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Urteil
Krankenversicherung - keine Kostenerstattung eines Therapie-Tandems

Gericht:

LSG Nordrhein-Westfalen 5. Senat


Aktenzeichen:

L 5 KR 134/00


Urteil vom:

24.01.2002


Orientierungssatz:

1. Das Fahrradfahren stellt kein Grundbedürfnis dar, das im Rahmen des § 33 SGB 5 von den gesetzlichen Krankenkassen durch die zur Verfügungstellung eines entsprechenden Hilfsmittels ausgeglichen werden müsste ( vgl BSG vom 16.9. 1999 - B 3 KR 9/98 R = SozR 3-2500 § 33 Nr 32).

2. Gemeinsamen Fahrradausflügen kommt eine derart überragende Bedeutung für die soziale Integration des behinderten Kindes in die Familie nicht zu; deshalb ist ein Therapie-Tandem auch nicht zur Befriedigung eines Grundbedürfnisses erforderlich ( entgegen BSG vom 13. Mai 1998 -- B 8 KN 13/97 R = SozR 3-2500 § 33 Nr 28).

weitere Fundorte:
Rechtsdienst der Lebenshilfe 03/2002, S. 116 f

Rechtsweg:

SG Münster Urteil vom 08.06.2000 - S 2 KR 55/98 -
BSG - Urteil vom 21.11.2002 - B 3 KR 8/02 R -

Quelle:

JURIS-GmbH

Tenor:

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 08.06.2000 geändert. Die Klage wird abgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand:

Der Kläger begehrt Kostenerstattung für ein selbstbeschafftes Therapie-Tandem.

Der am ...1990 geborene Kläger, der bei der Beklagten krankenversichert ist, leidet seit seiner Geburt an einem frühkindlichen Hirnschaden mit Entwicklungsverzögerung und Myoklonien vorwiegend der linken Körperhälfte. Bedingt durch die spastische Lähmung vermag er nur sehr kurze Strecken (weniger als 100 Meter) zu Fuß zurückzulegen; im Übrigen muss er getragen oder im Rollstuhl, den die Beklagte zur Verfügung gestellt hat, geschoben werden.

Unter Vorlage einer Verordnung des Kinderarztes Dr. R ..., ..., vom [B.04.1997 sowie eines Kostenvoranschlages des Sanitätshauses B ..., Emsdetten, über 5.588,94 DM beantragte der Kläger die Gewährung eines "Copilot- Tandems mit Zubehör". Hierbei handelt es sich um ein Fahrradtandem für zwei Personen, wobei das behinderte Kind auf dem vorderen Platz sitzt, während die Begleitperson sich auf dem hinteren Sitzplatz befindet und von dort das Fahrzeug steuert und antreibt.

Die Beklagte lehnte es durch den Bescheid vom 14.05.1997 ab, dem Kläger ein der artiges Fahrzeug zur Verfügung zu stellen und begründete dies damit, dass die Voraussetzungen des § 33 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) nicht erfüllt seien, weil es sich bei dem Therapie-Tandem um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens handele.

Dagegen legte der Kläger am 11.06.1997 Widerspruch ein, den er u.a. damit begründete, dass ihm durch die Ausstattung mit dem Copilot-Tandem ein größerer Aktionskreis von mehreren Kilometern erschlossen werden würde; außerdem sei auch die therapeutische Wirkung des Fahrens mit dem Tandem zu berücksichtigen.

Die Beklagte holte ein Gutachten der Ärztin K ..., Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK) Westfalen-Lippe, vom 05.12.1997 ein. Die Sachverständige meinte, dass zwar im Einzelfall eine Kostenübernahme für Spezialräder in Betracht kommen könne, wenn erst mit diesen die Fortbewegung ermöglicht werde. Dies sei aber beim Kläger nicht der Fall. Das Muskeltraining, die Koordinationsförderung und die Balancesicherheit könnten auch im Rahmen der regelmäßig durch geführten krankengymnastischen Behandlungen erreicht werden.

Die Beklagte wies den Widerspruch durch den Widerspruchsbescheid vom 23.04.1998 zurück: Die Versorgung mit einem Fahrrad falle nicht in den Leistungsbereich der gesetzlichen Krankenversicherung. Bei dem Copilot-Tandem, das der Kläger begehre, handele es sich um einen allgemeinen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens. Außerdem zähle das Fahrradfahren nicht zu den Grundbedürfnissen, die im Rahmen des § 33 SGB V durch die Gewährung von Hilfsmitteln ausgeglichen werden müssten.
Der Kläger hat am 28.05.1998 Klage vor dem Sozialgericht Münster erhoben.

Zur Begründung der Klage hat er vorgetragen: Das Therapie-Tandem fordere die Stimulation aller Sinne, das grobmotorische Muskeltrainung, die Koordinationsförderung zwischen der linken und rechten Körperhälfte sowie zwischen Armen und Beinen, die Balancesicherheit, das physische und psychische Durchhaltevermögen sowie Sicherheit und Selbständigkeit. Darüber hinaus erschließe es einen größeren Aktionskreis von mehreren Kilometern um die elterliche Wohnung, was nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG - Az.: 3/1 RK 13/93) zu den auszugleichenden Grundbedürfnissen zähle.


Der Kläger, der am 30.06.1998 ein Therapie-Tandem "Lotse" der Firma D ... GmbH, A ..., zum Preis von 6.293,33 DM erworben hatte, hat beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 14.05.1997 und des Widerspruchsbescheides vom 23.04.1998 zu verpflichten, ihm 5.793,33 DM (6.293,33 DM abzüglich Eigenanteil in Höhe von 500,-- DM) zu zahlen.


Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat die Auffassung vertreten, dass es sich bei dem Therapie-Tandem um kein Hilfsmittel i.S.d. § 33 SGB V handele.

Durch Urteil vom 08.06.2000 hat das Sozialgericht Münster die Beklagte antragsgemäß zur Kostenerstattung verurteilt. Wegen der Einzelheiten der Begründung wird auf die Entscheidungsgründe Bezug genommen.

Gegen das ihr am 03.07.2000 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 19.07.2000 Berufung eingelegt.

Zur Begründung bringt sie vor: Das Fahrradfahren zähle nach der Rechtsprechung des BSG nicht zu den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens. Ebensowenig habe der 3. Senat des BSG entschieden, dass die Teilnahme an Freizeitaktivitäten der Familie und deren Freunden zu den Grundbedürfnissen zähle, die durch die Gewährung eines Hilfsmittels zu gewährleisten seien. Soweit das BSG im Urteil vom 16.04.1998, Az.: B 3 KR 9/97 R, entschieden habe, dass ein Rollstuhl-Bike bei Kindern und Jugendlichen zur Vermeidung von Isolation gegenüber Gleichaltrigen erforderlich sei, sei der dortige Sachverhalt mit dem vorliegenden nicht vergleichbar: Zum einen bleibe der Kontakt auch durch das Therapie-Tandem auf die Familie beschränkt, zum anderen sei der Kläger darüber hinaus auch nicht in der Lage, das Therapie-Tandem allein zu benutzen.


Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 08.06.2000 zu ändern und die Klage abzuweisen.


Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er hält das erstinstanzliche Urteil für zutreffend und verweist darauf, dass ihm erst durch das Therapie-Tandem die Teilnahme an gemeinsamen Freizeitaktivitäten mit seiner Familie, nämlich seinen Eltern und seinen vier Geschwistern sowie den Freunden der Familie ermöglicht werde.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird verwiesen auf den übrigen Inhalt der Streitakten sowie der Verwaltungsakten der Beklagten, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Berufung der Beklagten ist begründet. Das Sozialgericht hat die Beklagte zu Unrecht verurteilt, dem Kläger
5.793,33 DM zu erstatten. Dem Kläger steht ein Anspruch auf Kostenerstattung für das selbstbeschaffte Therapie-Tandem nicht zu.

Als Rechtsgrundlage für das klägerische Begehren kommt nur § 13 Abs. 3 SGB V in Betracht. Danach hat die Krankenkasse, wenn sie eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat, dem Versicherten die für die Beschaffung der Leistung aufgewendeten Kosten zu erstatten. Da der Kostenerstattungsanspruch an die Stelle eines an sich gegebenen Sachleistungsanspruchs tritt, kann er nur bestehen, soweit die selbstbeschaffte Leistung ihrer Art nach zu den Leistungen gehört, welche die gesetzlichen Krankenkassen als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (vgl. BSG, Urteil vom 09.12.1997, Az.: 1 RK 23/95 SozR 3-2500 § 27 Nr. 9; BSG, Urteil vom 28.03.2000, B 1 KR 11/98 R, SozR 2500 § 135 Nr. 14).

Ein Anspruch des Klägers gegen die Beklagte auf Versorgung mit einem Therapie-Tandem als Sachleistung bestand jedoch nicht.
Gemäß § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Im vorliegenden Fall scheitert der Anspruch des Klägers daran, dass das begehrte Hilfsmittel nicht erforderlich ist, um eine Behinderung auszugleichen.

Ein Hilfsmittel ist nach der Rechtsprechung des BSG (SozR 3-2500 Nrn. 3, 5) bei der hier zunächst in Betracht kommenden 2. Alternative des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V nur dann "erforderlich", wenn sein Einsatz zur Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse benötigt wird. Zu diesen Grundbedürfnissen gehören zum einen die körperlichen Grundfunktionen
(Gehen, Stehen und Treppensteigen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnahme, Ausscheidung) und zum anderen die elementare Körperpflege, das selbständige Wohnen sowie die dazu erforderliche Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums, der auch die Aufnahme von Informationen, die Kommunikation mit anderen zur Vermeidung von Vereinsamung sowie das Erlernen eines lebensnotwendigen Grundwissens (Schulwissens) umfasst. Maßstab ist stets der gesunde Mensch, zu dessen Grundbedürfnissen der kranke oder behinderte Mensch durch die medizinische Rehabilitation mit Hilfe des von der Krankenkasse gewährten Hilfsmittels wieder aufschließen soll (BSG, Urteil vom 16.09.1999, Az.: B 3 KR 8/98 R, m. w. N.). Dabei ist danach zu unterscheiden, ob das Hilfsmittel unmittelbar den Ausgleich der beeinträchtigten Körperfunktionen bezweckt oder ob die Hilfsmittel nur mittelbar bzw. teilweise Organfunktionen ersetzen. Letztere werden nur dann als Hilfsmittel i.S.d. gesetzlichen Krankenversicherung angesehen, wenn sie die Auswirkungen der Behinderung nicht nur in einem bestimmten Lebensbereich (Beruf, Gesellschaft, Freizeit), sondern im gesamten täglichen Leben ("allgemein") beseitigen oder mildern (vgl. BSG, Urteil vom 06. August 1998, Az.: - B 3 KR 3/97 R, SozR 3-2500 § 33 Nr. 29 m. w. N.). Eine über die Befriedigung eines solchen Grundbedürfnisses hinausgehende soziale Rehabilitation ist Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme, so u.a. der Eingliederungshilfe nach dem Bundessozialhilfegesetz (BSHG), vgl. BSG, Urteil vom 06.08. 1998 a.a.O.).

Der Gebrauch des Therapie-Tandems und die sich daraus ergebenden Gebrauchsmöglichkeiten dienen nicht der Befriedigung eines derartigen Grundbedürfnisses.

Das Therapie-Tandem ist zunächst nicht notwendig, um das elementare Grundbedürfnis des Klägers im Rahmen der Fortbewegung zu gewährleisten. Das Grundbedürfnis der Erschließung eines gewissen körperlichen Freiraums ist nur i.S. eines Basisausgleichs und nicht als ein vollständiges Gleichziehen mit den letztlich unbegrenzten Mobilitätsmöglichkeiten des Gesunden zu verstehen. Der Basisausgleich umfasst insoweit die Fähigkeit, sich in der Wohnung zu bewegen und die Wohnung zu verlassen, um bei einem kurzen Spaziergang an die frische Luft zu gelangen (BSG, Urteil vom 16.09.1999, Az.: B 3 KR 8/98 R m.w.N.). Der Kläger vermag sich in der Wohnung teilweise zu Fuß fortzubewegen; zum anderen vermag er sich im Umkreis um die Wohnung mittels des von der Beklagten zur Verfügung gestellten Rollstuhls fortzubewegen. Der Einsatzbereich des Therapie- Tandems beginnt im Grunde erst dort, wo das Grundbedürfnis der Fortbewegung, das im Rahmen des § 33 gewährleistet werden soll, bereits endet. Das Fahrradfahren stellt kein Grundbedürfnis dar, das im Rahmen des § 33 SGB V von den gesetzlichen Krankenkassen durch die zur Verfügungstellung eines entsprechenden Hilfsmittels ausgeglichen werden müsste (BSG Urteil vom 16.09.1999 SozR 3-2500 § 33 Nr.32).

Auch unter dem Gesichtspunkt der sozialen Kommunikation und Integration ergibt sich im Falle des Klägers kein Grundbedürfnis, das durch die Gewährung des Therapie-Tandems zu befriedigen wäre. Soziale Kommunikation und Integration des Klägers werden dadurch gewährleistet, dass der Kläger in seiner Familie lebt und dadurch im Rahmen seiner Möglichkeiten die Gelegenheit zur Kommunikation mit seinen Eltern und Geschwistern besitzt. Allerdings hat das Bundessozialgericht in der Entscheidung vom 13. 05.1998 (Az B 8 KN 13/97 R, SozR 3-2500 § 33 Nr. 28) die Auffassung vertreten, dass bei behinderten Kindern die bei gleichaltrigen, gesunden Kindern selbstverständliche soziale Einbindung in eine Gruppe gleichaltriger Kinder nicht gewährleistet sei, so dass für diese als Teilnahme am gesellschaftlichen Leben die möglichst vollständige Einbindung in das familiäre Leben im Vordergrund stehe. Deshalb, so hat das Bundessozialgericht aaO weiter ausgeführt, komme den gemeinsamen Fahrradausflügen eine große Bedeutung zu, an denen behinderte Kinder aber selbständig nicht teilnehmen könnten.

Dieser Auffasssung vermag sich der erkennende Senat nicht anzuschliessen. Den gemeinsamen Fahrradausflügen kommt eine derart überragende Bedeutung für die soziale Integration des behinderten Kindes in die Familie nicht zu; deshalb ist das Therapie-Tandem auch nicht zur Befriedigung eines Grundbedürfnisses des Klägers erforderlich. Die Nutzung des Therapie-Tandems, die dem Kläger die Teilnahme an gemeinsamen Fahrradausflügen mit seinen Geschwistern und seinen Eltern sowie deren Bekannten und Freunden ermöglicht, betrifft lediglich die Teilnahme an dem Teilbereich der gemeinsamen Aktivitäten der Familie, bei denen der Gebrauch eines Fahrrads Voraussetzung ist. Dies betrifft zum einen ohnehin nur die Jahreszeit, in der die Nutzung eines Fahrrades üblich ist. Darüberhinaus scheidet die Nutzung des Therapie-Tandems auch dann aus, wenn schlechtes Wetter herrscht. Ohnehin kann nicht davon ausgegangen werden, dass gemeinsame Fahrradausflüge - auch wenn sie regelmäßig stattfinden mögen - für das Familienleben eine derartige Rolle spielen, dass ohne Teilnahme hieran ein Defizit bei der Integration in den Familienverband zu befürchten wäre. Dies steht bereits der Annahme entgegen, dass es insoweit um die Befriedigung eines Grundbedürfnisses des Klägers geht.
Fahrradausflüge wie auch die Möglichkeit, einen Elternteil beim Einkaufen zu begleiten, stellen nur einen - auch vom zeitlichen Umfang her - geringen Ausschnitt der Aktivitäten des täglichen Lebens dar; es erscheint dem Senat lebensfremd, den Umfang der Integration in die Familie von der Teilnahme an gemeinschaftlichen Fahrradausflügen abhängig zu machen. Im übrigen liefe die Auffassung des Bundessozialgerichts darauf hinaus, dass dann, wenn die Familienaktivitäten nicht auf das Fahrradfahren, sondern eine andere Freizeitbesch äftigung gerichtet wären (z.B. Skaten, Segeln, Wandern, Drachenfliegen usw.), behinderten Kindern unter dem Gesichtspunkt der sozialen Kommunikation und Integegration unter Umständen aufwendige technische Hilfsmittel zu gewähren sein würden, um ihnen die Teilnahme an diesen Freizeitaktivitäten zu ermöglichen. Das Vorliegen eines Grundbedürfnisses (auf soziale Kommunikation und Integration) kann aber nicht abhängig von der Art der jeweiligen Art der Freizeitaktivität einer Familie bejaht werden, weil es sich dann eben nicht mehr um ein "Grundbedürfnis" im eigentlichen Wortsinne handeln kann.

Zu eigenständigen Aktivitäten außerhalb seines Wohnumfeldes ist der Kläger aufgrund seines Gesundheitszustandes nicht in der Lage. Der Gesichtspunkt der Integration in den Kreis gleichaltriger Jugendlicher, der der Entscheidung des BSG vom 16. April 1998 (Az.: B 3 KR 9/97 R, SozR 3-2500 § 33 Nr. 27) über die Hilfsmitteleigenschaft eines Rollstuhl-Bikes zugrunde lag, kann deshalb im Falle des Klägers ohnehin keine Geltung beanspruchen.

Der Kläger kann schließlich die Gewährung des Therapie-Tandems auch nicht etwa deshalb beanspruchen, weil hierdurch der Erfolg der ärztlichen Krankenbehandlung gesichert würde. Die Abhängigkeit des Gebrauchs des Therapie-Tandems von den Witterungsverhältnissen sowie dem Vorhandensein einer Begleitperson lassen die krankengynastische Behandlung des Klägers geeigneter für die Behandlung der bei dem Kläger vorliegenden Krankheiten erscheinen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

Im Hinblick auf die Entscheidung des BSG vom 13.05.1998 (a.a.O.) hat der Senat die Revision zugelassen.

Referenznummer:

KSRE088120318


Informationsstand: 31.07.2002