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Urteil
Anspruch einer blinden Beamtin auf Beihilfeerhöhung bei behinderungsbezogenem Leistungsausschluss - Aufwendungen für einen Blindenhund

Gericht:

OVG Koblenz


Aktenzeichen:

2 A 10210/08.OVG


Urteil vom:

23.05.2008


Tenor:

Die Berufung des Beklagten gegen das aufgrund der Beratung vom 4. Oktober 2007 ergangene Urteil des Verwaltungsgerichts Koblenz wird zurückgewiesen.

Die Kosten des Berufungsverfahrens trägt der Beklagte.

Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Mit der Klage wird die Gewährung eines erhöhten Beihilfesatzes begehrt.

Die Klägerin ist Beamtin des Landes Rheinland-Pfalz und seit ihrem 11. Lebensjahr blind. Sie unterhält einen Blindenführhund, für den laufend Kosten anfallen. Seit dem 1. Januar 2006 ist sie bei der D.-Krankenversicherung in den Tarifen "P" und "Z" zuzüglich eines Risikobeitragszuschlags versichert. Auf der Grundlage dieser Tarife besteht keine Leistungspflicht der Krankenversicherung für Aufwendungen, die im Zusammenhang mit dem Halten eines Blindenführhundes stehen. Derartige Versicherungsleistungen werden den in den vorgenannten Tarifen Versicherten nur in einem Beihilfe-Ergänzungstarif angeboten. Den Abschluss eines solchen Ergänzungstarifs lehnte die D. wegen der Erkrankung der Klägerin ab.

Auf ihre Anträge gewährte die Oberfinanzdirektion Koblenz - Zentrale Besoldungs- und Versorgungsstelle (OFD) - der Klägerin zwar eine Beihilfe in Höhe von 50 % der beihilfefähigen Aufwendungen für ihren Blindenführhund. Die von ihr zugleich beantragte weitere Erhöhung der Beihilfe gemäß § 12 Abs. 4 Satz 1 der Beihilfenverordnung - BVO - lehnte die OFD jedoch mit der Begründung ab, nach dieser Vorschrift erhöhe sich der Bemessungssatz nur, wenn die Krankenversicherung aufgrund eines individuellen Ausschlusses keine Versicherungsleistungen erbringe oder eine Einstellung auf Dauer vorgenommen worden sei. Diese Voraussetzungen lägen in ihrem Fall nicht vor. Für die geltend gemachten Aufwendungen seien Versicherungsleistungen nicht aufgrund eines individuellen Ausschlusses verweigert worden; eine Kostenbeteiligung der D. scheide vielmehr aufgrund allgemeiner tariflicher Regelungen aus.

Ihre nach erfolgloser Durchführung des Vorverfahrens erhobene Klage begründete die Klägerin wie folgt: In ihrem Fall liege ein individueller Ausschluss von Versicherungsleistungen vor, da nach dem Tarifsystem der D. ein ausreichender Versicherungsschutz nur in Verbindung mit dem Beihilfe-Ergänzungstarif vorliege. Diesen habe sie jedoch wegen ihrer Erkrankung nicht abschließen können. Die für sie allein zugänglichen Versicherungstarife "P" und "Z" stellten lediglich einen Grundversicherungsschutz dar. Der Abschluss eines Beihilfe-Ergänzungstarifs sei ihr auch nicht durch Zahlung eines Risikozuschlages möglich.

Die Klägerin hat beantragt,

unter Aufhebung der Bescheide der Oberfinanzdirektion vom 22. Februar 2006 und 10. März 2006 in Gestalt des Widerspruchsbescheides dieser Behörde vom 5. September 2006 den Beklagten zu verpflichten, ihr Beihilfeleistungen gemäß den gesetzlichen Bestimmungen der Beihilfenverordnung seit Antragstellung zu gewähren, die den persönlichen Bemessungssatz von 50 v.H. übersteigen.

Der Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen,

und hierzu seine bereits im Verwaltungsverfahren zum Ausdruck gebrachte Rechtsauffassung ergänzt und vertieft.

Das Verwaltungsgericht hat der Klage stattgegeben. Die Klägerin habe einen Anspruch auf Erhöhung des Beihilfebemessungssatzes, weil hinsichtlich der Aufwendungen für ihren Blindenführhund ein individueller Ausschluss von Versicherungsleistungen der D. vorliege. Die Versicherungstarife "P" und "Z" gewährleisteten zwar einen ansonsten ausreichenden Grundversicherungsschutz; dies stehe jedoch der Annahme eines individuellen Leistungsausschlusses im Sinne von § 12 Abs. 4 Satz 1 BVO nicht entgegen. Bei ihr würden nämlich allein aufgrund des besonderen Risikos, das ihr Gesundheitszustand mit sich bringe, eine Ausnahme von der Deckung zugrunde gelegt, obwohl das Versicherungsunternehmen für Erkrankungen derselben Art durch Möglichkeit des Abschlusses eines Beihilfeergänzungstarifes grundsätzlich und regelmäßig Leistungen erbringe. Der Beihilfeergänzungstarif habe ihr von vornherein nicht offen gestanden. Sie habe auch keine Möglichkeit gehabt, diesen Tarif durch Zahlung eines Risikozuschlages für sich zu erlangen. Die Weigerung der Krankenversicherung, diesen Tarif anzubieten, sei aus Gründen vorgenommen worden, die in der Person der Klägerin lägen, nämlich ihrer Blindheit. Es handele sich bei dem Beihilfeergänzungstarif auch nicht um eine Art Zusatzversicherung. Dies ergäbe sich unter anderem daraus, dass nach dem Tarifsystem der D. sämtliche beihilfefähigen Hilfsmittel nur im Zusatztarif versicherbar seien.

Der Beklagte tritt dieser Rechtsauffassung mit seiner vom Senat zugelassenen Berufung entgegen. Er ist nach wie vor der Auffassung, dass die in Rede stehenden Aufwendungen für ihren Blindenführhund bereits nach dem Tarifsystem der D. und damit generell von der Leistungspflicht der Krankenversicherung ausgeschlossen seien. Da es sich demzufolge nicht um einen individuellen Ausschluss von Versicherungsleistungen handele, sei eine Erhöhung des Bemessungssatzes der Beihilfe nicht möglich.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Schriftsätze der Beteiligten und die Verwaltungsvorgänge (1 Heft) verwiesen, die Gegenstand der Beratung gewesen sind.

Rechtsweg:

Es liegen keine Informationen zum Rechtsweg vor.

Quelle:

Landesrecht Rheinland-Pfalz

Entscheidungsgründe:

Die Berufung ist nicht begründet.

Das Verwaltungsgericht hat die Verpflichtung des Beklagten zur Erhöhung des Beihilfebemessungssatzes hinsichtlich der Aufwendungen der Klägerin für ihren Blindenführhund gemäß § 12 Abs. 4 Satz 1 BVO zu Recht festgestellt. Nach dieser Vorschrift erhöht sich für den Beihilfeberechtigten der Bemessungssatz um 20 v.H., wenn für beihilfefähige Aufwendungen, für die trotz ausreichender und rechtzeitiger Versicherung wegen angeborener Leiden oder für bestimmte Krankheiten aufgrund eines individuellen Ausschlusses keine Versicherungsleistungen gewährt werden, sofern weitere - hier unzweifelhaft vorliegende - Voraussetzungen erfüllt sind. Strittig ist zwischen den Beteiligten lediglich, ob Versicherungsleistungen für einen Blindenführhund bei der Klägerin aufgrund eines individuellen Ausschlusses nicht gewährt werden oder ob es sich um einen in den Versicherungsbedingungen und damit generell, für alle Versicherungsnehmer geltenden, Ausschluss handelt. Mit der Vorinstanz ist der Senat der Auffassung, dass die D. ihre Versicherungsleitungen für den Blindenführhund der Klägerin aufgrund eines individuellen Ausschlusses ablehnt.

Die Beihilfevorschriften beruhen grundsätzlich auf der Erwägung, dass den Beamten für Krankheitsfälle eine angemessene Selbstvorsorge durch den freiwilligen Abschluss einer Krankenversicherung zugemutet werden kann, es Versicherungsmöglichkeiten für alle in Betracht kommenden, nicht ganz ungewöhnlichen Krankheitsfälle zu regelmäßig zumutbaren Bedingungen gibt und deshalb die Beihilfe des Dienstherrn nur ergänzend den Teil der durch Krankheit verursachten Aufwendungen annähernd zu decken braucht, den eine den Beamten zumutbare Versicherung regelmäßig nicht deckt. Demgemäß sieht § 12 Abs. 1 BVO für den Beihilfeberechtigten den regelmäßigen Bemessungssatz von 50 v.H. der beihilfefähigen Aufwendungen vor. Diese in aller Regel geltende Bemessung bleibt unbeeinflusst davon, ob der Beamte einer Krankenversicherung angehört und von dieser im einzelnen Krankheitsfall höhere, geringere oder keine Erstattungsleistungen erhält. Die Beihilfevorschriften überlassen dem Beamten die eigenverantwortliche Entscheidung darüber, in welchem Umfang, bei welchem Versicherungsunternehmen, zu welchen Versicherungsbedingungen und mit welcher eigenen Beitragsverpflichtung er Vorsorge treffen will, ob er sich mit hohen Beiträgen einen möglichst viele Risiken umfassenden Versicherungsschutz mit hohen Erstattungsbeträgen verschaffen will oder ob er sich gegen Zahlung niedrigerer Beiträge mit einem geringeren Versicherungsschutz begnügt, der gewisse in Betracht kommende Risiken von vornherein nicht miterfasst. Von daher lassen es die Beihilfevorschriften bei der Bestimmung des allgemeinen Bemessungssatzes in § 12 Abs. 1 BVO unberücksichtigt, dass der von den Beamten gewählte Versicherungsschutz in Bezug auf die Höhe der Erstattungsleistungen und hinsichtlich des Umfanges der versicherten Risiken sehr unterschiedlich sein kann. Diese generelle Nichtberücksichtigung der Unterschiede in den Leistungen der Krankenversicherungen ist wirtschaftlich gerechtfertigt, weil der Beamte umfassenden Versicherungsschutz und hohe Versicherungsleistungen in aller Regel mit hohen eigenen Beiträgen erkauft und bei geringerem Versicherungsschutz regelmäßig auch nur geringere Beiträge zu leisten hat (vgl. zur inhaltsgleichen Regelung in den Beihilfevorschriften des Bundes: BVerwGE 28, 174 [176 f.]).

Von diesem Grundsatz weicht § 12 Abs. 4 BVO für einzelne Fälle ab. Diese Bestimmung ist als Ausnahmeregelung eng auszulegen und kann nur für solche Sachverhalte gelten, die nicht schon ihrem Wesen nach durch den genannten Grundsatz erfasst werden. Sie gilt deshalb nicht für solche Ausschlüsse von Versicherungsleistungen, die nach den Versicherungsbedingungen der von dem Beamten gewählten Krankenversicherung generell bestehen, den dieser deshalb bei Abschluss des Versicherungsvertrages vorhersah und - regelmäßig unter Abwägung gegen eine entsprechend geringere Beitragspflicht - auch in Kauf nahm. Denn die Auswahl der Versicherungsbedingungen und, davon abhängig, der zu erwartenden Versicherungsleistungen nach Umfang und Höhe ist der typische Sachverhalt, der die Höhe der Beihilfe nicht beeinflusst. § 12 Abs. 4 BVO gilt deshalb nur für solche Ausschlüsse, die unabhängig von der generellen Art des Versicherungsvertrages sowie der allgemeinen Versicherungsbedingungen in besonderer, individueller Weise eintritt und den Beamten nicht nach Maßgabe, sondern gerade abweichend von der von ihm getroffenen Vorsorge trifft (vgl. auch Nr. 15.2.3 der Verwaltungsvorschrift des Ministeriums der Finanzen zur Durchführung der BVO vom 24. September 2005). Im vorliegenden Fall beruht die Versagung der Versicherungsleistungen für einen Blindenführhund nicht auf derart generellen, für alle Versicherungsnehmer der D. geltenden Gründen. Es liegt vielmehr ein individueller und damit nur für die Klägerin geltender Ausschluss vor.

Bei den für die Klägerin geltenden Versicherungstarifen "P" und "Z" werden eine Vielzahl von beihilferechtlich berücksichtigungsfähigen Leistungen von der Leistungspflicht der D. ausgenommen. Zwar handelt es sich bei diesem Tarif nicht um einen Basistarif, sondern um den von der Versicherungsgesellschaft für Beamte des Landes Rheinland-Pfalz regelmäßig angebotenen Haupttarif (vgl. die im Internet abrufbaren Informationen zur privaten Krankenversicherung unter www.d ...). Gleichwohl sind die Tarife "P" und "Z" bei der hier gebotenen Gesamtbetrachtung nicht als ausreichende Versicherung im Sinne der oben dargestellten Grundsätze anzusehen. Es handelt sich vielmehr nur um eine Art Grundversicherungsschutz, um eine gleichsam reduzierte Versicherung, die der Klägerin allein wegen ihrer Krankheit als einzige zur Verfügung stehende Option angeboten wurde. Selbst durch die von ihr von Anfang an in Kauf genommene Zahlung eines Risikobeitragszuschlags stand ihr ein anderer Tarif, insbesondere der für sie an sich mögliche Beihilfeergänzungstarif, nicht offen. Eine ausreichende Versicherung nach den oben dargestellten Grundsätzen liegt jedoch nur dann vor, wenn zu den grundsätzlich beihilfefähigen Aufwendungen im Bereich der privaten Krankenversicherung eine ausreichende Ergänzung angeboten wird.

Ob das nach dem Tarifsystem der jeweiligen privaten Krankenversicherung in einem Haupttarif allein oder in einem Grundtarif mit der Möglichkeit der Ergänzung durch weitere "Bausteine" geschieht, steht der Anwendung des § 12 Abs. 4 Satz 1 BVO nicht entgegen (so auch Mildenberger, Beihilfevorschriften, Loseblattkommentar, 123. Ergänzungslieferung, Stand Januar 2008, Anm. 4 zu § 14 BhV). Entscheidend ist in solchen Fällen allein, ob das Risiko als solches versicherbar ist. Dies ergibt sich aus der ratio legis der Beihilfenverordnungen, die ergänzend zu der dem Beamten grundsätzlich zumutbaren Eigenvorsorge treten. Dem entsprechen die Tarife der Versicherungsunternehmen, die keinen Vollversicherungsschutz umfassen, sondern lediglich einen bestimmten Prozentsatz der jeweiligen Aufwendungen übernehmen. Die Beihilfe tritt in diesen Fällen subsidiär zu dem Versicherungsschutz, den der Beamte regelmäßig abschließen kann (vgl. BVerwGE 27, 48 [51];).

Ein solcher Regelfall liegt jedoch für die Klägerin, wie die genannten Schreiben der D. vom 6. Februar und 6. März 2006 deutlich machen, nicht vor. In diesen wird aus der Sicht eines objektiven Empfängers, auf dessen Horizont entsprechend §§ 133, 157 Bürgerliches Gesetzbuch maßgeblich abzustellen ist, deutlich gemacht, dass die Klägerin lediglich wegen ihrer Blindheit der Zugang zu einzelnen Bestandteilen des - ansonsten von der D. für alle vergleichbaren Beamten umfassend gewährten Versicherungsschutzes - verwehrt wird. Damit wird hier ein üblicherweise mitversichertes Krankheitsrisiko aus besonderen und damit individuellen Gründen vom Versicherungsschutz ausgeschlossen. Eben diese Konstellation hat § 12 Abs. 4 Satz 1 BVO im Blick. Denn hiermit soll der Beamte von unzumutbaren Aufwendungen, die ihm ausschließlich wegen seines angeborenen Leidens bzw. zur Abdeckung der Kosten für bestimmte Krankheiten auferlegt werden, entlastet werden.

Die Berufung ist nach alledem mit der Kostenfolge des § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung VwGO abzuweisen.

Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit des Urteils wegen der Kosten folgt aus § 167 Abs. 2 VwGO i.V.m. §§ 709, 711 Zivilprozessordnung.

Die Revision war nicht zuzulassen, weil Gründe der in § 132 Abs. 2 VwGO, § 127 Beamtenrechtsrahmengesetz genannten Art nicht vorliegen.

Referenznummer:

R/R3711


Informationsstand: 18.11.2011