Urteil
Anspruch eines behinderten Kindes auf Zweitversorgung mit einer individuell angepassten Kunststoffsitzschale

Tenor:

Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Bremen vom 4. September 2014 aufgehoben und festgestellt, dass der Bescheid vom 22. Dezember 2009 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25. November 2010, mit dem die Beklagte die Zweitversorgung mit einer individuell angepassten Kunststoffsitzschale abgelehnt hat, rechtswidrig ist. Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen. Die Beklagte hat die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin beider Instanzen zu zahlen. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Streitig ist zwischen den Beteiligten die Gewährung einer Zweitversorgung mit einer Kunststoffsitzschale.

Die 2004 geborene Klägerin ist bei der beklagten Krankenkasse gesetzlich krankenversichert. Von Geburt an leidet sie u.a. unter einer spastischen Tetraparese, einer Hüftdysplasie rechts und einem cerebralen Anfallsleiden (vgl. ärztliche Bescheinigung K. Klinik L. vom 14. Januar 2010). Im Dezember 2009 erfolgte bei der Klägerin eine Knochen- und Weichteiloperation. Mit ärztlicher Verordnung der K. Klinik L. vom 10. Dezember 2009 wurde der Klägerin im Rahmen einer postoperativen Erstversorgung eine Kunststoffsitzschale nach Gipsabdruck verordnet. Unter dem 22. Dezember 2009 erteilte die Beklagte eine Kostenzusage gemäß Kostenvoranschlag der Firma M. GmbH Rehatechnik. Ebenfalls mit Verordnung der o.a. Klinik vom 10. Dezember 2009 wurde der Antragstellerin eine Zweitversorgung mit einer Kunststoffsitzschale verordnet ("Duplikat"). Die Notwendigkeit der Mehrfachversorgung wurde mit der Ermöglichung des Transportes zu Arztbesuchen und zur Therapie begründet. Nach einem weiteren Kostenvoranschlag der Firma M. GmbH Rehatechnik vom 15. Dezember 2009 belaufen sich die Kosten für die Zweitversorgung, für die kein Gipsabdruck anzufertigen sei, auf 3.535,59 Euro.

Mit Bescheid vom 22. Dezember 2009 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme für eine Zweitversorgung ab. Bereits im Dezember 2009 sei dieses Hilfsmittel in ähnlicher oder gleicher Versorgung übernommen worden. Gründe für eine Mehrfachversorgung seien nicht bekannt; eine erneute Übernahme scheide aus.

Am 11. Februar 2010 richtete sich die Mutter der Klägerin gegen diese Entscheidung. Zur Begründung für zwei Sitzschalen machte sie geltend, dass eine für die Bewegungen innerhalb des Hauses und eine für die Bewegungen außerhalb des Hauses benötigt würden. Ohne eine solche Sitzschale könne das Kind nicht bewegt werden. Die vorhandene Sitzschale könne nicht regelmäßig von dem Rollstuhl für die Bewegung im Haus und von dem Fahrrad für die Bewegung außerhalb des Hauses auf ein anderes Gestell ummontiert werden. Dies sei bereits faktisch nicht möglich, denn das Kind könne in der Zwischenzeit nicht abgelegt werden.

Der im Rahmen des Widerspruchsverfahrens beauftragte technische Hilfsmittelberater O. N. kam in seiner Stellungnahme vom 8. März 2010 zu dem Ergebnis, dass die Klägerin bereits mit einer Sitzschale versorgt sei, die per Wechselvorrichtung auf einem Zimmergestell im Kindergarten, auf dem Rehakinderwagen sowie auf einem Zimmergestell im häuslichen Bereich genutzt werden könne. Im Kindergarten könne die Sitzschale von der Rehakarre ohne Probleme auf das Zimmergestell montiert werden, da dort mehrere Betreuungspersonen vorhanden seien. Im häuslichen Bereich könne der Vater die Klägerin in der Sitzschale tragend umsetzen, der Mutter gelinge dies nicht. Eine Zwischenlagerung könne zurzeit nur auf dem Boden oder auf dem Sofa erfolgen, dann müsse die Sitzschale aus dem Kellerbereich des Hauses, in dem die Rehakarre abgestellt werde, in das Hochparterre, in dem sich die Wohnung der klägerischen Familie befinde, getragen und dort montiert werden. Der Zeitaufwand hierfür betrage zwei Minuten. Eine Lagerung in einem Kinderpflegebett würde eine ausreichend sichere Lagerung ermöglichen, dann wäre eine Zweitversorgung definitiv nicht begründet.

Mit Schreiben vom 8. März 2010 erläuterte die Beklagte erneut unter Berücksichtigung der Begutachtung, dass aufgrund der Versorgungssituation und den Ausführungen des Reha-Hilfsmittelberaters die beantragte Zweitversorgung der Sitzschale nicht gewährt werden könne.

Zwischenzeitlich sei ein Kinderpflegebett der Firma O. "Olaf 135" mit 17 cm Einstieg in Höhe von 13.600 Euro genehmigt worden. Auch hiergegen richtete sich die Mutter der Klägerin in einem als "Widerspruch" gekennzeichneten Schreiben vom 4. Mai 2010.

Den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung vom 5. Mai 2010 wies das Sozialgericht (SG) Bremen mit Beschluss vom 17. Juni 2010 zurück. Die dagegen bei dem Landessozialgericht (LSG) eingelegte Beschwerde nahm die Mutter der Klägerin am 1. September 2010 zurück.

Die Beklagte beauftragte den sozialmedizinischen Dienst der Krankenversicherungen (MDK) mit der Erstellung eines Gutachtens. In diesem Gutachten vom 28. Mai 2010 kam der Sachverständige Dr. P. zu dem Ergebnis, dass unter Berücksichtigung der durch ärztliche Bescheinigung vom 14. Januar 2010 mitgeteilten Diagnosen und vor dem Hintergrund der im Dezember 2009 vorgenommenen Knochen- und Weichteiloperation für die postoperative Nachbehandlung die Fertigung einer neuen, an die durch die Operation erheblich veränderte Weichteil- und Gelenksituation angepassten Sitzschale medizinisch indiziert gewesen sei. Es gehe im Wesentlichen um eine möglichst weite Hüftabspreizung, um so der Gefahr einer Reluxation des operierten Hüftgelenkes entgegenzutreten. Bei nüchterner Betrachtung der vorgelegten Unterlagen habe es sich wahrscheinlich um eine Fehlinterpretation der vorgelegten Kostenvoranschläge gehandelt, wozu die verwendete Nomenklatur (Duplikat) wesentlich beigetragen habe. Die Ersatzversorgung mit einer Sitzschale nach der Umstellungsoperation im Dezember 2009 sei aus medizinischen Gründen indiziert. Eine Empfehlung für die Zweitversorgung sprach der Gutachter nicht aus.

Mit Widerspruchsbescheid vom 25. November 2010 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Mit der Bereitstellung der Hilfsmittel Rehakinderwagen "Bingo", Therapiestuhl "Ole" sowie Zimmer-Sitzschalenuntergestell "Bosse" mit der dazugehörigen individuell angepassten Sitzschale nach Gipsabdruck zum Wechseln sei die Beklagte ihren Verpflichtungen nachgekommen, für den notwendigen Behinderungsausgleich zu sorgen. Die Forderung nach einer weiteren Sitzschale, um bei einer anfallenden Reparatur nicht unnötig vor Ort darauf warten zu müssen, sowie eine laufenden Reinigung bei ständiger Benutzung zu ermöglichen, liege außerhalb des Leistungsrahmens und überschreite das notwendige Maß. Ebenfalls seien keine Transport- oder Sicherheitsprobleme gegeben. Dies werde nach nochmaliger Rücksprache durch den Reha-Hilfsmittelberater N. bestätigt. Demnach sei es möglich, die vorhandene Sitzschale auf alle drei zuvor genannten Hilfsmittel mittels Wechselvorrichtung zu befestigen. Der Zeitaufwand für den Wechselvorgang werde mit zwei Minuten angegeben. Eine sichere Zwischenlagerung des Kindes sei aufgrund des vorhandenen Kinderpflegebettes möglich. Der Wechsel der Sitzschale und das Ablegen des Kindes in das Kinderpflegebett würden einen zumutbaren Aufwand für die Familie beinhalten und nicht die Zweitversorgung mit einer individuell angepassten Sitzschale rechtfertigen.

Die Mutter der Klägerin hat unter dem 17. Dezember 2010 unter Beibehaltung ihres Begehrens Klage vor dem SG Bremen erhoben. Aufgrund eines Geburtsfehlers sei die Klägerin in schwerster Weise mehrfach behindert. Innerhalb der Wohnung werde die Klägerin in der Sitzschale mit dem für die Wohnung vorgesehenen Fahrgestell bewegt. Jeden Morgen vor dem Weg zum Kindergarten müsse die Klägerin aus der Sitzschale rausgenommen und auf das Bett gelegt werden, bevor sie die Wohnung verlassen könne, da die Sitzschale von dem für die Wohnung vorgesehenen Fahrgestell abmontiert und auf den außerhalb der Wohnung genutzten Rollstuhl montiert werden müsse. Durch den Wechselvorgang würde ein nicht unerheblicher Stress für das Kind ausgelöst. Sofern es sich nicht auf dem Arm der Mutter oder des Vaters oder in der Sitzschale befinde, schreie es ohne Unterbrechung. Im Kindergarten werde für die Sitzschale ein gesondertes Fahrgestell genutzt. Die Klägerin sitze insgesamt etwa 8 bis 9 Stunden täglich in der Sitzschale. Durch die permanente Benutzung nur dieser einen Sitzschale sei diese ständig verschmutzt und müsse laufend gereinigt werden. Die Mutter der Klägerin müsse die Sitzschale täglich mit einem Lederhandschuh reinigen, was ca. 15 Minuten Zeit in Anspruch nehme. Es sei auch bereits vorgekommen, dass die Sitzschale defekt gewesen sei. Normalerweise hole das Sanitätsunternehmen die Sitzschale in einem solchen Fall ab, repariere diese und bringe sie dann 2 bis 3 Tage später wieder zurück. Da die Klägerin aber zwingend auf diese Sitzschale angewiesen sei, sei ein solches Vorgehen nicht möglich. Die Eltern müssten zusammen mit der Klägerin die Sitzschale zur Werkstatt in L. fahren und sich dort 3 bis 4 Stunden aufhalten, während die Sitzschale repariert werde. Diese Schwierigkeiten würden die Anschaffung einer zweiten Sitzschale zwingend erforderlich machen.

Im Rahmen des erstinstanzlichen Verfahrens erstellte der Sachverständige des MDK, Dr. Stucke eine weitere gutachterliche Stellungnahme. In dieser Stellungnahme vom 5. Juli 2012 kam er unter Berücksichtigung eines Pflegegutachtens vom 26. Oktober 2010 zu dem Ergebnis, dass eine medizinische Notwendigkeit zur Versorgung mit einer zweiten Sitzschale als Doppelversorgung nicht bestätigt werden könnte. Das Mädchen sei zwingend auf eine gut passgerechte und anatomisch geformte Sitzschale angewiesen, um schwerwiegende Folgeschäden, insbesondere für die Wirbelsäule, zu verhindern. Die Sitzschale müsste regelmäßig sauber gehalten und gereinigt werden, damit Schäden für die Haut oder sogar Druckschäden vermieden werden könnten. Dies sei aber immer dann problemlos möglich, wenn die Patientin in ihrem Pflegebett sicher gelagert werde. Insgesamt würden sich weder medizinische, noch hygienische Gründe zur Versorgung mit einer zweiten Sitzschale ergeben. Die Zwischenlagerung in ein Pflegebett sei als ausreichend und zweckmäßig anzusehen. Der letzte Krampfanfall habe sich im Jahr 2009 ereignet. Zwischenzeitliche Krampfanfälle seien nicht beschrieben worden. Sollten die Eltern das Kind auch für einen kurzen Moment nicht unbeaufsichtigt lassen wollen, so ergebe sich entweder die Möglichkeit, den Umbau der Sitzschale auf ein anderes Untergestell in der Nähe des Pflegebettes auszuführen, alternativ sei auch eine hausinterne Überwachung mit einem gut funktionierenden sog. Babyphone denkbar. Bei der Ummontierung der Sitzschale und der dafür notwendigen Zwischenlagerung der Patientin außerhalb der Sitzschale seien gesundheitliche Beeinträchtigungen in medizinisch relevantem Umfang nicht zu erwarten. Das Mädchen könne in einem Pflegebett gelagert werden, die Umbauzeit sei als relativ kurz anzusehen, da die Sitzschale mit einem sog. Trapezadapter versehen sei. Insgesamt handele es sich um ein Kind mit hohem Pflege- und Beaufsichtigungsbedarf, aus dem allerdings nicht die Notwendigkeit einer Zweitversorgung mit einer Sitzschale abgeleitet werden könne.

Im Juni 2012 beantragte die Mutter der Klägerin wachstumsbedingt eine Neuversorgung bzw. Anpassung der vorhandenen Sitzschale (vgl. Schriftsatz der Beklagten vom 26. September 2012). Mit Schreiben vom 5. Juni 2012 beantragte sie ebenfalls die Versorgung mit einer zweiten Sitzschale. Mit Bescheid vom 6. Juli 2012 lehnte die Beklagte die Zweitversorgung mit einer Sitzschale erneut ab.

Ausweislich eingereichter Kostenvoranschläge der Firma Q. Kinderreha- und Orthopädietechnik vom 26. März 2014 belaufen sich die Kosten für eine Erstversorgung mit einer Sitzorthese nach Vakuumabdruck auf insgesamt 6.341,36 Euro und für die Zweitversorgung auf insgesamt 5.532,73 Euro. Ausweislich eines Pflegegutachtens des MDK vom 28. März 2013 sei vor dem Hintergrund der bekannten Diagnosen von einer wesentlichen Verbesserung auszugehen.

Anlässlich der mündlichen Verhandlung vom 4. September 2014 hat die Mutter der Klägerin zusätzlich (hilfsweise) beantragt, festzustellen, dass der Bescheid der Beklagten vom 22. Dezember 2009 in Gestalt des Widerspruchsbescheid vom 25. November 2010 rechtswidrig sei und der Klägerin eine Sitzversorgung als Zweitversorgung zur Verfügung gestellt werden müsste. Mit Urteil vom 4. September 2014 hat das SG Bremen die auf eine Versorgung gerichtete Klage als unzulässig und die hilfsweise erhobene Fortsetzungs-/Feststellungsklage als nicht begründet abgewiesen. Der von der Beklagten getroffenen und mit der Klage angefochtenen Verwaltungsentscheidung sei durch Veränderungen im Gesundheits- und Entwicklungszustand der Klägerin sowie des Umstandes, dass sie nunmehr eine Schule besuche, die Grundlage entzogen worden. Die Umstände, die den Leistungsantrag ausgelöst hätten, hätten sich derart verändert, dass der sich aus diesen Umständen ergebende Leistungsanspruch ein anderer geworden sei. Da nicht nur um die ursprüngliche, sondern um eine andere Leistung gestritten werde, könne aus Gründen der Prozessökonomie die Einbeziehung in das laufende Verfahren nicht erfolgen. Die von der Beklagten mit den angefochtenen Bescheiden getroffene Entscheidung über die Versorgung mit der damals verordneten Sitzschale habe ihre Erledigung gefunden. Die mit dem Hauptantrag gestellte Klage sei demnach unzulässig. Die mit dem Hilfsantrag erhobene Fortsetzungs-/Feststellungsklage sei zulässig, aber nicht begründet. Die Fortsetzungs-/Feststellungsklage sei zulässig, denn es liege ein berechtigtes Interesse an der Feststellung vor. Das berechtigte Feststellungsinteresse werde durch eine anzunehmende Wiederholungsgefahr begründet. Es bestehe einige Wahrscheinlichkeit, dass bei einer erneuten Beantragung einer zweiten Sitzschale der Antrag erneut abgelehnt werde. Es schade insoweit nicht, dass die tatsächlichen Verhältnisse nicht gänzlich gleichartig seien wie bei der bereits getroffenen Ablehnung. Die zulässige Fortsetzungs-/Feststellungsklage sei aber nicht begründet. Die Sitzschale diene bei der Klägerin dem mittelbaren Behinderungsausgleich. Es genüge danach grundsätzlich, dem Versicherten zur Befriedigung seines Grundbedürfnisses auf Mobilität die Erschließung eines Nahbereichs um seine Wohnung zu ermöglichen. Bei der Klägerin käme als allgemeines Grundbedürfnis die Herstellung und Sicherung der Schulfähigkeit hinzu. Es könne dahingestellt bleiben, ob die ursprüngliche Verordnung der K. Klinik L. auch als Verordnung für eine zweite Sitzschale aufgrund des Wortes "Duplikat" verstanden werden sollte, da die Klägerin keinen Anspruch auf eine zweite Sitzschale gemäß § 33 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) habe. Die Versorgung der Klägerin mit einer zweiten Sitzschale würde dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB V widersprechen. Die Klägerin sei mit einer passgerechten Sitzschale durch die Beklagte ausgestattet worden, sowie mit entsprechenden Untergestellen im häuslichen Bereich und im Kindergarten. Die Montage der Sitzschale bedeute keinen wesentlichen Aufwand. Auch der Transport könne keinen besonderen Mehraufwand darstellen. Das Ablegen in dem zur Verfügung gestellten Pflegebett bzw. unter Aufsicht auf dem Fußboden werde als eine zumutbare Liegemöglichkeit gesehen. Eine Kostenübernahme durch die Beigeladene zu 1) im Rahmen der Eingliederungshilfe des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XII) oder der Beigeladenen zu 2) gemäß § 40 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) käme nicht in Betracht. Der Schulbesuch der Klägerin sei auch ohne eine weitere Sitzschale möglich. Es handele sich bei der Sitzschale auch um kein reines Pflegehilfsmittel, denn eine zweite Sitzschale würde nicht allein oder jedenfalls schwerpunktmäßig der Erleichterung der Pflege dienen. Gegen das am 25. September 2014 zugestellte Urteil hat die Mutter der Klägerin fristgerecht am Montag, den 27. Oktober 2014, Berufung bei dem LSG eingelegt. Die Klägerin nutze drei Untergestelle. Ein Untergestell befinde sich in der Wohnung, eines befinde sich im Treppenhaus und werde für die Transporte der Klägerin außerhalb des Hauses verwendet; ein weiteres Untergestell finde sich im Kindergarten bzw. in der Schule. Das erstinstanzliche Gericht sei davon ausgegangen, dass die Sitzschale, die im häuslichen Bereich verwendet werde, auch im Kindergarten verwendet werden könnte. Dies sei nicht richtig. Das erstinstanzliche Gericht sei auch unzutreffend davon ausgegangen, dass die Sitzschale nur einmal montiert werden müsste. Die Sitzschale habe ein erhebliches Eigengewicht. Die Montage dauere 4 Minuten. Das Material werde dadurch erheblich strapaziert. Die Zwischenlagerung der Klägerin sei nicht zumutbar. Das Gericht habe unberücksichtigt gelassen, dass die Klägerin nicht nur abgelegt werden müsse, sondern auch aus der Sitzschale herausgehoben, zu einem anderen Ort gebracht und dann abgelegt werden müsse. Die Klägerin schlage um sich, schreie und sei extrem unruhig. Im häuslichen Bereich müsse sie im Pflegebett abgelegt werden. Im Kindergarten müsse sie unter Aufsicht zu lange warten, bis die Sitzschale montiert werde. Dabei schreie die Klägerin nicht nur, sondern neige auch zur Verkrampfung. Der gestellte Hauptantrag sei auch nicht unzulässig gewesen. Es handele sich um eine identische Leistung. Es sei lediglich eine neue Sitzschale beantragt worden, da das Kind größer und schwerer geworden sei. Dadurch bedingt sei es notwendig, dass die Sitzschale ab und zu neu gegossen werden müsse. Es handelte sich jedoch nicht um eine nach der Art oder dem Inhalt andere Leistung. Das Kind sei sehr schwer geworden. Es müsse regelmäßig aus der Sitzschale hochgehoben und abgelegt werden. Dies überanstrenge die Kräfte der nunmehr alleinerziehenden Mutter.

Mit Bescheid vom 16. Oktober 2014 bewilligte die Beklagte der Klägerin die Übernahme der Kosten für das Fahrgestell "Freddy" inclusive Sitzschale in Höhe von insgesamt 10.970,15 Euro.

Die Mutter der Klägerin beantragt,

1. das Urteil des Sozialgerichts Bremen vom 4. September 2014 sowie den Bescheid der Beklagten vom 22. Dezember 2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25. November 2010 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, der Klägerin eine Sitzversorgung (Kunststoffschale nach Gipsabdruck) als Zweitversorgung zur Verfügung zu stellen,

2. hilfsweise festzustellen, dass der Bescheid der Beklagten vom 22. Dezember 2009 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25. November 2010 rechtswidrig gewesen ist.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie erachtet die bisherige Entscheidung weiterhin für zutreffend.

Die Beigeladenen haben in der Berufungsinstanz keinen Antrag gestellt.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den gesamten Inhalt der Gerichtsakten und der beigezogenen Verwaltungsakten Bezug genommen. Diese sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung und der Beratung des Senats gewesen.