II.
Die zulässige Nichtzulassungsbeschwerde ist unbegründet, soweit sie den formalen Anforderungen an die formgerechte Bezeichnung eines Verfahrensmangels genügt. Sie war daher zurückzuweisen.
Gemäß § 160 Abs 2 Nr 3 Halbsatz 2
SGG kann im Rahmen des Verfahrens der Nichtzulassungsbeschwerde der geltend gemachte Verfahrensmangel einer Verletzung der Amtsermittlungspflicht nach § 103
SGG nur darauf gestützt werden, dass sich der Mangel auf einen Beweisantrag bezieht, dem das
LSG ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist. Das Berufungsgericht ist einem Beweisantrag ohne hinreichende Begründung dann nicht gefolgt, wenn es objektiv im Rahmen der Amtsermittlungspflicht zu weiterer Sachaufklärung gehalten war, wenn es sich also von seinem Rechtsstandpunkt aus zur beantragten Beweiserhebung hätte gedrängt fühlen müssen (stRspr, vgl nur
BSG Beschlüsse vom 2.3.2010 - B 5 R 208/09 B - juris RdNr 5 und vom 7.4.2011 - B 9
VG 16/10 B - juris RdNr 14). Das war vorliegend nicht der Fall.
1. Rechtsgrundlage für den Kostenerstattungsanspruch ist
§ 13 Abs 3 Satz 1 SGB V . Danach ist die Krankenkasse zur Erstattung der Kosten für eine von dem Versicherten selbst beschaffte Leistung verpflichtet, wenn sie entweder eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und zwischen der rechtswidrigen Ablehnung und der Kostenlast des Versicherten ein Ursachenzusammenhang besteht. Zu Recht hat das
LSG die Voraussetzungen der 2. Alternative des § 13 Abs 3 Satz 1
SGB V verneint, weil die Ablehnung der Leistung nicht zu Unrecht erfolgt ist. Maßgebende Vorschrift für die Leistungspflicht der
GKV im Bereich der Hilfsmittelversorgung ist
§ 33 Abs 1 Satz 1 SGB V in der zum Zeitpunkt der Leistungsbeschaffung geltenden Fassung (hier
idF des
GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes -
GKV- WSG - vom 26.3.2007, BGBl I 378). Danach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach
§ 34 Abs 4 SGB V ausgeschlossen sind.
2. Zur verfahrensrechtlich beanstandungsfreien Feststellung der Voraussetzungen der Norm bedurfte es keiner weiteren Sachaufklärung durch das
LSG. Die Klägerin kann die Versorgung mit der Insulinpumpe zur subkutanen Gabe von Hydrocortison als vom Leistungskatalog der
GKV nicht vorgesehene Leistung nicht beanspruchen. Das
LSG musste den hierauf gerichteten Beweisanträgen (a und b) nicht nachgehen.
a) Die Klägerin begehrt mit ihrem Beweisantrag, den Sachverhalt dahin weiter aufklären zu lassen, dass die Voraussetzungen einer Erkrankung iS von
§ 2 Abs 1a SGB V nach den Maßgaben der höchstrichterlichen Rechtsprechung vorliegen. Nach dieser Norm können Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, auch eine von § 2 Abs 1 Satz 3
SGB V abweichende Leistung (und damit eine Leistung, deren Qualität und Wirksamkeit entsprechend dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse noch nicht feststeht) beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Damit hat der Gesetzgeber die Rechtsprechung des
BVerfG im Beschluss vom 6.12.2005 (BVerfGE 115, 25 = SozR 4-2500 § 27 Nr 5) aufgegriffen und gesetzlich normiert (vgl zusammenfassend nur BSGE 122, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr 28, RdNr 17 ff mwN). Ferner ist eine Ausnahme für sog Seltenheitsfälle anerkannt, die sich einer systematischen Erforschung entziehen (vgl etwa BSGE 93, 236 = SozR 4-2500 § 27 Nr 1 mwN; BSGE 100, 104 = SozR 4-2500 § 31 Nr 9, RdNr 30; BSGE 111, 168 = SozR 4-2500 § 31 Nr 22, RdNr 19 f mwN). Gleiches gilt schließlich für den Fall des sog Systemversagens, dh dann, wenn der GBA dem in § 135 Abs 1
SGB V vorausgesetzten Auftrag nicht gerecht geworden ist, selbst für eine Aktualisierung seiner Richtlinien Sorge zu tragen (vgl BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12, RdNr 17 ff;
BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 47 RdNr 44). Derartige Ausnahmefälle liegen hier nicht vor.
aa) Das
LSG hätte sich nicht gedrängt sehen müssen, über die individuellen Umstände und Ausprägungen der Erkrankung der Klägerin weiteren Beweis zu erheben. Das
LSG hatte sich im Rahmen der Beweiswürdigung mit einander entgegenstehenden Ergebnissen auseinanderzusetzen. Hält das Gericht eines von mehreren Gutachten für überzeugend, darf es sich diesem anschließen, ohne ein weiteres Gutachten einholen zu müssen. Die Würdigung unterschiedlicher Gutachtenergebnisse gehört - wie die anderer sich widersprechender Beweisergebnisse - zur Beweiswürdigung selbst. Eine Verpflichtung zur Einholung eines Obergutachtens gibt es nicht (vgl
BSG Beschluss vom 24.5.2017 - B 3 P 6/17 B - juris RdNr 13). Das Tatsachengericht ist beim Vorliegen von mehreren Gutachten nur dann zu weiteren Beweiserhebungen verpflichtet, wenn die vorhandenen Gutachten ungenügend sind (§ 118 Abs 1 Satz 1
SGG iVm § 412 Abs 1
ZPO ), weil sie grobe Mängel oder unlösbare Widersprüche enthalten oder von unzutreffenden sachlichen Voraussetzungen ausgehen oder Anlass zu Zweifeln an der Sachkunde des Gutachters geben (vgl nur
BSG Beschlüsse vom 9.1.2019 - B 9 SB 62/18 B - juris RdNr 7; vom 24.8.2018 - B 9 SB 30/18 B - juris RdNr 7). Das war vorliegend aber nicht der Fall.
bb) Den Ausführungen des
Dr. W. folgend war die Erkrankung der Klägerin nicht geeignet, einen Anwendungsfall von § 2 Abs 1a
SGB V zu begründen. Nach den Maßgaben in der Rechtsprechung des
BSG muss für eine Konstellation von § 2 Abs 1a
SGB V nach den konkreten Umständen des Falles bereits drohen, dass sich der voraussichtlich tödliche Krankheitsverlauf innerhalb eines kürzeren, überschaubaren Zeitraums mit großer Wahrscheinlichkeit verwirklichen wird (stRspr vgl nur BSGE 122, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr 28, RdNr 21). Nichts anderes gilt für wertungsmäßig vergleichbare Erkrankungen (BSGE 100, 103 = SozR 4-2500 § 31 Nr 9, RdNr 32). Zwischen den Beteiligten steht nicht im Streit, dass die Hypophysenstörung keine Erkrankung ist, die als solche generell mit großer Wahrscheinlichkeit zum Tod führt. Die Erkrankung der Klägerin kann aber potentiell lebensgefährlich sein aufgrund von auftretenden Addison-Krisen, die mit Unverträglichkeiten, Hypoglykämien und Hypotonien einhergehen. In einem solchen Fall konnte die rasche intramuskuläre oder intravenöse Gabe von Cortison bislang einen intensivmedizinischen stationären Krankenhausaufenthalt vermeiden helfen. Überdies ist die Klägerin nach eigenen Angaben mit einem Notfallset ausgestattet, mithilfe dessen sie durch eigene Injektion von Hydrocortison eine lebensbedrohliche Situation vermeiden kann. Nicht völlig ausgeschlossen ist auch, dass die Festlegung eines optimalen Einnahmezeitpunkts der täglichen Dosis von Cortisol den Zustand verbessert. Ob die von den behandelnden und gutachtenden Ärzten unterschiedlich beurteilte medikamentöse Behandlung mit Dexamethason allein oder in Kombination mit anderen Präparaten eine adäquate Behandlungsalternative biete, kann dahingestellt bleiben und bedarf keiner weiteren Aufklärung. Dass die Klägerin an einem Seltenheitsfall leide, der aufgrund seiner Singularität medizinisch nicht erforschbar ist (vgl auch BSGE 109, 218 = SozR 4-2500 § 31 Nr 20, RdNr 14; BSGE 111, 168 = SozR 4-2500 § 31 Nr 22, RdNr 19), hat sie weder behauptet noch ist diese Frage Gegenstand ihres Beweisantrages gewesen.
b) Das
LSG hätte sich auch nicht gedrängt sehen müssen, ein Gutachten eines Sachverständigen darüber einzuholen, dass der GBA über eine Therapie zur subkutanen Versorgung mit Hydrocortison durch die Insulinpumpe "M. Minimed 640G" hätte bereits befinden müssen. Sofern ein Hilfsmittel den Erfolg einer Krankenbehandlung iS von § 33 Abs 1 Satz 1 Var 1
SGB V sichern soll und dabei in einem untrennbaren Zusammenhang mit einer NUB iS von
§ 135 Abs 1 Satz 1 SGB V eingesetzt wird, ist Voraussetzung für einen Anspruch des Versicherten nach § 33 Abs 1 Satz 1 Var 1
SGB V auch, dass die NUB durch den GBA anerkannt worden ist (vgl
BSG Urteil vom 8.7.2015 -
B 3 KR 5/14 R - SozR 4-2500 § 33 Nr 47 RdNr 26).
aa) Der Senat kann offenlassen, ob den Maßstäben des Senats in den Urteilen vom 8.7.2015 (
BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 47 und BSGE 119, 180 = SozR 4-2500 § 139 Nr 7) entsprechend hier eine NUB vorliegt, zu der ein zustimmendes Votum des GBA erforderlich ist oder ob die zwischenzeitlich vom GBA mit einem positiven Beschluss bewertete Insulinpumpe lediglich indikationsfremd verwendet wurde. Der GBA hat den Einsatz der Insulinpumpe zur "kontinuierlichen interstitiellen Glukosemessung mit Real-Time-Messgeräten zur Therapiesteuerung bei Patienten mit insulinpflichtigem Diabetes mellitus" (vgl
BSG Urteil vom 8.7.2015 - B 3 KR 5/14 R - SozR 4-2500 § 33 Nr 47 zur CGMS) zwischenzeitlich positiv bewertet. Er hat den Beschluss betreffend "Kontinuierliche interstitielle Glukosemessung mit Real-Time-Messgeräten (rtCGM) zur Therapiesteuerung bei Patientinnen und Patienten mit insulinpflichtigem Diabetes mellitus" hier noch vor der Selbstbeschaffung der Insulinpumpe am 16.6.2016 gefasst; der Beschluss ist am 6.9.2016 veröffentlicht worden (vgl
BAnz AT vom 6.9.2016 B 3).
bb) Falls ein solcher Beschluss für die subkutane Versorgung von Hydrocortison mittels der Insulinpumpe erforderlich wäre, lägen Anhaltspunkte für ein Systemversagen jedoch nicht vor, auf das die Klägerin einen Erstattungsanspruch für die Kosten des selbstbeschafften Hilfsmittels nebst Ausstattung stützen könnte (vgl zum ausnahmsweise leistungsauslösenden Systemversagen wegen nicht rechtzeitigen Tätigwerdens des GBA allgemein
BVerfG, Nichtannahmebeschluss vom 23.3.2017 - 1 BvR 2861/16 - juris RdNr 5; vgl auch BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12, RdNr 17 ff; BSGE 117, 1 = SozR 4-2500 § 28 Nr 8, RdNr 23). Für die Beurteilung des Vorliegens eines Systemversagens ist auf den Zeitpunkt der Selbstbeschaffung der Leistung abzustellen, denn es geht um die Erstattung der durch die Selbstbeschaffung entstandenen Kosten. Zu diesem Zeitpunkt gab es jedoch keine wissenschaftlichen Erkenntnisse und keine gesicherte Datenbasis, nach denen der Einsatz der Insulinpumpe zur Behandlung des Diabetes Mellitus gleichermaßen auch für die subkutane Zufuhr von Hydrocortison bei einer Hypophyseninsuffizienz indiziert sein könnte, sodass sich eine Überprüfung dieser neuen Methode durch den GBA oder eine Verfahrenseinleitung durch die antragsberechtigten Institutionen auch nicht aufdrängen musste. Forschungsergebnisse, die im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung erwarten ließen, dass das Hilfsmittel für die betreffende Indikation zugelassen werden könnte, lagen nicht vor. Es waren auch keine Erkenntnisse veröffentlicht, die über Qualität und Wirksamkeit der Methode zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen zuließen und aufgrund derer in den einschlägigen Fachkreisen, etwa durch Leitlinien, Konsens über einen voraussichtlichen Nutzen in dem vorgenannten Sinne bestand. Die von der Klägerin zitierte Studie aus Norwegen lieferte allenfalls einen möglichen Hinweis darauf, dass die beantragte Methode nach Vorlage entsprechender weiterer Studien in Zukunft möglicherweise eine anerkannte Therapieoption sein könnte. An solchen Studien fehlte es bis zum maßgeblichen Zeitpunkt aber. Auch für einen eng begrenzten Einsatz einer ausnahmsweisen Off-Label-Use-Therapie muss ein Mindestmaß an belegter Qualität und Wirksamkeit vorliegen (vgl
BSG Beschluss vom 9.2.2011 - B 6 KA 53/10 B - juris RdNr 13 unter Hinweis auf BSGE 97, 112 = SozR 4-2500 § 31 Nr 5). Im Übrigen gibt es auch keinen Grundsatz, dass alle innovativen Leistungen zeitnah vom GBA zu bewerten sind; ein solches Erfordernis ergibt sich erst dann, wenn nach der vorhandenen Studienlage hinreichende Aussicht auf eine positive Bewertung besteht (vgl
BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 51 RdNr 56 f;
BSG SozR 4-2500 § 27 Nr 8 RdNr 27 ff; BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12, RdNr 17 ff). Das lag im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung des Hilfsmittels jedoch nicht vor.
3. Der Senat sieht in Anwendung von § 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2
SGG von einer weiteren Begründung ab.
4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193
SGG.
