Urteil
Umfang und Befugnis bzgl Festsetzung von Festbeträgen für Hilfsmittel - Einbeziehung von neuen Festsetzungen als ändernder Verwaltungsakt in das Klageverfahren

Leitsätze:

1. Die Regelung des § 36 SGB V ermächtigt nur zur Festsetzung von Festbeträgen für Hilfsmittel, nicht aber zur Bestimmung von Abgabepreisen und auch nicht zu rein technisch-handwerklichen Festlegungen hinsichtlich der Herstellung von Hilfsmitteln.

2. Die Befugnis zur Festsetzung von Festbeträgen für Hilfsmittel erstreckt sich auch auf Regelungen, welche Zusatzteile, Begleitleistungen und sonstigen Dienstleistungen vom Festbetrag umfasst werden sowie zur Festsetzung von Mehrbeträgen für gesondert zu vergütende Zusatzleistungen. Dabei kann die Abrechenbarkeit von Mehrbeträgen von einer vertragsärztlichen Verordnung der Zusatzleistungen abhängig gemacht werden.

3. Soweit die Festbeträge für Hilfsmittel unbefristet festgesetzt werden, wird die Allgemeinverfügung über eine neue Festsetzung als ändernder Verwaltungsakt in das Klageverfahren zur Anfechtung der Allgemeinverfügung über die vorangegangene Festsetzung nach § 96 Abs 1 SGG grundsätzlich einbezogen. Dies gilt auch dann, wenn nicht die Festbeträge selbst, sondern nur zusätzlich getroffene Regelungen angefochten werden.

Pressevorbericht des BSG:

(vom 22. November 2012:)

Am 1.12.2004 haben die Beigeladenen bzw deren Rechtsvorgänger in ihrer damaligen Funktion als Spitzenverbände der Krankenkassen durch vier Allgemeinverfügungen bundesweite Festbeträge für Einlagen, Inkontinenzhilfen, Hilfsmittel zur Kompressionstherapie und Stomaartikel mit Wirkung ab 1.1.2005 erstmals festgesetzt. Der Bundesinnungsverband für Orthopädietechnik - Kläger zu 1) - sowie die Innungen für Orthopädietechnik aus den fünf Regierungsbezirken des Landes Nordrhein-Westfalen - Kläger zu 2) bis 6) - halten diese Festsetzungsbeschlüsse für rechtswidrig und machen die Verletzung eigener Rechte (Vertragsabschlusskompetenz nach § 127 Abs 1 SGB V aF, Berufsausübungsfreiheit nach Art 12 Abs 1 GG) sowie der Rechte ihrer Mitglieder (Sanitätshäuser und andere Leistungserbringer aus dem Bereich der Orthopädietechnik) geltend. Die Spitzenverbände hätten nicht lediglich Festbeträge, also Obergrenzen der Sachleistungsverpflichtung der Krankenkassen im Verhältnis zu ihren Versicherten, sondern Abgabepreise festgesetzt und darüber hinaus zahlreiche Abrechnungsregelungen getroffen, die aber einer vertraglichen Vereinbarung mit den Leistungserbringern bzw deren Verbänden nach § 127 SGB V aF bedurft hätten. Damit sei die Festsetzungsermächtigung nach § 36 SGB V überschritten und in die Preisbildungsfreiheit der Leistungserbringer sowie in die Vertragsabschlusskompetenz und Berufsausübungsfreiheit der Innungen und Innungsverbände eingegriffen worden.

Während des erstinstanzlichen Klageverfahrens (SG Berlin, S 112 KR 244/07) haben die Spitzenverbände durch Beschlüsse vom 11.5.2006 mit Wirkung ab 1.7.2006 neue Festbeträge für Einlagen und Hilfsmittel zur Kompressionstherapie festgesetzt; das von den Klägern daraufhin eingeleitete Klageverfahren ruht (SG Berlin, S 28 KR 1901/06). Neue Festbeträge für alle vier Hilfsmittelgruppen sind durch Beschlüsse der Spitzenverbände vom 23.10.2006 mit Wirkung ab 1.1.2007 festgesetzt worden; auch das dagegen eingeleitete Klageverfahren ruht (SG Berlin, S 81 KR 3481/06). Durch weiteren Beschluss vom 17.9.2007 haben die Spitzenverbände mit Wirkung ab 1.1.2008 neue Festbeträge für Hilfsmittel zur Kompressionstherapie festgesetzt; mit weiterem Beschluss vom 3.12.2007 folgten dann zum 1.3.2008 neue Festbeträge für Einlagen - auch diese Festsetzungen sind von den Klägern angefochten worden (SG Berlin, S 73 KR 3215/07). Alle Klagen beruhen auf derselben Argumentation der Kläger.

Ab 1.7.2008 ist die Zuständigkeit für die Festsetzung von Festbeträgen für Hilfsmittel nach § 36 SGB V auf den neu gebildeten Spitzenverband Bund der Krankenkassen übergegangen. Er hat zu diesem Zeitpunkt als Funktionsnachfolger die Stellung als Beklagter eingenommen, die bis dahin beklagten Spitzenverbände der Krankenkassen sind zu Beigeladenen geworden (Beschluss des LSG vom 23.7.2010). Der neue Beklagte hat erstmals durch Beschlüsse vom 12.12.2011 mit Wirkung ab 1.3.2012 neue Festbeträge für Einlagen und Hilfsmittel zur Kompressionstherapie festgesetzt; diese Beschlüsse haben die Kläger nicht gesondert angefochten.

Das SG hat die Klagen gegen die Festsetzungen vom 1.12.2004 als unzulässig abgewiesen (Urteil vom 1.8.2007 - S 112 KR 244/07), weil den Klägern die Anfechtungsbefugnis fehle. Die Festsetzung von Festbeträgen für Hilfsmittel in Form von Allgemeinverfügungen verletze nicht die Rechte der Leistungserbringer und ihrer Verbände. Die Spitzenverbände hätten ersichtlich keine Abgabepreise geregelt und auch keine Vertragsbedingungen festgeschrieben. Die nachfolgenden Festsetzungen vom 11.5.2006 und 23.10.2006 seien nicht zum Gegenstand des Klageverfahrens geworden, weil die ursprüngliche Festsetzung vom 1.12.2004 weder geändert noch ersetzt worden sei; daher sei über diese Festsetzungen nicht zu entscheiden gewesen. Eine andere Kammer des SG hatte am Tag zuvor schon die Klage gegen die Festsetzungen vom 23.10.2006 mit der Begründung als unzulässig abgewiesen, die Festsetzungen vom 23.10.2006 seien nach § 96 Abs 1 SGG Gegenstand des Ausgangsverfahrens S 112 KR 244/07 geworden und hätten daher wegen anderweitiger Rechtshängigkeit nicht erneut angefochten werden können (Gerichtsbescheid vom 31.7.2007 - S 81 KR 3481/06).

Die Kläger haben beide Entscheidungen des SG mit der Berufung angefochten. Das LSG hat die Berufungsverfahren zu gemeinsamer Verhandlung und Entscheidung verbunden (Urteil vom 19.1.2011): Es handele sich bei den Klagen gegen die Festbetragsfestsetzungen vom 1.12.2004 und 23.10.2006 um Fortsetzungsfeststellungsklagen, weil die Festbeträge abgeschlossene Zeiträume aus der Vergangenheit beträfen, und um reine Anfechtungsklagen, soweit sie im Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung noch aktuell seien, was auf die Festsetzungen vom 23.10.2006 für Inkontinenzhilfen und Stomaartikel bis heute zutreffe. Die Festsetzungen vom 11.5.2006, 17.9.2007 und 3.12.2007 seien nicht Gegenstand der Berufungsverfahrens, nachdem die Kläger mit Blick auf die von den Kammern des SG unterschiedlich beantwortete Frage der Einbeziehung späterer Festsetzungen in die laufenden Klageverfahren nach § 96 SGG übereinstimmend erklärt hätten, sie teilten die Ansicht, dass eine Einbeziehung ausscheide; weil aber das gegenteilige Ergebnis nicht auszuschließen sei, würden sie von ihrer Dispositionsbefugnis Gebrauch machen und den Streitstoff ausdrücklich auf die Festsetzungen vom 1.12.2004 und 23.10.2006 beschränken, zumal die Festsetzungen vom 11.5.2006 im Verfahren S 28 KR 1901/06 und die Festsetzungen vom 17.9.2007 und 3.12.2007 im Verfahren S 73 KR 3215/07 gesondert angefochten worden seien. Im Übrigen sei die Klagebefugnis der Kläger und deren Rechtsschutzinteresse zu bejahen, die Klagen in der Sache aber als im Wesentlichen unbegründet erachtet. Es seien entsprechend dem gesetzlichen Auftrag nur Festbeträge für Hilfsmittel, jedoch keine Abgabepreise festgesetzt worden. Die vereinzelt verwendeten Begriffe Bruttopreis, Paarpreis und Stückpreis dienten lediglich der Erläuterung, wie die festgesetzten Festbeträge zu verstehen seien, nämlich als die jeweils gültige Mehrwertsteuer umfassend, und worauf sie sich bezögen, nämlich auf Einzelstücke oder Paare wie zB bei den Einlagen und Kompressionsstrümpfen. Von der Ermächtigungsgrundlage des § 36 SGB V nicht gedeckt sei lediglich die Anordnung, dass die Abrechenbarkeit maßgefertigter Hilfsmittel zur Kompressionstherapie von der Angabe der Körpermaße des Versicherten auf der Grundlage eines Maßschemas oder einer Maßtabelle abhängig sei.

Der Senat hat die Revision wegen eines Verfahrensfehlers und der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache zugelassen.

Pressemitteilung des BSG:

(vom 22. November 2012:)

Der Senat hat den Revisionen der Kläger nur in Teilbereichen stattgegeben und sie im Übrigen zurückgewiesen. Dabei hat er zunächst die Rechtsauffassung der Vorinstanzen korrigiert und klargestellt, dass die unterschiedlichen und jeweils unbefristet erlassenen Festbetragsregelungen als Allgemeinverfügungen (AV) zu bewerten und gemäß § 96 SGG Gegenstand der jeweiligen sozialgerichtlichen Verfahren geworden sind. Sie bildeten eine "Kette", wobei keine prozessuale Dispositionsbefugnis über einzelne Festbetragsfestsetzungen bestand und damit auch die Beschränkung auf einzelne "Kettenglieder" vor dem LSG nicht zulässig war. Streitgegenstand war deshalb in allen vier Hilfsmittelfällen die ursprünglich belastende Festbetragsfestsetzung vom 1.12.2004 in der Fassung der zuletzt gültigen AV: Für Inkontinenzhilfen und Stomaartikel war dies die AV vom 23.10.2006, die heute noch gültig ist; für Einlagen und Hilfsmittel zur Kompressionstherapie war es die AV vom 12.12.2011, die zwar erst während des Revisionsverfahrens in Kraft getreten, aber in entsprechender Anwendung des § 171 SGG zum Gegenstand des anhängigen Verfahrens geworden ist.

Die nunmehr nur noch gegen die Festbetragsfestsetzung in drei Hilfsmittelbereichen gerichtete Anfechtungsklage war lediglich im Hinblick auf zwei Passagen in der AV vom 12.12.2011 betr Einlagen erfolgreich, soweit dort in den "Allgemeinen Erläuterungen" Aussagen zur fachlichen Betätigung der Leistungserbringer getätigt wurden, die nichts mit der Festbetragsfestsetzung zu tun haben. Soweit die Kläger sich - zulässigerweise - im Wege der Fortsetzungsfeststellungsklage gegen einzelne und in den neueren Festbetragsfestsetzungen nicht mehr gelistete Punkte in der AV vom 1.12.2004 wendeten, stellte der Senat fest, dass damals zu Unrecht die Bezeichnung "Bruttopreise", "Paarpreise" und "Stückpreise" verwendet worden war; im Übrigen hielten die AV der gerichtlichen Überprüfung stand.