußbereich eines Schwimmbades treten in der Regel keine Situationen auf, in denen der Versicherte plötzlich und unmittelbar einer Gefahr aus dem Weg gehen muss. Er hat folglich Zeit, um sein Gehverhalten an die Situation anzupassen, ohne unmittelbar besonderen Gefahren ausgesetzt zu sein (SG Detmold, Urteil vom 28.09.2011, a.a.O, Rn. 36). Das Gericht geht daher davon aus, dass die bewilligte Versorgung, die im Übrigen bereits über die ursprünglich bewilligte Versorgung mit einem mechanischen Kniegelenk hinausgeht, zum Ausgleich des Funktionsdefizites der Alltagsprothese im Nassbereich ausreichend ist.

Nichts anderes folgt aus dem Vortrag des Klägers, er sei als sportlicher und aktiver Mensch, der über die Mobilitätsstufe 4 verfüge, auf die weitergehende Versorgung angewiesen. Dem entspricht die vom Sanitätshaus auf dem Kostenvoranschlag festgehaltene Begründung, der Kläger benötige ein wasserfestes Bremsknie und einen mulitaxialen Fuß, da er in seiner Heimat Griechenland mit der Prothese mit seinem Sohn an den Strand gehen müsse. Zwar ist nicht auszuschließen, dass die vom Kläger begehrte Prothese möglicherweise besser zur Nutzung im Rahmen eines Strandurlaubs und/oder sportlichen Aktivitäten am und im Wasser geeignet ist. Dieser Gebrauchsvorteil, welcher vorrangig einem speziellen Mobilitätsbedürfnis des Klägers in der Freizeit dient, ist jedoch nicht wesentlich. Vielmehr ist ein wesentlicher Gebrauchsvorteil und damit die Erforderlichkeit einer Prothese jedenfalls dann abzulehnen, wenn diese nicht der Bewältigung von Mobilitätserfordernissen im Alltag, sondern ausschließlich spezieller Freizeitaktivitäten dient (BSG, Urteil vom 21.03.2013, Az.: B 3 KR 3/12 R, Juris). Dies ist jedenfalls dann der Fall, wenn die begehrte Prothesenversorgung nicht in erster Linie dem gefahrlosen Gehen und Stehen in Nassbereichen innerhalb und außerhalb der Wohnung, sondern dem Aufenthalt in einer ganz speziellen Umgebung, so etwa am Strand, dient (vgl. BSG, Urteil vom 25.06.2009, Az.: B 3 KR 10/08 R, juris, Rn. 23).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Referenznummer:

R/R9086


Informationsstand: 30.07.2020