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Urteil
Krankenversicherung - Hilfsmittel - Oberschenkelprothese mit Kniegelenksystem C-Leg

Gericht:

LSG Stuttgart 4. Senat


Aktenzeichen:

L 4 KR 1333/03


Urteil vom:

16.07.2004


Orientierungssatz:

Zum Anspruch auf Versorgung eines Versicherten mit einer Oberschenkelprothese mit dem Kniegelenksystem C-Leg ( mikroprozessorgesteuertes Einachskniegelenk mit hydraulischer Standphasensicherung und Schwungphasensteuerung) bei bereits bestehender Versorgung mit einem mechanischen System.

Rechtsweg:

Es liegen keine Informationen zum Rechtsweg vor.

Quelle:

JURIS-GmbH

Tatbestand:

Streitig ist zwischen den Beteiligten, ob die Beklagte den Kläger mit einer Oberschenkelprothese mit dem Kniegelenkssystem C-Leg, einem mikroprozessorgesteuerten Einachskniegelenk mit hydraulischer Standphasensicherung und Schwungphasensteuerung (C-Leg-Prothese), zu versorgen hat.

Der ... 1947 geborene Kläger ist bei der Beklagten versichert. Er ist als Sachbearbeiter mit überwiegend sitzender Bürotätigkeit bei der K L AG beschäftigt. Bei ihm wurde während eines stationären Aufenthalts in der Chirurgischen Klinik des Städtischen Klinikums K vom 16. Oktober bis 09. November 2000 am 21. Oktober 2000 wegen kritischer Ischämie am linken Bein bei Bypassverschluss nach femoro-poplitealem Bypass links eine geschlossene Oberschenkelamputation links durchgeführt (vgl. Arztbrief des Abteilungsdirektors der Abteilung Gefäßchirurgie der genannten Chirurgischen Klinik, Prof. Dr. V vom 20. November 2000). Nach dieser stationären Behandlung fand noch eine stationäre Anschlussheilbehandlung in der G-S-Klinik in B S statt. Zunächst wurde der Kläger mit einer Interimsprothese versorgt. Derzeit trägt er eine ihm von der Beklagten Ende 2001 zur Verfügung gestellte Prothese mit Cat-Cam-Schaft und mechanisch wirkendem Total-Knee sowie mit Dynamik plus Fuß. Die Kosten dafür beliefen sich auf DM 20.953,70. Beim Bergabgehen und in unebenem Gelände benutzt er zusätzlich eine Gehstütze. Der Kläger, der seit Juni 2000 arbeitsunfähig (au) krank war, nahm seine Tätigkeit als Sachbearbeiter im März 2001 wieder auf. Bei ihm ist nach dem früheren Schwerbehindertengesetz ein Grad der Behinderung (GdB) von 80 anerkannt.

Am 09. Dezember 2000 hatten die Ärzte der G-S-Klinik dem Kläger eine C-Leg-Prothese verordnet. Daraufhin ging bei der Beklagten am 28. Dezember 2000 der Kostenvoranschlag der B. G GmbH (Sanitätshaus) vom 13. Dezember 2000 über eine solche Prothese zum Preis von DM 44.756,65 (= Euro 22.883,71) mit der Bitte um Genehmigung ein. Dazu holte die Beklagte eine Stellungnahme des Dr. S vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) Baden-Württemberg ein; dieser Arzt erhob Unterlagen zu der verordneten Prothese und führte dann im Gutachten vom 22. Januar 2001 aus, die Arbeitsgruppe 8 "Heil- und Hilfsmittelrichtlinien" habe die C-Leg-Prothese dann nicht als begründbar angesehen, wenn der Amputierte mit einer seinem Aktivitätsgrad entsprechend angepassten konventionellen Prothesentechnik gut zu gehen vermöge. Zusätzlich gelte als Kontraindikation die prothetische Erstversorgung bzw. Folgeversorgung nach einer Interimsprothesenversorgung. Beim Kläger solle, da eine vollständige Endstumpfbelastung noch nicht zu erwarten sei, über eine endgültige prothetische Versorgung erst im März 2001 diskutiert werden. Medizinisch begründet sei dann die Versorgung mit einem Cat-Cam-Schaft, da damit ein gutes Gangbild und gleichzeitig eine Schonung der Wirbelsäule und des Gefäßnervenbündels zu erwarten seien. Im Übrigen wäre bei der Prothesenherstellung ein mechanisch wirkendes Kniegelenk, beispielsweise Total-Knee der Firma M zu empfehlen, das einen hohen Sicherheitswert bei vorhandener Standphasensicherung besitze. Als Fußversorgung wäre der Multi-Flex-Fuß oder ein Sure-Flex-Fuß zu empfehlen. Die Versorgung mit einer C-Leg-Prothese könne zur Zeit medizinisch und sozialmedizinisch nicht empfohlen werden.
Mit Bescheid vom 25. Januar 2001 erklärte sich die Beklagte gegenüber dem Kläger bereit, ihn nach Eintritt der vollständigen Endstumpfbelastung mit einer Prothese, wie sie von Dr. S beschrieben worden sei, zu versorgen; die Bewilligung einer C-Leg-Prothese sei jedoch abzulehnen. Diesen Bescheid übersandte die Beklagte auch dem Sanitätshaus.Gegen den Bescheid legte der Kläger am 06. März 2001 Widerspruch ein. Er verwies auf das bei der Beklagten bereits am 15. Februar 2001 eingegangene Schreiben des Sanitätshauses vom 14. Februar 2001, dem auch weitere Unterlagen beigefügt waren. Darin wurde ausgeführt, die Art, wie sich der Kläger derzeit mit der Interimsprothese fortbewege, bestätige, dass die verordnete Versorgung hier absolut angebracht sei. Die beantragte Prothese komme größter Sicherheit und potentieller Verminderung des Sturzrisikos nach, sodass der Träger in der Lage sei, am gesellschaftlichen Leben teilzunehmen, Alltagsgeschäfte selbstständig zu erledigen und, wie im Fall des Klägers, seinen Beruf wieder auszuüben. Dr. R vom MDK bezeichnete in seiner Stellungnahme vom 06. März 2001 die Meinung des Sanitätshauses als nebensächlich und forderte einen ärztlich begründeten Widerspruch. Der Kläger reichte dann bei der Beklagten noch das Attest des Arztes für Allgemeinmedizin Dr. S vom 28. März 2001 ein, wonach die Amputationswunde komplett verheilt und reizlos sei; es bestünden auch keine Druckstellen und keine akut atrophiegefährdeten Bezirke. Die endgültige Versorgung mit einer Prothese sei möglich. Am 03. April 2004 ging bei der Beklagten ein Kostenvoranschlag des Sanitätshauses vom 29. März 2001 für eine Prothese mit einem Cat-Cam-Schaft und einem mechanisch wirkenden Modular Kniegelenk sowie einem C-Walk-Fuß zum Preis von DM 18.894,89 ein. Zur Frage, ob diese Prothese den Anforderungen im Gutachten vom 22. Januar 2001 entspreche, erhob die Beklagte ein weiteres Gutachten des Dr. S vom 18. April 2001; diese Frage bejahte der Gutachter, wies jedoch darauf hin, dass diese Versorgung mit dem C-Walk-Fuß im Hinblick auf das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht indiziert sei. Die Beklagte stellte dem Kläger danach eine Prothese entsprechend dem zweiten Kostenvoranschlag, wie oben dargelegt, zur Verfügung (Bescheid vom 28. September 2001). Der Kläger verblieb jedoch bei seinem Begehren, dass ihm eine C-Leg-Prothese bewilligt werden müsse (Schriftsätze seiner Bevollmächtigten vom 04. und 15. Mai 2001). Der Widerspruch des Klägers blieb erfolglos (Widerspruchsbescheid des bei der Beklagten eingesetzten Widerspruchsausschusses II vom 11. Juli 2001). In dem Widerspruchsbescheid wurde ausgeführt, dass die begehrte Versorgung das Maß des Erforderlichen überschreite; unter Berücksichtigung der anfallenden Mehrkosten sei diese als unwirtschaftlich anzusehen.

Mit der am 25. Juli 2001 beim Sozialgericht (SG) Karlsruhe erhobenen Klage legte der Kläger verschiedene Unterlagen vor, vor allem sozialgerichtliche Entscheidungen zur C-Leg-Prothese, und verfolgte seinen Anspruch, ihm eine entsprechende Prothese nach dem Kostenvoranschlag des Sanitätshauses vom 13. Dezember 2000 zur Verfügung zu stellen, weiter. Die erstrebte Versorgung übersteige nicht das Maß des Notwendigen und sei für ihn auch aufgrund einer individuellen Einzelfallprüfung zweckmäßig und wirtschaftlich. Es sei medizinisch unstreitig, dass beim Tragen der begehrten Prothese nicht nur ein erheblicher Sicherheitsgewinn eintrete; vielmehr werde auch der Kreislauf und der gesamte Bewegungsapparat in einem bisher noch nicht möglichen Maß entlastet. Dies könne auch sein Prozessbevollmächtigter, Rechtsanwalt W, bestätigen.
Im Hinblick auf sein Alter müsse sein Bewegungsapparat jetzt so weit wie möglich geschont werden. Mit seiner derzeitigen Prothese erreiche er Standfestigkeit nur bei komplett durchgedrücktem Bein. Es träten Probleme auf, wenn er sich vorwärts bewege. Dann müsse er darauf achten, dass er beim Aufsetzen des Beines Standfestigkeit erreiche. Dies gelinge nicht immer. Er sei deshalb häufiger gestürzt. Zu derartigen Stürzen komme es insbesondere dann, wenn er auf das Laufen nicht voll konzentriert sei; es komme auch auf den Untergrund an, auf dem er sich bewege. Er wohne im dritten Obergeschoss eines Hauses ohne Fahrstuhl. Deshalb sei er darauf angewiesen, morgens und abends die Treppe hinab- und hinaufzugehen, insbesondere wenn er zu seiner Arbeit fahre. Der Arbeitgeber habe ihm einen Tiefgaragenplatz zur Verfügung gestellt. Dort müsse er, um an den Arbeitsplatz zu gelangen, eine kleine Treppe hinaufgehen und könne dann einen Fahrstuhl benützen. Da er alleinstehend sei, müsse er Einkäufe selbst machen. Außerdem versorge er seine Mutter, die im selben Haus wohne und halbseitig gelähmt sei. Am rechten Bein bestehe eine Arteriosklerose. Deswegen solle es weniger belastet werden. Bei längerem Gehen träten im Bereich der Hüftgelenke und der Lendenwirbelsäule Schmerzen auf, insbesondere auf der rechten Seite. Dies führe er darauf zurück, dass auf der rechten Seite eine Überlastung vorliege. Früher habe er Tennis gespielt und Sportkegeln betrieben; dies sei nun nicht mehr möglich; es wäre für ihn wünschenswert, wenn er wieder längere Strecken spazieren gehen könnte.
Das vom SG erhobene Gutachten des Dr. K sei ergänzungsbedürftig. Dies gelte für die Beurteilung des Sachverständigen, dass die Amputation bei ihm nicht zwangsläufig zu einem vermehrten Gelenkverschleiß führe. Bei allen Kniegelenken mit fehlender permanenter Standphasensicherung müssten enorme Körperkräfte aufgewendet werden, um überhaupt ein annähernd sicheres Gehen zu ermöglichen. Auch sei die von ihm weiterhin erstrebte Kniegelenkstechnik für eine Erstversorgung geradezu prädestiniert. Er verwende derzeit die Unterarmgehstütze nur deshalb, weil er die herkömmliche Kniegelenkstechnik als Folge des erheblichen Sturzrisikos nicht in vollem Umfang nutzen könne. Es gehe nicht darum, sein Gangbild zu verbessern, sondern ausschließlich darum, den übrigen Gelenkapparat in einem höchstmöglichen Maße zu schonen und sicher laufen zu können. Es könne ihm auch nicht vorgehalten werden, aus persönlicher Anschauung die neue Technik nicht selbst beurteilen zu können. Denn die Hersteller der neuen Kniegelenkstechnik böten seit längerer Zeit kostenpflichtige Erprobungsmöglichkeiten an; die Leihgebühren würden später auf die Anschaffungskosten angerechnet. Auch sei seinem Prozessbevollmächtigten, Rechtsanwalt W, kein Fall bekannt, bei dem ein Interessent nicht auf Anhieb mit dem C-Leg-Kniegelenk zurecht gekommen sei. Er berief sich auch auf das Grundsatzurteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 06. Juni 2002 (B 3 KR 68/01 R = SozR 3-2500 § 33 Nr. 44).

Das BSG habe den Anspruch auf eine C-Leg-Prothese nicht davon abhängig gemacht, dass der Prothesenträger zwei kleine Kinder versorgen müsse. Es habe ausdrücklich festgestellt, dass auch andere Situationen, insbesondere Gefahrensituationen, ein schnelles Handeln erforderlich machen könnten, wie beispielsweise bei der Versorgung von Kleinkindern; ein solcher vergleichbarer Fall sei bereits gegeben, wenn ein Prothesenträger eine breite und verkehrsbelebte Straße überqueren müsse. Er sei in der Lage, die erheblichen Gebrauchsvorteile der C-Leg- Prothese in vollem Umfang zu nützen. Es gebe praktisch nur einen Fall, in dem ein Prothesenträger diese Gebrauchsvorteile nicht nützen könne. Dieser sei nur dann nur zu bejahen, wenn er beim Gehen zwei Unterarmgehstützen zur Hilfe nehmen würde. Diese Situation liege bei ihm nicht vor.
Die Beklagte trat der Klage unter Vorlage ihrer Verwaltungsakten entgegen. Der Anspruch des Klägers sei auch nicht unter Berücksichtigung des Urteils des BSG vom 06. Juni 2002 begründet. Das BSG habe auf die besondere Situation einer Mutter mit zwei Kindern abgestellt, die auch die Sicherheit ihrer Kinder zu gewährleisten habe, was oftmals schnelles Eingreifen erfordere. Beim Kläger könne nicht festgestellt werden, dass er durch die begehrte Versorgung erhebliche Gebrauchsvorteile im Alltagsleben erzielen könne. Sie habe eine Kosten- Nutzen-Kalkulation im Hinblick auf die erheblichen Mehrkosten anzustellen.

Das SG erhob das Sachverständigengutachten des Arztes für Chirurgie/Unfallchirurgie Dr. K vom 23. April 2002. Ferner zog es das in einem anderen Verfahren erstattete Gutachten des Arztes für Orthopädie, Rheumatologie und physikalische und rehabilitative Medizin Prof. Dr. C vom 16. Dezember 2002 bei.

Mit Urteil vom 24. Februar 2003, der Beklagten gegen Empfangsbekenntnis am 07. März 2003 zugestellt, verurteilte das SG die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 21. Januar 2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 11. Juli 2001, den Kläger mit einer C-Leg-Prothese zu versorgen. Es führte aus, vor dem Hintergrund der Vorteile, die das begehrte Hilfsmittel im Alltag nach dem Urteil des BSG vom 06. Juni 2002 biete, halte die Kammer die Versorgung des Klägers mit der beantragten Prothese für erforderlich. Der Kläger sei mit der herkömmlichen Prothese wiederholt gestürzt. Das Risiko eines Sturzes werde nach Überzeugung der Kammer bei seiner Versorgung mit dem begehrten Hilfsmittel deutlich reduziert. Dies betreffe nicht nur einen einzelnen Lebensbereich, wie etwa Beruf oder Freizeit, sondern wirke sich im gesamten Alltag aus. Insbesondere im Straßenverkehr beim Überqueren einer Straße sei das fehlerfreie Funktionieren der Beinprothese unabdingbar. Im Übrigen wird auf die Entscheidungsgründe Bezug genommen.

Gegen das Urteils des SG hat die Beklagte am 04. April 2003 mit Fernkopie Berufung beim Landessozialgericht ( LSG) eingelegt. Nach dem Urteil des BSG könne die streitige Versorgung nur derjenige beanspruchen, der nach ärztlicher Einschätzung im Alltagsleben dadurch deutliche Gebrauchsvorteile hätte. Dass dies beim Kläger nicht der Fall sei, habe bereits Dr. S im Gutachten vom 22. Januar 2001 bestätigt, der als Kontraindikation die Situation der Erstversorgung bzw. der Folgeversorgung nach einer Interimsprothese angenommen habe. Entsprechend dem weiteren Gutachten des Dr. S vom 18. April 2001 habe sie dem Kläger eine Oberschenkelprothese mit Cat-Cam-Schaft, Total-Knee sowie Dynamik plus Fuß mit Kosten von DM 20.953,70 zur Verfügung gestellt. Auch der gerichtliche Sachverständige Dr. K habe derzeit im Hinblick auf das Gangbild des Klägers die Versorgung mit der neuen Technik nicht für erforderlich gehalten. Weiter sei zu berücksichtigen, dass der Hersteller des C-Leg, die Firma O B, in seinem Indikationskatalog dieses System lediglich für Amputierte mit dem Mobilitätsgrad eines uneingeschränkten Außenbereichsgehers bzw. eines uneingeschränkten Außenbereichsgehers mit besonders hohen Ansprüchen empfohlen habe. Dazu hat sie den Indikationskatalog mit den Beschreibungen der Mobilitätsgrade und Therapieziele vorgelegt. Insoweit erfülle der Kläger nicht die Indikation eines uneingeschränkten Außenbereichsgehers, weshalb sich die Frage ergebe, wie der Kläger mit der technischen Weiterentwicklung im Alltag zurecht kommen wolle. Das BSG stelle im Übrigen auch auf die körperlichen und geistigen Voraussetzungen sowie auf die persönliche Lebensgestaltung des Prothesenträgers ab. Unter Berücksichtigung des Sachverständigengutachtens des Dr. K erfülle der Kläger nicht die körperlichen Voraussetzungen zur Nutzung der vollen Gebrauchsvorteile.


Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 24. Februar 2003 aufzuheben und die Klage abzuweisen.


Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er hält das angegriffene Urteil für zutreffend. Er hat Angaben zu seiner Berufstätigkeit sowie zu seinen Freizeitaktivitäten vor der Amputation gemacht. Er habe aktiv Tennis gespielt und sich in einem Sportverein am Sportkegeln mit entsprechenden Wettkämpfen beteiligt. Diese Sportarten könne er mangels ausreichender Prothesenversorgung derzeit nicht ausüben. Ferner habe er bis zur Amputation ausgedehnte Spaziergänge unternommen und sei relativ viel mit dem Rad gefahren. Die Spaziergänge wolle er sobald als möglich nach einer entsprechenden Prothesenversorgung wieder aufnehmen. Nur mit der neuen Technik könne die bei ihm ständig vorhandene Sturzgefahr erheblich vermindert werden. Die neue Versorgung würde keinerlei Anpassungs- und Gewöhnungszeit erforderlich machen. Damit könnte er sein Grundbedürfnis auf Gehen, Laufen und Stehen erfüllen. Er sei jederzeit in der Lage, die erheblichen Gebrauchsvorteile der hydraulischen Technik zu nutzen. Er erfülle auch die vom Hersteller dieser Technik aufgestellte Indikation des uneingeschränkten Außenbereichsgehers. Falls die Beklagte weiterhin bestreite, dass er die erheblichen Gebrauchsvorteile insoweit nutzen könne, möge sie ihm eine probeweise Nutzung über einen Monat genehmigen. Die entsprechenden Leihgebühren in Höhe von Euro 1.620,60 würden dann bei Abnahme der entsprechenden Prothese in vollem Umfang angerechnet. Im Übrigen sei auch das Gutachten des Prof. Dr. C, welches das SG beigezogen habe, in vollem Umfang auf ihn anwendbar. Der Kläger hat Aufstellungen von Gerichtsentscheidungen zu C-Leg eingereicht. Auf diese positiven Entscheidungen von Sozialgerichten und Landessozialgerichten stütze er sich ebenfalls ( Schriftsätze vom 29. Dezember 2003 und 08. Juni 2004).

Die Beteiligten haben sich übereinstimmend mit einer Entscheidung des Senats durch Urteil ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der von der Beklagten vorgelegten Verwaltungsakten sowie der Gerichtsakten beider Rechtszüge Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die gemäß § 151 Abs. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Beklagten, über die der Senat mit dem Einverständnis der Beteiligten nach § 124 Abs. 2 SGG ohne mündliche Verhandlung entschieden hat, ist statthaft und zulässig. Sie ist auch begründet.

Das SG hätte der Klage nicht stattgeben dürfen; der Bescheid der Beklagten vom 25. Januar 2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 11. Juli 2001 ist rechtmäßig, soweit die Beklagte die Versorgung des Klägers mit der streitigen Prothese abgelehnt hat. Die Beklagte ist nicht verpflichtet, den Kläger mit einer C-Leg- Prothese zu versorgen. Ihm geht es nach wie vor darum, dass die voll funktionsfähige Prothese, die ihm die Beklagte nach der Interimsversorgung im Sinne einer Erstversorgung Ende 2001 zur Verfügung gestellt hat, durch eine C-Leg-Prothese ersetzt werden soll.

Anspruchsgrundlage für das geltend gemachte Begehren ist § 33 Abs. 1 Satz 1 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB V) in der ab 01. Januar 2004 geltenden Fassung. Danach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmittel, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind.

Insoweit stellt die begehrte Prothese keinen allgemeinen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens dar und wäre auch nicht nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen.

Zum Ausgleich einer Behinderung, was hier als Folge der Amputation allein in Betracht kommt, ist ein Hilfsmittel nach allgemeiner Meinung dann erforderlich, wenn es zur Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse benötigt wird. Zu den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens gehören das Gehen, Stehen, Greifen, Sehen, Hören, die Nahrungsaufnahme, das Ausscheiden, die elementare Körperpflege, das selbstständige Wohnen sowie das Erschließen eines gewissen geistigen und körperlichen Freiraums. Letzteres bezieht sich lediglich auf einen Basisausgleich der Behinderung selbst und nicht im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Möglichkeiten eines Gesunden, mithin nur auf die Möglichkeit der Bewältigung der Entfernungen, die ein Gesunder zu Fuß zurücklegt. Dies erfaßt die Fähigkeit, sich in der eigenen Wohnung zu bewegen und die Wohnung zu verlassen, um bei einem kurzen Spaziergang an die frische Luft zu kommen oder um die - üblicherweise im Nahbereich der Wohnung liegenden - Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind (vgl. dazu zuletzt BSG, Urteil vom 21. November 2002 - B 3 KR 8/02 R -). Die Erforderlichkeit eines Hilfsmittels ist unter Berücksichtigung der Auswirkungen der Behinderung und der konkreten Betreuungssituation zu beurteilen. Das Hilfsmittel darf die Behinderung nicht nur in einem unwesentlichen Umfang ausgleichen. Hilfsmittel, die dazu dienen, lediglich die Folgen und Auswirkungen der Behinderung in den verschiedenen Lebensbereichen, insbesondere auf beruflichem oder wirtschaftlichem Gebiet sowie im Bereich der Freizeitgestaltung einschließlich sportlicher Betätigungen zu beseitigen oder zu mildern, müssen die gesetzlichen Krankenkassen nicht zur Verfügung stellen. Soweit jedoch Grundbedürfnisse betroffen sind, fällt der Ausgleich der Behinderung in die Leistungspflicht der Krankenkasse. Hilfsmittel im Sinne der zweiten Alternative des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V sind in erster Linie solche, die einen unmittelbaren Ausgleich der körperlichen Behinderung selbst bezwecken. Das ist dann der Fall, wenn das Hilfsmittel die Ausübung der beeinträchtigten Körperfunktion ermöglicht, ersetzt oder erleichtert. Dieser direkte Funktionsausgleich wirkt sich in allen Lebensbereichen aus und betrifft ohne weiteres Grundbedürfnisse des täglichen Lebens. Hilfsmittel, die nicht unmittelbar an der Behinderung ansetzen, den Funktionsausfall vielmehr anderweitig ausgleichen oder mindern, fallen demgegenüber nur dann in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen, wenn Grundbedürfnisse betroffen sind.

Vorliegend ist bei dem linksseitig oberschenkelamputierten Kläger das Grundbedürfnis des Gehens, Laufens und Stehens betroffen, wobei mit der begehrten Oberschenkelprothese ein unmittelbarer Ausgleich der Behinderung bezweckt wird, da durch eine derartige Prothese die Ausübung der Körperfunktion des amputierten Beins unmittelbar ersetzt wird. Da der Einsatz der Beine zur Fortbewegung jederzeit und überall erforderlich ist, ist der Einsatz der im Streit stehenden Prothese an sich nicht auf spezielle Lebensbereiche begrenzt. Der Senat geht zwar im Hinblick auf das Sachverständigengutachten des Dr. K und das urkundenbeweislich zu berücksichtigende Gutachten des Prof. Dr. C davon aus, dass die C-Leg-Prothese im Vergleich zu einer herkömmlichen Prothese, mit der der Kläger auch seit Ende 2001 versorgt ist, erhebliche Gebrauchsvorteile bietet und das Grundbedürfnis des Stehens und Gehens nach dem gegenwärtigen Stand der Technik so weit wie möglich deckt. Dies führt gleichwohl entgegen der Ansicht des SG nicht dazu, dass die Krankenkasse sämtliche Versicherte, die ähnlich beeinträchtigt sind wie der Kläger, generell mit einer C-Leg-Prothese auszustatten hätte, wenn sie, wie hier, mit einer funktionstüchtigen herkömmlichen Prothese versorgt sind. In diesem Zusammenhang führt das BSG im Urteil vom 06. Juni 2002 (= SozR 3-2500 § 33 Nr. 44) aus, dass der Gebrauchsvorteil der hier streitigen Ausstattung maßgeblich von den körperlichen und geistigen Voraussetzungen des Prothesenträgers und seiner persönlichen Lebensgestaltung abhänge, weshalb nicht jeder derart Betroffene in der Lage sei, die Gebrauchsvorteile des C-Leg auch tatsächlich zu nutzen. Im Einzelfall fehle es dann an der Erforderlichkeit für dieses spezielle Hilfsmittel. Demnach kann nur derjenige Versicherte die Versorgung mit einer C-Leg-Prothese beanspruchen, der im Alltagsleben dadurch deutliche Gebrauchsvorteile hat. Damit dürfen sich die Funktionsvorteile nicht nur am Rande des Alltagslebens auswirken. Sie müssen sich vielmehr auf den Lebensmittelpunkt des Versicherten beziehen und sich somit bei zahlreichen Aktivitäten im Alltagsleben positiv auswirken, beispielsweise nicht nur bei sportlichen Aktivitäten (BSG, a.a. O.). Diese Voraussetzungen hat das BSG in dem erwähnten Verfahren im Falle einer 39-jährigen Mutter zweier zwei und sieben Jahre alter Kinder bejaht und zur Begründung im wesentlichen darauf abgestellt, dass der im Vergleich zu der bisher von ihr verwendeten Prothese deutlich verminderten Sturzgefahr gerade im Umgang mit und bei der Beaufsichtigung von ihren kleinen Kindern erhebliche Bedeutung beizumessen sei und ferner Verbesserungen des Bewegungsablaufs auf unebenem Gelände sowie beim Berg- und Treppabgehen zu verzeichnen seien.

In dem danach verlangten Sinne ist die streitige C-Leg-Prothese für den Kläger nicht erforderlich. Zwar würde sich die zusätzliche Standsicherheit, die durch eine automatische Steuerung der Prothese erzielt wird, auch im Alltagsleben des Klägers positiv auswirken, da das Gehen auf unebenem Gelände oder beim Berg- und Treppabgehen erleichtert und die Sturzgefahr daher verringert würde. Insoweit stellt der Senat durchaus auch in Rechnung, dass der Kläger mit der von ihm derzeit verwendeten herkömmlichen Prothese verschiedentlich gestürzt ist. Dies war nach der Angabe des Klägers von der Bodenbeschaffenheit abhängig. Dass sich über diese, sich jedem ähnlich betroffenen Versicherten bietenden allgemeinen Vorteile hinaus im Alltagsleben für den Kläger deutliche Gebrauchsvorteile ergeben, kann der Senat allerdings nicht feststellen. Auf eventuelle Vorteile, mit der streitigen Prothese vor der Amputation ausgeübte sportliche Betätigungen als Prothesenträger wieder verrichten zu können, kommt es nicht an. Ebensowenig reicht es aus, wenn es dem Kläger darum geht, mit einer C-Leg-Prothese wieder längere Spaziergänge zu Fuß zurücklegen zu können. Insoweit ist auch nicht erkennbar, dass der Kläger mit der derzeit benutzten Prothese nicht in der Lage wäre, zu einem kurzen Spaziergang an die frische Luft zu kommen bzw. die überwiegend im Nahbereich der Wohnung liegenden Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind. Dass auch beim Kläger, wie bei allen Verkehrsteilnehmern, im Einzelfall beim Überqueren einer Straße zu Fuß trotz zu erwartender entsprechender Vorsicht rasches Gehen oder sogar Laufen erforderlich sein kann, rechtfertigt die zur Verfügungstellung einer C-Leg-Prothese nicht. Auch ist nicht erkennbar, dass die begehrte Versorgung dem Kläger im Vergleich zu der ihm derzeit zur Verfügung stehenden Prothese deutliche Gebrauchsvorteile im Rahmen seiner Tätigkeit als Sachbearbeiter bei einer Versicherung bietet, zumal es sich um eine überwiegend sitzende Bürotätigkeit handelt, die er nach der Amputation bereits im März 2001 wieder aufgenommen hat. Dass der Kläger in seinem Wohnumfeld, um seine Wohnung verlassen zu können, auch Treppabgehen muss, rechtfertigt ebenfalls allein nicht den Anspruch auf die streitige Leistung. Die Erhebung weiterer Gutachten war nicht geboten.

Darauf, ob die Erforderlichkeit der Versorgung mit einer C-Leg-Prothese, wie vom Sachverständigen Dr. K geäußert, wegen des bei der Untersuchung am 19. April 2002 noch gezeigten Gangbilds mittels Benutzung eines Gehstocks verneint werden könnte, kam es nicht an. Mithin war auch nicht zu prüfen, ob der Kläger von der Beklagten beispielsweise zunächst die leihweise Zurverfügungstellung einer C-Leg-Prothese beanspruchen könnte. Weiter kommt es nicht darauf an, ob bei ihm eine künftige Versorgung mit einer C-Leg-Prothese noch als Erstversorgung angesehen werden könnte, nachdem er nach der Interimsversorgung bereits seit Ende 2001 mit einer herkömmlichen Prothese versorgt ist. Schließlich war es auch unerheblich, ob der Kläger die Voraussetzungen des "Indikationskatalogs für C-Leg" des Herstellers O B erfüllt, beispielsweise ein Amputierter mit dem Mobilitätsgrad eines "uneingeschränkten Außenbereichsgehers" bzw. eines "uneingeschränkten Außenbereichsgehers mit besonders hohen Ansprüchen" ist.

Danach war das angegriffene Urteil aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Der Senat hat die Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung der zu beurteilenden Rechtsfrage gemäß § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG zugelassen. Eine weitere Klärung ist im Hinblick auf die Beurteilung vergleichbarer Fälle angesichts der nach der Entscheidung vom 06. Juni 2002 (SozR 3-2500 § 33 Nr. 44) verbliebenen Zweifelsfragen wünschenswert.

Referenznummer:

KSRE097250418


Informationsstand: 11.03.2005