Inhalt

Urteil
Krankenversicherung - Hilfsmittel - Rollstuhl-Bike

Gericht:

LSG Essen 16. Senat


Aktenzeichen:

L 16 KR 178/98


Urteil vom:

17.02.2000


Orientierungssatz:

Ein Versicherter hat keinen Anspruch auf die Versorgung mit einem Rollstuhl-Bike, wenn ein solches Gerät einerseits nicht erforderlich ist, um eine Lücke in der Befriedigung seiner Grundbedürfnisse zu schließen, und wenn andererseits nicht davon ausgegangen werden konnte, daß dieses Rollstuhl-Bike im Rahmen gezielter vertragsärztlicher Therapie Einsatz finden soll und darf.

Rechtsweg:

Es liegen keine Informationen zum Rechtsweg vor.

Quelle:

JURIS-GmbH

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten, ob die beklagte Ersatzkasse verpflichtet ist, den Kläger mit einem Rollstuhl-Bike zu versorgen.

Der Kläger ist 1963 geboren und versicherungspflichtiges Mitglied der Beklagten. Das Versorgungsamt K. hat ihm einen Grad der Behinderung von 100 vH sowie die Nachteilsmerkmale "G", "aG" und "B" zuerkannt; als Gesundheitsstörungen sind festgestellt:
1. Verlust beider Beine im Unterschenkel nach Amputation 1989
2. seelische Störungen (Bescheid vom 12.12.1990).

Mit formlosem Schreiben vom 29.03.1996 teilte der Chirurg Dr. B. aus Köln der Beklagten am 09.04.1996 mit, aus Gründen der Rehabilitation befürworte er die Anschaffung folgender Hilfsmittel für den Kläger: Rollstuhl- Bike, verstellbarer Wandspiegel für das Bad, 2 Haltegriffe für die Badewanne und 1 Spezialtoilettensitz ( "Colani- Sitzbrille"). Nachgereicht wurde ein Kostenvoranschlag einer Fa. St. vom 30.05.1999 über 5703,63 DM für ein "Rollibike zum vorhandenen Sopur Easy 300 SB 40 cm".

Auf die Mitteilung der Kasse, ein Rollibike sei keine Kassenleistung, wandte der Kläger ein, das Gerät sei sehr wichtig für seine Rehabilitation. Die Beklagte antwortete mit formellem Bescheid vom 25.6.1996, bei einem Rollibike handle es sich um ein Zusatzgerät, mit Hilfe dessen der Rollstuhl über eine Handkurbel angetrieben und gelenkt werde; die Verordnung erfolge idR als aktives Trainingsgerät, um die Muskulatur zu kräftigen; dies könne aber auch durch Nutzung herkömmlicher Übungsgeräte erzielt werden; daher bestehe keine Leistungspflicht der Kasse.

Der Kläger erhob Widerspruch und machte geltend, auch wenn das Rollibike im Hilfsmittelkatalog nicht verzeichnet sei, habe auch die BEK und hätten auch zahlreiche andere Kassen die Kosten schon vollständig übernommen, wie dies die beigefügte Auflistung belege. Der Kläger fügte seinem Widerspruch ferner bei: eine Beschreibung des therapeutischen Nutzens des Rollstuhl-Bike durch die Fa. S. und ein Urteil des SG Mannheim vom 09.05.1994 (S 5 Kr 981/93). Die Fa. S. sah den Vorteil gegenüber der Nutzung eines normalen, handbetriebenen Rollstuhl darin, daß die Fortbewegung mit einem Rollstuhl-Bike aufrechtes Sitzen erlaube und eine Verbiegung des Oberkörpers nicht erfordere. Der Kläger aus dem o.a. Verfahren beim SG Mannheim hatte vorgetragen, er benötige das Rollstuhl-Bike nicht, um ein Fahrrad zu ersetzen, sondern um auf längeren Strecken seinen Halswirbel- und Schultergürtelbereich zu entlasten und die laufende krankengymnastische Behandlung zu unterstützen. Ein orthopädischer Sachverständiger hatte in jenem Verfahren befunden, beim Betrieb eines Rollstuhl-Bike könnten Schultergelenke und Sehnenansätze entlastet und Sehnenansatzschmerzen vermieden werden. Das SG Mannheim hatte dem dortigen Kläger die Versorgung mit einem solchen Gerät mit der Begründung zugesprochen, daß es bei ihm beim Betrieb eines Faltrollstuhl zu Beschwerden komme.

Die Widerspruchsstelle der Beklagten wies den Widerspruch des Klägers mit Widerspruchsbescheid vom 12.08.1997 zurück und führte aus, das Gerät sei nicht notwendig, um ein Grundbedürfnis des Klägers zu befriedigen; das LSG Berlin habe am 24.04.96 (L 9 Kr 53/95) entschieden, daß nur Hilfsmittel zu finanzieren seien, die zur Befriedigung von Grundbedürfnissen unentbehrlich seien; ein Anspruch auf Kostenübernahme ergebe sich auch nicht unter dem Gesichtspunkt des Trainings und der Kräftigung der Muskulatur, der Atmung und des Kreislaufs; die dafür erforderliche Bewegung könne auch mit Selbstfahrerrollstühlen erzielt werden; bei der Entscheidung des SG Mannheim handle es sich um eine Einzelfallentscheidung; aus der unrechtmäßigen Verfahrensweise anderer Kassen könne der Kläger Rechte nicht herleiten.

Der Kläger hat am 10.9.1997 Klage erhoben. Seine Bevollmächtigten haben vorgetragen, der Kläger verfüge über einen "Aktiv-Faltrollstuhl", mit dem er das Alltagsleben bewältige, sowie über einen Sportrollstuhl, den er ausschließlich für den von ihm betriebenen Behindertensport "Reha-Rollstuhl-Basketball" benutzen könne, da dieser mit einer speziellen Turnhallenbereifung ausgestattet sei, die er draußen nicht einsetzen könne; der Kläger könne sich mit seinem Rollstuhl nicht in ausreichendem Maße fortbewegen, da er zum einen nicht das notwendige Gleichgewicht, zum anderen nicht die notwendige Stabilität im Rollstuhl habe, um sich selbst mit den Armen vorwärts zu schieben; die Nutzung des Rollstuhls führe beim Kläger zu erheblichen Beeinträchtigungen des gesamten Nacken- Schulter- und Rückenbereichs; Wirbelsäule, Schultergürtel und Gesäßregion würden überbelastet; ohne den Zusatz könne der Kläger Entfernungen, die ein Gesunder zu Fuß zurücklegen könne, nicht bewältigen; das Bundessozialgericht (BSG) habe mittlerweile die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) für Rollibikes anerkannt
(Hinweis auf das Verfahren B 3 KR 9/97).

Die Bevollmächtigten des Klägers haben ein Schreiben der Chirurgen Drs. R. und B. vom 3.9.1998 zu den Akten gereicht, in dem es heißt, das Rollstuhl-Bike habe für den Behinderten den Vorteil einer wesentlich gesteigerten Mobilität gegenüber dem herkömmlichen Rollstuhl; den weiteren Vorteil eines hervorragenden Trainingseffektes hinsichtlich der Leistungsfähigkeit der Arm-, Schultergürtel- und Rumpfmuskulatur, sowie einen nicht zu unterschätzenden Effekt auf die Kondition des Herz-Kreislaufsystems; insofern sei das Gerät anderen Reha-Mitteln überlegen und insbesondere bei dem noch jungen Patienten sicherlich aus medizinischer Sicht zu empfehlen und sinnvoll.

Die Beklagte hat vor dem SG vorgetragen, eine Lücke in den Grundbedürfnissen sei beim Kläger nicht festzustellen (Hinw. auf LSG NW Urt. v. 26.08.97 - L 5 Kr 35/96 -); auch stehe die Nichtaufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis der Versorgung entgegen (Hinw. auf die Rechtsprechung des BSG zur Rechtsnormqualität der Richtlinien (RL) des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen); das SG Aurich habe mit Urteil vom 23.07.98 (S 8 KR 54/97) entschieden, dass es sich beim dem Urteil des BSG vom 16.04.98 um eine Einzelfallentscheidung handle.

Das SG Köln hat das Urteil des LSG Berlin vom 24.04.96 - L 9 Kr 53/95 - beigezogen und die Klage mit ohne mündliche Verhandlung ergangenem Urteil vom 2. November 1998 abgewiesen. Es hat in den Gründen auf den Inhalt des Widerspruchsbescheides vom 12.08.1997 Bezug genommen und ergänzend darauf hingewiesen, daß Dr. B. das Gerät nicht verordnet, sondern nur für sinnvoll erklärt habe, und daß die Leistungsfähigkeit der Muskulatur mit billigeren Mitteln, etwa einem Expander erzielt werden könne.

Der Kläger hat gegen das Urteil - ihm zugestellt am 04.12.98 - am 14.12.1998 Berufung eingelegt. Seine Bevollmächtigten machen geltend, eine andere Kammer des SG Köln habe zur Versorgung mit einem Rollstuhl-Bike verurteilt (Urt. v. 11.05.1999 - S 9 KR 137/97), weil die dortige Klägerin größere Entfernungen nur damit bewältigen könne; die Entscheidung sei mit Urteil des 5. Senats des LSG NW vom 31.08.1999 (L 5 KR 58/99) bestätigt worden; auch der Kläger könne Geschäfte und Freunde sonst nicht erreichen; erst Recht nicht bei Schnee und Regen.

Der Kläger und Berufungskläger beantragt,

das Urteil des SG Köln vom 2. November 1998 abzuändern und die Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheides vom 25.06.1996 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 12.08.1997 zu verurteilen, ihn mit einem Rollstuhl- Bike zu versorgen.

Die Beklagte und Berufungsbeklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält an ihrer Auffassung fest.

Wegen des Sachverhaltes im übrigen wird auf den Inhalt der vorbereitenden Schriftsätze in beiden Rechtszügen verwiesen. Außer den Streitakten haben vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen: ein Band Verwaltungsakten der Beklagten.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des SG Köln vom 2.11.1998 ist nicht begründet. Der Kläger hat keinen Anspruch auf die Versorgung mit einem Rollstuhl-Bike, weil ein solches Gerät einerseits nicht erforderlich ist, um eine Lücke in der Befriedigung seiner Grundbedürfnisse zu schließen, und weil andererseits nicht davon ausgegangen werden konnte, dass hier ein Rollstuhl-Bike im Rahmen gezielter vertragsärztlicher Therapie Einsatz finden soll und darf.

I.

Das BSG hat mit dem dem Kläger übermitteltem Urteil vom 16.9.1999 (B 3 KR 8/98 R vgl. auch B 3 KR 13/98 R und B 3 KR 2/99 R) entschieden (so der Leitsatz - ähnlich ein Obersatz), die zusätzliche Ausrüstung seines Rollstuhls mit einer fahrradähnlichen mechanischen Zugvorrichtung (Rollstuhl-Bike) könne ein Erwachsener - anders als ein Jugendlicher - als Hilfsmittel der GKV nicht beanspruchen (Fortführung von BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 27).
(Bei dem zitierten Urteil handelt es sich um das vom Kläger in Bezug genommene Urteil vom 16.4.1998 (B 3 KR 9/97)).
Im o.a. Urteil vom 16.9.1999 wird weiterhin ausgeführt, das allgemeine Grundbedürfnis, selbständig zu gehen, könne den Anspruch gleichfalls nicht begründen; dieses Grundbedürfnis könne nämlich nicht dahin verstanden werden, dass die Krankenkasse einen Behinderten durch die Bereitstellung von Hilfsmitteln in die Lage versetzen müsse, Wegstrecken jeder Art und Länge zurückzulegen, die ein Nichtbehinderter bei normalem gehen zu Fuß bewältigen könne; zu den maßgeblichen vitalen Lebensbedürfnissen im Bereich des Gehens gehöre jedoch die Fähigkeit, sich in der eigenen Wohnung zu bewegen und die Wohnung zu verlassen, um bei einem kurzen "Spaziergang" (Hervorhebung durch den Senat) an die frische Luft zu kommen oder um die - üblicherweise im Nahbereich der Wohnung liegenden - Stellen zu erreichen, an denen die Alltagsgeschäfte zu erledigen seien; in diesem Sinne seien die in früheren Entscheidungen verwandten Formulierungen zu präzisieren, es sei auf diejenigen Entfernungen abzustellen, die ein Gesunder üblicherweise zu Fuß zurücklege (Hinw. auf BSG SozR 3- 2500 § 33 Nrn 7, 27 und 29); der Senat halte seine im Urteil vom 8.06.1994
(3/1 RK 13/93 = SozR 3-2500 § 33 Nr 7) enthaltene Andeutung nicht aufrecht, er tendiere dazu, "dass zwischen dem durch einen Selbstfahrerrollstuhl regelmäßig eröffneten Freiraum und den Entfernungen, die ein Gesunder auch bei eingeschränktem Gesundheitszustand vor allem im ländlichen Bereich zu Fuß zurücklege, eine Lücke bestehe, die ebenfalls noch den Grundbedürfnissen zuzurechnen sei"; das gelte auch dann, wenn im Einzelfall die genannten Stellen der Alltagsgeschäfte nicht im Nahbereich der Wohnung lägen, also dafür längere Strecken zurückzulegen seien, die die Kräfte eine Rollstuhlfahrers möglicherweise überstiegen; Besonderheiten des Wohnortes könnten für die Hilfsmitteleigenschaft nicht maßgeblich sein; maßgebend könne auch nicht sein, dass das Rollstuhl-Bike zur Stärkung der noch vorhandenen Muskulatur, des Herz-Kreislaufsystems und der Lungenfunktion beitrage; dieses Ziel lasse sich durch weniger aufwendige Geräte oder durch entsprechende krankengymnastische und sportliche Übungen mit geringerem Kostenaufwand erzielen.

II.

1. Der erkennende Senat folgt dieser Rechtsprechung darin, daß eine Einschränkung des Umfangs der Grundbedürfnisse "Gehen und Bewegungsfreiheit" erforderlich ist, weil Strecken, die ein Gesunder üblicherweise zu Fuß zurücklegt, doch sehr unter schiedlich bemessen werden können, und weil nicht jedes Maß dem Bereich des Elementaren zugeordnet werden kann, der es erlaubt, einen angemessenen Ausgleich zwischen Notwendigkeit für den Versicherten und Überforderung der Gemeinschaft der Versicherten zu finden. Im Lichte eben dieses Urteils macht aber gerade das, was der Kläger mit Schriftsatz vom 10.2.2000 unter Bezugnahme auf das ihm übermittelte Urteil des BSG vom 16.9.1999 vorträgt, seine Berufung aussichtslos, soweit er nämlich zunächst erneut vorträgt, was das BSG aaO verworfen hat: es sei ihm nicht möglich, mit seinem handbetriebenen Rollstuhl Entfernungen zu erreichen, wie sie üblicherweise von nicht behinderten Menschen zurückgelegt werden könnten, um dann ausdrücklich einzuräumen, was dem BSG aaO und dem Senat im Grundsatz ausreichend erscheint: zu Hause und in unmittelbarer Umgebung seiner Wohnung könne er den Rollstuhl in vorhandener Form nutzen.

2. Im übrigen krankt das Vorbringen des Klägers weitgehend daran, dass er tatsächliche oder auch nur behauptete eigene Notwendigkeiten vorwiegend aus der Sicht Dritter mitteilt, wenn er z.B. im Schriftsatz vom 10.2.2000 Anschluss an die Rechtsprechung des 5. Senats des LSG NW im o.a. Urteil vom 31.8.1999 sucht und vorträgt, Unebenheiten bzw. Gefälle oder Steigungen machten es ihm unmöglich, allein mit dem vorhandene Gerät diese Hürden zu überwinden, ganz abgesehen davon, dass er Entfernungen zu seinen Ärzten, Therapieeinrichtungen, Apotheken, Geschäften usw. mit dem Handrollstuhl nicht allein bewältigen könne. Der 5. Senat des LSG NW hat mit dem o.a. Urteil vom 31.8.1999 (= BSG B 3 B 29/99 KR) dem dortigen Versicherten die Notwendigkeit der Versorgung mit einem Rollstuhl-Einhängefahrrad deshalb bescheinigt, weil dieser Versicherte ansonsten nicht in der Lage war, Hügel in unmittelbarer Umgebung seiner Wohnung zu überwinden. Dabei ist auch diese Fallgestaltung vom danach ergangenen Urteil vom 16.9.1999 erfasst, insoweit als das BSG aaO Besonderheiten des individuellen Wohnumfeldes ausdrücklich für unbeachtlich erklärt.
Ob der erkennende Senat sich auch dem anzuschließen gewillt ist, konnte hier aus tatsächlichen Gründen offen bleiben: der Kläger ist 36 Jahre alt und nach eigenem Vortrag "Reha-Rollstuhl-Sportler". Wie der Senat unter Hinzuziehung eines Stadtplans der Stadt Köln festgestellt hat, wohnt er am Vorgebirgspark in der Nähe des sogenannten Volksgartens. Die Beklagte hat nach ihrem Schriftsatz vom 14.5.1998 ermittelt, dass dem Kläger ein PKW zur Verfügung steht. Dies ist vom Kläger unwidersprochen geblieben. In der mündlichen Verhandlung vor dem Senat hat sein Bevollmächtigter erklärt, der Kläger habe sich ein Rollstuhl-Bike noch nicht selbst beschafft; es entspreche auch seiner Kenntnis, dass dem verheirateten Kläger ein PKW zur Verfügung stehe, er fahre aber wohl nicht selbst. Bei diesem Sachverhalt geht der Senat davon aus, dass der Kläger leichtere Steigungen - so solche in seinem unmittelbaren Wohnumfeld vorhanden sein sollten - durchaus mit dem vorhandenen Rollstuhl zu bewältigen in der Lage ist, und daß er auch sein Grundbedürfnis, in die Natur gelangen zu können (SozR 3-2500 § 33 Nr 7), hinreichend befriedigen kann, ohne auf die gewünschte Ausstattung des Rollstuhls angewiesen zu sein. Es konnte deshalb offenbleiben, ob auch das Grundbedürfnis, in die Natur zu gelangen, einschränkender als zuvor zu interpretieren ist. Soweit der Kläger die von ihm erwähnten Ärzte, Therapiezentren pp außerhalb seines unmittelbaren Wohnumfeldes in Anspruch nehmen sollte, ist es ihm ohnehin, wie auch Nichtbehinderten zumutbar, insoweit notfalls öffentliche Verkehrsmittel oder ein Taxi in Anspruch zu nehmen.

III.

Damit waren die Überlegungen des Senats aber keineswegs abgeschlossen. Er geht vielmehr davon aus, dass einem Gegenstand die "Hilfsmittel-Eigenschaft" nicht schlechthin abgesprochen werden kann, dass vielmehr im Grundsatz jeder Gegenstand Hilfsmittel iS von § 33 SGB V sein kann, sofern er nicht allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens oder nach § 34 Abs 4 SGB V ausgeschlossen und entweder erforderlich ist, um eine Behinderung auszugleichen (§ 33 Abs 1 S. 2 2. Mögl. SGB V) oder aber entsprechend der weithin vernachlässigten 1. Möglichkeit des § 33 Abs 1 SGB V erforderlich ist, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern. Die Erforderlichkeit des Einsatzes zu Therapiezwecken iS der 1. Mögl. des § 33 SGB V kann aber nicht schon - schon gar nicht allgemein - durch einen Hinweis auf tatsächlich oder angebliche gleichgeeignete und wirtschaftlichere Mittel wie Krankengymnastik oder die Nutzung eines Expanders ausgeschlossen werden. Der Einsatz eines Hilfsmittels setzt jedoch wie auch der Einsatz als Heilmittel (§ 32 SGB V) voraus, dass dieser Einsatz im Rahmen eines gezielten (vertrags)ärztlichen Therapieplans erfolgt (vgl. SozR 2200 § 182 Nr 14; § 187 Nr 1; 3100 § 11 Nr 13). Daran fehlt es im Fall des Klägers. Mag auch die vertragsärztliche Verordnung nicht Voraussetzung für die Versorgung mit Hilfsmitteln sein, wie dies neuerlich der 8. Senat des BSG behauptet (Urt. v. 29.9.1997 8 RKn 27/96 = SozR 3-2500 § 33 Nr 25 - vgl. zum Heilmittel BSGE 73, 271 = SozR 3-2500 § 13 Nr 4 und BSGE 80,81), so wird doch der Wille, das Mittel gezielt zur Therapie einzusetzen jedenfalls idR durch die vertragsärztliche Verordnung bekundet, während vorliegend - darauf weist das SG mit Recht hin - Dr. B. die Anschaffung des Rollstuhl-Bike lediglich befürwortet, für sinnvoll erklärt hat. Vor allem haben auch die Drs. R. und B. keineswegs behauptet, beim Kläger liege eine jener Fallgestaltungen vor, die er sich zu eigen gemacht hat, und ein solcher Zustand lasse ein Rollstuhl-Bike für ihn als das Therapiemittel der Wahl erscheinen. Der Senat mußte daher mit der Beklagten davon ausgehen, dass in der Tat welche anderen, wirtschaftlicheren Mittel auch immer zur Verfügung stehen, um den gesundheitlichen Erfordernissen im Fall des Klägers, insbesondere was Training und Beschwerden an betrifft, gerecht zu werden. Zutreffend weist die Beklagte auch darauf hin, dass es keine Gleichheit im Unrecht gibt. Der vom Kläger vorgelegten Auflistung von Kassen lässt sich aber nicht einmal entnehmen, dass die Beteiligung der Kassen an den Kosten des Erwerbs eines Rollstuhl-Bikes im jeweiligen Einzelfall ungerechtfertigt erfolgt ist.

Die Entscheidung über die Kosten folgt aus § 193 Abs 1 und 4 SGG.

Es bestand kein Anlass, die Revision zuzulassen, denn weder hat die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG), noch beruht das Urteil auf einer Abweichung von einer Entscheidung des BSG, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG).

Referenznummer:

KSRE082731118


Informationsstand: 13.08.2001