Urteil
Hilfsmittelversorgung - Kein Anspruch auf Versorgung mit Inkontinenzhilfsmitteln über eine bestimmte Firma, die kein Vertragspartner der Krankenkasse ist

Die Klage ist zulässig, insbesondere wurde sie fristgerecht im Sinne von § 87 Abs. 1 Satz 2, Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe des Widerspruchsbescheides erhoben. Vorliegend gibt es keinen Nachweis darüber, dass der Klägerin der Widerspruchsbescheid vor dem 20.10.2008 bekanntgegeben worden ist. Vorliegend gilt auch nicht die Zugangsfiktion des § 37 Abs. 2 Satz 1 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch. Die Zugangsfiktion kommt nur zur Anwendung, wenn die behördliche Akte einen Absendevermerk trägt, was vorliegend nicht der Fall ist. Die Erklärung der Beklagten, dass die Widerspruchsbescheide taggleich zur Post gegeben werden, ersetzt den Absendevermerk nicht. Da die Beklagte einen früheren Zugang als zum 20.10.2008 nicht nachweisen kann, ist zu Gunsten der Klägerin davon auszugehen, dass der Widerspruchsbescheid am 20.10.2008 bekanntgegeben worden ist, so dass die Klage am 20.11.2008 fristgerecht erhoben wurde.

Die Klage hat in der Sache jedoch keinen Erfolg.

Die Voraussetzungen des hier allein in Betracht kommenden § 13 Abs 3 Satz 1 Alt 2 SGB V für die Erstattung der Kosten für die selbst beschafften Inkontinenzhilfsmittel liegen nicht vor. § 13 Abs 3 Satz 1 Alt 2 SGB V bestimmt: "Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.". Der in Betracht kommende Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (BSGE 79, 125, 126 f = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 m. w. N).

Die Voraussetzungen liegen nicht vor. Die Beklagte hat die Versorgung der Klägerin mit Inkontinenzhilfsmitteln über die Firma Sanitätshaus S. zu Recht abgelehnt. Gemäß § 33 Abs. 6 SGB V können die Versicherten bei der Versorgung mit Hilfsmitteln alle Leistungsbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse oder nach § 126 Abs. 2 SGB V versorgungsberechtigt sind (Satz 1). Hat die Krankenkasse Verträge nach § 127 Abs. 1 SGB V über die Versorgung mit bestimmten Hilfsmitteln geschlossen, erfolgt die Versorgung durch einen Vertragspartner, der den Versicherten von der Krankenkasse zu benennen ist (Satz 2). Vorliegend hat die Beklagte nach Ausschreibung mit dem Ausschreibungsgewinner M. einen Vertrag nach § 127Abs. 1 SGB V geschlossen, so dass gemäß § 33 Abs. 6 Satz 2 SGB V die Versorgung durch diesen Vertragspartner zu erfolgen hat. Die Klägerin kann sich auch nicht auf die Übergangsvorschrift nach § 126 Abs. 2 SGB V n.F. berufen. Die Übergangsvorschrift kommt nämlich dann nicht zur Anwendung, wenn die Beklagte einen Vertrag gemäß § 127 Abs. 1 SGB V mit einem Ausschreibungsgewinner geschlossen hat. Das Sächsische Landessozialgericht hat in dem Beschluss vom 29.04.2008 (Az.: L 1 B 207/08 KR - ER) hierzu ausgeführt: "§ 126 Abs. 1 Satz 1 SGB V wurde durch das GKV-WSG ab dem 01.04.2007 dahin geändert, dass die Versorgung mit Hilfsmitteln nur (noch) durch Leistungserbringer erfolgen darf, die Verträge nach § 127 SGB V abgeschlossen haben. Nach der Vorstellung des Gesetzgebers soll dadurch der Vertrags- und Preiswettbewerb gestärkt werden. § 126 Abs. 2 SGB V n. F. sieht eine Bestandschutzregelung bis Ende Dezember 2008 für Hilfsmittellieferanten vor, welche - wie die Ast. - über eine Zulassung nach der bis zum 31.03.2007 geltenden Fassung der Vorschrift verfügen. Damit soll es diesen Leistungserbringern ermöglicht werden, sich auf die veränderten Bedingungen einzustellen (BT-Drucks. 16/3100, S. 141 - zu Nr. 92). Der Gesetzgeber hat die tatsächlichen Empfänger der Leistungen der noch übergangsweise versorgungsberechtigten Leistungserbringer nach § 126 Abs. 2 SGB V nicht übersehen. Denn § 33 Abs. 6 Satz 1 SGB V in der seit dem 01.04.2007 geltenden Fassung sieht vor, dass die Versicherten alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen können, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse oder welche nach § 126 Abs. 2 SGB V n. F. versorgungsberechtigt sind. Damit steht den Versicherten bis zum Ablauf der Übergangsfrist Ende Dezember 2008 ein Wahlrecht zu: Sie können entscheiden, ob sie Hilfsmittel beim Vertragspartner ihrer Krankenkasse oder bei dem nach § 126 Abs. 2 SGB V n. F. versorgungsberechtigten Leistungserbringer beziehen (ebenso: LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 08.02.2008 - L 1 B 41/08 KR ER; SG Frankfurt (Oder), Beschluss vom 04.01.2008 - S 4 KR 285/07 ER; SG Köln, Beschluss vom 31.01.2008 - S 5 KR 310/07 ER). Dafür spricht, dass der Gesetzgeber das zeitlich begrenzte "Nebeneinander" von Vertragspartnern der Krankenkassen und den "bestandsgeschützten" Leistungserbringern offensichtlich gewollt hat, da er die entsprechenden Abrechnungsmodalitäten in § 33 Abs. 7 SGB V vorgesehen hat. Danach übernimmt die Krankenkasse die jeweils vertraglich vereinbarten Preise. Sofern die Versorgung durch einen nach § 126 Abs. 2 SGB V n. F. versorgungsberechtigten Leistungserbringer erfolgt, der nicht Vertragspartner der Krankenkasse ist, trägt die Krankenkasse die Kosten in Höhe des niedrigsten Preises, der für eine vergleichbare Leistung mit anderen Leistungserbringern vereinbart wurde; bei Hilfsmitteln, für die ein Festbetrag festgesetzt wurde, höchstens bis zur Höhe dieses Festbetrages. Diesen Regelungen ist zu entnehmen, dass der Systemwechsel von der Zulassung hin zur vertraglichen Ausgestaltung des Verhältnisses zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern vollzogen werden sollte und sich die "bestandsgeschützten" Hilfsmittelerbringer bis zum Ablauf der Übergangsfrist in dieses System einzufügen haben, indem sie die zwischen den Krankenkassen und ihren Vertragspartnern ausgehandelten Preise - auf die sie keinerlei Einfluss nehmen können - bei der Abrechnung zu akzeptieren haben. Nach erfolgtem Bieterverfahren ist das in § 33 Abs. 6 Satz 1 SGB V vorgesehene Wahlrecht jedoch ausgeschlossen. Dies ergibt sich aus § 33 Abs. 6 Satz 2 SGB V. Denn darin hat der Gesetzgeber - vorbehaltlich des § 33 Abs. 6 Satz 3 SGB V - die exklusive Versorgung durch einen von der Krankenkasse zu benennenden Leistungserbringer (Ausschreibungsgewinner) vorgesehen, damit das Instrument der Ausschreibung wirkungsvoll genutzt werden kann und die vertraglich vereinbarten Abnahmeverpflichtungen auch tatsächlich erfüllt werden können (vgl. dazu BT-Drucks. 16/3100, S. 103 - zu Buchst. e). Diese Regelung ist in sich widerspruchsfrei und schützt abschließend den Vorrang des formalisierten Bieterverfahrens, an dem sich jeder interessierte Leistungserbringer beteiligen kann. Um dies sicherzustellen, sind die Krankenkassen verpflichtet, ihren Versicherten den Ausschreibungsgewinner als Vertragspartner zu benennen (in diesem Sinne auch Beck in: jurisPK-SGB V, § 33 Rn. 107). Nur so dürfte auch praktisch davon auszugehen sein, dass die Versorgung durch den (von der Krankenkasse benannten) Vertragspartner erfolgen kann und damit das vom Gesetzgeber verfolgte Ziel, zwischen den Leistungserbringern eine Vertrags- und Preiskonkurrenz zu etablieren, nicht unterlaufen wird. Im Übrigen wird das Recht der nach § 126 Abs. 2 SGB V n. F. bis Ende Dezember 2008 versorgungsberechtigten Leistungserbringer nicht eingeschränkt. So können diese mit den Krankenkassen bis dahin Verträge nach § 127 Abs. 2 SGB V oder Vereinbarungen nach § 127 Abs. 3 SGB V schließen.".

Das Sächsische Landessozialgericht hat seine Rechtsauffassung in dem Beschluss vom 13.10.2008 (Az.: L 1 B 614/08 KR-ER bestätigt). Das erkennende Gericht schließt sich nach eigener Prüfung den Ausführungen des Sächsischen Landessozialgerichts vollumfänglich an. Die gegenteilige Ansicht (vergleiche LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 09.12.2008, Az.: L 9 B 364/08 KR-ER; LSG Hessen, Beschluss vom 16.09.2008, Az.: L 8 KR 166/08 Ber) überzeugt nicht. Sie geht davon aus, dass die Übergangsvorschrift durch die hier bevorzugte Auffassung leerlaufen würde. Dies ist nicht zutreffend. Die Übergangsvorschrift bleibt anwendbar für Verträge nach § 127 Abs. 2 SGB V. Es ist nochmals hervorzuheben, dass eine Ausschreibung nur dann sinnvoll durchgeführt werden kann, wenn die Bieter davon ausgehen können, dass die vertraglich vereinbarten Abnahmeverpflichtungen auch tatsächlich erfüllt werden können, worauf das Sächsische LSG zu Recht hinweist.

Bei der Klägerin besteht auch kein berechtigtes Interesse im Sinne von § 33 Abs. 6 Satz 3 SGB V. Gemäß § 33 Satz 3 SGB V können abweichend von Satz 2 Versicherte ausnahmsweise einen anderen Leistungserbringer wählen, wenn ein berechtigtes Interesse besteht; dadurch entstehende Mehrkosten haben sie selbst zu tragen. Wann ein berechtigtes Interesse besteht, ist im Gesetz nicht näher definiert. Nach Auffassung der Kammer muss das berechtigte Interesse im weitesten Sinne medizinisch begründet sein. Dies kann dann der Fall sein, wenn die Produkte des Ausschreibungsgewinners die Bedürfnisse des Versicherten nicht ausreichend und zweckmäßig im Sinne von § 12 Abs. 1 SGB V befriedigen kann. Das Gericht hat keinen Anhaltspunkt dafür, dass die Produkte der Firma M. nicht ausreichend und zweckmäßig im Sinne von § 12 Abs. 5 Satz 1 SGB V sind. Die Klägerin hat auch keine konkreten Einwände gegen die Produkte der Firma M. vorgebracht. Sie äußert lediglich die Vermutung, dass die Produkte auf Grund des günstigen Preises nicht qualitätsvoll seien.

Berechtigte Interessen können auch darin zu sehen sein, dass die Produkte des Ausschreibungsgewinners nur auf einen für den Versicherten unzumutbaren Vertriebswege zu erlangen sind. Dies wäre zum Beispiel dann der Fall, wenn die Produkte nicht fristgerecht geliefert werden könnten oder die Art und Weise der Lieferung den Versicherten in unzumutbarer Weise beeinträchtigt. Hierzu ist festzuhalten, dass die Beklagte unwiderlegt erklärt hat, dass die Firma M. einen diskreten Versand zugesichert hat. Im Übrigen kann das Gericht nicht erkennen, dass die Klägerin durch die Art und Weise der Zustellung beeinträchtigt wird.

Nach Ansicht der Kammer entsteht ein berechtigtes Interesse nicht darin, dass durch die Umstellung auf einen neuen Leistungsanbieter umstellungsbedingte Unannehmlichkeiten entstehen können. So werden die Versicherten in vielen Fällen anstelle des gewohnten Hilfsmittels mit einem anderen Produkt versorgt werden. In diesem Zusammenhang kann es auch dazu kommen, dass verschiedene Produkte des neuen Leistungsanbieters zunächst ausprobiert werden müssen, um das passende Hilfsmittel zu finden. Die Kammer ist jedoch der Ansicht, dass der Gesetzgeber solche kleineren umstellungsbedingten Schwierigkeiten in Kauf genommen hat. Auch im vorliegenden Fall hält die Kammer es für zumutbar, dass die Klägerin die verschiedenen Produkte der Firma M. zunächst ausprobiert, um das dann für sie passende Hilfsmittel zu finden. Die Klägerin hat nicht vorgebracht, dass die von der Firma M. angebotenen Hilfsmittel allesamt nicht ausreichend sind. Soweit die Klägerin nicht bereit war, den entsprechenden Fragebogen der Firma M. zu beantworten, so ist festzuhalten, dass der Fragebogen keine Angaben enthält, die unzumutbar in die Privatsphäre der Klägerin eingreifen. Ausweislich des dem Gericht vorliegenden Fragebogens sind Angaben zu Körpergröße, Gewicht und zum benötigten Produkt zu machen. Dies sind Angaben, die die Klägerin gegenüber jedem Leistungserbringer machen müsste, um die passende Versorgung zu ermöglichen.

Ein berechtigtes Interesse könnte im Rahmen des § 33 Abs. 6 Satz 3 SGB V darin zu sehen sein, dass eine persönliche und wohnortnahe Beratung erforderlich ist, um die Versicherten mit einem geeigneten Hilfsmittel zu versorgen. Im Rahmen von Produkten der aufsaugenden Inkontinenz, die konfektionsmäßig angeboten werden, kann das Gericht nicht erkennen, dass eine wohnortnahe und persönliche Beratung erforderlich ist. Wie der Ehemann der Klägerin in der mündlichen Verhandlung ausgeführt hat, ist das geeignete Produkt insbesondere dadurch zu ermitteln, dass verschiedene Hilfsmittel der aufsaugenden Inkontinenz ausprobiert werden. Ein solches Ausprobieren verschiedener Produkte ist auch durch die Firma M. gewährleistet und der Klägerin auch zuzumuten.

Die Kammer hat Verständnis für das Anliegen der Klägerin, durch die Firma ihres Ehemannes und ihrer Mutter versorgt zu werden. Sicherlich ist diese Art der Versorgung für die Klägerin der diskreteste und bequemste Weg, um an Hilfsmittel der aufsaugenden Inkontinenz zu gelangen. Es ist der Klägerin auch von Bedeutung, dass sie sich nicht mit Dritten über ihre Inkontinenz auseinandersetzen muss. Nach Ansicht der Kammer können berechtigte Interessen im Sinne von § 33 Abs. 6 Satz 3 SGB V jedoch nur solche Interessen sein, die in unmittelbarem Zusammenhang mit dem Hilfsmittel selbst stehen und die grundsätzlich auch andere Versicherte betreffen könnten. Dass die Familie der Klägerin ein Sanitätshaus betreibt, ist ein Umstand, der mit dem benötigten Hilfsmittel selbst nicht in unmittelbarem Zusammenhang steht. Er ist von einer Zufälligkeit geprägt, die nach Auffassung der Kammer nicht geeignet ist, ein berechtigtes Interesse zu begründen, zumal alle anderen Versicherten mit ähnlichem Krankheitsbild ebenfalls ohne diesen bequemen Versorgungsweg auskommen müssen.

Unter Berücksichtigung aller von der Klägerin genannten Umstände war ein berechtigtes Interesse im vorliegenden Fall zu verneinen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Die Berufung war gemäß § 144 Abs. 2 Nr. 1 SGG zuzulassen, da die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat. Die Frage, inwieweit die Übergangsvorschrift des § 126 Abs. 2 SGB V auf Sachverhalte anzuwenden ist, die dem Vorliegenden gleichen, wurde von verschiedenen Landessozialgerichten unterschiedlich beurteilt (vergleiche hierzu obige Ausführungen). Darüber hinaus liegen zu dieser Frage nur Entscheidungen im Rahmen des vorläufigen Rechtsschutzes vor. Das Bundessozialgericht hat hierzu noch nicht entschieden. Zu der Frage, wann ein berechtigtes Interesse im Sinne von § 33 Abs. 6 Satz 3 SGB V vorliegt, gibt es nach Kenntnis des Gerichtes keine obergerichtlichen bzw. höchstgerichtlichen Entscheidungen.