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Urteil
Pflegeversicherung - Anspruch auf Pflegehilfsmittel - Hilfsmittelverzeichnis der Krankenversicherung

Gericht:

SG München 3. Kammer


Aktenzeichen:

S 3 P 50/01


Urteil vom:

12.05.2004


Orientierungssatz:

Zur Beschränkung des Anspruchs auf Pflegehilfsmittel auf die im Pflegehilfsmittelverzeichnis enthaltenen Hilfsmittel der sozialen Pflegeversicherung.

Rechtsweg:

LSG Bayern Urteil vom 26.07.2006 - L 2 P 30/04
BSG Urteil vom 15.11.2007 - B 3 A 1/07 R

Quelle:

JURIS-GmbH

Tatbestand:

Die Klägerin wendet sich gegen die Verpflichtungsanordnung der Beklagten vom 14.8.2001, nach der die Abgrenzung der Leistungspflicht für Hilfsmittel zwischen Pflegeversicherung und Krankenversicherung nach dem Hilfsmittelverzeichnis der Krankenversicherung erfolgen soll.

Die Klägerin ist eine Körperschaft des öffentlichen Rechts, die der Rechtsaufsicht der Beklagten unterliegt.

Seit Inkrafttreten der Sozialen Pflegeversicherung (1.4.1995) erhalten bei der Klägerin versicherte Pflegebedürftige Pflegehilfsmittel und technische Hilfen.

Vom 3.3. bis 16.5.1997 fand bei der Klägerin eine Prüfung des Bayerischen Landesprüfungsamtes für Sozialversicherung - Landesprüfungsamt im Bayerischen Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie, Frauen und Gesundheit statt. Im Prüfungsbericht des Landesprüfungsamtes wurde festgehalten, daß die Zuständigkeitsabgrenzung zwischen Pflege- und Krankenversicherung überwiegend nach den Aussagen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) erfolgte, mit dem Ergebnis, daß auch die Kosten von Hilfsmitteln, die im Hilfsmittelkatalog der Krankenversicherung aufgeführt sind, zu Lasten der Pflegekasse gebucht wurden, wenn sie im Gutachten des MDK als Pflegehilfsmittel bezeichnet wurden. Durch die Nichtanwendung des Pflegehilfsmittelverzeichnisses vom 14.3.1996 seien so in erheblichem Umfang die Pflegekasse zu Unrecht belastet worden. Somit habe die Pflegekasse alle Aufwendungen für Hilfsmittel, die nicht im Hilfsmittelverzeichnis enthalten sind, rückwirkend zum 1.4.1995 zu Lasten der Krankenversicherung umzubuchen. Mit Beratungsschreiben vom 17.3.2000 weist der Beklagte die Klägerin darauf hin, daß aufgrund der gesetzlich verankerten Subsidiarität der Leistungszuständigkeit der Pflegeversicherung gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung das Pflegehilfsmittelverzeichnis kein Hilfsmittel enthalten darf, das bereits im Hilfsmittelverzeichnis der Krankenversicherung enthalten ist. Es wurde Frist bis 10. April 2000 gesetzt, mitzuteilen, ob die Buchung von "Pflege"-Hilfsmitteln zu Lasten der Krankenversicherung nunmehr rückwirkend ab 20.8.1996 (Bekanntgabe des modifizierten Pflegehilfsmittelverzeichnisses) entsprechend dem Pflegehilfsmittelverzeichnis durchgeführt werde. Die erforderlichen Umbuchungen zu Lasten des zuständigen Versicherungsträgers sind innerhalb angemessener Frist vorzunehmen, Abweichungen vom Pflegehilfsmittelverzeichnis (in extremen Ausnahmefällen) sind besonders zu begründen.

Die Klägerin wies im folgenden Schriftwechsel darauf hin, daß die Abgrenzung zwischen Hilfsmitteln der Pflegeversicherung und denen der der Krankenversicherung eine Einzelfallentscheidung ist, die einer gesonderten Überprüfung bedarf. Mit rechtskräftigem Verpflichtungsbescheid vom 26.2.1996 verpflichtete das Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung sowie für Gesundheit die Spitzenverbände der Krankenkassen, aus dem am 10.7.1995 beschlossenen Pflegehilfsmittelverzeichnis bestimmte Produkte zu streichen. Grund dafür ist, daß das Pflegehilfsmittelverzeichnis ausschließlich Produkte enthalten darf, die nicht im Hilfsmittelverzeichnis der Krankenversicherung aufgelistet sind.

Weiterer Schriftwechsel zwischen den Beteiligten und ein Gesprächstermin am 11.12.2000 blieben ohne gemeinsames Ergebnis. Am 14.3.2001 erließ die Beklagte eine Verpflichtungsanordnung unter Anordnung der sofortigen Vollziehung folgenden Inhaltes: Die Pflegekasse bei der AOK Bayern - Die Gesundheitskasse - wird verpflichtet,

- die nach Maßgabe dieser Beanstandung seit 20.8.1996 vorgenommenen Fehlbuchungen für die Ausgaben für Pflegehilfsmittel nach § 40 Sozialgesetzbuch Elftes Buch Soziale Pflegeversicherung (SGB XI) bis spätestens 31.7.2001 zu korrigieren und

- ebenfalls bis spätestens 31.7.2001 eine Neuberechnung und Berichtigung der von diesen Korrekturen ( Verminderung der Leistungsaufwendungen in der Pflegeversicherung) betroffenen Verwaltungskostenerstattungen gemäß § 46 Abs. 3 SGB XI vorzunehmen.

Fehlbuchungen sind - ausgenommen von konkreten Einzelfällen - alle zu Lasten der Pflegeversicherung gebuchten Hilfsmittel, die bereits im Hilfsmittelverzeichnis der Krankenversicherung enthalten sind bzw. nicht im Pflegehilfsmittelverzeichnis aufgeführt sind.

Aufgrund der Subsidiarität der Pflegehilfsmittel kann es sich nur um Einzelfälle handeln, in denen ein nicht im Pflegehilfsmittelverzeichnis enthaltenes Hilfsmittel im Rahmen der Pflegeversicherung zu bewilligen ist. Bei anderer Handhabung führt es zu einer unrechtmäßigen Belastung der Pflegeversicherung, die rechtsaufsichtlich nicht toleriert werden könne. Die Anordnung der sofortigen Vollziehung sei im Hinblick auf die Eilbedürftigkeit im öffentlichen Interesse, da die rechtswidrige Vorgehensweise zu Wettbewerbsverzerrungen zwischen Pflegekasse und Krankenkasse führe.

Am 28.3.2001 beantragte die Klägerin, den Bescheid des Beklagten vom 4.3.2001 aufzuheben und im Wege des vorläufigen Rechtsschutzes die aufschiebende Wirkung der Klage herzustellen.

Die Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung sei schon aufgrund der offensichtlichen Rechtswidrigkeit des Bescheides vom 14.3.2001 geboten. Selbst bei Rechtmäßigkeit des Bescheides wurde das besondere Interesse an der sofortigen Vollziehung nicht ausreichend begründet und lasse keine Ermessensausübung erkennen.

Mit Beschluß des Sozialgerichts München vom 17.5.2001 (Az.: S 3 P 54/01 ER) wurde der Antrag auf Herstellung der aufschiebenden Wirkung der Klage vom 28.3.2001 gegen den Bescheid vom 14.3.2001 abgelehnt.

Dagegen wurde am 11.6.2001 Beschwerde zum Bayerischen Landessozialgericht eingelegt.

Es erging Verpflichtungsanordnung vom 14.8.2001. Danach wurde die Klägerin verpflichtet,

- ab sofort Hilfsmittel des Hilfsmittelverzeichnisses der Krankenversicherung nicht mehr zu Lasten der Pflegeversicherung zu bewilligen. Ausgenommen seien davon lediglich die Einzelfälle, in denen ein solches Hilfsmittel nachweisbar dokumentiert allein der Pflege diene.

Bis 31.1.2001 alle Fälle festzustellen, in denen nach dem 19.8.1996 Hilfsmittel der Krankenversicherung zu Lasten der Pflegekasse gewährt wurden. Gesondert zu dokumentieren seien die Einzelfälle, in denen zu Lasten der Pflegekasse bewilligte Hilfsmittel alleine der Erleichterung der Pflege dienen. Die Aufwendungen der Pflegekasse seien genau zu ermitteln und dieser Betrag dem Vermögen der Pflegekasse wieder zuzuführen.

Bis 31.1.2001 sei ebenfalls eine Neuberechnung der Verwaltungskosten durchzuführen und der sich daraus zu Gunsten der Pflegekasse ergebende Differenzbetrag deren Vermögen wieder zuzuführen. Die AOK Bayern - Die Gesundheitskasse - verpflichte sich an der Erfüllung der Anordnungen mitzuwirken bzw. deren Umsetzung zu dulden.

Die sofortige Vollziehung sei im Hinblick auf die Eilbedürftigkeit der Aufsichtsmaßnahme und angesichts der Bedeutung der unverzüglichen Behebung des Rechtsverstoßes geboten. Die Fortsetzung des bisherigen Verhandlungsverfahrens führe zu einer Begünstigung bestimmter Kassen und beeinflusse negativ die Beitragsstabilität der Pflegeversicherung.

Mit Beschluß vom 9.11.2001 (Az.: L 7 B 158/01 P ER) wurde in Abänderung des Beschlusses des Sozialgerichts München vom 17.5.2001 die aufschiebende Wirkung der Klage gegen den Bescheid vom 14.8.2001 wieder hergestellt. Der Bescheid vom 14.3.2001 wurde durch den Bescheid vom 14.8.2001 ersetzt, so daß die Entscheidung des Sozialgerichts München vom 17.5.2001 nicht mehr existent ist und somit nicht ausdrücklich aufgehoben werden mußte. Der mit dem sofortigen Vollzug erforderlich werdende Verwaltungsaufwand wäre nur dann zu rechtfertigen, wenn abgeschätzt werden könnte, daß das Vorgehen der Beschwerdeführerin in der Tat erhebliche Folgen für die daran Beteiligten hätte. Hierfür gebe es jedoch keinerlei Anhaltspunkte. Die Voraussetzungen des Sofortvollzuges liegen somit nicht vor, ob eine Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung auch aus Bedenken gegen die Rechtmäßigkeit erfolgen müßte, kann somit offen bleiben.

Die mit Beschluß des Sozialgerichts vom 13.11.2001 zum Streitverfahren notwendig beigeladene AOK Bayern - Die Gesundheitskasse - führt mit Schriftsatz vom 20.12.2001 aus, daß sie nach der Verpflichtungsanordnung ohne eigenes Prüfungsrecht Leistungen zu bezahlen hätte, die in die Leistungspflicht der Klägerin fallen würden. Maßgebend sei neben den Hilfsmittelverzeichnissen für die Hilfsmittelversorgung die übrigen Grundsätze des jeweiligen Leistungsrechts. Die von der Klägerin durchgeführten Buchungen widersprächen dem gesetzlich verankerten Subsidiaritätsprinzip der Pflegehilfsmittel und seien somit rechtswidrig.
In der mündlichen Verhandlung vom 12.5.2004 beantragt die Bevollmächtigte der Klägerin, den Bescheid der Beklagten vom 14.8.2001 aufzuheben.

Die Bevollmächtigten der Beklagten beantragen, die Klage abzuweisen.

Der Bevollmächtigte der Beigeladenen schließt sich dem Antrag der Klägerin an.

Beigezogen und Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren neben den Klageakten des anhängigen Klageverfahrens die Verwaltungsakten der Beklagten und die Verfahrensakten S 3 P 54/01 ER. Wegen weiterer Einzelheiten wird auf den gesamten Akteninhalt und hierbei insbesondere auf die zwischen den und die Sitzungsniederschrift vom 12.5.2001 verwiesen.

Entscheidungsgründe:

Die als Anfechtungsklage (zugleich Aufsichtsklage im Sinne von § 54 Abs. 3 Sozialgerichtsgesetz (SGG) erhobene Klage ist zulässig. Sie richtet sich gegen die Verpflichtungsanordnung vom 14.8.2001, die die Verpflichtungsanordnung vom 14.3.2001 ersetzt.

Dies folgt aus der Formulierung unter Ziffer 6 der Verpflichtungsanordnung vom 14.8.2001. Danach ersetzt dieser Bescheid die Verpflichtungsanordnung vom 14.3.2001 nach § 96 Abs. 1 SGG. Sowohl die Verpflichtungsanordnung vom 14.3.2001 als auch die Verpflichtungsanordnung vom 14.8.2001 regeln denselben Lebenssachverhalt (Abgrenzung der Leistungspflicht für Hilfsmittel zwischen der Pflegekasse und der Krankenkasse nach dem Hilfsmittelverzeichnis der Krankenkasse).

Die Verpflichtungsanordnung vom 14.8.2001 ist rechtswidrig, da die Klägerin durch ihre Weigerung, eine zu Lasten der Pflegeversicherung vorgenommene Buchung von Hilfsmitteln, die nicht Pflegehilfsmittel im Sinne des Pflegehilfsmittelverzeichnisses nach § 78 Abs. 2 Sozialgesetzbuch Elftes Buch Soziale Pflegeversicherung ( SGB XI) sind, nicht das Recht verletzt. Die ausschließliche Buchung von Hilfsmitteln zu Lasten der Pflegeversicherung von den Hilfsmitteln, die im Pflegehilfsmittelverzeichnis nach § 78 Abs. 2 SGB XI aufgeführt sind, gehört nicht zu dem Recht, zu dessen Anwendung die Klägerin durch die Beklagte verpflichtet werden kann (§ 87 Abs. 1 Satz 2 Sozialgesetzbuch Viertes Buch - SGB IV).

Gegenstand des Rechtsstreits ist die in der Verpflichtungsanordnung vom 14.8.2001 ausgesprochene Verpflichtung, ab sofort - ausgenommen von genau zu dokumentierenden Einzelfällen - die im Hilfsmittelverzeichnis der Krankenversicherung aufgeführten Hilfsmittel nicht mehr zu Lasten der Pflegeversicherung zu bewilligen. Des weiteren sind bis 31.1.2002 alle Fälle der "Fehlbuchung" seit dem 19.8. 1996 festzustellen und die dadurch verursachte Vermögensverschiebung rückgängig zu machen.

Rechtsgrundlage der Verpflichtungsanordnung ist § 89 Abs. 1 SGB IV. Danach soll die Aufsichtsbehörde für den Fall, daß durch das Handeln oder Unterlassen eines Versicherungsträgers das Recht verletzt wird, zunächst beratend darauf hinwirken, daß der Versicherungsträger die Rechtsverletzung behebt (Satz 1). Kommt der Versicherungsträger dem innerhalb angemessener Frist nicht nach, kann die Aufsichtsbehörde den Versicherungsträger verpflichten, die Rechtsverletzung zu beheben (Satz 2). Für das Einschreiten der Beklagten als Aufsichtsbehörde nach § 89 Abs. 1 Satz 1 SGB IV fehlt es an einer Rechtsverletzung der Klägerin. Nach Auffassung der Beklagten liegt die Rechtsverletzung der Klägerin darin, daß Leistungen für Hilfsmittel, aufgelistet im Hilfsmittelverzeichnis nach § 128 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) an Versicherte der Klägerin abgegeben wurden. Dabei geht die Beklagte davon aus, daß eine inhaltliche Prüfung von der Klägerin nicht durchgeführt wurde. Unter Berücksichtigung der Rechtsprechung (s. Urteil des Bundessozialgerichts vom 13.5.1998, Az.: B 8 KN 13/97 R - kein Einfluß auf den Versorgungsanspruch des Versicherten bei Nichtauflistung des begehrten Hilfsmittels im Hilfsmittelverzeichnis nach § 128 SGB V) wäre die Vorabentscheidung der Beschränkung auf das Pflegehilfsmittelverzeichnis nicht sachgerecht. Im übrigen muß im Einzelfall geprüft werden, ob ein Hilfsmittel erforderlich, notwendig und zweckmäßig ist, um eine Behinderung auszugleichen (§§ 33, 12 SGB V). § 89 Abs. 1 Satz 1 SGB V fordert, daß durch das Handeln oder Unterlassen eines Versicherungsträgers das Recht verletzt wird. Nach § 78 Abs. 1 Satz 2 SGB IV erstreckt sich die Aufsicht auf die Beachtung von "Gesetz und sonstigem Recht, das für den Versicherungsträger maßgebend ist". Recht ist in einem weiten, materiellen Sinne zu verstehen (Kasseler Kommentar, § 87 Rdnr. 5). Die Aufsichtsanordnung fordert jedoch von der Klägerin die ungeprüfte Buchung anhand eines für den Leistungsanspruch des Versicherten nicht verbindlichen Hilfsmittelverzeichnisses.

Vor Erlaß der Verpflichtungsanordnung vom 14.3.2001 erfolgte das Beratungsschreiben der Beklagten vom 17.3. 2000. Dieser Bescheid wurde jedoch durch die Verpflichtungsanordnung vom 14.8.2001 ersetzt. In den dem Gericht vorliegenden Akten befinden sich keine Unterlagen über eine Beratung vor Erlaß der streitgegenständlichen Verpflichtungsanordnung vom 14.8.2001. Das Gericht verkennt nicht, daß es sich hierbei um eine jahrelange Problematik mit seit Jahren bestehenden gegensätzlichen Rechtsauffassungen handelt, die letztendlich bereits vor Erlaß des Verpflichtungsbescheides des Bundesministeriums für Arbeit und Sozialordnung gegenüber den Spitzenverbänden vom 26.2.1996 aktuell ist, jedoch ersetzt dies nicht die nach § 89 Abs. 1 Satz 1 erforderliche Beratung im Einzelfall.

Die in der Verpflichtungsanordnung vom 14.8.2001 geforderte Neuberechnung und von der Klägerin geforderte Zurückführung entspricht nicht dem Selbstverwaltungsgrundsatz des § 29 Abs. 1 SGB IV. Von Seiten der Klägerin wurde ausgeführt, daß die Aufsichtsanordnung nicht hinreichend bestimmt ist und damit gegen § 33 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) verstößt. Danach muß ein Verwaltungsakt inhaltlich hinreichend bestimmt sein (§ 33 Abs. 1 SGB X). Zwar gehört zu dem Kernbereich der Selbstverwaltung in der Sozialversicherung im wesentlichen die innere Organisation und Durchführung der Verwaltung (s. BSGE 58, 247), die Organe der Sozialversicherungsträger steuern grundsätzlich ihr gesamtes Verwaltungshandeln eigenverantwortlich und unterliegen nur einer rechtsaufsichtlichen Kontrolle. Die Verpflichtungsanordnung vom 14.8.2001 fordert nicht nur eine bestimmte künftige Handhabe, sondern eine rückwirkende vermögenswirksame Umbuchung und Zurückführung. Über die konkrete Handhabe, die nicht vom Selbstverwaltungsrecht der Klägerin umfaßt wird, werden keine Hinweise und Ausführungsanleitungen gegeben.
Aus diesen Gründen wurde die Verpflichtungsanordnung vom 14.8.2001 aufgehoben.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Abs. 4 SGG.

Die Berufung ist zulässig, sie ist nicht nach § 144 Abs. 1 Nr. 1 SGG ausgeschlossen.

Referenznummer:

KSRE053481527


Informationsstand: 11.03.2005