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Urteil
Berechnungsindex der Krankenkasse - Finanzierung einer Sehhilfe

Gericht:

BSG 3. Senat


Aktenzeichen:

B 3 KR 16/22 R


Urteil vom:

19.04.2024


Terminbericht:

Die Revision des Klägers war begründet. Zutreffend beansprucht er in dem geltend gemachten Umfang die Erstattung der Kosten für die von ihm selbst beschafften hochbrechenden Brillengläser, die als therapeutische Sehhilfen zur Behebung des akkommodativen Schielens bei Kindern und Jugendlichen bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres keiner Verordnungsbeschränkung hinsichtlich des Brechungsindex unterliegen.

Gesetzlich Krankenversicherte bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres - wie der Kläger - sind von der Krankenkasse mit Sehhilfen - unter Ausschluss der Kosten des Brillengestells - zu versorgen, soweit dies entweder zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung oder zum Ausgleich einer Behinderung erforderlich ist. Das Nähere bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss gestützt auf die allgemeine Ermächtigung zum Erlass von Richtlinien über die Gewähr für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter anderem mit Hilfsmitteln und weiterhin auf die gesonderte Ermächtigung zur Bestimmung, “bei welchen Indikationen therapeutische Sehhilfen verordnet werden“. Dementsprechend unterscheidet die von ihm erlassene Hilfsmittel-Richtlinie in der hier maßgebenden Fassung zwischen Sehhilfen zur Verbesserung der Sehschärfe einerseits sowie therapeutischen Sehhilfen andererseits.

Dem sind Vorgaben zum Brechungsindex bei therapeutischen Sehhilfen zur Behebung des akkommodativen Schielens bei Kindern und Jugendlichen bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres nicht zu entnehmen. Während die Hilfsmittel-Richtlinie bei anderen Indikationen für therapeutische Sehhilfen zur Verordnungsfähigkeit im Weiteren auf die Modalitäten der Abgabe von Brillengläsern zur Verbesserung der Sehschärfe verweist, enthält sie einen solchen Verweis beim akkommodativen Schielen nicht. Danach unterliegt die Versorgung von Kindern und Jugendlichen bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres mit Sehhilfen zur Behebung des akkommodativen Schielens weder direkt noch mittelbar den Vorgaben der Hilfsmittel-Richtlinie zur Verbesserung der Sehschärfe. Ausgehend von der nach Funktionalität unterscheidenden Betrachtung dient ein Hilfsmittel nach der Rechtsprechung des Senats der "Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung", wenn es im Rahmen eines medizinisch-therapeutischen Ansatzes im Schwerpunkt zur Behandlung einer Erkrankung eingesetzt wird. Liegt es so, ist eine Sehhilfe zur Behandlung einer Augenerkrankung krankenversicherungsrechtlich auch dann keine Sehhilfe zum Behinderungsausgleich, wenn mit dem Ausgleich der Fehlsichtigkeit zugleich auch Zwecke des (unmittelbaren) Behinderungsausgleichs verfolgt werden. Deshalb kann Abgabeanforderungen für Brillengläser zur Verbesserung der Sehschärfe Bindungswirkung für die Versorgung mit therapeutischen Sehhilfen nur zukommen, soweit der Hilfsmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses deren entsprechende Geltung in einer für die Zwecke der Massenverwaltung - nicht zuletzt im Interesse der anspruchsberechtigten Versicherten - hinreichend deutlichen Weise entnommen werden kann; dafür findet sich indes in Bezug auf den hier streitbefangenen Brechungsindex keine ausreichende Grundlage. Ob diese Vorgaben den besonderen Erfordernissen der Versorgung von Kindern und Jugendlichen in Fällen wie hier hinreichend Rechnung tragen, ist deshalb unbeachtlich.

Hiernach beansprucht der Kläger, bei dem nach dem Gesamtzusammenhang der Feststellungen des Landessozialgerichts ein akkommodativer Strabismus (= Schielen) vorliegt, zutreffend die Erstattung des noch streitbefangenen Betrags. Soweit die Beklagte Einwendungen hinsichtlich der Höhe geltend macht, ist nicht ersichtlich, dass sich der Kläger im Rahmen der Selbstbeschaffung evident unwirtschaftlich verhalten hat.

Rechtsweg:

Sozialgericht Mainz - S 16 KR 2386/19, 08.07.2021
Landessozialgericht Rheinland-Pfalz - L 5 KR 174/21, 07.04.2022

Quelle:

Zusendung eines Nutzers / einer Nutzerin

Referenznummer:

R/R9720


Informationsstand: 31.05.2024