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Urteil
Leistungserbringerrecht - Kein Anspruch auf Vergütung einer Hilfsmittelversorgung hinsichtlich einer Knieorthese "Advance" - Fehlendes Genehmigungsverfahren

Gericht:

LSG Thüringen 6. Senat


Aktenzeichen:

L 6 KR 155/09


Urteil vom:

05.06.2012


Tenor:

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Altenburg vom 22. Januar 2009 aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Streitig ist die Vergütung einer Hilfsmittelversorgung hinsichtlich einer Knieorthese "Advance".

Die Klägerin ist eine gemäß § 126 SGB V zugelassene Hilfsmittellieferantin mit Sitz in O ... Sie belieferte den bei der Rechtsvorgängerin der Beklagten - der damaligen T. B. - versicherten A. W. (Versicherter) mit der Knieorthese "Advance". Diese Knieorthese war dem Versicherten am 9. Dezember 2003 im Anschluss an eine ambulante Kniegelenksarthroskopie verordnet worden. Die Auslieferung erfolgte am gleichen Tage. Mit Kostenvoranschlag vom 11. Dezember 2003, welcher laut Eingangsstempel bei der Rechtsvorgängerin der Beklagten am 22. Dezember 2003 einging, ersuchte die Klägerin um Genehmigung und Rücksendung der Unterlagen. Die Kosten für die Knieorthese wurden mit 1.293,33 EUR beziffert. Die Beklagte beauftragte am 30. Dezember 2003 den Medizinischen Dienst der Krankenkassen Sachsen-Anhalt (MDK) mit der Prüfung der Notwendigkeit der Versorgung. Mit Schreiben vom 22. Januar 2004 forderte dieser die Vorlage weiterer Unterlagen an. Daraufhin teilte der den Versicherten behandelnde Arzt mit, dass durch seine Behandlung der Versicherte bereits geheilt und die Knieorthese hierfür notwendig gewesen sei. In seiner Stellungnahme vom 26. Februar 2004 führt der MDK aus, dass die vorliegenden ärztlichen Unterlagen keine gutachterliche Beurteilung der Verordnung zuliessen. Aufgrund der Stellungnahme des Vertragsarztes sei von einem Abschluss der Therapie auszugehen. Die Advance-Orthese sei nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistet. Daraufhin lehnte die Beklagte eine Kostenübernahme ab. Ein entsprechender Bescheid erging gegenüber dem Versicherten am 14. April 2004. Im Rahmen des Widerspruchsverfahrens stellte der MDK fest, dass der Versicherte laut eigenen Angaben die Orthese nur zweimal getragen habe. Daher könne von einem entscheidenden therapeutischen Einfluss der Knieorthese nicht ausgegangen werden. Mit Schriftsatz vom 13. Juli 2004 mahnte die Klägerin gegenüber der Beklagten die Bezahlung der Knieorthese an. Der Widerspruch des Versicherten wurde mit Widerspruchsbescheid vom 19. August 2004 zurückgewiesen. Ein hiergegen angestrengtes Klageverfahren vor dem SG Halle ruht zurzeit.

Am 30. September 2004 hat die Klägerin Klage erhoben. Die Verordnung der Knieorthese sei medizinisch notwendig gewesen. Eine Verpflichtung, die ärztliche Verordnung anzuzweifeln und mit der Beklagten in vorherige Abstimmung zu treten, sehe das SGB V nicht vor. Die Nichtaufführung im Hilfsmittelverzeichnis sei unbeachtlich. Zwischen den Beteiligten existiere eine vertragliche Vereinbarung im Sinne des § 127 SGB V. Die Vereinbarung über Preise im Orthopädie- und Bandagistenhandwerk datiere vom 1. Dezember 2002. Die Verordnung einer Knieorthese im Anschluss an eine ambulante Operation sei sofort umzusetzen. Es liege eine einem Notfall vergleichbare Situation vor.

Das SG hat ein Gutachten des Chirurgen Dr. S. eingeholt. Dieser kommt in seinem Gutachten vom 8. April 2008 zu dem Ergebnis, dass die Behandlungskonzepte zur Beseitigung der im Fall des Versicherten vorliegenden Kontraktur durchaus unterschiedlich sein könnten. Die behandelnden Ärzte hätten sich für eine Kombination aus Physiotherapie, Eigenübung und Knieorthese entschieden. Dies sei aus fachlicher Hinsicht grundsätzlich nicht zu beanstanden. Er selbst hätte im Regelfall zur Bekämpfung des Streckdefizits des Versicherten keine Knieorthese verordnet. Das Therapieziel könne seiner Erfahrung nach auch ohne Einsatz einer solchen Schiene erreicht werden. Die aktive Beübung halte er für besser, da sie gleichzeitig ein Muskeltraining darstelle. Bei der verordneten Knieorthese handele es sich um eine sogenannte Quengelschiene, die für die betroffenen Patienten zumeist sehr unbequem sei. Sie würden deshalb von ihm nur eingesetzt, wenn Physiotherapie und Eigenübung über mehrere Wochen hinweg ohne jeden Erfolg blieben. Die Verordnung der Schiene sei jedoch grundsätzlich aus medizinischer Sicht nicht zu beanstanden, wenn auch im nachhinein klargeworden sei, dass das Therapieziel ohne Schiene offensichtlich ebenfalls erreicht worden sei. Die Verordnung der Knieorthese sei zum damaligen Zeitpunkt sinnvoll erschienen, zwingend erforderlich sei sie sicherlich nicht gewesen.

Mit Urteil vom 22. Januar 2009 hat das SG die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 1.293,33 EUR nebst Zinsen in Höhe von 8 Prozent über dem Basiszinssatz der Europäischen Zentralbank seit dem 20. Juli 2004 zu zahlen. Rechtsgrundlage der Vergütung sei § 433 Abs. 2 des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) analog i.V.m. § 127 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) und der "Vereinbarung über Preise im Orthopädie- und Bandagistenhandwerk vom 1. Dezember 2002". Die verordnete Knieorthese "Advance" sei von der Vereinbarung über Preise im Orthopädie- und Bandagistenhandwerk vom 1. Dezember 2002 erfasst, obwohl sie weder in der Vereinbarung selbst noch in sonstigen Listen aufgeführt sei. Ein Kaufvertrag über die Knieorthese sei zustande gekommen. Die Vertragsärzte hätten mit der Verordnung der Knieorthese ein Angebot als Vertreter der Beklagten abgegeben. Der Versicherte der Beklagten habe der Klägerin mit Übergabe der vertragsärztlichen Verordnung ein Kaufvertragsangebot der Beklagten übermittelt, welches sie durch Auslieferung der Knieorthese angenommen habe. Daher dürfe sich die Beklagte gegenüber der Klägerin nicht auf die von ihr behauptete fehlende medizinische Notwendigkeit der Verordnung berufen. Die fehlende medizinische Notwendigkeit eines Hilfsmittels sei allein im Innenverhältnis zwischen Krankenkasse und Vertragsarzt von Bedeutung. Bei Vorlage einer ordnungsgemäß ausgestellten vertragsärztlichen Verordnung sei der Leistungserbringer zur Abgabe des Hilfsmittels und die Krankenkasse des Versicherten zur Zahlung verpflichtet. Die Ausführung einer vertragsärztlichen Verordnung dürfe nur im Falle eindeutiger und offensichtlicher Verletzung kassenärztlicher Pflichten verweigert werden. Der Sachverständige Dr. S. habe ebenfalls nachvollziehbar festgestellt, dass eine zwingende medizinische Notwendigkeit für die Versorgung mit der Knieorthese "Advance" bestanden habe. Zwar habe die Klägerin entgegen § 7 der Vereinbarung über Preise im Orthopädie- und Bandagistenhandwerk vom 1. Dezember 2002 nicht sofort einen Kostenvoranschlag eingereicht und die konkrete Versorgung genehmigen lassen. Ausnahmsweise habe es jedoch keiner vorherigen Genehmigung bedurft, da die Versorgung des Versicherten mit dem Hilfsmittel unaufschiebbar gewesen sei. Insoweit könne auf die Grundsätze der Rechtsprechung zu § 13 Abs. 3 SGB V zurück gegriffen werden. Der vom Gericht beauftragte Sachverständige habe zweifelsfrei eine medizinische Notwendigkeit für die Versorgung bestätigt und schlüssig dargelegt, dass beim Versicherten aufgrund des Erkrankungsbildes die unverzügliche Versorgung mit der Knieorthese erforderlich gewesen sei, um den medizinischen Behandlungserfolg zu sichern. Der Vergütungsanspruch sei auch der Höhe nach gerechtfertigt.

Die Beklagte hat gegen das ihr am 29. Januar 2009 zugestellte Urteil am 26. Februar 2009 Berufung eingelegt. Das SG habe in seinem Urteil nicht beachtet, dass nach der Rechtsprechung des BSG die Anwendbarkeit des § 13 Abs. 3 SGB V im Verhältnis des Leistungserbringers zur Krankenkasse "äußerst zweifelhaft" sei. Ferner fehle es an einer Unaufschiebbarkeit der Leistung. Der Sachverständige habe in seinem Gutachten ausgeführt, dass die Verordnung der Knieorthese sicherlich nicht zwingend erforderlich gewesen sei. Vielmehr habe der Sachverständige geschildert, dass aus seiner Erfahrung heraus eine ausreichende Versorgung auch ohne das Hilfsmittel erreicht werden könne. Von einer Eilbedürftigkeit könne daher nicht die Rede sein. Die fehlende Unaufschiebbarkeit ergebe sich auch daraus, dass beim Versicherten das Therapieziel ohne die Versorgung mit der Orthese erreicht worden sei. Der Versicherte habe selbst zugegeben, die Orthese lediglich zweimal getragen zu haben. Zudem habe es sich um eine geplante Operation gehandelt. Es sei daher unproblematisch möglich gewesen, vor der Versorgung und sogar noch vor der OP einen Antrag auf Genehmigung zu stellen. Insbesondere hätte ein Eilantrag per Fax gestellt werden können. Keinesfalls müsse längere Zeit auf eine Entscheidung gewartet werden.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Altenburg vom 22. Januar 2009 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Das SG habe den richtigen Gedanken aufgegriffen, dass für den Fall, dass der Versicherte die Leistung kostenlos erhalten habe, weil der Sachleistungserbringer vom Versicherten eine Zahlung des Hilfsmittels nicht verlangen könne, in Fällen der Unaufschiebbarkeit ebenfalls mit der gesetzlichen Krankenkasse abgerechnet werden könne. Ein solcher unaufschiebbarer Fall liege vor. Angesichts der Gesamtumstände sei es dem Versicherten nicht zumutbar gewesen, auf eine Genehmigung der Behandlung zu warten. Nach der ambulanten Operation sei dessen umgehende Versorgung zwingend erforderlich gewesen. Bei Genehmigung der ambulanten Operation sei sich die Beklagte bewusst, dass der Versicherte bereits am gleichen Tage die Klinik verlässt und dies nicht ohne benötigte Hilfsmittel tun könne.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren, Bezug genommen.

Rechtsweg:

SG Altenburg Urteil vom 22.01.2009 - S 4 KR 2564/04

Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD

Entscheidungsgründe:

Die frist- und formgerecht eingelegte Berufung ist zulässig und begründet (§ 151 des Sozialgerichtsgesetzes - SGG -). Sie führt zur Aufhebung des Urteils des Sozialgerichts. Die Leistungsklage der Klägerin ist unbegründet und damit abzuweisen, denn sie hat keinen Anspruch auf Zahlung von 1.293,33 EUR nebst Zinsen in Höhe von 8 Prozent über dem Basiszinssatz der Europäischen Zentralbank seit dem 20. Juli 2004 gegen die Beklagte.

Für die Versorgung des Versicherten kann die Klägerin weder eine vertragliche Vergütung nach dem SGB V noch eine Zahlung aus einem anderen Rechtsgrund verlangen.

Rechtsgrundlage für den Zahlungsanspruch kann nur ein öffentlich-rechtlicher Gebrauchsüberlassungsvertrag zwischen der Klägerin und der Beklagten sein. § 2 Abs. 2 Satz 3 SGB V bestimmt, dass die Krankenkassen über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen nach den Vorschriften des Vierten Kapitels Verträge mit den Leistungserbringern abschließen. Diese Verträge sind gemäß § 69 Abs. 1 Satz 1 SGB V dem öffentlichen Recht zuzuordnen. Für die Versorgung der Versicherten mit Hilfsmitteln richtet sich die Konkretisierung des Leistungserbringerrechts nach §§ 126 ff. SGB V. Gemäß § 126 Abs. 1 Satz 1 SGB V dürfen Hilfsmittel an Versicherte nur auf der Grundlage von Verträgen nach § 127 Abs. 1, 2 und 3 abgegeben werden. Danach hat die Klägerin einen Anspruch auf Vergütung der von ihr erbrachten Leistung nur, wenn zwischen ihr und der Beklagten ein Vertrag über die Überlassung der Knieorthese "Advance" an den Versicherten zustande gekommen ist und sie hieraus einen Vergütungsanspruch herleiten kann. Diese Voraussetzungen liegen nicht vor.

Es fehlt an einer entsprechenden Einigung zwischen der Klägerin und der Beklagten. Dabei braucht der Senat keine Entscheidung zu treffen, welcher der beiden in Betracht kommenden Landesrahmenverträge hier anwendbar ist. Denn vorliegend ist eine bindende Vereinbarung der Beteiligten weder nach der Vereinbarung über Preise für Leistungen der Großorthopädie nach der Bundesprothesenliste und über Preise für Hilfsmittel und Krankenpflegeartikel vom 18. Juli 2003 (Rahmenvertrag Hessen), noch nach der Vereinbarung über Preise im Orthopädie- und Bandagistenhandwerk vom 1. Dezember 2002 (Rahmenvertrag Thüringen) zustande gekommen. Beide Landesverträge machen die Versorgung mit einer Knieorthese von der vorherigen Zustimmung der Krankenkasse abhängig. Daran fehlt es:

Die Klägerin durfte den Versicherten nach keinem der beiden Rahmenverträge zu Lasten der Beklagten mit einer Knieorthese "Advance" versorgen, weil sie nicht vorab einen Kostenvoranschlag eingereicht und die Beklagte diese konkrete Versorgung genehmigt hat. Die Beklagte ist erstmals mit dem Kostenvoranschlag vom 11. Dezember 2003 mit der ärztlichen Verordnung befasst worden, obwohl die Knieorthese dem Versicherten bereits am 9. Dezember 2003 ausgehändigt worden war.

Das Zustimmungserfordernis ergibt sich für die Vereinbarung über Preise im Orthopädie- und Bandagistenhandwerk vom 1. Dezember 2002 aus § 7 Satz 7 des Vertrages. Dieser bestimmt, dass alle übrigen, nicht in die Kassenliste Thüringen aufgenommenen Hilfsmittel mit einem Abgabepreis von mehr als 110,00 EUR inklusive Mehrwertsteuer vor Leistungsabgabe der Krankenkasse zur Genehmigung vorzulegen sind. Da die Knieorthese "Advance" in der Kassenliste Thüringen nicht aufgeführt ist, wäre sie verpflichtet gewesen, vor Versorgung des Versicherten eine Genehmigung einzuholen.

Die Vereinbarung über Preise für Leistungen der Großorthopädie nach der Bundesprothesenliste und über Preise für Hilfsmittel und Krankenpflegeartikel vom 18. Juli 2003 begründet in § 2 Abs. 2 i.V.m. der für Hilfsmittel geltenden Anlagen 1 eine Genehmigungspflicht. Dort ist unter der Ziffer 23.04.00.9000 ausdrücklich geregelt, dass Knieorthesen genehmigungspflichtig sind. Eine Ausnahme nach § 2 Abs. 6 bzw. 7 von der Genehmigungspflicht besteht nicht, da die Knieorthese die dort genannte Preisgrenze von maximal 200,00 EUR zuzüglich Mehrwertsteuer deutlich übersteigt.

Von der Entbehrlichkeit einer vorherigen Zustimmung der Beklagten zur Versorgung ihres Versicherten mit einer Knieorthese "Advance" kann nicht deshalb ausgegangen werden, weil die Versorgung eine im Sinne von § 13 Abs. 3 Satz 1 Alternative 1 SGB V unaufschiebbare Leistung darstellt (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 10. April 2008 - Az.: B 3 KR 8/07 R, zitiert nach Juris). Es kann offen bleiben, ob § 13 Abs. 3 SGB V, der das Verhältnis zwischen Versicherten und Krankenkasse im Rahmen der Kostenerstattung regelt, im Verhältnis Krankenkassen und Leistungserbringer überhaupt Anwendung finden kann. Jedenfalls liegen die Voraussetzungen der Vorschrift bereits deshalb nicht vor, weil die Versorgung mit der Knieorthese keine unaufschiebbare Leistung im Sinne der Vorschrift darstellt.

Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ist eine Leistung im Sinne von § 13 Abs. 3 Satz 1 Alternative 1 SGB V unaufschiebbar, wenn es dem Versicherten angesichts der Gesamtumstände nicht zumutbar ist, mit dem Beginn einer Behandlung bis zu einer Entscheidung der Krankenkasse zu warten. Die Leistung muss im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Erbringung so dringlich sein, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten Aufschubs besteht (vgl. BSG, Urteil vom 10. April 2008 - Az.: B 3 KR 8/07 R, zitiert nach Juris). Für das Vorliegen dieser Voraussetzung ist nichts ersichtlich. Nach dem eingeholten Sachverständigengutachten von Dr. S. spricht nichts dafür, dass der Versicherten unmittelbar am Tag der Operation mit der Knieorthese hätte versorgt werden müssen. Die Knieorthese "Advance" wird zur Funktionsverbesserung vorhandener, aber funktionsgestörter Körperteile eingesetzt. Sie besteht nach den Ausführungen des Sachverständigen aus einem jeweils innen und außen befindlichen Schienensystem, das über jeweils zwei Klettbänder an Ober- und Unterschenkel am Bein angebracht wird. Entscheidend sind dabei die innen und außen auf Kniegelenkshöhe zu justierenden Gelenke. Diese haben nicht nur eine Führungsfunktion, sondern üben durch eine Art Federwirkung kontinuierlich Druck aus, der dazu beitragen kann, dass ehemals verkürzte Muskelfasern bzw. Sehnenbänder und die Gelenkkapsel wieder auf das ursprüngliche Maß gedehnt werden. Darüber hinaus dienen sie der Stabilisierung. Der Einsatz der Schiene stellt eine Ergänzung zur physiotherapeutischen Behandlung und zur Eigenübung nach Anleitung dar. Bereits hieraus ergibt sich, dass nichts dafür ersichtlich ist, dass mit dieser Behandlung unmittelbar nach der Operation begonnen werden muss. Entgegen dem Vorbringen der Klägerin kann auch nicht davon ausgegangen werden, dass der Versicherte gehalten gewesen wäre, zeitlich unbegrenzt auf eine Genehmigung durch die Beklagte bzw. ihrer Rechtsvorgängerin zu warten. Nach Stellung des Genehmigungsantrages hätte sich die Beklagte für die Prüfung des Antrages nicht unbegrenzt Zeit lassen dürfen. Welcher Zeitraum noch angemessen gewesen wäre, braucht im vorliegenden Fall nicht geklärt zu werden, weil eine vorherige Befassung der Beklagten überhaupt nicht stattgefunden hat.

Dass von einer Unaufschiebbarkeit des Einsatzes der Knieorthese "Advance" nicht ausgegangen werden kann, ergibt sich auch aus den weiteren Ausführungen des Sachverständigen. Auf Seite 9 des Gutachtens legt er dar, dass die behandelnden Ärzte nach arthroskopischer weitgehender Sanierung des rechten Kniegelenks mit der Verordnung der Knieorthese "Advance" offensichtlich beabsichtigten, die durch längeren Krankheitsverlauf eingetretene Bewegungsstörung unterstützend zu behandeln und damit den Behandlungsverlauf insgesamt zu verkürzen. Von einer zwingenden Erforderlichkeit der Verordnung der Knieorthese geht der Gutachter nicht aus. Er hält die Verordnung zum damaligen Zeitpunkt lediglich für sinnvoll. Dies wird noch einmal auf Seite 11 des Gutachtens betont, wo der Sachverständige erneut ausführt, dass eine Indikationsstellung für die Verordnung der Knieorthese durchaus vorhanden war, eine Verordnung allerdings nicht zwingend erfolgen musste. Ausdrücklich legt er dar, dass er selbst die Knieorthese erst verordnet hätte, wenn physiotherapeutische und Eigenübungen über einen längeren Zeitraum hinweg keinen Erfolg gezeigt hätten. Wenn eine Verordnung der Knieorthese medizinisch nicht zwingend erforderlich war, kann erst recht nicht von einer Unaufschiebbarkeit der Leistungserbringung die Rede sein.

Die Klägerin kann ihren Zahlungsanspruch auch nicht auf eine entsprechende Anwendung der Vorschriften über die Herausgabe einer ungerechtfertigten Bereicherung (§§ 812ff. BGB analog) stützen. Einem derartigen Anspruch stehen übergeordnete Gesichtspunkte entgegen. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zum Leistungs- und Leistungserbringerrecht in der GKV haben Bestimmungen, die die Vergütung ärztlicher oder sonstiger Leistungen von der Erfüllung bestimmter formaler oder inhaltlicher Voraussetzungen abhängig machen, innerhalb dieses Systems die Funktion zu gewährleisten, dass sich die Leistungserbringung nach den geltenden gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen vollzieht. Daher ist es ständige Rechtsprechung, dass z.B. der Vertragsarzt, der Apotheker oder ein sonstiger Leistungserbringer auch bereicherungsrechtlich die Abgeltung von Leistungen, die unter Verletzung derartiger Vorschriften bewirkt worden sind, selbst dann nicht verlangen kann, wenn die Leistung im Übrigen ordnungsgemäß erbracht worden und für den Versicherten geeignet und nützlich sind (vgl. BSG, Urteil vom 10. April 2008 - Az.: B 3 KR 8/07 R, zitiert nach Juris Rn. 23). Eine Ausnahme hiervon kann nur gemacht werden, soweit bestimmte Vorschriften reine Ordnungsfunktion haben. In diesen Fällen besteht kein Grund, dem Leistungserbringer eine Entschädigung zu versagen.

Dies ist vorliegend aber nicht der Fall. Denn die Vorschriften zur Notwendigkeit der Einreichung eines Kostenvoranschlages erfüllen nicht nur eine reine Ordnungsfunktion. Die Einreichung eines Kostenvoranschlages und das zu durchlaufende Genehmigungsverfahren dienen der vollständigen Prüfung eines Sachleistungsanspruchs des Versicherten. Ziel des Verfahrens ist es auch, festzustellen, ob es sich um eine wirtschaftliche Versorgung im Sinne von § 12 SGB V handelt. Diese Prüfung ist ohne Einreichung eines Kostenvoranschlages nicht möglich. Daher ist dieser ein zwingendes Element des einzuhaltenden Beschaffungsweges bei der Bereitstellung eines Hilfsmittels. Der mit dem Genehmigungsverfahren verfolgte Zweck würde leer laufen, wenn Versorgungen mit Hilfsmitteln auch dann zu einem Anspruch des Leistungserbringers führen, wenn sie ohne diese Voraussetzungen durchgeführt worden sind.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 und Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Die Revision war nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen.

Referenznummer:

R/R5852


Informationsstand: 04.11.2013