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Urteil
Kein Anspruch auf Versorgung mit einem Dreirad durch die Krankenkasse - Wirtschaftlichkeitsgebot

Gericht:

LSG Berlin-Brandenburg


Aktenzeichen:

L 9 KR 195/04


Urteil vom:

12.09.2007


Tenor:

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 22. Oktober 2004 aufgehoben und die Klage abgewiesen. Außergerichtliche Kosten haben die Beteiligten einander für beide Rechtszüge nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Versorgung der Klägerin mit einem speziellen Dreirad mit Elektromotor als Hilfsmittel.

Die 1947 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Sie leidet an einem Zustand nach Poliomyelitis 1948 mit schweren Deformierungen, Fehlstatik, Zustand nach mehrfachen Patellafrakturen, rezidivierender akuter Dorsalgie mit BWK-Blockierungen sowie einer Myalgie. Diese Erkrankungen haben bei ihr zur Folge, dass ihre muskuläre Leistungsfähigkeit der Beine deutlich eingeschränkt ist. Das Versorgungsamt Berlin hat als Behinderungen Lähmungen beider Beine mit Muskelverschmächtigung nach Kinderlähmung sowie sekundären Wirbelsäulenverschleiß und Arthrose im rechten Hüftgelenk, beiden Kniegelenken und beiden Sprunggelenken, Teilversteifung des linken Sprunggelenkes in Spitzfußstellung anerkannt und den dadurch bedingten Grad der Behinderung mit von 90 v.H. festgestellt. Des Weiteren sind ihr die Merkzeichen "B" (Notwendigkeit einer Begleitung) und "aG" (außergewöhnlich gehbehindert) zuerkannt worden (Bescheid vom 4. Juni 1986). Unter Vorlage einer ärztlichen Verordnung vom 25. Juli 2003 der behandelnden Orthopädin R beantragte die Klägerin die Bereitstellung eines Dreirades mit Hilfsmotor im Rahmen der Wiederbeschaffung. Vor mehr als 10 Jahren sei ihr durch die Beklagte ein solches Dreirad von der Firma W zur Verfügung gestellt worden, welches leider nicht mehr reparabel sei. Dem Antrag fügte sie einen Kostenvoranschlag der Firma W für ein Dreirad 24 o. 26 Modell "Tempus" mit zuschaltbarem Elektromotor in Höhe von 3.718,96 Euro bei.

Mit Bescheid vom 11. August 2003, bestätigt durch den Widerspruchsbescheid vom 23. Oktober 2003, lehnte die Beklagte eine Kostenübernahme mit der Begründung ab, dass es sich bei dem begehrten Dreirad um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens handele. Das Radfahren gehöre in breiten Bevölkerungsschichten zwar zum normalen Lebensstandard, es sei jedoch nicht existenznotwendig. Sollte die Klägerin nicht in der Lage sein, längere Fußstrecken zu Fuß zurückzulegen, käme eventuell die Versorgung mit einem Rollstuhl in Betracht.

Der dagegen zum Sozialgericht Berlin erhobenen Klage hat das Sozialgericht mit Urteil vom 22. Oktober 2004 insoweit stattgegeben, als die Beklagte verurteilt worden ist, der Klägerin ein behindertengerechtes Dreirad mit Hilfsmotor gemäß Kostenvoranschlag der Firma W unter Anrechnung eines Eigenanteils in Höhe der Kosten für ein handelsübliches Fahrrad zu gewähren. Das Sozialgericht hat ausgeführt, die Klägerin sei zwar außergewöhnlich gehbehindert und könne somit keine Wegstrecken zurücklegen, die normalerweise noch zu Fuß zurückgelegt werden könnten, sei aber nicht so extrem gehbehindert, dass sie auf einen Rollstuhl angewiesen sei. Sie würde damit "behinderter" gemacht werden als sie sei. Ein gewöhnliches Fahrrad sei unstreitig ein allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens, welches in dem von der Klägerin begehrten Behindertenfahrzeug als Teilfahrzeug stecke, so dass sie sich insoweit an dem Hilfsmittel mit einem entsprechenden Eigenanteil zu beteiligen habe.

Gegen das ihr am 30. November 2004 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 14. Dezember 2004 Berufung eingelegt. Die Ermöglichung allein des Fahrradfahrens für einen behinderten Menschen, der ein handelsübliches Fahrrad nicht benutzen könne, falle nicht in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung im Rahmen der Versorgung mit Hilfsmitteln komme nur dann in Betracht, wenn sie die Auswirkungen der Behinderung nicht nur in einem bestimmten Lebensbereich, sondern im gesamten täglichen Leben beseitige oder mildere und damit ein Grundbedürfnis des täglichen Lebens betreffe. Die elementare Bewegungsfreiheit sei ein Grundbedürfnis, das bei Gesunden durch die Fähigkeit des Gehens, Laufens, Stehens etc. sichergestellt werde. Werde diese Fähigkeit durch die Behinderung beeinträchtigt, richte sich die Notwendigkeit eines Hilfsmittels in erster Linie danach, ob dadurch der Bewegungsradius in dem Umfang erweitert werde, den ein Gesunder üblicherweise noch zu Fuß erreiche. Im Falle der Klägerin sei die Versorgung mit einem Gehwagen oder Rollstuhl, nicht jedoch mit einem Dreirad mit Hilfsmotor in Erwägung zu ziehen. Allein in der Entwicklungsphase von Kindern und Jugendlichen sei eine Trennung der Bereiche Beruf, Gesellschaft und Freizeit nicht wie bei Erwachsenen möglich, so dass hier im Einzelfall die Versorgung mit einem speziellen Fahrrad in Betracht komme. Die Beklagte sei bereit, die Klägerin entweder mit einem Elektrorollstuhl im Wiedereinsatz zu versorgen oder ihr bei Selbstbeschaffung des Dreirades mit Elektromotor die entsprechenden Kosten der vorgeschlagenen Versorgung mit einem Elektrorollstuhl im Wiedereinsatz i. H. v. 237,80 Euro zu erstatten. Sowohl das Dreirad mit Hilfsmotor als auch der Elektrorollstuhl seien gleichermaßen zum Ausgleich der Behinderung der Klägerin geeignet. Der Elektrorollstuhl im Wiedereinsatz sei jedoch die kostengünstigere und damit wirtschaftlichere Variante. Die Klägerin habe insofern kein Wahlrecht, da es sich hier nicht um gleichermaßen geeignete und wirtschaftliche Hilfsmittel handele. Auch unter Berücksichtigung des Urteils des Bundessozialgerichts (BSG) vom 24. Mai 2006 könne eine weitergehende Kostenübernahme nicht erfolgen. Bei dem begehrten Elektrodreirad des Typs Tempus 24 oder 26 handele es sich um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens. Dem Kostenvoranschlag sei bereits keine behinderungsgerechte Ausstattung des Fahrrades zu entnehmen.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 22. Oktober 2004 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung der Beklagten zurückzuweisen.

Sie stellt hilfsweise den Antrag,

die Beklagte zu verurteilen, die Kosten für ein Dreirad mit zuschaltbarem Elektromotor der Firma W, Modell Tempus, nebst Batterie im Wiedereinsatz zu übernehmen.

Zur Begründung trägt sie vor: Das begehrte Dreirad mit Hilfsmotor sei ein Hilfsmittel im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung und diene dem Ausgleich ihrer Behinderung. Sie könne maximal 100 Meter mit der Gehhilfe bewältigen, wenn der Gehweg absolut trocken und eben sei, was in ihrem Wohngebiet ausscheide. Derzeit erledige sie auch die kürzeren Wege mit dem Auto. Der angebotene Gehwagen sei aufgrund ihrer Behinderung ungeeignet, und der Rollstuhl mache sie "behinderter" als sie tatsächlich sei. Das begehrte Dreirad mit Hilfsmotor und ein Elektrorollstuhl seien keine gleichwertigen Hilfsmittel.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen. Diese haben dem Gericht vorgelegen und sind Gegenstand der Entscheidung gewesen.

Rechtsweg:

SG Berlin Urteil vom 22.10.2004 - S 88 KR 2031/03 -

Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD

Entscheidungsgründe:

Die gemäß § 143 ff. Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthafte Berufung ist zulässig. Sie ist auch begründet, da das Sozialgericht Berlin in seinem Urteil zu Unrecht davon ausgeht, dass die Klägerin unter Abzug eines Eigenanteils in Höhe der Kosten für ein handelsübliches Fahrrad Anspruch auf die Versorgung mit dem von ihr begehrten Dreirad mit Hilfsmotor hat.

Nach § 33 Abs. 1 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern (1. Variante), einer drohenden Behinderung vorzubeugen (2. Variante) oder eine Behinderung auszugleichen (3. Variante), soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Die Leistungen nach § 33 SGB V müssen wie in allen anderen Bereichen der Leistungsgewährung der gesetzlichen Krankenversicherung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§ 12 Abs. 1 SGB V).

Die Klägerin kann mit ihrem Begehren keinen Erfolg haben. Die Leistungspflicht der Beklagten erstreckt sich hier nicht auf die Bereitstellung des von der Klägerin begehrten Dreirades mit Elektromotor, da es einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens darstellt, der von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V nicht umfasst wird. Wesentlich für die Einordnung als Gebrauchsgegenstand ist der Zweck und seine Funktion sowie die tatsächliche Verbreitung und Nutzung (BSG, SozR 3-2500 § 33 Nr. 33). Dabei ist zu beachten, dass das BSG die Einordnung als Hilfsmittel oder als Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens nicht mehr von einem bestimmten Prozentsatz der Verbreitung innerhalb der privaten Haushalte der Bevölkerung in der Bundesrepublik Deutschland abhängig macht. Aufgabe der Krankenversicherung ist es, allein die medizinische Rehabilitation sicherzustellen, so dass nur solche Gegenstände als Hilfsmittel zu gewähren sind, die spezifisch der Bekämpfung einer Krankheit oder dem Ausgleich einer Behinderung dienen. Ein Gegenstand ist auch trotz geringer Verbreitung in der Bevölkerung und trotz hohen Verkaufspreises als allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens einzustufen, wenn er schon von der Konzeption her nicht vorwiegend für Kranke und Behinderte gedacht ist (BSG, SozR 3-2500 § 33 Nr. 31). Bereits nach der Bewerbung durch die Firma W ist das begehrte Dreirad mit Hilfsmotor kein speziell für die Bedürfnisse behinderter Menschen konzipiertes Fahrzeug, weil es in der Grundausstattung zum Gebrauch durch nicht behinderte Menschen bestimmt ist. Nach den Informationen durch die Firma wurde das Dreirad mit Elektromotor für alle Probleme der Bewegungseinschränkung entwickelt, wobei die Grundvariante immer gleich ist. Bei geistigen Behinderungen können teilweise Körperfixierungen angebracht werden. Der Vorteil gegenüber dem Elektrorollstuhl liege in der Verhinderung des Muskelabbaus. Weder nach dem Kostenvoranschlag noch nach den weiteren Unterlagen der Firma W ist bei dem von der Klägerin begehrten Dreirad mit Hilfsmotor eine von der Grundausstattung abweichende, auf die Behinderung der Klägerin zugeschnittene Ausstattung festzustellen. Vielmehr handelt es sich hier um einen handelsüblichen Verkaufsgegenstand, so dass ein Anspruch auf Versorgung gegenüber der Beklagten ausgeschlossen ist.

Da es sich um einen Gebrauchgegenstand des täglichen Lebens handelt, der auch über keine behinderungsgerechte Zusatzausrüstung verfügt, stellt sich hier auch nicht die Frage eines Wahlrechts zwischen dem Dreirad mit Elektromotor und dem von der Beklagten angebotenem Elektrorollstuhl (BSG, SozR 3-2100 § 33 Nr. 1).

Aber auch wenn das Dreirad mit Hilfsmotor keinen Gebrauchgegenstand des täglichen Lebens darstellen würde, wäre ein Anspruch der Klägerin im vorliegenden Fall ausgeschlossen. Denn die Beklagte ist bereit, der Klägerin einen Rollstuhl im Wiedereinsatz zur Verfügung zu stellen, wodurch lediglich Kosten in Höhe von 237,50 EUR entstehen würden. Die Klägerin hat zwar nach § 33 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) im Rahmen des Sachleistungsprinzips ein Wahlrecht zwischen verschiedenartigen, gleichermaßen geeigneten und wirtschaftlichen Hilfsmitteln ihre Wünsche sind, soweit sie angemessen sind, zu berücksichtigen (§ 2 Abs. 2 in Verbindung mit § 4 Abs. 2 Nr. 1 SGB I). Die Angemessenheit wird jedoch durch das Wirtschaftlichkeitsprinzip des § 12 Abs. 1 SGB V bestimmt, was im vorliegenden Fall zur Folge hat, dass ein Wahlrecht der Klägerin zwischen dem begehrten Dreirad und dem Elektrorollstuhl ausgeschlossen ist. Denn die Kosten für das begehrte Hilfsmittel übersteigen die für das angebotene um mehr als das 15fache, so dass das Dreirad mit Hilfsmotor offensichtlich unwirtschaftlicher gegenüber dem für den Behinderungsausgleich gleichermaßen geeigneten Elektrorollstuhl wäre.

Mit ihrem Hilfsantrag kann die Klägerin nicht durchdringen, weil dem damit geltend gemachten Anspruch ebenfalls entgegensteht, dass es sich bei dem Dreirad mit Hilfsmotor um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens handelt.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Die Revision ist nicht zuzulassen, da Gründe nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGG nicht vorliegen.

Referenznummer:

R/R2925


Informationsstand: 04.04.2008