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Urteil
Kein Anspruch auf Versorgung eines Jugendlichen mit einem Sportrollstuhl zur Ausübung von Behindertensport in einem Verein durch die Krankenkasse

Gericht:

LSG Mainz


Aktenzeichen:

L 5 KR 165/09


Urteil vom:

21.01.2010


Tenor:

1. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Trier vom 15.7.2009 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.

2. Außergerichtliche Kosten haben die Beteiligten einander in beiden Instanzen nicht zu erstatten.

3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Umstritten ist ein Anspruch auf Versorgung mit einem Sportrollstuhl.

Der 1999 geborene Kläger leidet an einer spastischen Tetraplegie und besucht eine Körperbehindertenschule. Er ist von der Beklagten mit einem Aktivrollstuhl versorgt. Im Januar 2008 beantragte er die zusätzliche Versorgung mit einem Sportrollstuhl und legte hierzu einen Kostenvoranschlag in Höhe von 2.532,70 EUR vor. Zur Begründung machte er geltend: Seit 2007 betreibe er Sport bei den "R" des RRT. Dort habe er festgestellt, dass er mit einem Sportrollstuhl viel besser mit den anderen Kindern mithalten könnte. Für ihn sei es, als er mit einem ihm von einem anderen Kind ausgeliehenen Sportrollstuhl Sport getrieben habe, ein Erfolgserlebnis gewesen, nicht immer der Letzte zu sein. Ein Aktivrollstuhl bremse beim Rollstuhlbasketball die Geschwindigkeit ab und sei viel schwerer zu handhaben als ein Sportrollstuhl. Zudem sei das Unfallrisiko bei einem Sportrollstuhl geringer.

Die Beklagte lehnte die Gewährung des Sportrollstuhls durch Bescheid vom 8.2.2008 und Widerspruchsbescheid vom 12.6.2008 ab. Zur Begründung führte sie aus: Die mehrfache Ausstattung mit einem Hilfsmittel sei nur in einem Ausnahmefall möglich, der beim Kläger nicht gegeben sei. Der zusätzlich begehrte Sportrollstuhl betreffe kein Grundbedürfnis iSd Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG). Zu einem solchen zähle die Möglichkeit, ganz bestimmte Sportarten ausüben zu können, nicht (Hinweis auf Landessozialgericht - LSG - Nordrhein-Westfalen 22.6.2006 - L 5 KR 16/06).

Zur Begründung seiner am 8.7.2008 beim Sozialgericht (SG) Trier erhobenen Klage hat der Kläger vorgetragen: Der Rollstuhlsport trage auch zur Verbesserung der Körperfunktionen und zum Muskelaufbau bei. Er führe zu intensiven Herzkreislaufreizen und einer Verbesserung der lähmungsbedingt eingeschränkten Kreislaufsituation sowie der Blasen- und Nierenfunktion. Die intensiven Belastungsreize bewirkten ferner eine Steigerung der Hautdurchblutung und damit eine Reduzierung der Gefahr von Druckgeschwüren. Bei Kindern genüge für einen Anspruch auf Gewährung des Hilfsmittels durch die Krankenkasse, dass durch das begehrte Hilfsmittel die gleichberechtigte Teilnahme am Leben in der Gemeinschaft wesentlich gefördert werde (Hinweis auf BSG 23.7.2002 B 3 KR 3/02 R). Der Aktivrollstuhl mit starrem Rahmen, mit welchem er derzeit versorgt sei, könne bereits mangels entsprechenden Zubehörs nicht zu einem Sportrollstuhl umgebaut werden. Der beantragte Rollstuhl Allround Kid 2 biete demgegenüber das erforderliche Zubehör. Durch den Um- bzw Anbau eines Rammbügels, eines Speichenschutzes, eines Hand- und Fingerschutzes sowie eines Sicherheitsrades werde der Rollstuhl zu einem Sportrollstuhl. Es handele sich nicht um eine Zweitversorgung mit einem Hilfsmittel, weil der beantragte Rollstuhl ausschließlich zum Sport in der Halle genutzt werden könne. Der Kläger hat eine Bescheinigung der Ärztin für Kinder und Jugendmedizin Dr I vom November 2008 vorgelegt.

Das SG hat den Sport-Übungsleiter E. K als Zeugen vernommen. Dieser hat ua erklärt: Die meisten Kinder in dem Verein RT seien mit einem sportgeeigneten Rollstuhl versorgt. Soweit ihm bekannt sei, hätten in allen diesen Fällen die Krankenkassen die Kosten übernommen. Ein normaler Alltagsrollstuhl sei für die Sportausübung nicht gut geeignet. Außerdem sei dieser mit einem schnelleren Verschleiß und einer höheren Verletzungsgefahr verbunden.

Durch Urteil vom 15.7.2009 hat das SG die Beklagte unter Aufhebung des angefochtenen Bescheides verurteilt, den Kläger mit einem "geeigneten Sportrollstuhl" zu versorgen. Zur Begründung hat es ausgeführt: Der Kläger benötige den begehrten Sportrollstuhl wegen eines Grundbedürfnisses, da dieser zu seiner sozialen Integration nötig sei (Hinweis auf BSG 16.4.1998 B 3 KR 9/97 R, SozR 32500 § 33 Nr 27; SG Itzehoe 28.9.2005 S 1 KR 71/04). Dieser Rollstuhl ermögliche ihm, in einer für sein späteres Erwachsenenleben prägenden Lebensphase in einer Gruppe gleichaltriger Jugendlicher eine Mannschaftssportart auszuüben und auf diese Weise spielerisch seine Persönlichkeit weiterzuentwickeln und sein Sozialverhalten positiv zu beeinflussen und einzuüben. Der Sportrollstuhl diene beim Kläger im Unterschied zu dem Sachverhalt des Urteils des LSG Nordrhein-Westfalen vom 22.6.2006 (L 5 KR 16/06) nicht der Ausübung einer ganz speziellen Sportart. Wie der Zeuge K erklärt habe, seien mit Ausnahme des Schwimmens keine anderen Bewegungssportarten bekannt, mit deren Hilfe der Kläger eine ähnliche soziale Integration erfahren und die er ohne dieses spezielle Hilfsmittel vernünftig ausüben könnte. Zudem verhindere der Sportrollstuhl einen übermäßigen Verschleiß des normalen Rollstuhls und Verletzungen der Sportler. Es sei deshalb ohne weiteres nachvollziehbar, dass die meisten Jugendlichen inzwischen von anderen Krankenkassen mit speziell zum Sport geeigneten Rollstühlen versorgt seien.

Gegen dieses Urteil richtet sich die am 7.8.2009 eingelegte Berufung der Beklagten, die vorträgt: Vorliegend sei kein Grundbedürfnis im Sinne der Rechtsprechung des BSG betroffen. Der Kläger benötige den Sportrollstuhl nicht im gesamten Lebensfeld, sondern nur einmal wöchentlich. Es finde daher keine Integration im täglichen Leben im Kreis gleichaltriger Nichtbehinderter statt. Zu beachten sei auch, dass während des Schulsports der dem Kläger zur Verfügung stehende Aktivrollstuhl ausreichend sei. Ein Grundbedürfnis liege im Übrigen bereits deshalb nicht vor, weil nicht alle Menschen Sport trieben. Zudem handele es sich bei dem Verein und den dortigen Trainern und Verantwortlichen nicht um zugelassene Leistungserbringer iSd § 124 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V).

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des SG Trier vom 15.7.2009 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er trägt vor: Für die Frage, ob es vorliegend um ein Grundbedürfnis gehe, sei unerheblich, dass manche Menschen keinen Sport trieben. Wie das SG im angefochtenen Urteil zutreffend ausgeführt habe, sei die sportliche Betätigung von Kindern und Jugendlichen für deren Persönlichkeitsentwicklung und Integration von herausragender Bedeutung. Dieser Auffassung seien auch die Kultusministerkonferenz und der Deutsche Olympische Sportbund. Die Meinung der Beklagten, die soziale Integration des behinderten Kindes habe nur in den Kreis gleichaltriger nicht behinderter Kinder, nicht jedoch in denjenigen der behinderten Menschen stattzufinden, verstoße gegen Art 3 Abs 1 iVm Art 3 Abs 3 Grundgesetz (GG). Durch eine nicht mannschaftsbezogene Sportart, zB Bogenschießen, würde die soziale Integration des Behinderten nicht in gleicher Weise wie bei einem Mannschaftssport gefördert. Im Übrigen sei daran festzuhalten, dass die begehrte Hilfsmittelversorgung auch der Sicherstellung des Behandlungserfolges diene, weil sie die Leistungsfähigkeit und Belastbarkeit stärke sowie die soziale und psychische Entwicklung fördere.

Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten sowie die Prozessakte verwiesen, die ihrem wesentlichen Inhalt nach Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Beratung gewesen sind.

Rechtsweg:

SG Trier Urteil vom 8.07.2008 - S 5 KR 69/08
BSG Urteil vom 18.05.2011 - B 3 KR 10/10 R

Quelle:

Justiz Rheinland-Pfalz

Entscheidungsgründe:

Die nach §§ 143 f, 151 Sozialgerichtsgesetz - SGG - zulässige Berufung ist begründet. Das SG hat der Klage zu Unrecht stattgegeben. Der Kläger hat keinen Anspruch auf den begehrten Sportrollstuhl als Hilfsmittel.

Nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs 4 SGB V ausgeschlossen sind. Wie in anderen Bereichen der Leistungsgewährung der gesetzlichen Krankenversicherung müssen die Leistungen nach § 33 SGB V ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen Leistungsträger nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§ 2 Abs 4; § 12 Abs 1 SGB V).

1. Der Sportrollstuhl ist beim Kläger nicht erforderlich, um eine ausgefallene oder beeinträchtigte Körperfunktion selbst auszugleichen (unmittelbarer Behinderungsausgleich). Bei dem unmittelbaren Behinderungsausgleich gilt das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits, und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts (BSG 25.6.2009 - B 3 KR 19/08 R Rn 11, auch zum Folgenden). Die gesonderte Prüfung, ob ein aktuelles Grundbedürfnis des täglichen Lebens betroffen ist, entfällt hier, weil sich die unmittelbar auszugleichende Funktionsbeeinträchtigung selbst immer schon auf ein Grundbedürfnis bezieht; die Erhaltung bzw Wiederherstellung einer Körperfunktion ist als solche ein Grundbedürfnis. Beim Kläger fehlt es indes an der Notwendigkeit eines Sportrollstuhls unter dem Gesichtspunkt des unmittelbaren Behinderungsausgleichs, weil er bereits über einen Aktivrollstuhl verfügt und der Sportrollstuhl keinen darüber hinausgehenden Ausgleich des bei ihm vorhandenen allgemeinen Funktionsdefizits in Bezug auf das Gehen und Stehen bewirkt, sondern nur die Ausübung bestimmter Sportarten erleichtert.

2. Der begehrte Sportrollstuhl ist auch nicht zum Ausgleich von direkten und indirekten Folgen der Behinderung (sog mittelbarer Behinderungsausgleich; hierzu vgl BSG 25.6.2009 aaO Rn 12, auch zum Folgenden) erforderlich. Im Rahmen des mittelbaren Behinderungsausgleichs ist die gesetzliche Krankenversicherung nur für den Basisausgleich der Folgen der Behinderung zuständig. Ein Hilfsmittel zum mittelbaren Basisausgleich ist daher nur zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit allgemeine Grundbedürfnisse des täglichen Lebens betrifft. Zu diesen gehören das Gehen, Stehen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnehmen, Ausscheiden, die elementare Körperpflege, das selbstständige Wohnen sowie das Erschließen eines gewissen körperlichen Freiraums. Der hier in Rede stehende Sportrollstuhl dient allein dazu, dem Kläger das Betreiben bestimmter Sportarten zu ermöglichen; abgesehen davon hat dieser Rollstuhl keine Vorteile gegenüber dem vorhandenen Aktiv-Rollstuhl. Sportliche Betätigungen zählen jedoch nicht zu den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens (BSG 25.6.2009 aaO Rn 15; vgl auch bereits BSG 8.11.2006 B 3 KR 17/06 B; LSG Nordrhein-Westfalen 26.11.2008 L 11 KR 56/07). Unabhängig davon ist es dem Kläger auch ohne den Sportrollstuhl möglich, einen Teil der in Betracht kommenden Sportarten, zB Schwimmen, ohne den Sportrollstuhl auszuüben (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen aaO, juris Rn 32: zB auch Volleyball). Die Möglichkeit der Ausübung bestimmter Sportarten stellt jedoch keinesfalls ein Grundbedürfnis dar.

3. Ein Anspruch des Klägers ergibt sich auch nicht unter dem Gesichtspunkt der Integration in den Kreis gleichaltriger Jugendlicher oder im Familienverbund (vgl dazu BSG 12.8.2009 B 3 KR 11/08 R Rn 19, 22). Es kann offen bleiben, ob der begehrte Sportrollstuhl für den Kläger erforderlich ist, um den Behindertensport im Verein RSC Rollis T angemessen ausüben können. Jedenfalls ist die beklagte Krankenkasse nicht für Leistungen zur Ermöglichung dieses Vereinssports zuständig. Würde jede Leistung, welche (auch) der Integration des behinderten Jugendlichen dient, als Grundbedürfnis iSd Rechtsprechung zu § 33 qualifiziert, würden der gesetzlichen Krankenversicherung Leistungspflichten auferlegt, für welche nach der Gesetzessystematik des Neunten Buchs des Sozialgesetzbuchs (SGB IX) der Sozialhilfeträger zuständig ist. Unter diesen Umständen kommt bei solchen Sachverhalten die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung für ein Hilfsmittel nur in Betracht, wenn das Hilfsmittel zum einen bei der allgemein üblichen Lebensgestaltung Gleichaltriger benötigt wird (vgl BSG 16.4.1998 B 3 KR 9/97 R, juris Rn 19) und zum anderen nicht nur relativ eng begrenzte Lebensbereiche in der Freizeit betrifft. Solche Fallgestaltungen sind zB bei einem Rollstuhl-Bike (vgl BSG 16.4.1998 aaO) und bei einem Dreirad (vgl BSG 27.7.2002 aaO) betroffen, die in verhältnismäßig weitem Umfang der Gewinnung üblicher sozialer Kontakte in der Freizeit dienen. Ein Sportrollstuhl dient der Sicherstellung eines Grundbedürfnisses, wenn er für den Schulunterricht (vgl BSG 16.4.1998 aaO) benötigt wird (vgl SG Itzehoe 28.9.2005 S 1 KR 71/04), was jedoch beim Kläger nicht der Fall ist. Ein Sportrollstuhl zur Sportausübung in einem Verein überschreitet den Kreis der Grundbedürfnisse, weil eine solche Sportausübung bei Jugendlichen nicht allgemein üblich ist und nur einen eng begrenzten Lebensbereich bei der Freizeitgestaltung anbetrifft. Für die Gewährung eines Hilfsmittels zu einem solchen Zweck ist der Sozialhilfeträger zuständig. Für dessen Leistungspflicht, die von der Bedürftigkeit des behinderten Menschen abhängt, ergeben sich indes vorliegend keine Anhaltspunkte, dies hat auch die Prozessbevollmächtigte des Klägers im Termin zur mündlichen Verhandlung vor dem Senat eingeräumt.

4. Der beantragte Sportrollstuhl ist auch nicht zur Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung erforderlich. Die vom Kläger angestrebten Verbesserungen seiner körperlichen und seelischen Verfassung einschließlich der Stärkung von Muskulatur, Lungenfunktion, Körperkoordination und Balancegefühl können durch regelmäßige Krankengymnastik gezielter und besser erreicht werden (vgl BSG 12.8.2009 aaO Rn 17).

5. Aus dem "Übereinkommen der Vereinten Nationen über die Rechte von Menschen mit Behinderungen", das von der Bundesrepublik Deutschland am 21.12.2008 ratifiziert (BGBl 2008 II 1419) worden und im März 2009 in Kraft getreten ist (vgl Art 45 des Übereinkommens), ergeben sich keine Gesichtspunkte, die eine weitergehende Leistungspflicht des Krankenversicherungsträgers in derartigen Fällen rechtfertigen könnten (offen gelassen von BSG 12.8.2009 aaO Rn 28). Nach Art 20 dieses Abkommens treffen die Vertragsstaaten wirksame Maßnahmen, um für Menschen mit Behinderungen persönliche Mobilität mit größtmöglicher Unabhängigkeit sicherzustellen, indem sie ua a) die persönliche Mobilität von Menschen mit Behinderungen in der Weise und zum Zeitpunkt ihrer Wahl und zu erschwinglichen Kosten erleichtern, b) den Zugang von Menschen mit Behinderungen ua zu hochwertigen Mobilitätshilfen erleichtern, auch durch deren Bereitstellung zu erschwinglichen Kosten. Dieser Verpflichtung hat der bundesdeutsche Gesetzgeber, soweit es die Sachverhaltskonstellation des vorliegenden Falls anbetrifft, dadurch ausreichend Rechnung getragen, dass im Falle der Bedürftigkeit des Versicherten der Sozialhilfeträger unter dem Gesichtspunkt der sozialen Rehabilitation leistungspflichtig sein kann (vgl § 56 SGB IX).

6. Diese rechtliche Beurteilung verstößt nicht gegen Art 3 Abs 1 Grundgesetz (GG) oder Art 3 Abs 3 Satz 2 GG. Der Gesetzgeber verfügt über einen weiten Gestaltungsspielraum bei der Frage, welche Lebensrisiken er mit bestimmten Leistungen in welcher Weise absichert (BSG 1.9.2005 - B 3 KR 19/04 R, SozR 42500 § 37 Nr 5). Dieser Spielraum ist in Bezug auf die vorliegende Fallkonstellation nicht überschritten.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Die Revision wird nicht zugelassen, weil die Voraussetzungen des § 160 SGG nicht erfüllt sind.

Referenznummer:

R/R4720


Informationsstand: 10.08.2010