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Urteil
Erstattung der den Festbetrag übersteigenden Kosten einer Hörgeräteversorgung

Gericht:

LSG Niedersachsen-Bremen


Aktenzeichen:

L 4 KR 238/17


Urteil vom:

29.09.2022


Tenor:

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Stade vom 4. April 2017 wird zurückgewiesen.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Rechtsweg:

SG Stade, Urteil vom 4. April 2017 - S 1 KR 153/16

Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD

Tatbestand:

Der Kläger wendet sich mit seiner Berufung gegen ein Urteil des Sozialgerichts (SG) Stade, mit dem seine Klage auf Erstattung der den Festbetrag übersteigenden Kosten einer Hörgeräteversorgung (2403 Euro) abgewiesen worden ist.

Der Kläger (* 1967) ist als abhängig Beschäftigter Mitglied der beklagten Krankenkasse (KK). Er leidet an einer pancochleären Schwerhörigkeit beiderseits mit einem Hörvermögen von 25 %. Ende August 2015 beantragte er unter Übersendung einer fachärztl Verordnung vom 16. Juni 2015 sowie eines Kostenvoranschlags des Hörgeräteinstituts Landsberger vom 7. August 2015 die Kostenübernahme für zwei Hörgeräte Siemens Insio 3 BX CIC zum Gesamtpreis von 4150 Euro. Zuvor bestand keine Versorgung. Das in der Testung ermittelte Hörvermögen lag bei 85 % unter Nutzschallbedingungen und 70 % bei Störschall. Dieselben Werte erlangte der Kläger bei der Testung des (eigenanteilsfreien) Hörsystems Starkey 3 Series 20 CC. Die Beklagte bewilligte Leistungen iH des Festbetrags von 1574 Euro (Bescheid v. 2. September 2015). Entscheide sich der Kläger aus persönlichen Gründen für ein Hörsystem mit Eigenanteil, habe er die Mehrkosten allein zu tragen.

Hiergegen erhob der Kläger Widerspruch (Schreiben v. 17. September 2015). Er habe die "bewilligten Geräte" getestet. Sie seien in seinem Arbeits- und Lebensalltag sehr schlecht zu handhaben und gewährleisteten daher keine Verbesserung seiner Hörsituation. Während des Widerspruchsverfahrens führte die Beklagte eine audiologische Auswertung durch (s. Vermerk v. 27. Oktober 2015). Nach Auswertung einer vergleichenden Anpassung könne eindeutig belegt werden, dass mit dem eigenanteilsfreien Hörsystem Starkey 3 Series 20 CC obj. ein bestmögliches Sprachverstehen erzielt werden könne. Aus den Messwerten sei abzuleiten, dass die Signalverarbeitung grds für den obj. Ausgleich im Alltag bzw im Störgeräusch und bei Gesprächen in Gruppen geeignet sei.

Mit Schreiben vom 27. Oktober 2015 informierte die Beklagte den Kläger über die Einschaltung der Deutschen Rentenversicherung (DRV) Braunschweig-Hannover als zuständiger Rehabilitationsträger für Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (LTA). Die DRV holte bei dem Kläger weitere Informationen ein (vgl den Vordruck G0130 unter Bl 12 des von der DRV Braunschweig-Hannover übersandten Verwaltungsvorgangs (VV)). Die DRV informierte daraufhin die Beklagte, dass ein berufsbedingter Mehrbedarf nicht bestehe (Schreiben v. 6. Januar 2016).

Die Beklagte informierte den Kläger über die Mitteilung des Rehabilitationsträgers und die bestehenden Zuständigkeiten. Es bleibe dabei, dass über den Festbetrag hinausgehende Leistungen nicht - auch nicht als LTA - bewilligt werden könnten (Schreiben v. 19. Januar 2016).

Der Kläger hielt an seinem Widerspruch fest und erwarb am 16. Februar 2016 die von ihm beantragten Hörgeräte zu einem Preis von 2423 Euro (Rechnung v. 16. Februar 2016; der Rechnungsbetrag enthält die vom Kläger zu leistende Zuzahlung iHv 20 Euro). Eine zuvor durchgeführte weitere Testung der beiden Hörsysteme ergab erneut identische Werte bei dem Ausgleich des Hörverlusts.

Der Widerspruch hatte keinen Erfolg (Widerspruchsbescheid v. 16. Juni 2016 = Bl 4 dA). Die vorliegenden Testungen belegten, dass mit dem eigenanteilsfreien Hörgerät ein bestmögl Sprachverstehen erreicht werde. Das gewählte Siemens verfüge über eine Vielzahl zusätzl. Komfortmodule (wird ausgeführt), die zu einem angenehmeren subj. Hör- und Tragegefühl beitragen könnten. Für den von der gesetzl. Krankenversicherung (gKV) zu leistenden funktionellen Ausgleich des Hörverlusts seien diese Funktionen nachweislich nicht erforderl. und überschritten das Maß des med. Notwendigen. Eine Kostentragung durch die gKV komme daher nicht infrage. Soweit im Widerspruchsverfahren auf den Berufsalltag verwiesen worden sei, habe die DRV Braunschweig-Hannover den Sachverhalt beurteilt. Diese habe festgestellt, dass die berufl. Tätigkeit des Klägers keine speziellen Anforderungen an das Gehör stelle.

Der Kläger hat sich am 11. Juli 2016 an das SG Stade gewandt und die Verpflichtung der Beklagten zur Übernahme der Kosten in voller Höhe für die von ihm erworbene Hörgeräteversorgung begehrt. Zur Begründung hat er ausgeführt (Schriftsatz v. 21. September 2016 = Bl 17 dA): Die Entscheidung der Beklagten berücksichtige nicht die besonderen Verhältnisse an seinem Arbeitsplatz, weil die Messwerte nicht dort genommen worden seien. Die vom Hörakustiker versuchsweise angepassten eigenanteilsfreien Hörgeräte "hätten wahrscheinlich im außerberuflichen Umfeld ausreichend sein können". Für seine berufl. Tätigkeit seien sie jedoch nicht geeignet. Er arbeite bei E. in einem Bereich der Fertigung und befasse sich mit der Nachbearbeitung von Werkteilen in unterschiedlichen Arbeitsgängen. Hierfür nutze er unterschiedliche Handschuhe und Ohrenschützer. Die Werkteile würden an verschiedenen Arbeitsplätzen gepresst, geschliffen und terminiert. Geschliffen werde in einem Bereich von der Größe eines Fußballfeldes. Hier liege der Lärmpegel teilweise bei 78-83 dB. Sei er während seiner Tätigkeit mit den "zunächst eingesetzten Hörgeräten" angesprochen worden, habe er jeweils die Ohrenschützer zu entfernen, das Werkstück abzulegen, sich den Absaugschlauch beim Schleifen unter den Arm zu klemmen, die Handschuhe auszuziehen und zumindest ein Hörgerät herauszunehmen gehabt, um dann mit dem Stellrad die für die jeweilige Situation adäquate Einstellung vornehmen zu können. Dabei habe er über den Tag gesehen erhebliche Arbeitszeit verloren. Ihm sei eine bestimmte Anzahl von Werkstücken vorgegeben, nach der sich auch sein Verdienst richte. Das Hörgerät der Fa. Siemens ermögliche eine Einstellung allein durch kurzes Drücken des Handballens auf das Ohr. Er könne mit diesen Hörgeräten wie gewohnt mit gleicher Geschwindigkeit und mit gleichem mengenmäßigen Endergebnis und somit mit gleicher Effizienz seine Tätigkeit ausüben.

Auf Nachfrage des SG hat der Kläger ausgeführt, dass er während seiner Arbeit Ohrschützer nicht benutze, weil er dann - unabhängig von dem verwandten Hörgerät - Rückkopplungen erhalte (Sitzungsniederschrift v. 4. April 2017 = Bl 40 dA). Er lasse das Hörgerät grds ausgeschaltet im Ohr und schalte es bei Bedarf ein. Im Durchschnitt werde er "wohl mehrfach in der Stunde angesprochen" und müsse dann reagieren.

Das SG Stade hat die Klage abgewiesen (Urt. v. 24. April 2017 = Bl 44 dA). Ein Anspruch auf die begehrte Kostenerstattung über den Festbetrag hinaus ergebe sich nicht unter dem Gesichtspunkt der med. Rehabilitation nach dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Die von dem Kläger geschilderten Vorteile bei der berufl. Tätigkeit sein bei der insoweit rein medizinisch zu beurteilenden Erforderlichkeit nicht zu berücksichtigen. Es handele sich insoweit um Handhabungsvorteile, die eine Leistungspflicht der gKV nicht begründeten. Auch ein Anspruch im Rahmen der med. Rehabilitation nach dem Sechsten Buch Sozialgesetzbuch (SGB VI) sei nicht gegeben. Auch hier komme es allein auf die med. Erforderlichkeit des Hilfsmittels an. Schließlich bestehe ein Anspruch auch nicht im Zusammenhang mit den LTA (wird ausgeführt). Eine beglaubigte Abschrift der Entscheidung ist dem Kläger am 24. April 2017 zugestellt worden (Empfangsbekenntnis unter Bl 46a dA).

Der Kläger hat gegen das Urteil am 22. Mai 2017 Berufung bei dem Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen eingelegt (Schriftsatz v. 19. Mai 2017 = Bl 49 dA) und diese mit Schriftsatz vom 22. Februar 2018 (Bl 67 dA) im Wesentlichen unter Wiederholung seines Vorbringens begründet.


Der Kläger stellt schriftsätzlich den Antrag,

das Urteil des Sozialgerichts Stade vom 4. April 2017 und den Bescheid der Beklagten vom 2. September 2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 16. Juni 2016 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die den Freibetrag übersteigenden Kosten für das erworbene Hörgerät Siemens Insio 3 BX CIC iHv 2423 Euro zu erstatten.


Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung aus deren Gründen für zutreffend (Schriftsatz v. 2. Juni 2017 = Bl 55 dA).

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung durch den Berichterstatter als Einzelrichter sowie ohne mündl. Verhandlung einverstanden erklärt (Schriftsatz v. 4. Juli 2018 = Bl 75 dA und Schriftsatz v. 15. August 2018 = Bl 76 dA).

Hinsichtlich des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf die gewechselten Schriftsätze und den sonstigen Inhalt der Verfahrensakte sowie die von der Beklagten und der DRV Braunschweig-Hannover übersandten Verwaltungsvorgänge Bezug genommen. Diese Unterlagen waren Gegenstand der Entscheidungsfindung.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des SG Stade vom 4. April 2017 hat keinen Erfolg. Sie ist zulässig, aber unbegründet.

A. Der Senat entscheidet über die Berufung durch den Berichterstatter als Einzelrichter sowie ohne mündl. Verhandlung, nachdem sich die Beteiligten hiermit einverstanden erklärt haben (§§ 124 Abs. 2, 155 Abs. 3, Abs. 4 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG)).

B. Die Berufung ist statthaft und auch sonst zulässig.

1. Die Berufung ist gegen Urteile der Sozialgerichte statthaft (§ 143 Hs. 1 SGG), soweit sich nicht aus den (weiteren) Vorschriften des Ersten Unterabschnitts zum Zweiten Abschnitt des SGG etwas anderes ergibt (§ 143 Hs. 2 SGG). Zu den Vorschriften, aus denen sich etwas anderes ergibt, zählt § 144 SGG. Nach § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG bedarf die Berufung der Zulassung, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes bei einer Klage, die eine Geld-, Dienst- oder Sachleistung oder einen hierauf gerichteten VA betrifft, 750 Euro nicht übersteigt und keine wiederkehrenden oder laufenden Leistungen für mehr als ein Jahr betroffen sind (§ 144 Abs. 1 Satz 2 SGG). Vorliegend betrifft die Klage eine Leistung iSv § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG und zwar die geltend gemachte Erstattung von Kosten iHv 2423 Euro.

2. Die Berufung ist bei dem LSG innerhalb der vorgesehenen Frist von einem Monat (§ 151 Abs. 1 SGG) und damit fristgerecht eingelegt worden.

C. In der Sache hat die Berufung keinen Erfolg. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Es hat die maßgeblichen Rechtsgrundlagen herangezogen, richtig angewendet, die Aktenlage überzeugend gewürdigt und ist nach alledem zum richtigen Ergebnis gelangt, dass der Bescheid vom 2. September 2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 16. Juni 2016 (vgl § 95 SGG) rechtmäßig ist. Wegen der Einzelheiten der Begründung, der sich der erkennende Senat vollumfänglich anschließt, wird zum Zwecke der Vermeidung von Wiederholungen auf die Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils Bezug genommen (§ 153 Abs. 2 SGG).

Das Vorbringen im Berufungsverfahren führt zu keiner abweichenden Bewertung des Sachverhalts. Ergänzend und in weiterer Würdigung des klägerischen Vorbringens ist vertiefend auszuführen, dass ein Anspruch auf die begehrte Leistung auch nicht mit Blick auf die berufl. Tätigkeit des Klägers besteht.

1. Ein Anspruch ergibt sich nicht aus § 33 Abs. 1, Abs. 3 Nr. 1, Abs. 8 Satz 1 Nr. 4 des Neunten Buchs Sozialgesetzbuch (SGB IX) in der bis 31. Dezember 2017 geltenden Fassung (aF). Maßgeblich für den Anspruch auf Kostenerstattung im Bereich der Hilfsmittelversorgung ist das zum Zeitpunkt der Leistungsverschaffung, dh hier der Rechnungslegung am 16. Februar 2016, geltende Recht (vgl Bundessozialgericht (BSG), Urt. v. 18. Mai 2011 - B 3 KR 12/10 R, juris Rn 8 unter Hinweis auf sein Urt. v. 7. Oktober 2010 - B 3 KR 5/10 R, SozR 4-2500 § 33 Nr. 32 = juris, jeweils Rn 10 (Therapiedreirad II); s.a. Helbig, in: jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 13 Rn 56; anders beim Anspruch auf Versorgung, vgl BSG, Urt. v. 15. März 2018 - B 3 KR 18/17 R, BSGE [vorgesehen] = SozR 4-2500 § 13 Nr. 41 = juris, jeweils Rn 45).

2. Die beklagte KK wäre für einen solchen weitergehenden Anspruch als erstangegangener Rehabilitationsträger gegenüber dem Kläger zuständig (§ 14 Abs. 2 Satz 1, Abs. 1 Satz 2 SGB IX), unabhängig von der Frage, ob letztlich die DRV Braunschweig-Hannover oder die Bundesagentur für Arbeit (BA) im Innenverhältnis der Leistungsträger zuständig wäre.

3. Die Voraussetzungen für LTA liegen nicht vor. Zur Teilhabe am Arbeitsleben werden die erforderl. Leistungen erbracht, um die Erwerbsfähigkeit behinderter oder von Behinderung bedrohter Menschen entsprechend ihrer Leistungsfähigkeit zu erhalten, zu verbessern, herzustellen oder wiederherzustellen und ihre Teilhabe am Arbeitsleben möglichst auf Dauer zu sichern (§ 33 Abs. 1 SGB IX aF). Die Leistungen umfassen insbesondere Hilfen zur Erhaltung oder Erlangung eines Arbeitsplatzes einschließlich Leistungen zur Aktivierung und berufl. Eingliederung (§ 33 Abs. 3 Nr. 1 SGB IX aF). Die Leistungen nach § 33 Abs. 3 Nr. 1 SGB IX aF umfassen auch Kosten für Hilfsmittel, die wegen Art oder Schwere der Behinderung zur Berufsausübung, zur Teilnahme an einer Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben oder zur Erhöhung der Sicherheit auf dem Weg vom und zum Arbeitsplatz und am Arbeitsplatz erforderlich sind, es sei denn, dass eine Verpflichtung des Arbeitgebers besteht oder solche Leistungen als med. Leistung erbracht werden können (§ 33 Abs. 8 Satz 1 Nr. 4 SGB IX aF).

Der Anspruch umfasst nicht nur solche Hilfsmittel, die ausschließlich zum Ausgleich eines behinderungsbedingten Nachteils für eine bestimmte Berufsausübung erforderlich sind. Wird bspw ein technisch aufwändiges Hörgerät nur wegen der besonderen Anforderungen der ausgeübten Erwerbstätigkeit an die Hörfähigkeit des Versicherten benötigt, aber auch im Alltagsleben benutzt, kommt eine Kostenteilung zwischen dem Träger der med Rehabilitation (sog Festbetrag, vorliegend die beklagte KK) und dem Träger der berufl. Rehabilitation (über den Festbetrag hinausgehende Mehrkosten, Rentenversicherungsträger oder BA) in Betracht (BSG, Urt. v. 24. Januar 2013 - B 3 KR 5/12 R, BSGE 113, 40 = SozR 4-3250 § 14 Nr. 19 = juris). Dabei ist im Grundsatz zu beachten, dass die Ausübung einer berufl. Tätigkeit zu den elementaren Grundbedürfnissen des Menschen gehört und deshalb die für eine Berufsausübung erforderlichen Hilfsmittel als Leistung der gKV (vgl § 33 SGB V) von den KK zur Verfügung zu stellen sind (zum Ganzen Luik, in: jurisPK-SGB IX, 3. Aufl 2018 § 49 Rn 260). Entscheidend ist, ob das Hilfsmittel allg. für jede Form jeder Berufsausübung benötigt wird. Ist ein Hilfsmittel zum Ausgleich einer Behinderung nur für einen bestimmten Arbeitsplatz bzw nur für eine spezielle Form der Berufsausübung oder Berufsausbildung erforderlich, besteht ein berufsspezifischer Zusammenhang und eine Leistungspflicht der gKV kommt nicht in Betracht. In diesen Fällen kommt die erwähnte Ergänzung des Anspruchs aus § 33 SGB V um die LTA in Betracht.

Die Behinderung des Klägers (Schwerhörigkeit) ist nicht von solcher Art, dass jedwede berufl. Tätigkeit ohne dass selbstbeschaffte Hilfsmittel (Hörgerät) ausgeschlossen wäre; das Vorbringen des Klägers zeigt vielmehr, dass dieser bis 2015 ohne Einsatz eines Hörgeräts, also gänzlich ohne Behinderungsausgleich, seiner Arbeit nachgegangen ist. Die Voraussetzungen von LTA des Trägers der berufl. Rehabilitation sind nicht erfüllt. Die über die bei einem zum Festbetrag erhältlichen Hörgerät hinausgehenden Funktionen des von dem Kläger beschafften Hörgeräts sind nicht iSv § 33 Abs. 8 Satz 1 Nr. 4 SGB IX aF (seit 1. Januar 2018 § 49 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 lit. a SGB IX in der Fassung von Art. 1 des Gesetzes zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen (Bundesteilhabegesetz-BTHG) vom 23. Dezember 2016 [BGBl I 3234]) zur Berufsausübung erforderlich. Der Kläger kann die von ihm beschriebene berufl. Tätigkeit (Pressen, Schleifen, Terminieren) ohne diese Funktionen in gleicher Weise ausüben. Es ist unmittelbar einleuchtend, dass Einschränkungen der Hörfähigkeit für das Bearbeiten von Werkstücken in der vom Kläger beschriebenen Art und Weise ohne Belang sind. Es bestehen keine speziellen berufl. Anforderungen an das Gehör. Insofern gelangte die im Verwaltungsverfahren von der Beklagten um Mithilfe gebetene DRV Braunschweig-Hannover folgerichtig zu der Einschätzung, dass ein Bedarf an berufl. Rehabilitation nicht bestehe. Die anschließend vom Kläger entwickelte Argumentation (Hörgeräte sind am Arbeitsplatz ausgeschaltet, weil es zu Rückkopplungen mit dem Gehörschutz komme, das Einschalten behindere ihn bei der Akkordarbeit) betrifft allein die allg. Kommunikation, die keine spezifischen berufl. Anforderungen an das Gehör erkennen lässt. Wenn der Kläger darauf verweist, dass er die selbst beschafften Hörgeräte leichter Einschalten könne als die zum Festbetrag angebotenen, so betrifft dieser Aspekt nicht den Ausgleich der Schwerhörigkeit, sondern (allenfalls) einen erhöhten Bedienkomfort, der im Zusammenhang mit einem Behinderungsausgleich weder von der gKV, noch von den Trägern der berufl. Rehabilitation geschuldet wird. Den vom Kläger vorgetragenen Rückkopplungen zwischen Gehörschutz und Hörgerät, die ihn zu einem Ausschalten der Hörgeräte am Arbeitsplatz veranlassen, wäre durch eine Anpassung der Arbeitsschutzmittel zu begegnen. Ein spezifischer Zusammenhang zur Berufsausübung des Klägers besteht in keinem Fall.

D. Die Kostenentscheidung folgt aus der Anwendung von § 193 Abs. 1 SGG. Der Senat sieht keinen Anlass für eine Kostenerstattung durch die Beklagte, weil der Kläger mit seiner Berufung keinen Erfolg hat.

E. Gründe für eine Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) liegen nicht vor.

Referenznummer:

R/R8904


Informationsstand: 29.09.2022