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Urteil
Kostenübernahme für ein Speedy-Tandem durch die gesetzliche Krankenversicherung

Gericht:

SG Chemnitz 10. Kammer


Aktenzeichen:

S 10 KR 136/08


Urteil vom:

20.02.2014


Tenor:

I. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 04.10.2007 und des Widerspruchsbescheides vom 06.03.2008 verurteilt, die Kosten für ein Hilfsmittel entsprechend der Verordnung vom 28.03.2007 nach den gesetzlichen Vorschriften zu übernehmen.

II. Die Beklagte trägt die notwendig entstandenen außergerichtlichen Kosten der Klägerin.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten um die Kostenübernahme für ein Speedy-Tandem.

Für die am 00.00.1993 geborene Klägerin verordnete Frau Dr. med. W., Fachärztin für Kinderheilkunde, am 28.03.2007 ein Speedy-Tandem mit Motor und Sicherheitstisch.

Die Verwaltungsakte der Beklagten enthält auf Seite 3 ff. eine Produktbeschreibung. Danach handelt es sich bei einem Speedy-Tandem um ein speziell zugerüstetes Fahrrad, an das ein Rollstuhl angekoppelt werden kann.

Die Kosten für ein der Verordnung vom 28.03.2007 entsprechendes Hilfsmittel bezifferte die R. GmbH, C., im Kostenvoranschlag vom 11.04.2007 mit 7.133,46 EUR.

Die von der Beklagten beauftragte Hilfsmittelberaterin führte am 06.06.2007 einen Hausbesuch durch. Entsprechend den Angaben der Eltern der Klägerin sei das beantragte Hilfsmittel insbesondere nötig, um mit der gesamten Familie Radtouren zu unternehmen. Die Hilfsmittelberaterin schätzte ein, dass die Klägerin mit einer schon vorhandenen Schiebehilfe ausreichend versorgt ist. Nähere Angaben zu einer Alternativversorgung könne nur der MDK abgeben.

Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) kam in seinem Gutachten vom 01.10.2007, erstellt nach einem Hausbesuch, zu der Diagnose, dass bei der Klägerin eine schwerste geistige Behinderung vorliegt, ein statomotorischer Entwicklungsrückstand bei ausgeprägten Symptomen des Rett-Syndroms mit Progredienz (primäre Microcephalie, multiple Entwicklungsstörungen, Epilepsie, Fußfehlstellung, Hüftdysplasie, Muskelhypotonie - fortschreitend). Die Klägerin liege im Therapiebett. Eine Kontaktaufnahme sei nicht möglich. Die Klägerin reagiere lediglich auf Ansprache der Mutter durch Kopfdrehung. Nach Auskunft der Mutter der Klägerin sei Gehen und Stehen nicht mehr möglich. Die Klägerin sei selbst nicht in der Lage, einen Rollstuhl zu bedienen.

Der MDK kam zu der Einschätzung, dass ein Speedy-Tandem die Selbstständigkeit der Klägerin nicht erhöhe. Sie sei auch nicht in der Lage, einen Elektrorollstuhl oder ein Therapierad selbständig zu nutzen. Das beantragte Hilfsmittel übersteige das Maß des medizinisch Notwendigen und des wirtschaftlich Notwendigen bei Weitem. Zum Ausgleich der Mobilitätseinschränkungen seien ein Rollstuhl in der Schule und ein Rollstuhl für Zuhause mit Schiebehilfe vorhanden. Somit sei der Behinderungsausgleich erfolgt.

Dementsprechend lehnte die Beklagte mit streitigem Bescheid vom 04.10.2007 die streitige Kostenübernahme ab.

Dagegen legte die Klägerin über ihre gesetzlichen Vertreter am 02.11.2007 Widerspruch ein, mit der Begründung vom 03.12.2007. Ein Speedy-Tandem sei kein Therapie-Tandem, sondern ein fremdkraftbetriebenes Rollstuhlzuggerät. Es soll dazu dienen, die Klägerin in die Gemeinschaft und in die Familie zu integrieren. Mit dem Speedy-Tandem soll die Klägerin in die Radauflüge der Familie integriert bleiben.

Mit Widerspruchsbescheid vom 06.03.2008 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Die Begründung lautet im Wesentlichen wie folgt:

"Versicherte haben gemäß § 27 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst u. a. die Versorgung mit Hilfsmittel.

Versicherte haben gemäß § 33 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch V (SGB V) Anspruch auf die Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 SGB V ausgeschlossen sind.

Nach § 12 Abs. 1 SGB V müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein, sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

Ein Hilfsmittel ist zum Ausgleich einer Behinderung nur dann erforderlich, wenn sein Einsatz zur Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse benötigt wird. Dazu gehören neben den körperlichen Grundfunktionen (Gehen, Stehen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnahme, Ausscheidung) die elementare Körperpflege, das selbstständige Wohnen sowie die Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraumes, der auch die Aufnahme von Informationen, die Kommunikation mit anderen zur Vermeidung von Vereinsamung sowie das Erlernen eines lebensnotwendigen Grundwissens (Schulwissens) umfasst (ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts - BSG - vgl. z. B. Urteil vom 21.11.2002, B 3 KR 8/02; Urteil vom 16.09.1999, B 3 KR 8/98 R; Urteil vom 16.04.1998, B 3 KR 9/97 R).

Der in § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V genannte Zweck des Behinderungsausgleichs eines von der gesetzlichen Krankenkasse zu leistenden Hilfsmittels bedeutet auch nach In-Kraft-Treten des SGB IX (vgl. hier § 31 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX), dass nur die Behinderung als solche und nicht auch sämtliche direkten und indirekten Folgen der Behinderung auszugleichen wären. Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung ist allein die medizinische Rehabilitation, also die möglichst weitgehende Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktion einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolges, um ein selbstständiges Leben führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können. Eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale Rehabilitation bleibt Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme (BSG, Urteil vom 26.03.2003, B 3 KR 23/02 R).

Das Bedürfnis nach der Erschließung eines gewissen körperlichen Freiraumes kann nur im Sinne eines Basisausgleiches der Behinderung selbst und nicht im Sinne eines vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Möglichkeiten des Gesunden verstanden werden. Bei der Bewegungsfreiheit als Grundbedürfnis kann daher nur auf diejenigen Entfernungen abgestellt werden, die ein Gesunder zu Fuß zurücklegt. Zu dem Grundbedürfnis zählt damit die Fähigkeit, sich in der eigenen Wohnung zu bewegen und die Wohnung zu verlassen, um bei einem kurzen Spaziergang an die frische Luft zu kommen oder um die üblicherweise im Nahbereich der Wohnung liegenden Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind, wobei es auf die Besonderheiten des Wohnortes und Wohngebietes nicht ankommt (BSG, Urteil vom 21.11.2002, a. a. O.; Urteil vom 16.09.1999, a. a. O.).

S. wurde zur Erschließung eines körperlichen Freiraumes unter anderem ein Rollstuhl für die Schule und ein Rollstuhl mit Schiebehilfe für zu Hause zur Verfügung gestellt. Somit ist der Behindertenausgleich erfolgt. Die Nutzung eines Speedy-Tandems gehört nicht mehr zur Befriedigung von Grundbedürfnissen, für die die Krankenkasse leistungspflichtig ist. Es besteht daher kein Anspruch auf das Speedy-Tandem, um den Radius der Fortbewegung über den Nahbereich hinaus, so zu Familienausflügen, erheblich zu erweitern."

Dagegen hat die Klägerin über ihre gesetzlichen Vertreter am 04.04.2008 Klage erhoben. Das beantragte Hilfsmittel solle dazu dienen, die Klägerin besser in die Familie zu integrieren und die Klägerin in Unternehmungen der ganzen Familie einzubeziehen.

Mit Schriftsatz vom 03.09.2008 verwies die Bevollmächtigte der Klägerin darauf, dass bei Versorgung von Kindern und Jugendlichen andere Grundsätze gelten als bei Erwachsenen. Die Behinderung der Klägerin stehe der bei gleichaltrigen gesunden Jugendlichen selbstverständlichen sozialen Einbindung entgegen. Der Klägerin sei eine Teilnahme am familiären Leben in möglichst vollständiger Weise zu gewähren.

Demgegenüber verwies die Vertreterin der Beklagten im Schriftsatz vom 02.10.2008 darauf, dass die angestrebte soziale Rehabilitation der Klägerin Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme sei. Die Beklagte habe nur einen Basisausgleich zu leisten. Zwar habe das Bundessozialgericht in seiner Entscheidung vom 16.04.1998 (Az.: B 3 KR 9/97 R) diejenigen Entfernungen als Maßstab genommen, die ein Jugendlicher mit dem Fahrrad zurücklegt; das Hilfsmittel sei aber dort nicht wegen dieser - rein quantitativen - Erweiterung, sondern wegen der dadurch geförderten Integration des behinderten Klägers in seiner jugendlichen Entwicklungsphase zugesprochen worden, wobei die Hilfsmittelversorgung auf eine möglichst weitgehende Eingliederung in den Kreis Gleichaltriger ausgerichtet war.

In der mündlichen Verhandlung am 24.09.2009 verwies der Vater der Klägerin darauf, dass sich die Fähigkeit der Klägerin, sich mitzuteilen und auf Ansprache zu reagieren, in den letzten Jahren stark verbessert habe. Eine grobe Kommunikation über ein computergestütztes System sei bereits möglich. Die Klägerin zeige auch Emotionen und äußere Wünsche. Die Klägerin sei früher in einem normalen Fahrradanhänger mitgenommen worden. Dies sei jetzt aufgrund der Größe der Klägerin nicht mehr möglich. Seitdem sei die Verfassung der Klägerin wieder sehr viel schlechter geworden.

Die mündliche Verhandlung wurde vertagt, um den Einfluss des streitigen Hilfsmittels auf die körperliche und seelische Gesundheit der Klägerin abzuprüfen.

Mit Schreiben vom 12.03.2010 verwiesen die Eltern der Klägerin darauf, dass die Klägerin in ungewohnten Situationen, vor allem wenn sie eine Erwartungshaltung spüre, blockiert sei.

Aufgrund der Beweisanordnung des Gerichts vom 24.01.2011 erstellte Herr Prof. Dr. med. B., Chefarzt in der Klinik für Neurologie des Klinikums S., Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität L., das nervenfachärztliche Gutachten vom 12.04.2011. In der persönlichen Untersuchung der Klägerin am 30.03.2011 habe die Klägerin auf Ansprache nicht reagiert. Die Klägerin leide an einer schweren Entwicklungsstörung des Nervensystems, bedingt durch eine genetische Störung, die zu einem irreversiblen Verlust der höheren Hirnfunktion geführt hat. Sie zeige keinerlei Interesse an der Umgebung, reagiere indifferent auf lautes Klatschen mit einer eher heiteren Motivation, habe sich dann aber wieder ihrer stereotypen Beschäftigung mit ihrem Bund aus Holzperlen zugewandt. Bei rationalem Verständnis der Schwere der neurologischen Defizite angesichts des relativ typisch ausgeprägten Rett-Syndroms sei nicht anzunehmen, dass die Klägerin überhaupt wechselnde Umweltreize verarbeiten kann. Ein therapeutischer Effekt könne daher durch eine Mitnahme der Klägerin an einem Speedy-Tandem nicht erwartet werden.

Der Bevollmächtigte der Klägerin beantragte mit Schreiben vom 31.05.2011 die Einholung eines Gutachtens gemäß § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Als Gutachter wurde benannt Prof. Dr. med. W., Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, Klinikum K.

Herr Prof. W., Direktor Neuropädiatrie mit SPZ, Klinikum K., erstellte nach Beweisanordnung vom 25.10.2011 unter dem 03.01.2012 ein neuropädiatrisches Gutachten. In der Untersuchung am 28.11.2011 sei ein Kontakt mit der Klägerin herstellbar gewesen. Es sei gelungen, die autistischen Züge der Klägerin zu unterbrechen. Man könne mit relativ einfachen Möglichkeiten plötzlich sehr viel Aufmerksamkeit bei der Klägerin erreichen.

Mit Schriftsatz vom 22.02.2012 verwies der Prozessbevollmächtigte der Klägerin darauf, die Klägerin sei zwar nunmehr keine Jugendliche mehr. Jedoch sei sie aufgrund ihrer geistigen Entwicklung mit einem Kind vergleichbar.

In der Stellungnahme vom 12.09.2012 der Förderschule "M.", F., wird ausgeführt, die Klägerin besitze keinen aktiven Sprachschatz. Sie kommuniziere aber nonverbal mit den Augen bzw. durch Mimik und Gestik. An ihrem Gesichtsausdruck sei jederzeit gut erkennbar, ob es ihr gut gehe oder nicht. Bei starkem Missfallen oder körperlichem Unwohlsein fange die Klägerin an zu weinen. Die Klägerin mag die Gesellschaft eines aktiven Umfeldes und habe im Unterricht besonders gern, wenn viel Bewegung um sie herum stattfindet. Die Klägerin nehme viele Dinge wahr, ohne direkt Blickkontakt zu halten. Alles sei jedoch sehr tagesformabhängig.

Mit Schriftsatz vom 10.06.2013 übersandte der Bevollmächtigte der Klägerin ein Schreiben der Schwester der Klägerin, auch unterzeichnet von einer Vielzahl von Freunden der Klägerin. Eine Kommunikation mit der Klägerin sei möglich. Die Klägerin empfinde Freude, wenn sie in der Menschengemeinschaft eingebunden sei.

Das Einverständnis mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung haben der Bevollmächtigte der Klägerin mit Schreiben vom 18.12.2013, die Beklagte mit Schreiben vom 19.12.2013 erklärt.

Der Bevollmächtigte der Klägerin beantragt sinngemäß (Schreiben vom 22.02.2012):

1. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 04.10.207 und des Widerspruchsbescheides vom 06.03.2008 verurteilt, die Kosten für ein Hilfsmittel entsprechend der Verordnung vom 28.03.2007 zu übernehmen.

2. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin.

Die Vertreterin der Beklagten beantragt,

die Klage abzuweisen (Schreiben vom 19.06.2008).

Das Gericht hat die Akten der Beklagten beigezogen. Auf diese, die Prozessakte sowie die Niederschrift der mündlichen Verhandlung wird zur Ergänzung des Tatbestandes verwiesen.

Rechtsweg:

Es liegen keine Informationen zum Rechtsweg vor.

Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist form- und fristgerecht erhoben und insgesamt zulässig.

Die Klage ist auch begründet. Das beantragte Hilfsmittel ist notwendig zur Integration der Klägerin in ihre Familie.

Gemäß § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte u. a. Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um eine Behinderung auszugleichen.

Zu den weiteren gesetzlichen Grundlagen und zur Rechtsprechung des Bundessozialgerichts verweist das Gericht zunächst auf die Ausführungen der Beklagten im streitigen Widerspruchsbescheid (s. o.).

Zu unterscheiden ist dementsprechend zwischen einem "unmittelbaren" und einem lediglich "mittelbaren" Ausgleich einer Behinderung. Bei dem unmittelbaren Behinderungsausgleich ist der Einsatz von Hilfsmitteln auf den Ausgleich der Behinderung selbst gerichtet (vgl. Nolte in: Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, Stand Juni 2012, Rdnr. 11 zu § 33 SGB V). Dabei steht der unmittelbare Ausgleich der ausgefallenen Funktion im Vordergrund (z. B. über ein Hörgerät). Eine Kosten-Nutzen-Abwägung ist im Bereich des unmittelbaren Behinderungsausgleichs nicht statthaft (Nolte, a. a. O., Rdnr. 11a).

Bei dem mittelbaren Behinderungsausgleich geht es um den Ausgleich der direkten oder indirekten Folgen einer Behinderung, soweit die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglich Leben beseitigt oder zumindest gemildert werden und somit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betroffen ist (Nolte, a. a. O., Rdnr. 12). Die Krankenkassen schulden - anders beim unmittelbaren Behinderungsausgleich - im Bereich des mittelbaren Behinderungsausgleichs lediglich einen Basisausgleich, also kein vollständiges Gleichziehen mit den nahezu unbegrenzten Möglichkeiten eines Gesunden.

Nach Ansicht des Gerichts betrifft das streitige Hilfsmittel nicht den unmittelbaren Behinderungsausgleich. Es soll nicht direkt eine fehlende Körperfunktion ausgeglichen werden.

Im Bereich des mittelbaren Behinderungsausgleichs ist abzustellen auf die allgemeinen Grundbedürfnisse des täglichen Lebens. Über die von der Beklagten im streitigen Widerspruchsbescheid (s. o.) dazu benannten Bereiche hinaus sieht das Gericht auch die Integration in das soziale Umfeld als ein solches allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens an.

Die bisherige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts bespricht den Bereich "Integration" - soweit ersichtlich - nur bei dem allgemeinen Grundbedürfnis des täglichen Lebens "Schaffung und Erschließung eines körperlichen und geistigen Freiraumes". Nolte (a. a. O., Rdnr. 12c) benennt als Beispiel die Versorgung behinderter Kinder und Jugendlicher mit denjenigen Hilfsmitteln, die zur Integration in den Kreis Gleichaltriger notwendig sind (z. B. behindertengerechtes Dreirad für Jugendliche). Bei nichtbehinderten Kindern und Jugendlichen gehört die Integration in den Kreis Gleichaltriger danach zu den allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens. Über die Versorgung mit den notwendigen Hilfsmitteln sollen auch behinderte Kinder und Jugendliche wegen ihrer besonderen Entwicklungsphase (Nolte, a. a. O., Rdnr. 12c) über den mittelbaren Behinderungsausgleich Zugang zu dieser Integration haben.

Im vorliegenden Fall leidet die Klägerin an einer schwersten geistigen Behinderung, wodurch sie nach Ansicht des Gerichts auf dem Entwicklungsniveau eines Kleinkindes geblieben ist. Für nichtbehinderte Kleinkinder sieht das Gericht die Integration in die Familie als allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens an. Die besondere Entwicklungsphase eines Kleinkindes macht diese Integration erforderlich. Unabhängig vom Lebensalter kann ein Mensch aufgrund einer geistigen Behinderung auf dem Entwicklungsniveau eines Kleinkindes verbleiben. Einem derart behinderten Menschen sind daher nach Ansicht des Gerichts diejenigen Hilfsmittel zur Verfügung zu stellen, die ihn in die Lage versetzen, diejenige Integration in die Familie zu erreichen, die dem Entwicklungsniveau eines vergleichbaren Menschen ohne Behinderung entspricht.

Ein gesundes Kleinkind hat nach Ansicht des Gerichts das allgemeine Grundbedürfnis des täglichen Lebens, möglich umfassend in seine Familie integriert zu sein. Dies umfasst nach Ansicht des Gerichts auch die Integration in Familienausflüge mit dem Fahrrad.

Die Klägerin ist auf dem Entwicklungsniveau eines Kleinkindes verblieben. Dementsprechend hat ihr die Beklagte zu ermöglichen, möglichst umfassend in ihre Familie integriert zu sein. Die Familie der Klägerin unternimmt regelmäßige Fahrradausflüge. Zur Teilnahme auch an diesem Teil des Familienlebens hat die Beklagte das streitige Hilfsmittel wie verordnet zur Verfügung zu stellen.

Dabei konnte offenbleiben, ob die Klägerin zu dem Zeitpunkt der Begutachtung durch Herrn Prof. B. überhaupt auf Umweltreize reagieren konnte.

Jedenfalls für den Zeitpunkt der Urteilungsfindung ist das Gericht auf Grund der Äußerungen von Herrn Prof. W. sowie der Äußerungen aus dem persönlichen Umfeld der Klägerin davon überzeugt, dass die Klägerin ihr Lebensumfeld wahrnimmt und auf diese Verhältnisse zumindest emotional reagiert.

Der Klage war daher wie tenoriert stattzugeben.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Referenznummer:

R/R6275


Informationsstand: 14.08.2014