Urteil
Versorgung mit Zweithilfsmittel für den Besuch eines Kindergartens durch die gesetzliche Krankenversicherung

Die zulässige, insbesondere fristgerecht eingelegte und statthafte Berufung des Klägers gegen das Urteil des SG Münster vom 29.07.2009 ist begründet. Das SG hat zu Unrecht die Klage abgewiesen. Ein Erstattungsanspruch gegen die Beklagte steht dem Kläger zu; als Annexanspruch gilt dies auch für den geltend gemachten Zinsanspruch.

Bedenken gegen die Zulässigkeit der Klage bestehen nicht. Der Kläger hat - in dem Gleichordnungsverhältnis zur Beklagten - zu Recht nicht durch Verwaltungsakt, § 31 SGB X, entschieden, ein Vorverfahren nicht durchgeführt und den Anspruch im Wege der allgemeinen Leistungsklage geltend gemacht.

Dem klagenden Landschaftsverband Westfalen-Lippe steht ein Anspruch auf Zahlung von 2.760,96 EUR gegen die beklagte Krankenkasse Zug um Zug gegen Übereignung des Hilfsmittels zu.

Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG (Sozialrecht (SozR) 4-3250 § 14 Nr. 10 mwN) räumt § 14 SGB IX als einzig in Betracht kommende Anspruchsgrundlage dem zweitangegangenen Rehabilitationsträger einen spezialgesetzlichen Erstattungsanspruch gegen den materiell-rechtlich originär zuständigen Rehabilitationsträger ein. Dieser spezielle Anspruch geht den allgemeinen Erstattungsansprüchen nach dem SGB X vor. Er ist begründet, soweit der Versicherte von dem Sozialleistungsträger, der ohne die Regelung des § 14 SGB IX zuständig wäre, die gewährte Maßnahme hätte beanspruchen können. Die Regelung begründet einen Ausgleich dafür, dass der zweitangegangene Rehabilitationsträger - bei Vorliegen eines entsprechenden Rehabilitationsbedarfs - die erforderlichen Rehabilitationsleistungen (spätestens nach drei Wochen) selbst dann erbringen muss, wenn er der Meinung ist, hierfür nicht zuständig zu sein. Dabei handelt es sich um eine gleichsam "aufgedrängte Zuständigkeit" (vgl. BSG SozR 4-3250 § 14 Nr. 4). Diese in § 14 Abs. 2 Satz 1 und 3 SGB IX geregelte Zuständigkeitszuweisung erstreckt sich im Außenverhältnis zum Versicherten auf alle Rechtsgrundlagen, die in der konkreten Bedarfssituation für Rehabilitationsträger vorgesehen sind. Im Verhältnis zum behinderten Menschen wird dadurch eine eigene gesetzliche Verpflichtung des zweitangegangenen Trägers begründet, die - vergleichbar der Regelung des § 107 SGB X - einen endgültigen Rechtsgrund für das Behaltendürfen der Leistung in diesem Rechtsverhältnis bildet. Im Verhältnis der Rehabilitationsträger untereinander ist jedoch eine Lastenverschiebung ohne Ausgleich nicht bezweckt. Den Ausgleich bewirkt der Anspruch nach § 14 Abs. 4 Satz 1 SGB IX.

Die Voraussetzungen des Erstattungsanspruchs nach § 14 Abs. 4 Satz 1 SGB X sind jedoch vorliegend erfüllt; dass sich der Kläger nicht explizit auf die Norm berufen hat, ist unschädlich.

Zunächst hat der Kläger als zweitangegangener Rehabilitationsträger die Leistung - hier Versorgung der Versicherten mit einem Hilfsmittel - nach § 14 Abs. 1 Satz 2 bis 4 SGB IX bewilligt. Die beklagte Krankenkasse hat den Antrag an den Kläger auch rechtzeitig im Sinne dieser Vorschrift weitergeleitet; denn der am 09.06.2005 bei der Beklagten eingegangene Antrag der Versicherten lag dem Kläger einschließlich aller für die Entscheidung notwendigen Unterlagen bereits am 13.06.2005 vor. Die Beklagte war im Sinne der Norm auch für die Leistungserbringung im Sinne des § 14 Abs. 4 Satz 1 SGB IX zuständig; denn die Versicherte konnte die Leistung ihrer Art nach von der Beklagten nach deren materiellem Recht - der Zuständigkeitsordnung außerhalb von § 14 SGB IX (vgl. BSG SozR 4-3250 § 14 Nrn. 4 und 10) - beanspruchen: Ihr stand gegen die Beklagte ein Anspruch auf die streitige Zweitversorgung nach § 33 SGB V zu, denn die materiellen Voraussetzungen des § 33 Abs. 1 SGB V sind erfüllt.

Nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V in der zum Zeitpunkt der Leistungsversorgung geltenden Fassung des Art. 1 Nr. 20 lit. a bb des Gesetzes zur Modernisierung der GKV (GKV-Modernisierungsgesetz - GMG) vom 14.11.2003 (BGBl I 2190, im Folgenden: § 33 SGB V aF) haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 ausgeschlossen sind. Dem gemäß besteht nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V aF ein Anspruch auf einen Therapiestuhl, der kein Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens (vgl. hierzu BSG Sozialrecht (SozR) 4-2500 § 33 Nr. 26), nicht nach § 34 Abs. 4 SGB V aus der GKV-Versorgung ausgeschlossen ist und weder der Krankenbehandlung noch der Vorbeugung einer Behinderung dient, soweit er im Rahmen des Notwendigen und Wirtschaftlichen (§ 12 Abs. 1 SGB V) für den von der Krankenkasse geschuldeten Behinderungsausgleich erforderlich ist. Der von den Krankenkassen geschuldete Behinderungsausgleich bemisst sich nach ständiger Rechtsprechung des für die GKV-Hilfsmittelversorgung ausschließlich zuständigen 3. Senats des BSG, dem sich der erkennende Senat anschließt, entscheidend danach, ob eine Leistung des unmittelbaren oder des mittelbaren Behinderungsausgleichs beansprucht wird (BSG SozR 4-2500 § 36 Nr. 2). Im Bereich des unmittelbaren Behinderungsausgleichs ist die Hilfsmittelversorgung (z. B. mit Hörgeräten oder Prothesen) grundsätzlich von dem Ziel eines vollständigen funktionellen Ausgleichs geleitet. Beschränkter sind die Leistungspflichten der GKV, wenn die Erhaltung bzw. Wiederherstellung der beeinträchtigten Körperfunktion nicht oder nicht ausreichend möglich ist und deshalb Hilfsmittel zum Ausgleich von direkten und indirekten Folgen der Behinderung benötigt werden (sog. mittelbarer Behinderungsausgleich), wie dies typischerweise bei einem Therapiestuhl der Fall ist. Dann sind die Krankenkassen ständiger Rechtsprechung des BSG zufolge nur für einen Basisausgleich von Behinderungsfolgen eintrittspflichtig: Es geht insoweit nicht um einen Ausgleich im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Möglichkeiten eines gesunden Menschen. Denn Aufgabe der GKV ist in allen Fällen allein die medizinische Rehabilitation (vgl. § 1 SGB V sowie § 6 Abs. 1 Nr. 1 iVm § 5 Nr. 1 und 3 SGB IX), also die möglichst weitgehende Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktionen einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolges, um ein selbständiges Leben führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können. Eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale Rehabilitation ist Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme. Ein Hilfsmittel zum mittelbaren Behinderungsausgleich ist von der GKV deshalb nur dann zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft. Zu diesen allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens gehören nach ständiger Rechtsprechung des BSG das Gehen, Stehen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnehmen, Ausscheiden, die elementare Körperpflege, das selbständige Wohnen sowie das Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums (BSG SozR 4-2500 § 33 Nrn. 3, 7; BSG SozR 3-3300 § 14 Nr. 14). Für den Ausgleich darüber hinausreichender Behinderungsfolgen haben beim mittelbaren Behinderungsausgleich hingegen gegebenenfalls andere Sozialleistungssysteme Sorge zu tragen.

Zu den Aufgaben der Krankenkassen gehört allerdings auch die Herstellung und die Sicherung der Schulfähigkeit eines Schülers bzw. der Erwerb einer elementaren Schulausbildung (BSG SozR 2200 § 182 Nr. 73; BSG SozR 2200 § 182b Nr. 28; BSG SozR 3-2500 § 33 Nrn. 22 und 40). Steht die Schulausbildung im Dienst der Vermittlung von grundlegendem schulischem Allgemeinwissen an Schüler im Rahmen der allgemeinen Schulpflicht oder der Sonderschulpflicht (vgl. dazu BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 6), so hat ihn die Krankenkasse mit einem entsprechend geeigneten Hilfsmittel zu versorgen.

Aufgrund ihrer verschiedenen Erkrankungen und der damit verbundenen Funktionsausfälle benötigte die Versicherte einen speziell an ihre Bedürfnisse angepassten Therapiestuhl einschl. des nachgerüsteten Zubehörs mit diversen Verstellmöglichkeiten, was zwischen den Beteiligten nicht streitig ist. Mit einem solchen war sie u. a. für den Innenbereich auch seitens der Beklagten versorgt. Die Frage, ob der Besuch des Kindergartens dem Schulbesuch gleich zu stellen ist und damit die Leistungspflicht der Beklagten auch in dem hier streitgegenständlichen Bereich besteht und die Versorgung mit einem Zweithilfsmittel gleicher Art erfordert, würde sich jedoch dann nicht stellen, wenn sich der vorhandene baugleiche Therapiestuhl mit zumutbarem Aufwand in den Kindergarten transportieren ließe. Dies ist aus Sicht des Senates jedoch nicht der Fall. Anders als ein Rollstuhl ist der Therapiestuhl grundsätzlich für den Innenbereich konzipiert und nicht auf einen ständigen Ortswechsel - wie bei gerade deshalb faltbaren Rollstühlen der Fall - eingerichtet. Hinzu kommt das deutlich über demjenigen von Rollstühlen liegende Gewicht von zwei Untergestellen und einer Sitzschale. Im Gegensatz zu Rollstühlen kann auch nur das Untergestell für den Außenbereich geschoben werden, während Sitzschale und Untergestell für den Innenbereich getragen werden müssen. Hinzu kommt, dass der Therapiestuhl der Versicherten an diversen Stellen fein justiert sein musste, um ihr eine optimale, medizinisch notwendige Sitzposition zu ermöglichen. Auch das spricht gegen eine uneingeschränkte Transportfähigkeit, und zwar auch dann, wenn nur der im Innenbereich einsetzbare Therapiestuhl mitgenommen werden würde. Nach Abschnitt III. Nr. 21 der für den Leistungsanspruch der Versicherten im Einzelfall nach § 91 Abs. 9 SGB V (in der bis zum 07.11.2006 geltenden Fassung) verbindlichen Hilfsmittelrichtlinien vom 17.06.1992, hier in der maßgeblichen Fassung der Änderung vom 19.10.2004, rechtfertigt eine besondere Beanspruchung, wie sie hier durch den ständigen Transport ausgeübt wird, auch und gerade unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes eine Mehrfachversorgung mit Hilfsmitteln (A. II. b. 21 der Hilfsmittelrichtlinien). Mit dem 5. Senat des LSG NRW (Urteil vom 23.09.2010 - L 5 KR 117/09 -, anhängig BSG B 3 KR 13/10 R) sieht der erkennende Senat keine Transportfähigkeit des Therapiestuhls in dem hier notwendigen Umfang. Dies hat im Übrigen der Vertreter der dortigen beklagten Krankenkasse in dem am selben Tag von dem erkennenden Senat entschiedenen Rechtsstreit (L 16 KR 185/09, LSG NRW) ausdrücklich eingeräumt.

Deshalb kommt es auf die Anerkennung des Grundbedürfnisses des Kindergartenbesuchs an. Der Besuch der Kindertagesstätte durch ein schwerstbehindertes Kind, für den hier wegen der mangelnden Transporteignung unstreitig ein zweiter Therapiestuhl benötigt wurde, dient zur Überzeugung des Senats, wie der Besuch eines Kindergartens für behinderte Dreijährige überhaupt, der Befriedigung von Grundbedürfnissen im vorbezeichneten Sinne, nämlich der Integration des Kindes wie seiner Vorbereitung auf den Erwerb schulischen Allgemeinwissens (vgl. auch LSG NRW, Urteil vom 23.09.2010 - L 5 KR 117/09 (Revision anhängig: B 3 KR 13/10 R); SG Karlsruhe, Urteil vom 08.08.2007 - S 5 KR 5364/06; SG Würzburg, Urteil vom 13.04.2010 - S 4 KR 426/08).

Nach § 24 Sozialgesetzbuch Achtes Buch (SGB VIII) besteht für Kinder ab dem vollendeten dritten Lebensjahr bis zum Schulbesuch Anspruch auf den Besuch einer Tageseinrichtung. Die ganz überwiegende Zahl der mehr als drei Jahre alten Kinder macht davon inzwischen auch Gebrauch. So lag nach der Bundesjugendstatistik 2006 die Betreuungsquote in Kindertageseinrichtungen und Kindertagespflege der Bundesländer für Kinder von 3 bis unter 6 Jahren bei rd. 87 % im Bundesdurchschnitt. Tageseinrichtungen für Kinder und Kindertagespflege sollen nach § 22 Abs. 2 SGB VIII die Entwicklung des Kindes zu einer eigenverantwortlichen und gemeinschaftsfähigen Persönlichkeit fördern, die Erziehung und Bildung in der Familie unterstützen und ergänzen, den Eltern dabei helfen, Erwerbstätigkeit und Kindererziehung besser miteinander vereinbaren zu können. Der Förderungsauftrag umfasst nach § 22 Abs. 3 SGB VIII Erziehung, Bildung und Betreuung des Kindes und bezieht sich auf die soziale, emotionale, körperliche und geistige Entwicklung des Kindes. Er schließt die Vermittlung orientierender Werte und Regeln ein. Die Förderung soll sich am Alter und Entwicklungsstand, den sprachlichen und sonstigen Fähigkeiten, der Lebenssituation sowie den Interessen und Bedürfnissen des einzelnen Kindes orientieren und seine ethnische Herkunft berücksichtigen. Nach heutigem Verständnis ist der Kindergarten also auch eine Bildungseinrichtung (vgl. Struck in Wiesner, SGB VIII, 3. Aufl. 2006, vor § 22 Rz. 20). Über dieses Merkmal ist er mit der Schule verbunden, auf deren Besuch er vorbereitet. Dieser Umstand sowie die Formulierung eines Rechtsanspruchs in § 24 SGB VIII und der sehr hohe Grad der Inanspruchnahme der Einrichtungen belegen den Stellenwert des Kindergartenbesuchs und zeigen, dass er unter Berücksichtigung gesellschaftlicher wie staatlicher Einschätzung wie der Schulbesuch zum Erwerb eines schulischen Grundwissens, dem er regelmäßig und offenbar mit zunehmender Notwendigkeit vorausgeht, als Grundbedürfnis im Sinne der eingangs zitierten Rechtsprechung des BSG zum Hilfsmittelrecht zu qualifizieren ist.

Wie das BSG (SozR 3-2500 § 37 Nr. 5 (zur häuslichen Krankenpflege)) zudem betont, dienen nach § 2 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I) die sozialen Rechte der Erfüllung der in § 1 SGB I genannten Aufgaben, insbesondere der Schaffung gleicher Voraussetzungen für die freie Entfaltung der Persönlichkeit junger Menschen dienten. Dazu gehört bei Kindern die Wiederherstellung und Sicherung der Möglichkeit zur sozialen Integration unter Gleichaltrigen (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 27) in einem Kindergarten bzw. in einer Kindertagesstätte sowie der Schulfähigkeit nach Eintritt der Schulpflicht (BSG SozR 2200 § 182 Nr. 73; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 22). Wenn bereits bei nicht behinderten Kindern der Besuch eines Kindergartens offenbar regelmäßig (s.o.) als zur Vorbereitung auf die Schule geboten angesehen wird, muss dies für schwerstbehinderte Kinder mit erheblichen Entwicklungsverzögerungen wie die Versicherte erst recht gelten und zwar nicht nur unter dem Aspekt der Herstellung von Schulreife, sondern auch unter dem Gesichtspunkt der Integration. Kinder, die wie die Versicherte in ihrer Mobilität behinderungsbedingt stark eingeschränkt sind, können nur unter Schwierigkeiten und erheblichem (u.a. Transport-) Aufwand für die Eltern Kontakt zu Gleichaltrigen pflegen und sind mehr als nicht behinderte Kinder auf organisierte und betreute Kontaktgelegenheiten, wie sie Tageseinrichtungen bieten, angewiesen. Wenn gleichzeitig beachtet wird, dass inzwischen ca. 87 % der Kinder zwischen 3 und 6 Jahren in Deutschland einen Kindergarten o. ä. besuchen (s.o.), reduziert sich die Möglichkeit zu Kontakt und Integration für ein Kinder mit Behinderung weiter. Es würde zu einer Isolierung des behinderten Kindes kommen, wenn es selbst eine solche Einrichtung nicht besuchen kann, denn die in Betracht kommenden gleichaltrigen Kontaktpersonen halten sich im Kindergarten auf und sind deshalb weitgehend nicht erreichbar.

Die Einwendungen der Beklagten und ihre Hinweise auf die Rechtsprechung des BSG zur Limitierung des Grundbedürfnisse auf Bildung auf den durch die Schulpflicht vorgegebenen Rahmen überzeugen nicht. Eine schulische Bildung nach Erfüllung der Schulpflicht oder ein Studium mögen mit der Rechtsprechung des BSG (BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 6) kein Grundbedürfnis im Sinne der mehrfach zitierten Rechtsprechung zum Hilfsmittelrecht darstellen, weil die GKV nur das staatlicherseits als Minimum angesehene Maß an Bildung zu fördern habe. Auch trifft es zu, dass es eine Kindergartenpflicht trotz entsprechender verschiedentlicher Vorstöße weiterhin nicht gibt (vgl. dazu bei Struck in Wiesner, SGB VIII, 3. Aufl. 2006, vor § 22 Rz. 12). Die Beklagte übersieht aber, dass nicht die Erfüllung der Schulpflicht das Grundbedürfnis ist, sondern der Erwerb elementarer Grundkenntnisse, und dass ein Kindergartenbesuch vor Beginn der Schulpflicht und z. B. ein Studium nach ihrer Erfüllung nicht gleich zu bewerten sind. Die Phase der Befriedigung des fraglichen Grundbedürfnisses beginnt nämlich heute, wie oben ausgeführt, nicht erst in der Schule, sondern bereits im Kindergarten bzw. in der Kindertagesstätte. Der dem Schulbesuch vorausgehende Kindergartenbesuch bereitet auf den Schulbesuch vor und soll namentlich die Schulfähigkeit gewährleisten. Er ermöglicht den Erwerb des staatlicherseits als Minimum angesehenen Maßes an Bildung und dient damit wie der Schulbesuch der Befriedigung des Grundbedürfnisses und geht, anders als ein Studium, nicht darüber hinaus. Im Fall der Versicherten ist dem Eingliederungsvorschlag des Landkreises im Übrigen zu entnehmen, dass Leistungen nach §§ 54 ff SGB XII für dringend erforderlich gehalten werden, da die notwendige Förderung der Versicherten nicht zu Hause im selben Maße wie im Kindergarten erreicht werden könne.

Im Hinblick auf die zu verneinende Transportfähigkeit und die Anerkennung des Kindergartenbesuchs der Versicherten als Grundbedürfnis im Sinne der GKV hätte deren Versorgung mit einem zweiten Therapiestuhl zu Lasten der Beklagten erfolgen müssen. Dem Kläger steht der geltend gemachte Anspruch auf KE daher zu.

Ebenfalls begründet ist der Zinsanspruch. Rechtsgrundlage dafür ist § 108 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB X iVm § 44 Abs. 3 Satz 1 SGB I. Hiernach haben die Sozialhilfeträger und die anderen in § 108 Abs. 2 SGB X genannten Träger - und nur diese (vgl. BSG SozR 4-2500 § 19 Nr. 4 RdNr. 29 mwN) - auf Antrag Anspruch auf Verzinsung eines Erstattungsanspruchs mit 4 vH für den Zeitraum nach Ablauf eines Kalendermonats nach Eingang des vollständigen, den gesamten Erstattungszeitraum umfassenden Erstattungsantrages beim zuständigen Erstattungsverpflichteten bis zum Ablauf des Kalendermonats vor der Zahlung (§ 108 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB X). Verzinst werden aber nur volle Euro-Beträge (§ 44 Abs. 3 Satz 1 SGB I). Diese Vorschriften gelten für Erstattungsansprüche nach § 14 Abs. 4 SGB IX entsprechend. § 14 Abs. 4 SGB IX begründet einen spezialgesetzlichen Erstattungsanspruch, der den allgemeinen Erstattungsansprüchen nach dem SGB X vorgeht (BSGE 98, 267, und 277, 279). Soweit dessen Regelungen nicht vorgreiflich sind, gelten deshalb im Erstattungsstreit zwischen den Rehabilitationsträgern die allgemeinen Vorschriften des SGB X und damit auch die Zinsregelung des § 108 Abs 2 SGB X (BSG Urt. vom 20.11.2008 - B 3 KR 16/08 R).

In concreto bedeutet dies: Dem Kläger steht der geltend gemachte Anspruch auf 4 % Zinsen aus 2.490 EUR ab dem 01.05.2006 und aus weiteren 270 EUR ab dem 01.07.2006 zu.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG iVm § 154 Abs. 1 VwGO.

Der Senat hat dem Rechtsstreit grundsätzliche Bedeutung beigemessen und deshalb die Revision zugelassen.

Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 1 Nr. 4 iVm § 52 Abs. 1 und 3 Gerichtskostengesetz (GKG) und entspricht der Höhe des geltend gemachten Erstattungsanspruchs.