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Urteil
Anspruch auf Versorgung mit einer Oberarm-Habitus-Prothese als Zweitversorgung

Gericht:

SG Düsseldorf 4. Kammer


Aktenzeichen:

S 4 KR 12/08


Urteil vom:

11.11.2011


Tenor:

1. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 26.04.2006 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 22.01.2008 verurteilt, die Klägerin mit einer Oberarm-Habitusprothese entsprechend der Ausgestaltung und Beschreibung im Kostenvoranschlag der Firma O vom 17.02.2006 zu versorgen.

2. Die Beklagte trägt die erstattungsfähigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin.

Tatbestand:

Streitig ist die Versorgung mit einer Oberarm-Habitus-Prothese als Zweitversorgung.

Bei der am 00.00.1967 geborenen Klägerin besteht eine Dysmelie des linken Unterarms (Aplasie). Die Klägerin wurde bisher mit einer myoelektrischen Armprothese versorgt.

Im Dezember 2005 stellte sie den Antrag auf zusätzliche Gewährung einer Schmuckprothese in Leichtbauweise. Beigefügt war das Attest des I der Fachklinik I2 vom 11.11.2005. In der dem Antrag ebenfalls beigefügten Stellungnahme des behandelnden Orthopäden C1-C2 vom 12.12.2005 heißt es unter anderem, die Klägerin leide seit ihrem Prolaps im September 2005 zunehmend unter Schulter- und Nackenbeschwerden in Form einer chronischen Überlastung durch das Eigengewicht der myoelektrischen Prothese. Sie sei daher gezwungen, in Zeiten, in denen sie keine manuellen Tätigkeiten durchführen müsse, die Armprothese abzulegen. Dies betreffe auch teilweise Wege außer Haus. Um dieser veränderten Situation Rechnung zu tragen, empfehle er der Klägerin aus orthopädischer Sicht die Zweitversorgung mit einer Habitusprothese in Leichtbauweise und Silikonkosmetik. Dem Antrag war außerdem der Kostenvoranschlag der Firma O vom 17.02.2006 beigefügt, in dem für die beantragte Oberarm-Habitus-Prothese links mit Silikon-Haftschaftsystem, Ellenbogengelenk, Systemhand und Silikonkosmetik ein Preis von 8.091,28 EUR veranschlagt wurde. Die Klägerin hätte eine Versorgung mit dieser Prothese sechs Wochen getestet und dabei ein angemessenes Versorgungsgefühl mit der Wechselmöglichkeit gehabt.

Der medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) hat in seinem Gutachten vom 21.04.2006 die Auffassung vertreten, dass die Verwendung einer Schmuckprothese zum Lastausgleich nicht erforderlich sei. Sie entspreche einer Zweitversorgung. Ein Gewichtsvorteil von ca. 700 g habe keinen wesentlichen Einfluss auf die Gesamtstatik des Körpers. Mit Bescheid vom 26.04.2006 lehnte die Beklagte die Versorgung mit der beantragten Schmuckprothese in Leichtbauweise unter Bezug auf die Begründung des MDK ab.

Den dagegen am 11.05.2006 erhobenen Widerspruch begründete die Klägerin damit, die myoelektrische Armprothese sei im Beruf sehr hilfreich. Während der Arbeit könne sie den Arm bei Bedarf abstützen. In der Freizeit behindere jedoch das Gewicht des Arms und führe zu Verspannungen und einer Körperschiefhaltung. Sie sei daher gezwungen, in der Freizeit die myoelektrische Prothese häufiger abzulegen und benötige für diese Zeiten eine Ersatzprothese in Leichtbauweise.

Der MDK vertrat dann in dem weiteren Gutachten vom 11.08.2006 die Auffassung, dass eine Schmuckarmprothese aus orthopädischen Gründen erforderlich wäre, die dem Kostenvoranschlag zugrunde gelegene Prothese überschreite jedoch das Maß des Notwendigen. Eine Schmuckprothese aus Gießharzlaminat sei ausreichend. Die Widerspruchsstelle der Beklagten wies mit Widerspruchsbescheid vom 22.01.2008 den Widerspruch als unbegründet zurück. Eine Schmuckprothese analog der Bundesprothesenliste sei medizinisch ausreichend. Die beantragte Oberarm-Habitusprothese sei medizinisch nicht erforderlich.

Dagegen richtet sich die am 23.01.2008 erhobene Klage. Zur Begründung wiederholt die Klägerin im Wesentlichen ihren Vortrag aus dem Widerspruchsverfahren.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 26.04.2006 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 22.01.2008 zu verurteilen, ihr eine Oberarm-Habitusprothese entsprechend der Ausgestaltung und Beschreibung im Kostenvoranschlag der Firma O vom 17.02.2006 zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte hält an ihrer Auffassung fest, dass die beantragte Prothese keine wesentlichen Gebrauchsvorteile im Vergleich zur Gießharzlaminatprothese böte. Es sei nicht streitig, dass die Klägerin neben der myoelektrischen Prothese eine weitere - gewichtsreduzierte - Prothese benötige. Nach Auffassung der Beklagten sei allerdings eine Schmuckprothese nach der Bundesprothesenliste ausreichend.

Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Gutachtens des X, Universitätsklinik N. Auf das Gutachten vom 01.04.2011 wird verwiesen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die Schriftsätze der Beteiligten und den Inhalt der Akten Bezug genommen. Die Verwaltungsakten der Beklagten haben vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Rechtsweg:

Es liegen keine Informationen zum Rechtsweg vor.

Quelle:

Justizportal des Landes NRW

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist zulässig und begründet.

Die Klägerin ist durch den angefochtenen Bescheid im Sinne von § 54 Abs. 2 SGG beschwert, da die Beklagte zu Unrecht die Versorgung mit der beantragten Prothese entsprechend dem Kostenvoranschlag der Firma O vom 17.02.2006 abgelehnt hat.

Nach § 33 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Wie in allen anderen Bereichen der Leistungsgewährung der gesetzlichen Krankenversicherung auch, müssen Leistungen nach § 33 SGB V ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig sind oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§ 12 Abs. 1 SGB V).

Die Klägerin hat aufgrund der bei ihr bestehenden Dysmelie Anspruch auf Versorgung mit einer geeigneten ausreichenden Prothese. Im Vordergrund steht hier der Ausgleich der beeinträchtigten Körperfunktion selbst. Es handelt sich somit um einen unmittelbaren Behinderungsausgleich. Im Bereich des unmittelbaren Behinderungsausgleichs ist die Hilfsmittelversorgung grundsätzlich von dem Ziel eines vollständigen funktionellen Ausgleichs geleitet. Insoweit hat der in § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V als dritte Variante genannte Zweck im Rahmen der Hilfsmittelversorgung zwei Ebenen. Im Vordergrund steht dabei der unmittelbare Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktion. Für diesen unmittelbaren Behinderungsausgleich gilt das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts. Dies dient in der Regel ohne gesonderte weitere Prüfung der Befriedigung eines Grundbedürfnisses des täglichen Lebens im Sinne von § 31 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX, weil die Erhaltung und Wiederherstellung einer Körperfunktion als solche schon ein Grundbedürfnis in diesem Sinne ist (vgl. Urteil des LSG Niedersachsen, Bremen vom 15.12.2010 – L 2 R 547/09). Deshalb kann auch die Versorgung mit einem fortschrittlichen, technisch weiterentwickelten Hilfsmittel nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend, so lange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im Sinne eines Gleichziehens mit einem gesunden Menschen erreicht ist (vgl. BSGE 93, 183 m.w.N.).

Zum Ausgleich des Grundbedürfnisses auf Mobilität reicht hier die vorhandene myoelektrische Armprothese nicht aus, da sie aus medizinischen Gründen nicht den ganzen Tag getragen werden kann. Es ist zwischen den Beteiligten auch unstreitig, dass insofern eine Prothese in Leichtbauweise für die Zeiten erforderlich ist, in denen aus medizinischen Gründen die myoelektrische Armprothese nicht getragen werden kann. Streitig ist zwischen den Beteiligten nur die Frage, ob insofern eine Schmuckprothese nach der Bundesprothesenliste in Gießharzausführung ausreichend ist, oder ob die von der Klägerin beantragte Schmuckprothese in Leichtbauweise entsprechend dem Kostenvoranschlag der Firma O vom 17.02.2006 erforderlich ist. Nach Auffassung der erkennenden Kammer erstreckt sich der Anspruch auf Versorgung mit einem Hilfsmittel im Bereich des unmittelbaren Behinderungsausgleichs auch auf die sog. Haptik einer Prothese. Als haptische Wahrnehmung bezeichnet man das aktive Erfühlen von Größe, Konturen, Oberflächentextur, Gewicht usw. eines Objekts durch Integration aller Hautsinne und der Tiefensensibilität (Wikipedia). Dem steht auch das vom MDK im Gutachten vom 11.08.2006 zitierte Urteil des BSG mit dem Aktenzeichen B 3 KR 66/01 R nicht entgegen (es handelt sich um das Urteil vom 23.07.2002 und nicht wie irrtümlich vom MDK zitiert vom 21.02.2001). In diesem Urteil hat das BSG die Auffassung vertreten, dass eine unter Kahlköpfigkeit leidende Frau von der Krankenkasse die Versorgung mit einer solchen Perücke verlangen kann, die den Verlust des natürlichen Haupthaares für einen unbefangenen Beobachter nicht sogleich erkennen lässt. Würde die Auffassung der Beklagten zutreffen, dass der Anspruch auf Versorgung mit einem Hilfsmittel die Haptik einer Prothese nicht erfasst, sondern sich auf einen Ausgleich der beeinträchtigten Körperfunktion beschränkt, so hätte das BSG nicht zu dem Ergebnis kommen dürfen, dass grundsätzlich ein Anspruch auf Versorgung mit einer Perücke bei einer kahlköpfigen Frau gegeben ist. Eine Perücke dient nicht der Wiederherstellung einer beeinträchtigten oder ausgefallenen Körperfunktion, sondern lediglich der Wiederherstellung der äußeren Erscheinung. Nach Auffassung des BSG stellt ein totaler Haarverlust bei einer Frau eine Behinderung im Sinne des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V dar. Das BSG schränkt diesen Anspruch zwar insoweit ein, als kein Anspruch auf eine möglichst vollständige Wiederherstellung des ursprünglichen Zustandes besteht. Dies ist bei einer Prothese für einen Gliedmaßenverlust ohnehin nicht möglich. Der vom BSG angeführte Gesichtspunkt der Entstellung hat jedoch auch Auswirkungen auf die Haptik einer Prothese. Entgegen der Auffassung der Beklagten ist es daher von entscheidender Bedeutung, ob eine Gießharzprothese sich hart und unnatürlich anfühlt oder die hier beantragte Prothese sich in ihrer Konsistenz einem erhaltenen Arm annähert. So wie bei einer Entstellung eine Stigmatisierung durch den optischen Eindruck entsteht, so entsteht hier bei einer Gießharzlaminatprothese beim Berühren dieser Prothese eine vergleichbare Reaktion wie bei einer Entstellung. Es handelt sich somit um ein entscheidungserhebliches Kriterium. Im Bereich des unmittelbaren Behinderungsausgleiches hat somit ein Behinderter einen Anspruch auf Versorgung mit solchen Hilfsmitteln, die einer stigmatisierenden Wirkung - vergleichbar wie bei einer Entstellung - entgegenwirken. Unter Berücksichtigung dieser Kriterien hat die Klägerin hier Anspruch auf Versorgung mit der von ihr beantragten Prothese entsprechend dem Kostenvoranschlag vom 17.02.2006.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Referenznummer:

R/R5367


Informationsstand: 28.02.2013