Inhalt

Urteil
Krankenversicherung - Petö-Therapiemethode - keine nichtärztliche sozialpädiatrische Leistung - Heilmittel - ergänzende Leistung zur Rehabilitation

Gericht:

SG Magdeburg 6. Kammer


Aktenzeichen:

S 6 KR 106/00


Urteil vom:

25.07.2001


Leitsatz:

1. Die Petö-Therapiemethode ist entgegen der übereinstimmenden Auffassung der Beteiligten ihrer Zielrichtung gemäß keine "nichtärztliche sozialpädiatrische Leistung", die nach § 43a SGB 5 zu beurteilen wäre.

2. Aufgrund des am 29.6.2001 in München vorgestellten Modellversuchs der Ersatzkassenverbände in Zusammenarbeit mit dem Kinderzentrum München liegt die Einordnung der Methode als "Heilmittel" nahe.

3. Für die Zeit bis zur Auswertung der Ergebnisse dieses Modellversuchs ist die Methode als "ergänzende Leistung zur Rehabilitation" nach § 43 Nr 2 SGB 5 zu beurteilen. Die insoweit erforderliche Ermessensentscheidung ist durch die Beklagte, die aufgrund anderer Einordnung der Methode ihren Ermessensspielraum verkannt hat, nachzuholen.

Rechtsweg:

Es liegen keine Informationen zum Rechtsweg vor.

Quelle:

JURIS-GmbH

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten um die Kostenübernahme für eine in der Zeit vom 26. April 2000 bis 31. Mai 2000 mit dem Kläger durchgeführte Behandlungsmaßnahme der konduktiven Förderung nach der "Petö-Methode". Es handelte sich um die dritte Maßnahme, nachdem die ersten beiden Maßnahmen von der Beklagten finanziert worden waren.

Der ... 1994 geborene Kläger ist bei der Beklagten familienversichert. Er leidet unter einer frühkindlichen Hirnschädigung, die mit spastischer Tetraparese, Rumpfhypotonie sowie Krampfanfallsleiden verbunden ist.
Von der Pflegeversicherung erhält er Leistungen der Pflegestufe II. Zur Behandlung seiner erkrankungsbedingten Entwicklungsdefizite nahm er bereits vom 10. November 1998 bis zum 17. Dezember 1998 sowie vom 31. August 1999 bis zum 7. Oktober 1999 an Behandlungsmaßnahmen nach der Petö-Methode auf Kosten der Beklagten im Institut für ganzheitliche Kindesentwicklung Sch. in H. teil, die von der Beklagten bezahlt worden waren. Seit der streitgegenständlichen dritten Maßnahme lehnt die Beklagte die weitere Finanzierung ab. Weitere Behandlungsmaßnahmen wurden in der Zeit vom 15. Januar 2001 bis zum 16. Februar 2001 und vom 28. Mai 2001 bis zum 29. Juni 2001 durchgeführt. In Vorbereitung ist eine weitere Maßnahme vom 12. November 2001 bis zum 21. Dezember 2001.

Bei der Petö-Methode handelt es sich um eine alternative Therapiemethode, die von dem ungarischen Arzt Petö außerhalb der Schulmedizin in den dreißiger Jahren entwickelt worden ist. Die Methode wird von speziell ausgebildeten "Konduktoren" durchgeführt. Diese vier Jahre in Anspruch nehmende Ausbildung beinhaltet Elemente der Physiotherapie, Motopädie, Beschäftigungstherapie, Logopädie und Psychologie. Die Therapie findet als in Gruppen durchgeführte Intensivtherapie über einen Zeitraum von drei bis sechs Wochen statt und wird täglich sechs bis acht Stunden durchgeführt. Die ersten beiden Maßnahmen hatten Erfolge gezeigt. Wegen der Fortschritte, die der Kläger im Rahmen der Behandlung im Jahre 1998 gemacht hat, wird auf den Abschlussbericht der Dipl.-Konduktorin S. und der Ärztin H. vom 15. Dezember 1998 verwiesen, der sich in den Verwaltungsakten befindet. Die im Jahre 1999 durchgeführte zweite Maßnahme wurde von der Beklagten aufgrund einer erneuten Befürwortung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Sachsen-Anhalt (MDK) finanziert. Auch insoweit wird hinsichtlich der Entwicklung des Klägers auf den Abschlussbericht verwiesen, der durch die gleichen Personen wie der Abschlussbericht der ersten Maßnahme des Jahres 1998 ausgefertigt wurde und der sich in den Verwaltungsakten befindet.

Aufgrund einer Verordnung der behandelnden Fachärztin für Kinderheilkunde Dipl. Med. B. vom 17. Dezember 1999 beantragte der durch seine sorgeberechtigten Eltern vertretene Kläger die Kostenübernahme für eine dritte Behandlungsserie nach Petö-Methode. Die Beklagte holte wiederum eine Stellungnahme des MDK ein. Der Gutachter N. bezog sich im nach Aktenlage erstellten Gutachten vom 21. Januar 2000 darauf, es könne nicht sicher beurteilt werden, ob die beantragte Petö-Therapie von Nutzen sei. Daher werde darum gebeten, von der behandelnden Kinderärztin einen Entwicklungsbericht beizubringen. Die Ärztin nahm am 2. März 2000 dahingehend Stellung, der Kläger sei mobiler und selbstbewusster geworden, und es sei ein deutlicher Entwicklungsfortschritt zu erkennen, der aber weiterer Förderung bedürfe. Sie fügte den Abschlussbericht der zweiten Maßnahme aus dem Jahre 1999 bei. Auch hierin beziehen die Therapeuten dahingehend Stellung, der Kläger habe gute Fortschritte gemacht, benötige aber weiterhin intensive Förderung. Außerdem fügte die behandelnde Ärztin einen Bericht des Kinderarztes Dr. Sch. vom 24. Januar 2000 und einen weiteren Bericht aus dem Sonderpädagogischen Kindergarten, den der Kläger besucht, vom 28. Januar 2000 ihrer Stellungnahme bei. Auch insoweit wird wegen der Einzelheiten auf den Inhalt der Verwaltungsakten verwiesen.

In einem Telefonat der Sachbearbeiterin der Beklagten mit Frau Dr. E. vom MDK führte die Ärztin aus, der MDK könne der Behandlung nicht zustimmen. Die Ärztin bezog sich auf ein Urteil eines nicht näher benannten Landessozialgerichts aus dem Monat September 1999, in welchem eine generelle Ablehnung der Kostenübernahme für die Petö-Therapie empfohlen würde, da pädagogische Aspekte überwägen. Außerdem sei für den Kläger die Pflegestufe III beantragt worden, was einen Widerspruch zur Förderung nach der Petö-Methode darstelle. Diese ablehnende Haltung wurde dem Vater des Klägers mit Datum vom 17. März 2000 mitgeteilt. Daraufhin erhob der durch seinen Vater vertretene Kläger mit Schreiben vom 22. März 2000 Widerspruch, den er mit den Erfolgen der ersten beiden Therapieeinheiten begründete. Der Kläger habe es im Rahmen dieser Therapie immer besser gelernt, motorisch mit seiner Spastik umzugehen. Im Interesse der weiteren Entwicklung des Klägers werde um eine positive Entscheidung gebeten.

In einer nach Aktenlage gefertigten Stellungnahme verwies der Gutachter des MDK N. am 23. März 2000 darauf, die Petö-Therapie zähle zu den unkonventionellen Behandlungsmethoden. Bei ihr werde davon ausgegangen, dass das Hauptproblem bei cerebralbewegungsgesteuerten Kindern Lernstörungen seien, die durch auf den Alltag bezogene pädagogisch orientierte Förderungsmaßnahmen überwunden werden könnten. Es handele sich hierbei um eine pädagogisch orientierte Förderungsmaßnahme. Die Beurteilung der Kostenübernahme richte sich dementsprechend nach § 43 a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V).

In der Zeit vom 26. April 2000 bis zum 31. Mai 2000 wurde die Maßnahme wie geplant durchgeführt.

Mit Widerspruchsbescheid vom 19. Juli 2000 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück. Zur Begründung führte sie aus, es könne nicht sicher beurteilt werden, dass die beantragte Petö-Therapie von Nutzen sei. Die konduktive Förderung nach Petö sei durch den Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen nicht als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode anerkannt worden. Sie könne daher nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden. Auch nach einem Urteil des Bayrischen Landessozialgerichts vom 13. November 1997 bestehe kein Anspruch auf eine Kostenübernahme. Es handele sich bei der Petö-Methode um ein pädagogisches Konzept; die Therapeuten seien nicht mit medizinischen Leistungserbringern nach deutschem Recht vergleichbar. Im gleichen Sinne habe das Landessozialgericht Niedersachsen in einem Urteil vom 20. Januar 1999 entschieden. Hinsichtlich des Nutzens der Therapie bestünden im übrigen deswegen Bedenken, weil hinsichtlich der Fähigkeiten des Klägers Diskrepanzen zwischen den vorliegenden Abschlussberichten der Einrichtung und den Gutachten zur Pflegebedürftigkeit des Klägers bestünden.

Der Kläger hat am 16. August 2000 Klage erhoben. Er meint, die Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit seien für die Klärung der Frage der Notwendigkeit einer Petö-Behandlung aufgrund der unterschiedlichen Zielstellungen nicht verwertbar. Der Abschlussbericht der zweiten Behandlungsmaßnahme nach Petö vom 17. November 1999 weise aus, dass der Kläger gute Fortschritte gemacht habe. Insbesondere werde ausgeführt, dass sich seine Laufqualität weiter verbessert habe, er stabiler und sicherer geworden sei. Er habe gelernt, seitwärts zu gehen, und sei insgesamt viel aktiver geworden. Ausdrücklich werde darauf hingewiesen, dass die Fortsetzung der Therapie notwendig sei. Dementsprechend habe der Kläger Anspruch auf die Finanzierung der dritten Petö-Therapiemaßnahme, für die seine Eltern 8.064,-- DM aufgewandt hätten, nach der Bestimmung des § 43 a SGB V. Nach dieser Regelung hätten Kinder Anspruch auf nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen, wenn sie unter ärztlicher Verantwortung erbracht würden. Die Voraussetzungen seien im Falle des Klägers gegeben. Zudem sei durch die erste Behandlung nach Petö ein Prozess in Gang gesetzt wurden, der nicht unterbrochen werden dürfe.

Der Kläger beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 17. März 2000 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 19. Juli 2000 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger 8.064,-- DM zu zahlen.

Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.

Zur Begründung beruft sie sich im wesentlichen auf die bereits im Verwaltungsverfahren angegebenen Gründe.

Das Gericht hat eine Stellungnahme des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen angefordert. In einer Mitteilung vom 30. Mai 2001 führt der Unterausschuss "Heil- und Hilfsmittel" aus, die Ersatzkassen hätten gemeinsam mit dem Kinderzentrum München einen fünfjährigen Modellversuch zur konduktiven Förderung nach Petö durchgeführt und kürzlich abgeschlossen. Die Ergebnisse würden am 29. Juni 2001 der Öffentlichkeit vorgestellt. Das Gericht hat daraufhin die im Internet vom VdAK/AEV veröffentlichte Pressemitteilung herangezogen, aus der sich allerdings keine Ergebnisse des Modellversuchs ergaben. Am 14. Juli 2001 hat das Gericht die Mitarbeiter des VdAK/AEV per E-Mail um eine Stellungnahme ersucht und daraufhin einen ausführlicheren Pressebericht erhalten, der zu den Akten genommen wurde. Hierin ist unter anderem ausgeführt, der konduktiven Förderung nach Petö werde zukünftig aus wissenschaftlicher Erkenntnis heraus eine besondere Bedeutung zukommen, da sie die Lebenssituation von Kindern mit infantiler Cerebralparese nachhaltig beeinflussen könne. Die deutlichste Wirkung liege im Bereich der Fertigkeiten, insbesondere der Handmotorik. Die Durchführung der Methode müsse kinderorthopädisch begleitet werden. Wegen der Einzelheiten wird auf den Inhalt der Pressemitteilung verwiesen, die sich in den Gerichtsakten befindet.

Wegen der weiteren Ausführungen der Beteiligten wird auf den Inhalt der gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen verwiesen.

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist zulässig und im aus dem Tenor ersichtlichen Umfang auch begründet. Der angefochtene Bescheid der Beklagten ist rechtswidrig.

I.

Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Als Krankheit ist ein regelwidriger körperlicher oder geistiger Zustand anzusehen, der entweder Behandlungsbedürftigkeit oder Arbeitsunfähigkeit oder beides zur Folge hat (Häfler, in: Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, § 27 SGB V, Rn. 9).
Die Krankenbehandlung umfasst im Rahmen der Bestimmung des § 32 SGB V auch die Versorgung mit Heilmitteln, sofern sie nicht nach § 34 SGB V ausgeschlossen sind.
Als Heilmittel sind solche Mittel anzusehen, die zur Heilung oder Linderung einer Krankheit äußerlich auf den Körper einwirken und in der Regel durch ihre Sächlichkeit gekennzeichnet sind (Schneider, in: Schulin, Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Band 1 -- Krankenversicherung, § 22 Rn. 241). Werden die Angehörigen nichtärztlicher Heilberufe eigenverantwortlich gegenüber Versicherten tätig, so kommt eine Leistungspflicht der Krankenkasse über die Zuordnung der Tätigkeit als "Heilmittel" in Betracht (BSG, Urteil vom 18. Mai 1976, Az. 3 RK 53/74, BSGE 42, 16 (17)). Auch wenn der Begriff des Heilmittels die Anwendung sächlicher Mittel sprachlich beinhaltet, so muss doch die mit dem Ziel der Heilwirkung erbrachte Tätigkeit einer nichtärztlichen Fachkraft wie ein Heilmittel beurteilt werden (BSG a.a.O., S. 17 f.). Zu den Heilmitteln in diesem Sinne zählt etwa die Physiotherapie oder auch die Sprachtherapie durch staatlich anerkannte Logopäden (Schneider, a.a.O., § 22 Rn. 243).

Nach § 43 Ziffer 2 SGB V kann die Krankenkasse ergänzende Leistungen zur Rehabilitation ganz oder teilweise erbringen oder fördern, die unter Berücksichtigung von Art und Schwere der Behinderung erforderlich sind, um das Ziel der Rehabilitation zu erreichen oder zu sichern, aber nicht zu den berufsfördernden Leistungen zur Rehabilitation oder zu den Leistungen der allgemeinen sozialen Eingliederung gehören.
Versicherte Kinder haben schließlich nach § 43 a SGB V Anspruch auf nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen, insbesondere auf psychologische, heilpädagogische und psychosoziale Leistungen, wenn sie unter ärztlicher Verantwortung erbracht werden und erforderlich sind, um eine Krankheit zum frühestmöglichen Zeitpunkt zu erkennen und einen Behandlungsplan aufzustellen.

II.

Als Anspruchsgrundlage kommt nach Durchführung der Maßnahme nur noch der Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V in Betracht. Wenn die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dem Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind, sind diese bei Notwendigkeit der Leistung von der Krankenkasse nach dieser Bestimmung zu erstatten. Bei diesem Anspruch handelt es sich der Sache nach um einen verschuldensunabhängigen Schadensersatzanspruch (vgl. BSGE 73, 271 (274 ff.)). Die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 SGB V sind insoweit gegeben, als die Beklagte die ablehnende Haltung zu dieser Maßnahme vor ihrer Durchführung mit Schreiben vom 17. März 2000, das offenbar nicht als Ausgangsbescheid gemeint, aber später als solcher behandelt wurde, unmissverständlich mitgeteilt hat. Dem Kläger -- beziehungsweise seinen Eltern - sind hierdurch Kosten entstanden. Die Ablehnung erfolgte auch zu Unrecht, wobei der Beklagten allerdings Gelegenheit zu geben ist, eine Ermessensentscheidung zu treffen (sogleich unter III.).
Am Tatbestand der Kostenerstattung scheitert der Klageanspruch vorliegend nach der gegebenen Sachlage nicht.

III.

1. Die Zuordnung der Petö-Therapiemethode hat im Laufe des Verfahrens den Beteiligten erkennbare Schwierigkeiten bereitet. Die Beteiligten gehen übereinstimmend von der Anwendbarkeit des § 43 a SGB V aus. Allerdings teilt die Kammer diese Auffassung nicht und hält sie auch nicht für vertretbar. Die Petö-Therapie ist insbesondere keine nichtärztliche sozialpädiatrische Leistung zur Erkennung einer Krankheit zum frühestmöglichen Zeitpunkt. Es geht im Falle des Klägers nicht um die Erkennung einer Krankheit, sondern um ihre Behandlung. Schon daher scheidet eine Beurteilung der Methode nach § 43 a SGB V aus.

2. Statt dessen kommt eine Einordnung der Methode als "Heilmittel" in Betracht. Die mit dem Ziel der Heilwirkung erbrachte Tätigkeit einer nichtärztlichen Fachkraft wird in der Regel als "Heilmittel" beurteilt (s.o. unter I.). Zählen zu den Heilmitteln in diesem Sinne etwa die Physiotherapie oder die Sprachtherapie durch staatlich anerkannte Logopäden, so liegt es nahe, die konduktive Färderung nach Petä ebenso zu beurteilen.
Nach der Systematik des Leistungsrechts der gesetzlichen Krankenversicherung kann die Petö-Therapie insbesondere deshalb ein Heilmittel sein, weil sie auch auf den Erwerb motorischer Grundfähigkeiten ausgerichtet und hierfür nach der jüngst veröffentlichten Studie auch geeignet ist. Die Prüfung, ob ein Antrag auf Anerkennung als Heilmittel beim Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen gestellt werden soll, findet nach jüngsten, dem Deutschen Ärzteblatt entnommenen Informationen derzeit statt.

Für Heilmittel gilt allerdings die Bestimmung des § 138 SGB V, die sich im Abschnitt über die Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern findet. Die Vorschrift lautet:

"Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte dürfen neue Heilmittel nur verordnen, wenn der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen zuvor ihren therapeutischen Nutzen anerkannt und in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 Empfehlungen für die Sicherung der Qualität bei der Leistungserbringung abgegeben hat."

In § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V findet sich die Kompetenznorm, die dem Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen die Befugnis zur Aufstellung eines Kataloges verordnungsfähiger Heilmittel verleiht.

Die Vorschrift des § 138 SGB V stellt eine Spezialregelung gegenüber den zuvor erwähnten allgemeinen Grundsätzen dar, soweit eine Behandlung mittels neuer Heilmittel in Betracht kommt. Sie stellt eine Einschränkung des Leistungsspektrums der gesetzlichen Krankenversicherung im Rahmen der Verordnung von neuartigen Heilmethoden dar. Für die Einstufung eine Methode als "neu" kommt es hierbei nicht auf den Zeitpunkt ihrer Entwicklung und ihres erstmaligen Einsatzes an, sondern darauf, ob die Qualität der Methode aufgrund ihrer tatsächlichen Anwendung innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung bereits feststeht oder unterstellt wird (Bundessozialgericht (BSG) , Urteil des 1. Senats vom 16. September 1997, 1 RK 14/96, S. 5). Da die konduktive Förderung nach Petö innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung in der Vergangenheit nicht abrechnungsfähig war, stellt sie eine "neue" Methode im Sinne dieser Bestimmung dar. Nicht erforderlich ist, dass hinsichtlich der Anerkennung dieser Therapieform ein ablehnender Beschluss des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen existiert. Wenn die Petö-Therapie also als Heilmittel zu beurteilen sein sollte, hätte dies zur Folge, dass die Einschränkung des § 138 SGB V greift und von einem Ausschluss der Methode jedenfalls so lange auszugehen wäre, wie nicht ein Beschluss des Bundesausschusses vorliegt oder ein sogenannten "Systemversagen" festgestellt werden kann. Ein positiver Beschluss liegt nicht vor, und von einem Systemversagen kann bisher schon deshalb nicht ausgegangen werden, weil die Ergebnisse der ersten Studie, die einen Nachweis der Wirksamkeit der Methode als Heilmittel belegt, erst vor wenigen Wochen vorgestellt wurden.

3. Allerdings ist nach Auffassung der Kammer eine Zuordnung zu den Heilmitteln (noch) nicht möglich.Insbesondere entsprach sie nicht dem Erkenntnisstand im Jahre 2000, als die Beklagte über die Durchführung der Maßnahme zu entscheiden hatte. Die kürzlich abgeschlossene Studie hat zwar gewichtige Anhaltspunkte dafür ergeben, dass die Methode in Zukunft den Heilmitteln zuzuordnen sein wird, da sie insbesondere nachgewiesenen Nutzen in bestimmten Bereichen der Entwicklung motorischer Fähigkeiten hat. In der Vergangenheit wurde die Zuordnung der Petö-Therapie zu den Heilmitteln allerdings kaum einmal ernsthaft erwogen. So hat etwa das Landessozialgericht Niedersachsen in einem Urteil vom 20. Januar 1999 zum Aktenzeichen L 4 KR 171/98 ausgeführt: Die konduktive Förderung nach Petö sei "kein verordnungsfähiges Heilmittel im Sinne der §§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3, 32 Abs. 1 SGB V, weil ihr Schwerpunkt nicht im medizinischen Bereich liegt. Der Schwerpunkt der Maßnahme ist vielmehr (...) die pädagogische Ausrichtung". Der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen wird sich zwar aufgrund der vorgelegten Studie in Kürze nach Auffassung der Kammer mit der Frage zu befassen haben, ob eine Einordnung der Methode als zugelassenes neues Heilmittel in Betracht kommt. Dies ändert aber nichts daran, dass die Methode jedenfalls auch heilpädagogische Elemente beinhaltet. Diese stehen nach dem bisherigen Verständnis der Methode im Vordergrund, so dass die Beurteilung der Methode -- zumindest bis zur endgültigen Auswertung der vorgelegten Studie -- auch weiterhin nach § 43 Ziffer 2 SGB V zu erfolgen hat. Die (auch) medizinische Ausrichtung der Maßnahme eröffnet hierbei die Möglichkeit einer Finanzierung über § 43 Ziffer 2 SGB V durch die Beklagte. Mit dieser Bestimmung wird der Beklagten Ermessen eingeräumt, ob sie die dort genannten Rehabilitationsleistungen als ergänzende Leistungen erbringt oder fördert. Dieses Ermessen wird jedenfalls nicht dadurch ausgeschlossen, dass sich nach der Entscheidung aufgrund neuer Erkenntnisse herausstellt, dass der Maßnahme (auch) eine Heilmitteleigenschaft zukommt.

4. a) Nach § 43 Ziffer 2 SGB V kann die Krankenkasse ergänzende Leistungen zur Rehabilitation ganz oder teilweise erbringen oder fördern, die unter Berücksichtigung von Art und Schwere der Behinderung erforderlich sind, um das Ziel der Rehabilitation zu erreichen oder zu sichern, aber nicht zu den berufsfördernden Leistungen zur Rehabilitation oder zu den Leistungen der allgemeinen sozialen Eingliederung gehören. Nach der Systematik des SGB V ist zwar davon auszugehen, dass auch nach dieser Ermessensvorschrift solche Methoden nicht finanziert werden dürfen, die als Heilmittel aus der Versorgung nach § 138 SGB V ausgeschlossen sind. Ein derartiger Ausschluss ist aber angesichts der mehrschichtigen Ausrichtung der Methode nach den vorstehenden Ausführungen nicht feststellbar.

Die Petö-Therapie gehört nicht zu den berufsfördernden Leistungen zur Rehabilitation. Dass sie zu den Leistungen der allgemeinen sozialen Eingliederung gehört, wird jedenfalls vom insoweit zuständigen Träger der Eingliederungshilfe für Behinderte nach § 39 ff. Bundessozialhilfegesetz, bei dem die Eltern des Klägers ebenfalls die Kostenübernahme beantragt haben, bislang nicht bestätigt; nach Auffassung der Kammer handelt es sich zumindest auch um eine Maßnahme der medizinischen Rehabilitation. Ob sie unter Berücksichtigung von Art und Schwere der Behinderung erforderlich ist, um das Ziel der Rehabilitation zu erreichen oder zu sichern, lässt sich nur unter Heranziehung medizinischen Sachverstandes klären. Dies hat die Beklagte unterlassen, sondern sich statt dessen mit pauschalen Aussagen des MDK nach Aktenlage begnügt, die eine hinreichende Auseinandersetzung mit dem Einzelfall des Klägers nicht beinhalten. Nach Auffassung der Kammer spricht angesichts der Entlassungsberichte der ersten und zweiten Maßnahme viel für eine Erforderlichkeit der dritten Maßnahme zur Erreichung bzw. Sicherung des Ziels der Rehabilitation. Wenn somit sämtliche Voraussetzungen des § 43 Ziffer 2 SGB V erfüllt sind, hatte die Beklagte vorliegend eine Ermessensentscheidung zu treffen, wovon sie im übrigen selbst auch ausgegangen ist. Dies zeigen nicht zuletzt die bewilligenden Entscheidungen hinsichtlich der ersten und zweiten Therapiemaßnahme. Nach alledem ist der Beklagten nach § 43 Ziffer 2 SGB V Ermessen eingeräumt.

b) Der nach § 43 Ziffer 2 SGB V zu beurteilende Anspruch des Klägers gegen die Beklagte auf pflichtgemäße Ermessensausübung hinsichtlich der Bezahlung der dritten Therapiemaßnahme der konduktiven Förderung nach Petö besteht wie alle Leistungsansprüche der gesetzlichen Krankenversicherung im Rahmen des Wirtschaftlichkeitsgebots des § 12 SGB V. Hiernach müssen die Leistungen ausreichend, wirtschaftlich und zweckmäßig sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

Die Entscheidung der Beklagten kann schon deshalb keinen Bestand haben, weil sie die tatbestandlichen Voraussetzungen des § 43 SGB V nicht geprüft hat. Sie hat nämlich mit § 43 a SGB V die falsche Vorschrift herangezogen, die tatbestandlich nicht eingreift und die eine gebundene Entscheidung der Beklagten verlangt. Da die Beklagte den Vorgang nicht aufgrund der einschlägigen Rechtsvorschrift beurteilt hat, die eine Ermessensentscheidung von ihr verlangt, liegt ein Fall der so genannten "Ermessensunterschreitung" vor. Folge ist, dass der Bescheid aufzuheben und der Beklagten Gelegenheit zu geben ist, erneut ihr Ermessen auszuüben.

c) Die Bezahlung der ersten beiden Maßnahmen und mithin die zunächst erfolgte Aufnahme der Behandlung, der bei einer ablehnenden Entscheidung typischerweise der Abbruch droht, ist hierbei ein wichtiger Abwägungsgesichtspunkt im Rahmen der pflichtgemäßen Ermessensausübung durch die Beklagte. Diesen Punkt hat die Beklagte bei ihrer Entscheidung bisher -- auf der Grundlage ihrer fehlerhaften Rechtsanwendung konsequent -- vollständig ignoriert. Weiterhin wird die Beklagte die Ergebnisse der nunmehr vorgelegten Studie zu berücksichtigen haben, die es ausschließen, sich ohne die Einholung neuer Erkenntnisse auf die bisherige Stellungnahme des MDK zu stützen. Diese Erkenntnisse lagen zwar zur Zeit der Ausgangsentscheidung noch nicht vor. Allerdings hat die Beklagte bisher überhaupt keine Ermessensentscheidung getroffen, so dass diese nachzuholen ist. Es wäre nach Auffassung der Kammer widersinnig, dabei nicht auf den heutigen Erkenntnisstand abzustellen. Die Maßgabe, dass bei der Beurteilung von Ermessensentscheidungen auf den Erkenntnisstand zur Zeit der Entscheidung abzustellen ist, macht dort Sinn, wo die Behörde im Sinne einer Abwägung des Für und Wider überhaupt eine Ermessensentscheidung aufgrund dieses Erkenntnisstandes getroffen hat. Eine gänzlich andere Sachlage besteht in Fällen, in denen eine Abwägung bisher überhaupt nicht stattgefunden hat.

All dies schließt es freilich nicht aus, dass die Beklagte die Kostenübernahme im Rahmen pflichtgemäßer Ermessensausübung erneut und diesmal rechtmäßig ablehnen kann. Voraussetzung hierfür wäre allerdings eine gründliche Auseinandersetzung mit den Umständen des Einzelfalls. Eine Heranziehung der Erkenntnisse aus den Pflegegutachten ist hierbei selbstverständlich möglich und geboten, nur müssen diese in sachgerechter Weise interpretiert und in Beziehung zu den Berichten der Therapieeinrichtung gesetzt werden, woran es bislang ebenfalls mangelt. Die diesbezüglichen Ausführungen im Widerspruchsbescheid sind nicht tragfähig. Es gibt insbesondere keinen Erfahrungssatz, wonach die Stellung eines Antrags auf Gewährung von Leistungen der Pflegestufe III, der im übrigen nach Auskunft der Beteiligten mittlerweile abgelehnt wurde, Rückschlüsse auf eine Vergrößerung des Hilfebedarfs eines Kindes im Vorschulalter zulässt. Dies ignoriert insbesondere den Umstand, dass gerade in dieser Altersgruppe mit steigendem Lebensalter des Kindes der gegenüberzustellende Bedarf eines gesunden gleichaltrigen Kindes (§ 15 Abs. 2 Elftes Buch Sozialgesetzbuch) deutlich abnimmt und die Chance einer Erhöhung der Pflegestufe somit auch dann gegeben ist, wenn das Kind Entwicklungsfortschritte macht.

IV.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Referenznummer:

KSRE087061318


Informationsstand: 31.07.2002