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Urteil
Kostenübernahme einer Unterschenkelprothese im Sinne einer Wechselversorgung

Gericht:

SG Würzburg


Aktenzeichen:

S 4 KR 545/06


Urteil vom:

09.10.2007


Tenor:

I. Die Klage wird abgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Beklagte die Kosten für eine weitere Unterschenkelprothese des Klägers im Sinne einer Wechselversorgung zu übernehmen hat.

Bei dem am 1976 geborenen Kläger liegt u. a. ein Zustand nach Unterschenkelamputation rechts nach drittgradiger offener Trümmerfraktur rechts vor. Am 16.11.2005 verordneten die behandelnden Ärztes Dres. K., H., D. eine Unterschenkelprothese zur Definitivversorgung. Am 25.11.2005 ging bei der Beklagten ein Kostenvoranschlag des Sanitätshauses M. + H. über eine Unterschenkelprothese rechts als Ersatz für eine Prothese aus Dezember 2003 ein, die einen Gesamtbetrag von 5635,70 Euro umfasste. Die Beklagte stellte im Folgenden fest, dass der Kläger im März 2005 mit einer neuen Prothese versorgt worden sei und lehnte mit Bescheid vom 29.11.2005 den Antrag auf Kostenübernahme einer neuen Unterschenkelprothese ab, da eine Zweitausstattung nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erfolgen könne.

Hiergegen legte der Kläger durch seine Bevollmächtigten mit Schreiben vom 19.12.2005 Widerspruch ein. Er trug vor, die Prothese sei ein Hilfsmittel, das die Anforderungen des § 33 des 5. Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) erfülle. Hinsichtlich des Arguments der Zweitausstattung sei zu beachten, dass die Prothese des Klägers aufgrund seines hohen Körpergewichts einem hohem Verschleiß und einer hohen Reparaturanfälligkeit unterliege. Der Kläger lebe allein und sei während der Zeit der Reparaturen, die wegen Ersatzteilbestellungen länger dauern würden, völlig immobil.

Hierzu gaben die behandelnden Ärzte auf Nachfrage der Beklagten eine Stellungnahme dahingehend ab, dass es sich nun um eine Definitivversorgung nach früherer Erstversorgung handeln solle und Veränderungen des Amputationsschaftes vorliegen würden.
Eine von der Beklagten eingeholte orthopädietechnische Stellungnahme kam zum Ergebnis, dass im Anbetracht der im März 2005 komplett neu erstellten Prothese eine Zweitversorgung nicht angezeigt sei. Während eventueller Reparaturzeiten stünde für häusliche Betreuung auch der Einsatz eines Pflegedienstes zur Verfügung.

Mit Widerspruchsbescheid vom 03.05.2006 wurde der Widerspruch des Klägers zurückgewiesen. Für eine Wechselversorgung oder Doppelversorgung zu Lasten der Krankenversicherung bestünden keine hinreichenden Gründe.

Daraufhin erhob der Kläger mit Schreiben vom 15.05.2006 am 18.05.2006 Klage zum Sozialgericht Würzburg. Er machte geltend, dass eine hohe Reparaturanfälligkeit der vorhandenen Prothese vorliege und eine Reparatur bis zu 4 Wochen dauern könne. Er sei ohne eine Wechselprothese nicht in der Lage seinen Lebensbereich zu verlassen.

Das Gericht führte im Folgenden Ermittlungen bei den behandelnden Ärzten durch. Ferner ermittelte es Umfang und Dauer der bisherigen Prothesenreparaturen. Dazu gehörten sogenannte Linererneuerungen, die im März 2006, September 2006, Januar 2007 und April 2007 durchgeführt wurden und jeweils eine Stunde dauerten. Eine Anpassung nach Stumpfvolumenveränderung im Juli 2006 machte eine Reparaturdauer von ca. 6 Stunden erforderlich. Eine weitere Anpassung nach Stumpfvolumenveränderung verbunden mit einer Reparatur der Prothese im Januar 2007 dauerte 2 Arbeitstage. Zukünftig seien weitere Reparaturen zu erwarten, die bei einem kompletten Schaftbruch eine Zeitdauer von 4 bis 5 Arbeitstagen umfassen würden.

Die Klägerseite sieht hinreichende Gründe dafür gegeben, dass der Kläger mit einer Wechselprothese zu versorgen sei und beantragt:

1. Die Beklagte unter Aufhebung ihres Ablehnungsbescheides vom 29.11.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
03.05.2006 verpflichtet, dem Kläger die Kosten für die beantragte Unterschenkelprothese zu übernehmen bzw. diese zu genehmigen.

2. Die Beklagte hat sowohl die außergerichtlichen als auch die gerichtlichen Aufwendungen des Klägers zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung zu tragen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Akten der Beklagten Bezug genommen.

Rechtsweg:

Es liegen keine Informationen zum Rechtsweg vor.

Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist zulässig. Sie wurde form- und fristgerecht beim örtlich und sachlich zuständigen Sozialgericht erhoben (§§ 51, 54, 57, 87, 90 Sozialgerichtsgesetz - SGG -).

Die Klage ist auch entscheidungsreif. Für das Gericht ergab sich, dass weitere medizinische Ermittlungen und die Einschaltung eines Sachverständigen nicht erforderlich waren, da es im vorliegenden Rechtsstreit nicht um Fragen der aktuellen Geeignetheit des Hilfsmittels als solches ging, sondern von der Klägerseite eine Versorgung mit zwei funktionsfähigen Unterschenkelprothesen als erforderlich angesehen wurde. Hierzu reicht der ermittelte Sachverhalt aus, um eine umfassende rechtliche Würdigung vorzunehmen.

Zwischen den Beteiligten ist unstrittig, dass der Kläger von der Beklagten mit einer Unterschenkelprothese zu versorgen ist. Versicherte haben nämlich nach § 33 Abs. 1 SGB V Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen und eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Zwar ist eine Unterschenkelprothese als solche (und nicht nur Zubehör oder Interimsversorgung) nicht im Hilfsmittelverzeichnis, das nach § 128 SGB V erstellt wurde, aufgeführt, doch ist eine derartige Versorgung im Fall des Klägers medizinisch notwendig und zweckmäßig. Der Kläger benötigt dieses Hilfsmittel, um sich im Alltag selbständig und ohne mit den beim Einsatz von Unterarmgehstützen verbundenen Anstrengungen und Einschränkungen fortbewegen zu können.

Für das Gericht ist jedoch die Ausstattung des Klägers mit einer zweiten Unterschenkelprothese weder als medizinisch notwendig anzusehen, noch aus anderen Gründen geboten. Der Kläger benötigt nicht zwei derartige Hilfsmittel gleichzeitig. Es geht auch nach den Darlegungen des Klägers ausschließlich darum, für den Ausfall der in seinen Gebrauch befindlichen Unterschenkelprothese über einen Ersatz zu verfügen. Der Fall des Klägers liegt daher anders als wenn - beispielsweise bedingt durch langwierige Reinigungsprozeduren - ein Hilfsmittel regelmäßig für längere Zeiträume nicht einsatzfähig ist oder ein Einsatz des Hilfsmittels an mehreren Orten erforderlich ist, das Hilfsmittel jedoch weitgehend immobil ist (vgl. z. B. LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 16.09.2002, L 5 KR 172/01; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 01.10.2002, L 5 KR 93/02; SG Gelsenkirchen, Urteil vom 28.08.2003, S 17 KR 67/03).

Im Fall des Klägers liegen bisher Reparatur- und Pflegeintervalle vor, die einen Termin pro Quartal betreffen und hierbei in den meisten Fällen eine Stunde nicht übersteigen. Aber auch längere Reparaturen, wie die im Januar 2007 notwendige zweitägige Reparatur sind aus Sicht des Gerichtes im Hinblick auf ihren Ausnahmecharakter nicht geeignet, dass deswegen eine Versorgung mit einem weiteren Hilfsmittel in Gestalt einer Prothese erforderlich wäre. In derartigen seltenen Ausnahmefällen ist es aus Sicht des Gerichts für den Kläger hinnehmbar, dass er in seiner Mobilität eingeschränkt ist und auf Unterarmgehstützen ausweichen muss. An dieser Einschätzung des Gerichts würde sich auch dadurch nichts ändern, wenn in diesen Zeiträumen der Kläger vorübergehend auf eigene Mobilität ganz verzichten müsste und als Alleinstehender gegebenenfalls auf Pflegedienstleistungen zu Lasten der Beklagten zurückgreifen müsste. Selbst bei einer mit zunehmendem Alter des Hilfsmittels nicht auszuschließenden Verkürzung der Reparaturabstände und gegebenenfalls einer Verlängerung der Reparaturdauer auf bis zu einer Woche läge aus Sicht des Gerichtes noch keine unzumutbare Einschränkung vor.

Außerdem hätte das Gericht Bedenken, ob der Vorhalt einer weiteren Prothese allein zum Einsatz während des Ausfalls der Regelversorgung zweckmäßig sein könnte, da sich auch in derartigen Fällen das Problem von Anpassungsänderungen über den Zeitverlauf ergeben dürfte und es somit fraglich erschiene, ob das Ersatz-Hilfsmittel in einem derartigen Falle überhaupt passgerecht wäre und seinen Zweck erfüllen könnte. Zudem ist ein derartiges technisches Gerät auch einem Alterungsprozess des Materials unterworfen. Somit erscheint dem Gericht eine regelmäßige Instandsetzung und gegebenenfalls ein rechtzeitiger Austausch der Prothese weit sinnvoller als die Anschaffung einer weiteren Unterschenkelprothese im Sinne einer Wechselversorgung.

Die angefochtenen Bescheide der Beklagten entsprechen der aktuellen Rechtslage und sind aus Sicht des Gerichtes nicht zu beanstanden. Dementsprechend war die Klage abzuweisen.

Aus der Klageabweisung ergibt sich die Kostenfolge (§ 193 SGG).

Referenznummer:

R/R2930


Informationsstand: 11.04.2008