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Urteil
Anspruch auf Versorgung mit einer Badeprothese

Gericht:

LSG Nordrhein-Westfalen


Aktenzeichen:

L 11 KR 9/06


Urteil vom:

11.12.2007


Tenor:

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 05.01.2006 abgeändert. Die Klage wird abgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Frage, ob die Beklagte dem Kläger eine wasserfeste Prothese in Form einer Badeprothese zu bewilligen hat.

Dem 1941 geborenen Kläger, dessen linker Unterschenkel amputiert ist, wurde im April 2003 von dem Orthopäden Dr. M eine Unterschenkelschwimmprothese verordnet, deren Kosten sich ausweislich des Kostenvoranschlages des Sanitätshauses X vom 16. 04.2004 auf 2.215,82 Euro belaufen.

Mit Bescheid vom 12.06.2003 lehnte die Beklagte die Bewilligung ab, da Badeprothesen keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung darstellten. Alternativ sei die Beklagte jedoch bereit, die Kosten für sog. Xero-Sox Latexüberzüge zu übernehmen, so dass die vorhandene Unterschenkelprothese auch im Nassbereich genutzt werden könne.

Mit seinem hiergegen gerichteten Widerspruch vom 18.06.2003 machte der Kläger geltend, mit der Laufprothese sei es ihm nicht möglich, Schwimmen zu gehen, auch nicht, wenn sie mit einem Latexüberzug versehen sei. Er ginge in ein normales Schwimmbad, ins offene Meer und auch ins Thermalbad. Dies sei mit Krücken nicht möglich, da hierbei Rutschgefahr bestehe.
Ein Latexüberzug sei über längere Zeit im Wasser nicht dicht und würde die Laufprothese schließlich beschädigen.

Mit Widerspruchsbescheid vom 07.07.2003 wies die Beklagte den Widerspruch aus den Gründen des angefochtenen Bescheides zurück. Ergänzend führte sie aus, der MDK sei am 10.06.2003 gutachterlich eingeschaltet worden und sei zu dem Ergebnis gelangt, dass die Schwimmprothese im Fall des Klägers nicht erforderlich sei um eine Behinderung auszugleichen, sondern generell nur ihre Wirkung in einem bestimmten Lebensbereich habe. Mit dem Xero-Sox stünde dem Kläger ein Hilfsmittel zur Verfügung, welches eine ausreichend und zweckmäßige Sicherung der Grundbedürfnisse gewährleistet.

Hiergegen richtete sich die am 24.07.2003 erhobene Klage. Zur Begründung trug der Kläger vor, es sei ihm bereits 1992 eine Schwimmprothese gewährt worden, die nun nicht mehr tauglich sei. Auch die Reparaturkosten für diese seien in den Jahren anstandslos übernommen worden.

Der Kläger hat beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 12.06.2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 07.07.2003 zu verurteilen, ihm eine Unterschenkelschwimmprothese zu gewähren.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung hat sie sich auf die Ausführungen im angefochtenen Bescheid in der Gestalt des Widerspruchsbescheides bezogen.

Das Sozialgericht hat die Beklagte mit Urteil vom 05.01.2006 antragsgemäß verurteilt. Die Ablehnung sei rechtswidrig, denn die Beklagte gehe zu Unrecht davon aus, dass dem Kläger kein Anspruch auf Gewährung einer Schwimmprothese zustehe. Die Badeprothese sei ein Hilfsmittel i. S. d. § 33 Abs. 1 Satz 1 des Sozialgesetzbuches (SGB) V, das unmittelbar auf den Ausgleich der beeinträchtigten Körperfunktion gerichtet sei, so dass es der medizinischen Rehabilitation diene. Eine Schwimm- oder Badeprothese diene der Ausübung der durch die Amputation beeinträchtigten Funktion der Beine und setze somit nicht erst bei den Folgen der Behinderungen in einzelnen Lebensbereichen an. Darüber hinaus gehe die Kammer davon aus, dass durch die Gewährung der streitigen Prothese nicht nur die Auswirkung der Behinderung des Klägers in einem bestimmten Lebensbereich (Freizeit und Gesellschaft), sondern im gesamten täglichen Leben beseitigt oder gemildert werde und damit ein "Grundbedürfnis" des täglichen Lebens betroffen sei (Urteil des LSG NRW vom 05. Februar 2004, Aktenzeichen L 16 KR 102/ 03; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 5 und Nr. 27).

Die Ausgleichsfunktion einer wasserfesten Prothese wirke sich für den Behinderten in vielen Lebensbereichen aus, sie ermögliche nicht nur das Schwimmen, sondern sei auch bei der Körperpflege und nächtlichen Toilettengängen geeignet, die Behinderung auszugleichen bzw. zu mildern. Im übrigen sei die Versorgung mit einer wasserfesten Prothese auch erforderlich, da Xero-Sox Überzüge nicht annähernd gleich geeignete Hilfsmittel seien. Es bestünden erhebliche Zweifel an der Alltagstauglichkeit, zum anderen dürfte auch deren Benutzung außerhalb der Privatsphäre und in der Öffentlichkeit kaum zumutbar sein.

Hiergegen richtet sich die Berufung der Beklagten vom 08.02.2006. Das angefochtene Urteil sei rechtswidrig. Nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 21.11.2002, Az. B 3 KR 8/02 R und einer Entscheidung des LSG NRW vom 22. 01. 2003, Az. L 5 KR 159/02) bestehe ein Anspruch auf ein Hilfsmittel der hier streitigen Art nur dann, wenn es der Erfüllung der Grundbedürfnisse des täglichen Lebens diene. Diese Voraussetzung sei vorliegend nicht erfüllt. Aus der Widerspruchsbegründung des Klägers ergebe sich, dass er die beantragte Schwimmprothese ausschließlich zum Schwimmen in Bädern oder im Meer benötige. Diese dem Freizeit- und Erholungsbereich zuzurechnende sportliche Aktivität gehöre nicht zu den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens, so dass die Voraussetzungen des § 33 SGB V nicht erfüllt seien. Soweit der Kläger sich darauf berufe, dass ihm im Jahre 1992 eine Schwimmprothese bewilligt worden und in den Folgejahren auch Reparaturkosten übernommen worden seien, habe die Rechtsprechung des BSG aus dem Jahre 2002 im Jahre 1992 nicht berücksichtigen können.

Die Entscheidung des 16. Senates des LSG NRW (Urteil vom 05.02.2004, L 16 KR 102/03) weiche von der BSG Rechtsprechung ab, soweit die Schwimmprothese zur Erfüllung der Grundbedürfnisse des täglichen Lebens wie etwa der Körperpflege und Hygiene als erforderlich angesehen werde.

Im übrigen stelle das Gericht erkennbar mehr auf die Gesichtspunkte der Optimierung ab, nicht aber auf die Notwendigkeit der Versorgung in den Grenzen des § 12 SGB V. Da die Schwimmprothese vom Kläger vornehmlich für die sportlichen Aktivitäten beantragt worden sei, sei davon auszugehen, dass sie etwa für den Ein- und Ausstieg in eine Duschkabine nicht benötigt werde und dafür andere Problemlösungen vorhanden seien.

Im übrigen sei eine Badeprothese aufgrund des durch sie verursachten Auftriebs beim Schwimmen eher hinderlich. Diese ergebe sich aus einer Stellungnahme des Dr. M1 vom Fachreferat Hilfsmittel des MDK Westfalen-Lippe vom 01.02.2006.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 05.01.2006 abzuändern und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die angefochtene Entscheidung sei schlüssig und überzeugend. Im übrigen bestreite er, dass er die Schwimmprothese nur zum Schwimmen im Meer und in öffentlichen Bädern benötige. Sie sei vielmehr auch für die tägliche Körperpflege beim Duschen und Baden erforderlich. Auf einem Bein stehend könne er nicht duschen. Im übrigen sei er, wenn er nachts wach werde, mit der Schwimmprothese schneller in der Lage die Toilette aufzusuchen, da sie leichter anzulegen sei als die Laufprothese. Dies sei eine hilfreiche Unterstützung bei Darmstörungen, Durchfall und Erbrechen.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung durch den Berichterstatter einverstanden erklärt.

Wegen der weiteren Darstellung des Sach- und Streitstanden wird auf den Inhalt- und Verwaltungsakte, die der Senat beigezogen hat und deren Inhalt der Entscheidung zugrunde gelegt worden ist sowie auf den Vortrag der Beteiligten im übrigen Bezug genommen.

Rechtsweg:

SG Düsseldorf Urteil vom 05.01.2006 - S 34 KR 151/03
BSG Urteil vom 15.06.2009 - B 3 KR 2/08 R

Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD

Entscheidungsgründe:

Die Berufung ist zulässig und begründet.

Zu Unrecht hat das Sozialgericht die Beklagte verurteilt, dem Kläger eine Unterschenkelschwimmprothese zu bewilligen. Der angefochtene Bescheid vom 12.06.2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 07.07. 2003 war nicht rechtswidrig und hat den Kläger daher auch nicht in seinen Rechten verletzt (§ 54 Abs. 2 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG)).

Nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern (Alternative 1) einer drohenden Behinderung vorzubeugen (Alternative 2) oder eine Behinderung auszugleichen (Alternative 3), soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Wie in allen anderen Bereichen der Leistungsgewährung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) müssen die Leistungen nach § 33 SGB V ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§ 12 Abs. 1 SGB V).

Die Voraussetzungen der ersten beiden Alternativen der genannten Vorschriften liegen ersichtlich nicht vor, vielmehr richtet sich die Versorgung des Klägers mit einer Unterschenkelschwimmprothese nach der 3. Alternative des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Nach dieser Vorschrift besteht ein Anspruch auf das begehrte Hilfsmittel, wenn es erforderlich ist, um das Gebot eines möglichst weitgehend Behinderungsausgleichs zu erfüllen. Gegenstand des Behinderungsausgleichs sind zunächst solche Hilfsmittel, die auf den Ausgleich der Behinderung selbst gerichtet sind, also zum unmittelbaren Ersatz der ausgefallenen Funktion dienen (vgl. BSG vom 24.05.2006, Az. B 3 KR 16/05 R m.w.N.). Der in dieser Vorschrift genannte Zweck des Behinderungsausgleichs umfasst aber auch solche Hilfsmittel, die die direkten und indirekten Folgen einer Behinderung ausgleichen. Ein Hilfsmittel ist von der GKV immer dann zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderungen im täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein Grundbedürfnis betrifft. Nach der ständigen Rechtsprechung gehören zu den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens das Gehen, Stehen, Greifen, Sehen, Hören, die Nahrungsaufnahme, das Ausscheiden, die "elementare" Körperpflege, das selbständige Wohnen sowie das Erschließen eines körperlichen Freiraums im Nahbereich der Wohnung und das Bedürfnis, bei Krankheit oder Behinderung Ärzte und Therapeuten aufzusuchen (vgl. Höfler in Kassler Kommentar, Stand Dezember 2004, § 33 SGB V Randziffer 11 m.w.N. aus der Rechtsprechung).

Ein derartiges Grundbedürfnis des Klägers ist vorliegend nicht betroffen, soweit er das streitige Hilfsmittel beantragt hat, um damit öffentliche Schwimmbäder, Badeseen und das Meer aufzusuchen. Die Funktionen des Gehen, Stehens und damit der Fortbewegungsmöglichkeit sind durch die Versorgung des Klägers mit einer Laufprothese sichergestellt. Dies gilt auch, soweit der Kläger den Rand des Schwimmbeckens bzw. des Gewässers, in dem er baden will, erreichen muss.

Diese Unterscheidung verkennt der 16. Senat des LSG NRW in seinem Urteil vom 15.09.2005 (Az L 16 KR 77/05), soweit er davon ausgeht, die in dem seiner Entscheidung zugrunde liegenden Sachverhalt streitige Schwimmprothese sei erforderlich, um diese durch die Unterschenkelamputation ausgefallene Körperfunktion des Gehen- und Stehenkönnens unmittelbar auszugleichen. Das Schwimmen hingegen, dass durch die streitige Prothese einzig erst ermöglicht werden soll, gehört nicht zu diesen elementaren menschlichen Grundbedürfnissen. Das einzig in Betracht kommende "Erschließen eines gewissen körperlichen Freiraums" hat die neuere Rechtsprechung nur im Sinne eines Basisausgleichs der Behinderung selbst und nicht im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Möglichkeiten des Gesunden verstanden (vgl. BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 31, Urteil vom 21.11.2002, B 3 KR 3/02 R).

Zwar hat das BSG im Urteil vom 10.10.1979 (USK 79, 189) eine Schwimmprothese als Hilfsmittel des Krankenversicherungsrechts angesehen, weil das Schwimmen zur Befriedigung von Grundbedürfnissen diene, die dem gesundheitlichen medizinischen Bereich zuzuordnen seien, das BSG geht in dieser Entscheidung allerdings davon aus, dass das Schwimmen zu den Grundbedürfnissen zähle, weil Beinamputierten körperliche Betätigungen, die zur Vermeidung einer Verschlechterung der gesundheitlichen Verhältnisse erforderlich seien, wie z. B. das Wandern, verschlossen seien. Dieser Begründung liegt demzufolge die Annahme zugrunde, dass auch nicht gezielt der Krankenbehandlung dienende Maßnahmen, sondern der allgemeine Gesundheitserhaltung ( "Fitness") zuzurechnende Aktivitäten wie das Wandern oder Schwimmen zu den im Rahmen der Krankenversicherung relevanten Grundbedürfnissen zählen. Von dieser Auffassung hat sich aber die neuere höchstrichterliche Rechtsprechung gelöst. Das BSG weist vielmehr in seiner Entscheidung vom 21.11.2002 (a.a.O.) nochmals ausdrücklich darauf hin, dass ebenso wenig wie das Rad fahren, Freizeitbeschäftigungen wie das Wandern, Dauerlauf, Ausflüge u. ä. zu den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens zählen. Gleiches gilt für eine sportliche Aktivität wie das Schwimmen, so dass kein Anspruch eines Behinderten auf ein Hilfsmittel besteht um diese Aktivität zu ermöglichen. Aus diesem Gründe hält der Senat es auch nicht für vertretbar, so wie vom 16. Senat vorgenommen, das Schwimmen einem erweitertem elementaren Grundbedürfnis zuzuordnen (vgl. Urteil des 16. Senats des LSG NRW vom 15.09.2005 a.a.O.). Das BSG hat seine Rechtsprechung, nach der ein über die Befriedigung von Grundbedürfnissen hinausgehender Behinderungsausgleich als Leistung der GKV nicht vorgesehen ist, bis heute aufrecht erhalten (vergleiche Urteil vom 19. April 2007, Aktenzeichen B 3 KR 9/06 R). Der Senat sieht keine Veranlassung, von dieser Rechtsprechung abzuweichen.

Soweit es um den Einsatz der Schwimmprothese als wasserfester Gehhilfe beim Duschen bzw. der Körperpflege geht ist zwar ein Grundbedürfnis berührt, insoweit ist jedoch der Kläger auf kostengünstigere und damit wirtschaftlichere Mittel zu verweisen, wie z. B. ein Duschhocker, ein Badewannenlift oder der Xero-Sox Beinschutz. Der Beinschutz ist, das ist den Beteiligten aus dem bereits erstinstanzlich hinzugezogenen Urteil aus dem Verfahren S 8 KR 199/01 SG Dortmund, hinreichend bekannt, mit einem Antirutschbelag versehen, so dass die erforderliche Standsicherheit in Nassbereichen gewährleistet ist. Gleiches gilt auch für den Einsatz in Schwimmbädern bzw. öffentlichen Gewässern. Soweit der Kläger darauf hinweist, durch den Xero-Sox Beinschutz werde die normale Laufprothese nicht in ausreichendem Maße geschützt und letztlich beschädigt, handelt es sich hierbei um eine nicht bewiesene Schutzbehauptung. Darüber hinaus muss der Kläger sich in dem Zusammenhang auch entgegen halten lassen, dass die Beschädigung der Laufprothese im Wasser zu Lasten der Beklagten ginge, wenn sie ihn im Rahmen der Inanspruchnahme beim Schwimmen auf den Weg der Benutzung mit einem Xero-Sox Beinschutz verweist.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Der Senat hat wegen grundsätzlicher Bedeutung der Streitsache die Revision zugelassen (§ 160 Abs. 2 SGG).

Referenznummer:

R/R2916


Informationsstand: 07.03.2008