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Urteil
Kein Anspruch auf Kostenübernahme für eine zweite Unterschenkelprothese

Gericht:

LSG Bayern 4. Senat


Aktenzeichen:

L 4 KR 5/06


Urteil vom:

29.11.2007


Tenor:

I. Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Bayreuth vom 16. Dezember 2005 wird zurückgewiesen.

II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Streitig ist die Kostenübernahme für eine zweite Unterschenkelprothese in Höhe von 5.451,35 EUR.

Die 1966 geborene und bei der Beklagten pflichtversicherte Klägerin ist als Chemielaborantin berufstätig. Sie ist seit dem Jahre 2002 unterschenkelamputiert; der GdB beträgt 50. Sie ist von der Beklagten neben einer Prothese mit einem universell einsetzbaren Rollstuhl versorgt.

Die Klägerin beantragte am 22.09.2003 unter Vorlage einer vertragsärztlichen Verordnung des Orthopäden Dr. C. (W.) und eines Kostenvoranschlags der Firma "r." (B. ) vom 19.09.2003 die Versorgung mit einer Wechselprothese mit Silikonhaftschaft mit energierückgebendem Fuß (5451,35 Euro); der Orthopäde hatte die Klägerin in die Mobilitätsklasse IV eingestuft.

Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom 25.09.2003 die Kostenübernahme ab; das Hilfsmittel als Zweitausstattung werde nicht zum Ausgleich eines elementaren Grundbedürfnisses benötigt.

Hiergegen legte die Klägerin am 13.10.2003 Widerspruch ein; bei Ausfall der Prothese sei sie auf Unterarmstützen angewiesen, mit denen sie nicht zurecht komme. Dies könne zu einem Knochenbruch mit langen Ruhezeiten, Angewiesensein auf fremde Hilfe und Arbeitsausfall führen. Außerdem verlängere die Zweitprothese die Lebensdauer der Prothese. Die Beklagte wies mit Widerspruchsbescheid vom 21.01.2004 den Widerspruch zurück. Eine Mehrfachausstattung mit einem Hilfsmittel sei nur in Ausnahmefällen möglich (z.B. aus hygienischen Gründen), die hier nicht vorlägen. Mit der vorhandenen Unterschenkelprothese würden alle konkret zu berücksichtigenden Grundbedürfnisse abgedeckt. Die Möglichkeit des Eintritts eines unbestimmten Ereignisses, wie eines Reparaturfalles, rechtfertige unter Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkten keine rein vorsorgliche Ersatzversorgung. Für berufsfördernde Leistungen zur Rehabilitation seien andere Sozialleistungsträger zuständig.

Die Klägerin hat hiergegen beim Sozialgericht Stade am 03.02.2004 Klage erhoben. Das Sozialgericht hat mit Beschluss vom 18.02.2004 sich für örtlich unzuständig erklärt und den Rechtsstreit an das zuständige Sozialgericht Bayreuth (SG) verwiesen. Die Klägerin hat geltend gemacht, sie sei auf die Zweitausstattung angewiesen, damit im Falle eines Schadens an der ersten Prothese keine Einschränkungen bei der Selbstbestimmung und gleichberechtigten Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft auftreten. Mit Schreiben vom 13.11.2005 hat sie ergänzend unter Vorlage einer Bestätigung des Arbeitgebers vom 03.11.2005 ausgeführt, ein Sturz, der zum Ausfall der Prothese führt, könne jederzeit eintreten. Dies hätte einen Arbeitsausfall zur Folge und sie könne sich nicht um ihre Familie kümmern. Inzwischen ist die vorhandene Prothese gegen ein neues Modell ausgetauscht worden.

Das SG hat mit Gerichtsbescheid vom 16.12.2005 die Klage abgewiesen. Eine mehrfache Ausstattung sei nur in Einzelfällen notwendig (z.B. aus hygienischen Gründen). Eine derartige Fallkonstellation liege nicht vor. Auch ergebe sich keine Verlängerung der gesamten Lebensdauer der einzelnen Prothesen bei der Versorgung mit zwei Prothesen.

Hiergegen richtet sich die Berufung der Klägerin vom 13.01.2006. Ihr früherer Klägerbevollmächtigter hat mit der Begründung vom 26.07.2006 geltend gemacht, eine Zweitversorgung sei aufgrund der Stumpfschwankungen erforderlich. Dies sei durch ein Sachverständigengutachten zu klären. Auf den Hinweis des Senats, dass zunächst eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) infrage komme, hat die Klägerin auf Anraten des damaligen Prozessbevollmächtigten den vom MDK vorgeschlagenen Untersuchungstermin abgesagt. Nach Wechsel des Prozessbevollmächtigten hat sie sich zu einer Begutachtung durch den MDK mit Untersuchung bereit erklärt.

Im Gutachten des MDK vom 06.07.2007 führt der Arzt nach einer Untersuchung aus, die Klägerin habe im Februar 2006 eine neue Prothese mit dem modernen Harmoniesystem der Firma O. B. erhalten, das Stumpfschwankungen in gewissem Umfang ausgleichen soll. Die Klägerin komme mit der Prothese gut zurecht. Es bestehe jedoch ein Stumpfspitzenödem, das als solches behandelt werden müsse, und das Harmoniesystem müsse repariert werden.

Mit der am 02.11.2007 eingegangenen Stellungnahme macht die Klägerin geltend, eine Zweitausstattung mit der Prothese sei eine Erleichterung im täglichen Leben und im Beruf; sie werde auch von ihrem Arbeitgeber befürwortet.

Der Klägerbevollmächtigte beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Bayreuth vom 16.12.2005 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 25.09.2003 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21.01.2004 zu verurteilen, die Kosten für eine zweite Unterschenkelprothese zu übernehmen (5451,35 Euro)

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Beigezogen und zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht wurde die Akten der Beklagten und des SG. Auf den Inhalt der beigezogenen Akten wird im Übrigen Bezug genommen.

Rechtsweg:

SG Bayreuth Urteil vom 16.12.2005 - S 9 KR 39/04

Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD

Entscheidungsgründe:

Die frist- und formgrecht eingelegte Berufung ist zulässig (§§ 143, 144 Abs. 1 S. 1 Nr. 1, 151 Sozialgerichtsgesetz - SGG -).

Die Berufung ist unbegründet; der angefochtene Gerichtsbescheid ist nicht zu beanstanden.

Streitig ist im vorliegenden Fall die Ausstattung der Klägerin mit einer zweiten Unterschenkel-Prothese aufgrund der vertragsärztlichen Verordnung von Dr. C. vom 09.09.2003, nicht jedoch die Behandlung des Stumpfödems sowie die Reparatur des Harmoniesystems an der seit 2006 getragenen neuen Prothese als Erstversorgung.

Es ist unstreitig, dass die Klägerin Anspruch auf Versorgung mit einer Unterschenkelprothese hat (§ 20 Abs. 1 S. 2 Nr. 3 Sozialgesetzbuch V). Denn es handelt sich hier um ein Hilfsmittel im Sinne des § 33 Abs. 1 S. 1 SGB V. Nach dieser gesetzlichen Vorschrift haben Versicherte Anspruch auf Versorgung unter anderem mit Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind.

Zu prüfen ist hier allein, ob die Versorgung der Klägerin mit einer zweiten Prothese medizinisch erforderlich ist im Sinne des § 33 Abs. 1 S. 1 SGB V. Mit diesem Kriterium nimmt das Gesetz Bezug auf das allgemeine Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB V. Erforderlichkeit liegt demgemäß vor, wenn das Hilfsmittel ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich und notwendig ist. Es muss in jedem Fall für die in § 33 Abs. 1 S. 1 SGB V genannten Zwecke unentbehrlich oder unvermeidlich sein. Diese Kriterien gelten auch für die Frage, ob eine zweite Versorgung beziehungsweise Mehrfachausstattung erforderlich ist. Dies ist zu verneinen.

Die vom (Gemeinsamen) Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen erlassenen Richtlinien über die Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Hilfsmittel-Richtlinien) vom 17.06.1992 (Bundesanzeiger, Beilage Nr. 183b) konkretisieren in Nr. 21 diese Frage in der Regelung, dass eine Mehrfachausstattung mit Hilfsmitteln nur dann verordnet werden kann, wenn dies aus hygienischen Gründen notwendig oder aufgrund der besonderen Beanspruchung durch den Versicherten zweckmäßig und wirtschaftlich ist. Als Mehrfachausstattung sind funktionsgleiche Mittel anzusehen.

Das Gutachten des MDK lässt keine Rückschlüsse auf die Erforderlichkeit einer Zweitversorgung aus hygienischen Gründen zu. Es ist dem Gutachten auch nicht zu entnehmen, dass für die Klägerin aufgrund einer besonderen Beanspruchung (Beruf und Haushalt) eine Zweitversorgung zweckmäßig und wirtschaftlich ist. Die Klägerin ist mittlerweile seit Februar 2006 mit einer neuen Prothese der Firma O. B. mit Harmoniesystem und einem Polyurethan-Liner versorgt. Der Gutachter des MDK hat zur Beanspruchung ausgeführt, dass die Prothese keine Gebrauchsspuren aufweist. Daraus ergibt sich für den Senat, dass die Klägerin trotz ihrer beruflichen Tätigkeit und Alltagsbelastungen im Haushalt und beim Sport die Prothese noch nicht besonders beansprucht hat.

Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) kommt eine Zweitversorgung auch noch in Frage, wenn die Krankenkasse mit der Erstversorgung ihrer Leistungspflicht nicht ausreichend nachgekommen ist, d.h. ein unzureichendes Hilfsmittel geliefert hat oder die zu befriedigenden Bedürfnisse mit einem einzigen Hilfsmittel nicht zu decken sind (BSG vom 22.07.1981 SozR 2200 § 182 Nr. 73 = Sportbrille). Mit Urteil vom 02.08.1979 (SozR 2200 § 182b Nr. 13) hat es in diesem Sinne zum möglichst weitgehenden Ausgleich des Funktionsausfalls im Rahmen der normalen Lebensführung auch einen Faltrollstuhl zusätzlich zu einem Krankenrollstuhl für erforderlich gehalten. Hieraus folgt für die Klägerin jedoch kein Anspruch auf eine Zweitversorgung mit einer Prothese, da die beantragte Zweitprothese nicht einem zusätzlichen Behinderungsausgleich dient, der von der ersten Prothese nicht abgedeckt wird, sondern als Reserve für eine Zweitprothese bereitgehalten werden soll.

Eine Zweitversorgung für die Zeit der Reparatur des als Erstversorgung dienenden Hilfsmittels ist jedoch medizinisch nicht erforderlich, da in diesem Fall die Beklagte nach allgemeiner Meinung zu einer kurzfristigen Ersatzbeschaffung verpflichtet ist beziehungsweise für die Kosten der Reparatur aufzukommen hat (§ 33 Abs. 1 S. 3 SGB V; vgl. Kassler-Kommentar-Höfler, § 33 SGB V, Rn. 51 m.w.N.). Für die Dauer der Reparatur steht der Klägerin als Hilfsmittel zur Fortbewegung der universell einsetzbare Rollstuhl zur Verfügung.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 Nrn. 1, 2 SGG).

Referenznummer:

R/R4461


Informationsstand: 03.02.2010