Inhalt

Urteil
Festbeträge für Hörgeräte nach der hamburgischen Beihilfeverordnung

Gericht:

OVG Hamburg 1. Senat


Aktenzeichen:

1 Bf 84/12 | 1 Bf 84.12


Urteil vom:

17.09.2013


Grundlage:

  • BG HA § 80 Abs. 4 |
  • BG HA § 80 Abs. 1 |
  • BhV HA § 6 |
  • SGB V § 36

Leitsatz:

Die von der Hamburgischen Beihilfeverordnung in Bezug genommenen mit Wirkung vom 1. Januar 2007 bis 1. November 2013 verfügten Festbeträge für Hörgeräte nach den §§ 35, 36 SGB V begrenzen den beihilfefähigen Aufwand nicht, weil sie den gesetzlichen Maßstab der der Höhe nach angemessenen Aufwendungen unterschreiten.

Rechtsweg:

VG Hamburg Urteil vom 20. März 2012 - 20 K 2993/09

Quelle:

Justizportal Hamburg

Tenor:

Die Berufung der Beklagten gegen das aufgrund der mündlichen Verhandlung vom 20. März 2012 ergangene Urteil des Verwaltungsgerichts Hamburg wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.

Hinsichtlich der Kosten des gesamten Verfahrens ist das Urteil vorläufig vollstreckbar.

Die Beklagte darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe der auf Grund des Urteils vollstreckbaren Kosten abwenden, falls nicht der Kläger vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe der zu vollstreckenden Kosten leistet.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Der Kläger begehrt Beihilfe für zwei Hörgeräte.

Der Kläger, ein beihilfeberechtigter Ruhestandsbeamter, beantragte am 23. November 2008 Beihilfe für zwei Hörgeräte der Fa. ..., ..." zum Preis von jeweils 1.247 Euro, die er nach fachärztlicher Verschreibung einer beiderseitigen Hörhilfe im November 2008 erworben hatte. Er leidet unter einer patonalen kombinierten mittelgradigen Schwerhörigkeit rechts und einer entsprechenden mittel- bis hochgradigen Schwerhörigkeit links. Mit Bescheid vom 26. November 2008 erkannte die Beklagte 758,30 Euro der Aufwendungen als beihilfefähig an und bewilligte ihm 530,81 Euro Beihilfe.

Den dagegen gerichteten Widerspruch des Klägers wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 22. Oktober 2009 zurück: Zu Recht habe die Beihilfestelle den beihilfefähigen Aufwand nur in Höhe der für Hörhilfen in § 6 Nr. 4 HmBBeihVO i.V.m. Nr. 1 Satz 2 ihrer Anlage 2 in Bezug genommenen Festbeträge anerkannt. Danach begrenze der von den Spitzenverbänden der Krankenkassen gemäß § 36 Abs. 1 i.V.m. § 213 SGB V für den maßgeblichen Zeitraum ab dem 1. Januar 2007 bestimmte Festbetrag von 421,28 Euro je Gerät bei einem Abschlag von 84,26 Euro für das zweite Gerät bei Versorgung beider Ohren den beihilfefähigen Aufwand. Die von dem Kläger herangezogenen Urteile verschiedener Sozial- und Verwaltungsgerichte würden nicht vergleichbare andere Fälle betreffen. Obgleich der Kläger mit den von ihm erworbenen Geräten einen Verständnisgewinn von 90 % erziele, stünden vergleichbar leistungsfähige Geräte aus dem unteren Preissegment zur Verfügung. Auch wenn man mit dem Bundessozialgericht annehme, dass der sozialversicherungsrechtliche Sachleistungsanspruch in bestimmten Fällen über die Festbeträge hinaus reichen könne, sei nicht ersichtlich, dass im Falle des Klägers eine über dem Festbetrag liegende Versorgung notwendig gewesen sei. Ihm könne auch keine Beihilfe im Wege einer Ausnahmeentscheidung nach § 85 Abs. 9 Satz 11 HmbBG gewährt werden. Eine derartige nur in seltenen, atypischen Sachverhaltsgestaltungen vorliegende Konstellation sei nicht gegeben, da ihn die Aufwendungen, für die er keine Beihilfe erhalte, nicht übermäßig belasteten. Seinen Lebensunterhalt gefährdeten die Aufwendungen nicht und es sei nichts vorgetragen, was auf eine unzumutbare Belastung schließen lasse. Zudem bestehe im Allgemeinen die Möglichkeit, mit Hörgeräteakustikern Ratenzahlung zu vereinbaren.

Zur Begründung seiner am 28. Oktober 2009 erhobenen Klage hat der Kläger sein bisheriges Vorbringen vertieft: Für ihn sei wegen seiner Schwerhörigkeit ein Grad der Behinderung von 30 % anerkannt. Die Hörgeräte seien für ihn erforderlich und erst nach umfangreichen Tests mit unterschiedlichen Geräten ausgesucht worden. Das Bundessozialgericht habe entschieden, dass zum Ausgleich der Schwerhörigkeit jene Geräte zur Verfügung zu stellen seien, die die bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen Gesunder erlaubten.

Der Kläger hat nach Reduzierung des zunächst auch für die - erstatteten - Kosten von Ohrstöpseln begehrten Betrages beantragt,

den Bescheid der Beklagten gegen die Beihilfefestsetzung vom 26. November 2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22. Oktober 2009 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, weitere Kosten in Höhe von 1.214,99 Euro zuzüglich 5 % Verzinsung ab Klageerhebung für die Hörgeräteversorgung des Klägers aufgrund ohrenärztlicher Verordnung vom 14. November 2008 zu übernehmen.


Die Beklagte hat den Antrag gestellt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte hat erwidert: Die Änderung der Hamburgischen Beihilfeverordnung habe sich an den Beihilfevorschriften des Bundes orientiert, die die Festkostenregelungen im Bereich der gesetzlichen Krankenkassen in das Beihilferecht übernähmen. Im Begründungsteil der Senatsdrucksache zur Änderung der Hamburgischen Beihilfeverordnung heiße es, dass künftig auch im Hilfsmittelbereich grundsätzlich etwaige Festbeträge nach dem SGB V gelten sollten. Selbst wenn ein Hörgerät zum Festpreis nicht geeignet sei, eine nahezu an Taubheit grenzende Hörschädigung auszugleichen, bleibe es bei der Beihilfe bei den Festbeträgen. Denn die Beihilfe ergänze lediglich die Eigenvorsorge des Beamten.

Das Verwaltungsgericht hat ein Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. ... zu den Fragen eingeholt, ob die von dem Kläger erworbenen Hörgeräte in seinem Fall im Vergleich zu Festbetragshörgeräten im Alltagsleben einen deutlichen Gebrauchsvorteil für die Annäherung an das Hörvermögen gesunder Menschen bieten, und wie hoch effektiv die Kosten für eine nach diesen Maßstäben notwendige Versorgung sind. Wegen der Einzelheiten wird auf das Gutachten verwiesen.

Mit aufgrund der mündlichen Verhandlung vom 20. März 2012 ergangenem Urteil hat das Verwaltungsgericht die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 26. November 2008 und des Widerspruchsbescheids vom 22. Oktober 2009 verpflichtet, dem Kläger weitere Beihilfe in Höhe von 1.165,58 Euro zu gewähren, und verurteilt, hierauf Zinsen in Höhe von 5 % über dem Basiszinssatz seit dem 29. Oktober 2009 zu zahlen. Zur Begründung hat es ausgeführt:

Die beihilferechtliche Festbetragsregelung sei dahin auszulegen, dass sie die beihilfefähigen Aufwendungen nur in den Fällen begrenze, in denen die Versorgung aus dem Vertragssegment auch für die Schwerhörigkeit des Betroffenen möglich sei. Da mit den in der Anlage 2 zur Beihilfeverordnung genannten Festbeträgen die der gesetzlichen Krankenversicherung gemeint seien, sei auch die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts heranzuziehen. Denn der Verordnungsgeber habe nur eine Privilegierung der Beamten im Vergleich zu den gesetzlich Krankenversicherten vermeiden, die Beamten aber nicht schlechter als diese stellen wollen. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts sei aber eine Festbetragsregelung rechtswidrig, wenn sie keine ausreichende Versorgung mehr ermögliche. Zwar gebiete die Alimentations- und Fürsorgepflicht es nicht, die Beamten lückenlos abzusichern. Deshalb dürfe der Dienstherr Höchstbeträge für Hörhilfen festsetzen, wie dies in anderen Bundesländern und dem Bund mit allerdings deutlich höheren Beträgen geschehen sei. Jedoch müsse sich der Dienstherr eigene Vorstellungen über die Höhe machen und dürfe er die Höchstbeträge nicht willkürlich festsetzen. Derartige Vorstellungen habe sich der Verordnungsgeber nicht gemacht. Da nach den Feststellungen des Gutachters die Schwerhörigkeit des Klägers nicht mit Geräten aus dem Festbetragssegment effektiv versorgt werden könne, habe er einen Beihilfeanspruch auf der Grundlage der notwendigen und angemessenen Aufwendungen. Die beiden Hörgeräte seien nach den Feststellungen des Gutachters notwendig. Sie wiesen lediglich zwei Funktionen aus, die lediglich dem Komfort und der Bequemlichkeit dienten (Anpassmanager und Memory-Funktion). Die Anpassung anderer Geräte durch den Hörgeräteakustiker habe ergeben, dass diese wesentliche Gebrauchsnachteile aufwiesen. Angesichts der Unübersichtlichkeit des Hörgerätemarkts wäre eine weitere sachverständige Aufklärung mit unverhältnismäßig hohem Aufwand verbunden. Bei dieser Sachlage sei es an der Beklagten gewesen, eine Überversorgung darzulegen. Zwar bestünden Anhaltspunkte, dass die Anpassung der Geräte durch Hörgeräteakustiker nicht im Regelfall zu einer kostengünstigen Versorgung führe. Nach den Erkundigungen des Gerichts sei aber eines der von dem Gutachter genannten baugleichen Geräte vergleichbar teuer und sei eine weitere Aufklärung mangels von der Beklagten genannter Anhaltspunkte für eine zu teure Versorgung unverhältnismäßig aufwändig.

Die mit Beschluss des Berufungsgerichts vom 31. Januar 2013 zugelassene Berufung begründet die Beklagte mit am 26. Februar 2013 eingegangenem Schriftsatz wie folgt:

Das Verwaltungsgericht habe den grundlegenden Wesens- und Strukturunterschieden zwischen dem System der gesetzlichen Krankenversicherung und dem der Beihilfe nicht ausreichend Rechnung getragen. Während die gesetzliche Krankenversicherung dem Sachleistungsgrundsatz verpflichtet sei, ergänze die Beihilfe lediglich die von dem Beamten zu bestreitende Eigenvorsorge. Der Gesetz- und Verordnungsgeber habe zwar nur rechtmäßige Festbeträge in Bezug nehmen wollen, nicht aber das Prinzip der Vollversorgung. Auch wenn die Festbeträge im Sinne der von der gesetzlichen Krankenversicherung gewollten Totalabsicherung unzureichend sein mögen, bestehe ein entsprechender Automatismus im Beihilferecht nicht. Dem entspreche auch die Rechtsprechung mehrerer Verwaltungsgerichte sowie des OVG Koblenz. Soweit die Rechtsprechung insoweit eine abstrakt-generelle Härtefallregelung verlange, trage dem § 85 Abs. 9 Satz 11 HmbBG 2008 Rechnung. Eine solche Härtefallentscheidung sei hier aber, wie im Widerspruchsbescheid dargelegt, nicht geboten. Es sei davon auszugehen, dass die Festbetragsgeräte 2008 nicht ausgereicht hätten, um die Schwerhörigkeit des Klägers ausreichend zu versorgen und er auch durch einen Anruf bei der Beihilfestelle keine Informationen über ausreichend leistungsfähige Festbetragsgeräte hätte einholen können. Es sei angesichts der Unübersichtlichkeit des Hörgerätemarktes nur sehr schwer möglich, wenn nicht unmöglich, nachträglich die Preise für ausreichend leistungsfähige Hörgeräte im Jahr 2008 festzustellen.


Die Beklagte beantragt,

die Klage unter Aufhebung des Urteils des Verwaltungsgerichts Hamburg vom 20. März 2012 abzuweisen.


Der Kläger stellt den Antrag,

die Berufung zurückzuweisen.

Der Kläger verteidigt das Urteil: Während in § 25 Abs.1 Satz 1 BBhV i.V.m. Nr. 1 der Anlage 5 ein Festbetrag genannt sei, fehle ein solcher in der Hamburger Regelung. Insoweit sei es rechtswidrig, im Beamtenrecht lediglich auf die Festbeträge im Rahmen des SGB V zu verweisen. Die Fürsorgepflicht verpflichte den Dienstherrn, selbst seine Pflichten zu konkretisieren. Aber auch wenn die Beklagte selbst auf entsprechender gesetzlicher Grundlage einen Festbetrag festgelegt hätte, hätte dieser seinen, des Klägers, Beihilfeanspruch nicht beschränken können. Denn seine notwendige medizinische Versorgung hätte es zum Ausgleich seiner Behinderung erfordert, die Geräte zu beschaffen. Der Dienstherr müsse seine Beamten darauf hinweisen, in welcher Höhe sie mit Beihilfeleistungen rechnen könnten. Zumindest habe er, der Kläger, damit rechnen dürfen, dass die sozialgerichtliche Rechtsprechung auf seinen Fall Anwendung finde. Es verletze den Gleichheitssatz, wenn das System der beamtenrechtlichen Versorgung hinter den Regelungen der gesetzlichen Krankenversicherung für die Versorgung mit Hörhilfen zurückbleibe. Er werde zweifach benachteiligt, wenn die Beklagte einerseits die sozialversicherungsrechtlichen Festbeträge auf ihn anwende, auf der anderen Seite aber die von dem Bundessozialgericht entwickelte Erweiterung der tatsächlich zu übernehmenden Kosten nicht anwende.

Entscheidungsgründe:

I.
Die Berufung der Beklagten hat keinen Erfolg. Das Verwaltungsgericht hat die Beklagte zu Recht verpflichtet, die begehrte Beihilfe zu den Kosten der beiden Hörgeräte in voller Höhe zu bewilligen.

Nach den zum maßgeblichen Zeitpunkt (vgl. BVerwG, Urt. v. 13.12.2012, 5 C 3/12, juris Rn 11) der Anschaffung der Hörgeräte im November 2008 geltenden § 85 Hamburgisches Beamtengesetz in der Fassung des zweiunddreißigsten Änderungsgesetzes vom 20. Dezember 2007 (HmbGVBl. S. 504) - HmbBG 2007 - steht dem Kläger die begehrte Beihilfe zu. Der beihilfefähige Umfang wird nicht durch § 6 Nr. 4 und der dazugehörigen Anlage 2 Nr. 1 HmbBeihVO in der Fassung vom 24. Juni 2008 (HmbGVBl. S. 223) auf die damals für die gesetzliche Krankenversicherung verfügten Festbeträge begrenzt.

a. Der Kläger ist Ruhestandsbeamter und damit beihilfeberechtigt (§ 85 Abs. 2 Nr. 2 HmbBG).

b. Gemäß § 85 Abs. 4 Satz 1 HmbBG sind Aufwendungen beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und soweit sie der Höhe nach angemessen sind. Aus Anlass eines Krankheitsfalles sind nach § 6 Nr. 4 HmbBeihVO die Kosten für die Beschaffung von einem Arzt schriftlich verordneter Hilfsmittel beihilfefähig, wobei sich Voraussetzung und Umfang der Beihilfefähigkeit nach deren Anlage 2 richten. Gemäß Nr. 1 Satz 1 der Anlage 2 sind die notwendigen und angemessenen Aufwendungen für die Beschaffung schriftlich verordneter Hörhilfen beihilfefähig. Einschränkend bestimmt Nr. 1 Satz 2 der Anlage 2:

"Die Aufwendungen für Gegenstände, für die ein Festbetrag festgesetzt ist, sind nur bis zur Höhe des Festbetrags beihilfefähig, soweit nicht etwas anderes bestimmt ist; für die gesetzliche Krankenversicherung vertraglich vereinbarte Preise gelten als Festbeträge."

Die dem Kläger von dem Facharzt für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde ... schriftlich verordneten Hörhilfen sind zum Ausgleich seiner beiderseitigen Schwerhörigkeit dem Grunde nach notwendig. Aufwendungen in Krankheitsfällen sind u.a. dem Grunde nach notwendig, wenn sie dem Ausgleich physischer Beeinträchtigungen dienen (BVerwG, Urt. v. 8.11.2012, 5 C 4/12, juris Rn 15). Das von dem Verwaltungsgericht eingeholte Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. ... bestätigt, dass die bei dem Kläger ausgeprägte beiderseitige Schwerhörigkeit in Form einer pantonalen kombinierten mittelgradigen Schwerhörigkeit rechts und einer pantonalen kombinierten mittel- bis hochgradigen Schwerhörigkeit links eine differenzierte Hörgeräteversorgung erfordert. Dies bezweifelt auch die Beklagte nicht.

Der Höhe nach wirtschaftlich angemessen sind Aufwendungen, wenn und soweit keine gleich wirksame preisgünstigere Behandlung zur Verfügung steht (BVerwG, Urt. v. 8.11.2012 a.a.O; Urt. v. 17.10.2011, BVerwGE 141, 69; Urt. v. 18.2.2009, IÖD 2009, 174). Grundsätzlich hat der Dienstherr eine medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung im Krankheitsfall zu gewährleisten (vgl. BVerwG, Urt. v. 28.5.2008, 2 C 24/07, NVwZ 2008, 1378, juris Rn 23). Diesen Grundsatz schränkt Nr. 1 Satz 2 der Anlage 2 zu § 6 HmbBeihVO nicht dahingehend ein, dass die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für Hörgeräte auch in den Fällen auf einen Festbetrag begrenzt wird, in denen aus dem Preissegment des Festbetrages keine Hörgeräte beschafft werden können, die die Schwerhörigkeit ausreichend ausgleichen und die deshalb keine gleich wirksame preisgünstigere Behandlung ermöglichen.

Die Begrenzung der Beihilfefähigkeit auf Festbeträge bedarf in formeller Hinsicht einer ausdrücklichen Rechtsgrundlage und in materieller Hinsicht einer inneren, den Anforderungen des Art. 3 Abs. 1 GG standhaltenden Rechtfertigung (BVerwG, Urt. v. 28.5.2009, 2 C 28/08, NVwZ-RR 2009, 730).

b.a. Insoweit fehlt es allerdings nicht an der erforderlichen (vgl. BVerwG, Urt. v. 8.11.2012, 5 C 4/12, juris Rn 17) ausdrücklichen Rechtsgrundlage. Die in der Anlage 2 zu § 6 HmbBeihVO getroffene Festbetragsregelung beruht auf einer ausreichenden gesetzlichen Ermächtigung. § 85 Abs. 11 Nr. 4 HmbBG 2007 ermächtigt den Dienstherrn, durch Rechtsverordnung zu bestimmen, welche Höchstbeträge u.a. bei der Versorgung mit Hilfsmitteln als angemessen gelten. Der Regelungszusammenhang mit den Nummern 3 und 5 des § 85 Abs. 11 HmbBG 2007 zeigt, dass der Verordnungsgeber nach der gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage nicht nur allein selbständige Höchstbeträge festsetzen, sondern zur Festsetzung der Höchstbeträge auch auf die Festbeträge verweisen können soll, die gemäß § 36 Abs. 1 und 2 SGB V früher die Spitzenverbände der Krankenkassen und seit dem 1. Juli 2008 der Spitzenverband Bund der Krankenkassen für die Hilfsmittel festsetzt. § 85 Abs. 11 Nr. 3 HmbBG 2007 ermächtigt den Verordnungsgeber, die beihilfefähigen Aufwendungen um Beträge zu vermindern, die den Eigenbeteiligungen in der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechen. Nach § 85 Abs. 11 Nr. 5 HmbBG 2007 darf er bestimmen, dass und inwieweit Aufwendungen für Arzneimittel, die nach § 34 SGB V oder anderen Vorschriften nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnet werden dürfen, von der Beihilfefähigkeit ausgenommen werden. Das verdeutlicht den Willen des Gesetzgebers, mit § 85 Abs. 11 Nr. 3 bis 5 HmbBG 2007 den Verordnungsgeber zu ermächtigen, Einschränkungen der Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen in das Beihilfesystem zu übertragen. Die Festbeträge sind insoweit ein Unterfall der im Gesetz genannten Höchstbeträge (vgl. BVerwG, Urt. v. 8.11.2012, 5 C 4/12, juris Rn 19, 20).

b.b. Die Beihilfeverordnung ist auch nicht wegen der von dem früher für das Beihilferecht zuständigen 2. Senat des Bundesverwaltungsgerichts geäußerten Zweifel unwirksam, ob es mit der Fürsorgepflicht des Dienstherrn aus Art. 33 Abs. 5 GG und den grundlegenden Strukturunterschieden zwischen den Systemen der Beihilfe und der gesetzlichen Krankenkassen vereinbar ist, für die Beihilfefähigkeit verschreibungspflichtiger Arzneien auf den Inhalt der Arzneimittelrichtlinien und damit auf Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses für Ärzte und Krankenkassen und damit ein Selbstverwaltungsorgan abzustellen (BVerwG, Urt. v. 18.2.2009, 2 C 23/08, IÖD 2009, 174, juris Rn 11; Urt. v. 28.5.2008, 2 C 24/07, NVwZ 2008, 1378, juris Rn 18). Diese Zweifel überzeugen für die Festlegung der Festbeträge für die Hilfsmittelversorgung in Hamburg nicht:

Zwar ist der Dienstherr in den Gremien des Bundes Deutscher Krankenkassen ebenso nicht vertreten wie in dem Gemeinsamen Bundesausschuss für Ärzte und Krankenkassen. Der Verordnungsgeber darf sich aber auf die Entscheidungen der Spitzenverbände der Krankenkassen bzw. des Bundes Deutscher Krankenkassen stützen. Dieser verfügt über eine bessere Sachkunde für die Festlegung der Festbeträge als der Verordnungsgeber eines kleinen Bundeslandes. Würde der Hamburgische Verordnungsgeber die Höchstbeträge selbständig festlegen, wäre zu befürchten, dass er der medizinischen Entwicklung hinterherhinken und Anpassungen an die medizinische Entwicklung und insbesondere die Preisentwicklung zum Nachteil der beihilfeberechtigten Beamten zu spät erst nach einer Erhöhung der Festbeträge durch den Bund Deutscher Krankenkassen vornehmen würde. Bedenken, dem Bund Deutscher Krankenkassen könne es im Interesse der Finanzlage der Krankenkassen an der erwünschten Objektivität fehlen, überzeugen nicht. Denn die Festbeträge sind materiell-rechtlich nach Kriterien festzulegen, die den Kriterien der Notwendigkeit und Angemessenheit des Beihilferechts entsprechen, und sie sind rechtlich auch auf die Einhaltung dieser Kriterien hin zu überprüfen. Es ist anerkannt, dass die Festbeträge nach § 36 Abs. 1 und 2 SGB V im Recht der gesetzlichen Krankenkassen von dem Bund Deutscher Krankenkassen im Wege einer Allgemeinverfügung bestimmt werden dürfen (BVerfG, Urt. v. 17.12.2002, BVerfGE 106, 275). Das Bundesverfassungsgericht hat ausgeführt, dass der Gesetzgeber das Sachleistungsprinzip mit der Festlegung von Festbeträgen für Hilfsmittel nicht aufgegeben hat und die Verbände ihren Aufgaben nach den §§ 35, 36 SGB V nicht mehr gesetzeskonform nachkämen, wenn die Versicherten die benötigten Hilfsmittel nicht mehr im unteren, durch die Festbeträge begrenzten Preissegment ohne Eigenbeteiligung beziehen könnten. Die gerichtliche Kontrolle verhindere, dass der Festbetrag so niedrig festgesetzt werde, dass eine ausreichende Versorgung der Versicherten durch vertragsgebundene Leistungserbringer nicht mehr gewährleistet sei. Dies gilt entsprechend im Beihilferecht. Auch hier haben die Gerichte zu prüfen, ob die Festbeträge ausreichen, um eine Erstattung der notwendigen und der Höhe nach angemessenen Kosten für die Hilfsmittelversorgung sicher zu stellen.

b.c. Ein sachlicher, dem Grundsatz der Angemessenheit Rechnung tragender (vgl. BVerwG, Urt. v. 18.1.2013, 5 B 44/12. juris Rn 9 m.w.Nachw.) Grund für die Begrenzung der angemessenen Kosten der Hörgeräte (Hilfsmittel) auf den Festbetrag besteht in der Regel nur, soweit es möglich ist, die Schwerhörigkeit des Beamten typischerweise hinreichend mit Geräten aus dem Festpreissegment zu versorgen. Dies war im Falle des Klägers nicht möglich.

(1) Der Gesetzgeber darf das pauschalierende Element der Höchstpreise bzw. Festbeträge in das Beihilferecht einführen, wie er es mit der Verordnungsermächtigung des § 85 Abs. 11 Nr. 4 HmbBG 2007 getan hat. Der Begriff der angemessenen Hilfsmittelversorgung ist angesichts der laufenden Produktveränderungen ständig im Fluss. Neue Erkenntnisse und Produktentwicklungen sind zu berücksichtigen. Eine zuvor wirtschaftliche Versorgung kann unwirtschaftlich werden, wenn gleich wirksame, aber preisgünstigere Produkte auf den Markt kommen. Eine bislang hinreichende Versorgung durch bestimmte Hilfsmittel kann nicht mehr ausreichen, wenn Neuentwicklungen eine erheblich bessere Versorgung ermöglichen, aber mehr kosten. Die Bindung an Festpreise, mit denen die typischen Fälle in Gruppen zusammengefasst werden, ermöglicht eine Gleichbehandlung der Beihilfeberechtigten und verbessert die Vorhersehbarkeit der Beihilfegewährung für die Beamten (vgl. BVerfG, a.a.O., juris Rn 137 für die Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung).

(2) Dies rechtfertigt es aber nicht, die beihilfefähigen Aufwendungen der Höhe nach auf solche Festbeträge zu reduzieren, die typischerweise eine hinreichende Hörgeräteversorgung nicht mehr ermöglichen. Denn mit dem Verweis auf derartige, zu niedrige Festbeträge würde der Hamburgische Verordnungsgeber den Rahmen der gesetzlichen Ermächtigung des § 85 Abs. 4, Abs. 11 HmbBG 2007 (= § 80 Abs. 4, Abs. 11 HmbBG) überschreiten. Diese erlaubt ihm nur, den Begriff der der Höhe nach angemessenen Aufwendungen nach § 85 Abs. 4 Satz 1 HmbBG 2007 (= § 80 Abs. 4 Satz 1 HmbBG) zu präzisieren und gemäß § 85 Abs. 11 Nr. 4 HmbBG 2007 zu bestimmen, welche Höchstbeträge bei der Versorgung mit Hilfsmitteln als angemessen gelten. Ähnlich wie § 36 SGB V es dem Spitzenverband der Krankenkassen "Bund der Krankenkassen" nicht erlaubt, die Festbeträge so niedrig festzusetzen, dass die Versicherten sich aus dem Festbetragssegment keine hinreichenden Hilfsmittel beschaffen können, die den qualitativen Anforderungen des § 2 SGB V unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebots genügen, setzt die Verordnungsermächtigung des § 85 Abs. 4, Abs. 11 Nr. 4 HmbBG 2007 mit dem Begriff der "der Höhe nach angemessenen" Aufwendungen der verordnungsrechtlichen Bezugnahme auf die in der gesetzlichen Krankenkassen geltenden Festbeträge Grenzen. Insoweit unterscheidet sich § 85 Abs. 4, Abs. 11 Nr. 4 HmbBG 2007 (= § 85 Abs. 4, Abs. 11 Nr. 4 HmbBG ) von der nur für die Beihilfe von Bundesbeamten geltenden Ermächtigungsgrundlage des § 80 Abs. 4 BBG, nach der das Bundesministerium des Inneren die Einzelheiten der Beihilfegewährung und insbesondere der Höchstbeträge durch Rechtsverordnung regelt (vgl. zu letzterer BVerwG, Urt. v. 8.11.2012, 5 C 4/12, juris Rn 17 ff.). Deshalb vermag sich die Beklagte nicht auf das Urteil des OVG Koblenz vom 23. November 2012, 10 A 10808/12, juris, zu stützen, das die Begrenzung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für Hörgeräte in der Bundesbeihilfeverordnung für rechtmäßig erachtet und insbesondere auf die Ermächtigungsgrundlage des § 80 Abs. 5 BBG abstellt. Diese stellt nach ihrem Wortlaut, anders als § 85 Abs. 4, Abs. 11 HmbBG 2007, nicht auf die der Höhe nach angemessenen Aufwendungen ab. Die gesetzliche Verordnungsermächtigung in Hamburg verbietet dagegen Höchstbeträge und damit Festbeträge, die den Maßstab der der "Höhe nach angemessenen" Versorgung unterschreiten. Nur solche Festbeträge sind angemessen, die eine gleich wirksame Hilfsmittelversorgung ermöglichen wie teurere Geräte.

Gleich wirksam im beihilferechtlichen Sinn ist ein preiswerteres Hörgerät auch dann, wenn es nicht den gleichen Komfort bietet wie ein Gerät zu höherem Preis. Der Dienstherr muss zwar eine medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung im Krankheitsfall gewährleisten. Deshalb muss er aber die Aufwendungen eines ärztlich verordneten Hilfsmittels nicht in jedem Fall erstatten. Grundsätzlich kann er bestimmte Hilfsmittel ganz oder teilweise von der Beihilfe ausschließen, solange er dadurch den Maßstab des medizinisch Gebotenen nicht unterschreitet (BVerwG, Urt. v. 13.12.2012, 5 C 3/12, juris Rn 20; Urt. v. 28.5.2008, DVBl 2008, 1193, juris Rn 23). Medizinisch geboten sind keine Hörgeräte, die sich von preiswerteren Geräten lediglich durch eine patientenfreundlichere Bedienbarkeit unterscheiden oder trotz höherem Preis die Hörfähigkeit nur geringfügig verbessern (vgl. OVG Münster, Beschl. v. 31.8.2011, 1 A 1958/09, juris Rn 11). Insoweit ist dem Begriff der angemessenen Aufwendungen eine Berücksichtigung der Kosten/Nutzen Relation und des Kostendämpfungszwecks (vgl. BVerwG, Urt. v. 13.12.2012, 5 C 3/12, juris Rn 13) immanent.

(3) Vor dem Hintergrund dieser gesetzlichen Verordnungsermächtigung ist der verordnungsrechtliche Verweis auf die von den Spitzenverbänden der Krankenkassen und nunmehr dem GKV-Spitzenverband nach den §§ 35, 36 SGB V im Wege der Allgemeinverfügungen festgesetzten Festbeträge dahin auszulegen, dass diese die beihilfefähigen Aufwendungen nur in den Fällen der Höhe nach begrenzen, in denen sie typischerweise eine angemessene Versorgung der Schwerhörigkeit aus dem Festbetragssegment ermöglichen. Sind die Festbeträge zu niedrig festgelegt, so sind sie beihilferechtlich unbeachtlich.

Dem stehen entgegen der Auffassung der Beklagten die Strukturunterschiede zwischen dem System der gesetzlichen Krankenversicherung und der durch die beamtenrechtliche Fürsorgepflicht geprägten Beihilfe nicht entgegen. Zwar kennt das Beihilferecht das Sachleistungsprinzip der gesetzlichen Krankenversicherung nicht. Die verfassungsrechtliche Fürsorgepflicht verlangt weder, dass Aufwendungen des Beamten in Krankheitsfällen durch Leistungen einer beihilfekonformen Krankenversicherung und ergänzende Beihilfen vollständig gedeckt werden, noch dass die von der Beihilfe nicht erfassten Kosten in vollem Umfang versicherbar sind (BVerwG, Urt. v. 26.6.2008, BVerwGE 131, 234, juris Rn 13 m.w.Nachw.). Aus dieser Unterschiedlichkeit folgt, dass Unterschiede bei der Leistungsgewährung in aller Regel den Gleichheitssatz nicht verletzen (BVerwG, Urt. v. 26.6.2008, aaO, Rn 18 m.w.Nachw.). Diese Unterschiedlichkeit ändert aber nichts daran, dass die Festbeträge der beihilferechtlichen Anforderung genügen müssen, die Erstattung der der Höhe nach angemessenen Kosten sicherzustellen. Hinzu kommt: Der Verordnungsgeber hat mit dem Verweis auf die Festbeträge der gesetzlichen Krankenversicherung die Beihilfe an den Leistungsbegrenzungen der gesetzlichen Krankenversicherung orientiert und eben keine eigenständigen Festbeträge bestimmt, die über die Leistungsbegrenzungen hinausgehen, die die Festbeträge für die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung ziehen. Zutreffend hat das Verwaltungsgericht erkannt, dass der Verordnungsgeber mit der Bezugnahme auf die Festbetragsregelungen der gesetzlichen Krankenversicherung nicht einerseits die damit verbundenen Leistungsbegrenzungen in das Beihilferecht übertragen, aber andererseits die Beihilfeberechtigten schlechter als die gesetzlich Krankenversicherten stellen wollte, deren Versorgung nicht auf Geräte aus dem Festbetragssegment begrenzt ist, wenn deren Leistungsvermögen eine ausreichende und zweckmäßige Versorgung nicht ermöglicht.

(4) So liegt es hier. Für die danach zur Auslegung der Anlage 2 Nr. 1 zu § 6 Nr. 4 HmbBeihVO heranzuziehende Festbetragsregelung für Hörgeräte in der gesetzlichen Krankenversicherung hat das Bundessozialgericht (BSG, Urt. v. 17.12.2009, BSGE 105, 170, juris Rn 20) geklärt, dass Hörgeräte im Rahmen des möglichst vollständigen Behinderungsausgleiches hörbehinderten Menschen im Rahmen des Möglichen auch das Hören und Verstehen in größeren Räumen und bei störenden Umgebungsgeräuschen zu ermöglichen haben und ihnen dazu die nach dem Stand der Hörgerätetechnik jeweils erforderlichen Geräte zur Verfügung zu stellen sind. Dabei (BSG, a.a.O. Rn 21) besteht in Hinblick auf das Wirtschaftlichkeitsgebot allerdings keine Leistungspflicht für solche Innovationen, die nicht die Funktionalität betreffen, sondern in erster Linie die Bequemlichkeit und den Komfort bei der Nutzung des Hilfsmittels verbessern oder bei denen einer nur geringfügigen Verbesserung des Gebrauchsnutzens ein unverhältnismäßiger Mehraufwand gegenüber steht. Danach begrenzt ein Hilfsmittelfestbetrag die Leistung nicht, soweit er für den Ausgleich der konkret vorliegenden Behinderung objektiv nicht ausreicht, (BSG, a.a.O. Rn 28 m.w.Nachw.).

Maßgebend für die gerichtliche Beurteilung des Festbetrags in tatsächlicher Hinsicht ist der Versorgungsbedarf, wie er von dem zu entscheidenden Einzelfall ausgehend für jeden Betroffenen in vergleichbarer Lage allgemein besteht. Entscheidend ist nicht die Möglichkeit der ausreichenden Versorgung im konkreten Einzelfall, sondern die ausreichende Bemessung des Festbetrags zur Erfüllung des Versorgungsbedarfs, wie er sich in dem Rechtsstreit allgemein darstellt (BSG, a.a.O., Rn 37). Insoweit hat das Bundessozialgericht, a.a.O., für die Gruppe der Schwersthörgeschädigten mit einem beidseitigen Hörverlust von nahezu 100 % bereits überzeugend geklärt, dass die 2004 noch geltende Festsetzung aus dem Jahr 1998 mit 995 DM bzw. 508,74 Euro für ein mehrkanaliges Gerät nicht ausreicht und unter Bezugnahme auf verschiedene Gutachten und zahlreiche Urteile der Sozialgerichtsbarkeit ausgeführt, dass die Unterdrückung von Rückkopplungseffekten bei der von hochgradig Schwerhörigen benötigten großen Verstärkungsleistung grundsätzlich einen besonderen technischen Aufwand erfordert und dies bei den damals verfügbaren Festbetragsgeräten nicht ausreichend gelang (BSG, a.a.O., Rn 40). Diese Feststellungen gelten zumindest auch für die Gruppe der mittel- bis hochgradig Schwerhörigen, zu der der Kläger gehört. Nach den Feststellungen des Gutachters Prof. Dr. ..., die das Gericht überzeugen, ist die bei dem Kläger zu versorgende Schwerhörigkeit in Form einer pantonalen, d.h. über alle Messfrequenzen bestehenden, kombinierten mittelgradigen Schwerhörigkeit rechts und einer pantonalen kombinierten mittel- bis hochgradigen Schwerhörigkeit links aufgrund der in allen Frequenzbereichen bestehenden ausgeprägten Hörverluste schwer mit Hörgeräten zu versorgen. Die Hörgeräte müssen eine entsprechende Verstärkerleistung erreichen, ohne hierbei das Sprachverständnis durch die gleichzeitige Verstärkung von Störgeräuschen mit einer entsprechenden Reduktion des Dynamikbereichs zu vermindern. Auch wenn der Gutachter auf Grund der Vielzahl von Hörgeräteherstellern und Hörgerätetypen nicht definitiv beurteilen konnte, inwieweit das verordnete Hörgerät die einzig mögliche und ökonomisch sinnvollste Auswahl darstellt, ist das Gericht überzeugt, dass die im Falle des Klägers bzw. der Gruppe der pantonalen mittel- bis hochgradigen beidseitigen Schwerhörigen erforderliche differenzierte Hörgeräteversorgung mit den Hörgeräten der Festbetragsklasse (421,28 Euro je Hörgerät) nicht effektiv versorgt werden kann. Diese Einschätzung beruht auf den gutachterlichen Feststellungen und dem Umstand, dass der GKV-Spitzenverband mit Verfügung vom 10. Juli 2013 (BAnZ AT Bekanntmachung vom 16. 7 2013) gemäß § 36 Abs. 2 SGB V den Festbetrag für ein Hörgerät für schwerhörige Versicherte, ausgenommen für an Taubheit grenzende schwerhörige Versicherte, auf nunmehr 733,59 Euro netto und für das zweite Hörgerät bei beidohriger Versorgung einen Abschlag von 146,72 Euro und damit einen erheblich höheren Betrag festgesetzt hat, als die von den Spitzenverbänden der Krankenkassen mit Wirkung ab dem 1. Januar 2007 am 23. Oktober 2006 beschlossenen Festbeträge für Hörhilfen für mehrkanalige HdO- und IO-Geräte (Pos.Nr. 13.20.03) (Hinter dem Ohr und in dem Ohr-Geräte). Diese beliefen sich nur auf 421,28 Euro mit einem Abschlag für das zweite Hörgerät von 84,26 Euro. Zwar gilt die Erhöhung des Festbetrags erst ab 1. November 2013. Die Stellungnahme des GKV-Spitzenverbands vom 16. August 2013 zeigt aber, dass erst diese Festsetzung den Grundsätzen des Urteils des Bundessozialgerichts vom 17. Dezember 2009 Rechnung tragen soll und deshalb folgende Anforderungen an die Hörgeräte stellt: Digitaltechnik, Mehrkanaligkeit (mindestens 4 Kanäle), Rückkopplungs- und Störschallunterdrückung, mindestens 3 Hörprogramme und Verstärkerleistung weniger als 75 dB. In der Stellungnahme heißt es, dass der seit dem 1. Juli 2008 zuständige GKV-Spitzenverband

"infolge des Urteils des Bundessozialgerichts ... zunächst neue Festbeträge für die Versorgung mit Hörgeräten bei Versicherten mit an Taubheit grenzender Schwerhörigkeit beschlossen hat .... Am 10. Juli 2013 sind dann weitere Festbeträge festgesetzt worden, die mit Wirkung vom 1. November 2013 für die Versorgung von allen anderen, schwerhörigen Versicherten gelten ... ."

Dementsprechend hat auch die Beklagte in der mündlichen Verhandlung "unstreitig" gestellt, dass die Hörgeräte aus dem Festbetragssegment 2008 für eine ausreichende Hörgeräteversorgung kein ausreichendes Leistungsvermögen besaßen. Der Gutachter hat überzeugend festgestellt, dass die vom Kläger erworbenen Hörgeräte im Vergleich zu Festbetragshörgeräten einen deutlichen Gebrauchsvorteil bieten (S. 18 des Gutachtens), der nicht nur der Bequemlichkeit und dem Komfort dient; allenfalls im Anpassungsmanager und in einer Memory Funktion seien derartige Innovationen zu sehen. Auch bestätigt indiziell die Einschätzung des Gutachtens, dass das Bundesministerium des Inneren mit der Anlage 11 zu § 25 Abs. 1 und 4 Bundesbeihilfeverordnung vom 8. September 2012 (BGBl. I 2012 S. 2001) die Aufwendungen für Hörgeräte auf 1500 Euro je Ohr begrenzt und eine Überschreitung des Höchstbetrages zugelassen hat, soweit sie erforderlich ist, um eine ausreichende Versorgung bei beidseitiger an Taubheit grenzender Schwerhörigkeit oder bei vergleichbar schwerwiegenden Sachverhalten zu gewährleisten. Zwar bezieht sich diese Einschätzung auf einen späteren Zeitpunkt und sind der Beihilfebemessung grundsätzlich die Umstände zum Zeitpunkt der Leistungserbringung zugrunde zu legen. Gleichwohl bestätigt die Einschätzung des bundesrechtlichen Verordnungsgebers, der 2012 einen den Festbetrag immerhin um mehr als das Dreifache übersteigenden Höchstbetrag für erforderlich gehalten hat, dass bereits 2008 eine ausreichende Versorgung der Schwerhörigkeit des Klägers mit Geräten aus dem damaligen Festbetragssegment nicht möglich war.

c. Auch aus anderen Umständen als den 2008 geltenden, aber beihilferechtlich unwirksamen Festbeträgen kann nicht auf einen unangemessen hohen Preis für die Hörgeräteversorgung des Klägers geschlossen werden. Derartige Umstände sind weder vorgetragen noch sonst ersichtlich. Die Hörgeräte sind dem Kläger ärztlich verordnet worden und ihre Notwendigkeit hat der Gutachter bestätigt. Das Gutachten enthält keine Hinweise für eine unangemessene Preisgestaltung. Das nach den Feststellungen des Gutachters (S. 18 des Gutachtens) vergleichbare Gerät ...-Hörer ist im Hörgeräte Online Shop, hoergeraete24.com, mit 1200 Euro (Bl. 87 d. Akte) vergleichbar teuer angeboten. Weder dem Gericht noch der Beklagten war es im Wege einer Internetrecherche oder anderweitig möglich, preisgünstigere Geräte zu ermitteln, die die Schwerhörigkeit des Klägers ausreichend versorgt hätten. Das von dem Kläger beschaffte Gerät liegt nicht in der oberen Preisklasse. Die Kosten für die Hörgeräteversorgung des Klägers unterschreiten mit 2.494 Euro brutto für beide Hörgeräte den für Bundesbeamte auf 1500 Euro je Ohr nach Anlage 11 Abschnitt 1 Nr.8.8 der Anlage 11 zur BBhV in der Fassung vom 20. September 2012 (BGBl. I S. 2001) begrenzten Höchstbetrag erheblich.

Auch der mit Wirkung vom 1. November 2013 auf 733,59 Euro netto für ein Hörgerät bei einem Abschlag von 146,72 Euro für das zweite Gerät von dem GKV-Spitzenverband mit Bekanntmachung vom 10. Juli 2013 (BAnz AT vom 16.7.2013) bestimmte Festbetrag deckelt die angemessene Höhe der von dem Kläger im November 2008 beschafften Hörgeräte nicht. Der Kläger konnte damals seine Auswahl der für ihn passenden Hörgeräte nicht auf diese Preisgrenze abstellen, und die gesetzlichen Krankenkassen hatten ihre Verträge für die Hörgeräteversorgung ihrer Versicherten damals nicht an diesen damals noch unbekannten Festbeträge ausrichten können. Insoweit kommt es nicht darauf an, ob - wofür Indizien sprechen - der Hörgerätemarkt insgesamt überteuert ist. Auch wenn dies so sein sollte, war der Kläger auf diesen für ihn undurchschaubaren Markt angewiesen und nicht in der Lage, preisgünstigere aber ausreichende Hörgeräte zu finden. Er hat vielmehr mehrere Hörgeräte "ausprobiert", bevor er sich für das von ihm erworbene Gerät nach Beratung durch den Hörgeräteakustiker entschieden hat. Auch die Beklagte macht bei dieser Sachlage nicht geltend, der Kläger hätte seine Schwerhörigkeit mit preislich zwar oberhalb des Festbetragssegmentes liegende Hörgeräte ausreichend versorgen können, die preisgünstiger als die von ihm beschafften Hörgeräte sind.

II.
Die Beklagte trägt die Kosten des Berufungsverfahrens nach § 154 Abs. 2 VwGO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 167 VwGO i.V.m. § 708 Nr. 10, Nr. 11; § 711 ZPO. Die Revision ist nicht zuzulassen, da die Voraussetzungen der §§ 132 Abs. 2 VwGO, 127 BRRG nicht vorliegen.

Referenznummer:

R/R6455


Informationsstand: 26.02.2015