Inhalt

Urteil
Krankenversicherung - Hilfsmittel - zweisitziges Elektrofahrzeug

Gericht:

SG Hamburg 23. Kammer


Aktenzeichen:

S 23 KR 94/99


Urteil vom:

05.11.2003


Leitsatz:

Ein zweisitziges Elektrofahrzeug mit einer Höchstgeschwindigkeit von ca 10 km/h ist ein Hilfsmittel iS von § 33 SGB 5. Die Erforderlichkeit der Versorgung einer Versicherten mit einem solchen Hilfsmittel ist unter Berücksichtigung der Auswirkungen ihrer Behinderung und ihrer konkreten Betreuungssituation zu beurteilen ( Anschluss an BSG vom 8.6.1994 - 3/1 RK 13/93 = SozR 3-2500 § 33 Nr 7).

Rechtsweg:

LSG Hamburg, Urteil vom 22.09.2004 - L 1 KR 166/03
BSG, Urteil vom 24.05.2006 - B 3 KR 12/05 R

Quelle:

JURIS-GmbH

Tatbestand:

Die Klägerin ist 1949 geboren, leidet an einer spastischen Tetraparese, ist im Sinne des SchwbG "blind" und nach dem SGB IX "schwerpflegebedürftig", sie ist als Telefonistin erwerbstätig. Sie ist verheiratet und lebt mit ihrem Ehemann zusammen, der zur Fortbewegung auf einen E-Rollstuhl angewiesen und von seiner Krankenkasse, der Beigeladenen, entsprechend versorgt ist.

Ein den Eheleuten von der Beklagten und der Beigeladenen gemeinsam finanziertes zweisitziges Elektrofahrzeug wurde am 29.10.1995 durch einen Brand völlig zerstört; die Teilkaskoversicherung leistete als Versicherungssumme DM 7.400.

Laut Kostenvoranschlag des Sanitätshauses L. vom 24.05.1996 sollte ein gleichwertiges neues Fahrzeug wie es der Internist Dr. H. der Eheleute am 25.04.1996 und 14.08.1996 verordnet hat DM 23.803,50 kosten (Modell Graf Carello Duett; ein batteriebetriebenes Elektrofahrzeug für den Nahbereich mit einer stufenlosen Geschwindigkeit bis 10 kmh, welches mit einer Hand beschleunigt, gelenkt und gebremst werden kann). Der Beigeladene lehnte mit Bescheid vom 16.07.1996 unter Berufung auf die ausreichende E-Rollstuhlversorgung des Ehemannes eine Kostenbeteiligung ab, und die Beklagte die sich am 08.07.1996 bereit erklärt hatte, DM 23.803, 50 : 2 DM 7.400 = DM 4.501,75 zu übernehmen beschied die Klägerin unter dem 01.10.1996 dahin, dass sie mangels Beteiligung der AOK an den Kosten eines Zweisitzers der Klägerin nur die Versorgung "mit einem gängigen Elektrorollstuhl" anbieten könne, womit der Ausgleich für ihre (Geh-) Behinderung gegeben sei, und auf Schreiben des Internisten Dr. H. vom 20.10.1996 erwiderte sie mit Schreiben vom 05.11.1996, das beantragte Fahrzeug diene dem Ausgleich der Behinderung beider Ehepartner, sie, die Beklagte, könne aber nicht Kosten für die Versorgung eines Mitglieds einer anderen Krankenkasse übernehmen.

Die Klägerin die die Teilkaskoversicherungsleistung nach ihren Angaben vom 09.09.1996 bereits an das Sanitätshaus weitergeleitet hatte hat sich darauf das Fahrzeug nicht ausliefern lassen.
Im Juli 1998 bat die Klägerin die Beklagte unter Hinweis auf ihre Sehbehinderung um Überprüfung ihrer Entscheidung.
Mit Bescheid vom 01.09.1998 bestätigte die Beklagte ihre frühere Entscheidung: Die Sehbehinderung der Klägerin könne nur durch optische Hilfsmittel ausgeglichen werden; die Bewilligung eines "Carello Duett" bedeutete eine Überversorgung.
Den dagegen von der Klägerin unter Hinweis auf auch ihre seelische Verfassung mit Unterstützung ihrer Nervenärztin Dr. W.-L., ihrer Psychotherapeutin H., des ihren Ehemann behandelnden Psychotherapeuten O. und ihrer Sozialbetreuerin L. eingelegten Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 19.01.1999 zurück: Die Kosten für den Ausgleich der Behinderung ihres Ehemannes könne nicht zulasten der Versichertengemeinschaft der Beklagten erfolgen.

Hiergegen richtet sich die Klage, zu deren Begründung die Klägerin u.a. vorgebracht hat, dass sie zum Einkaufen, für Behördengänge, zum Aufsuchen ihrer Bank und für soziale Kontakte auf die sie wegen einer seelischen Beeinträchtigung in besonderem Maße angewiesen sei einen Rollstuhl benötige, ihn jedoch infolge ihrer Sehbehinderung nicht selbst steuern könne und zum kombinierten Ausgleich ihrer Geh- und Sehbehinderung und zur Schaffung eines das gemeinsame Verlassen der Wohnung mit ihrem Ehemann einschließenden Freiraums das beantragte zweisitzige Fahrzeug benötige; derzeit müsse sie, um die Wohnung zu verlassen, jeweils vier Wochen vorher den Fahrdienst benachrichtigen oder einen Zivildienstleistenden beantragen und könne sich außerhalb der Wohnung nur vor den Ohren eines Dritten mit ihrem Ehemann unterhalten; das begehrte Fahrzeug diene auch nicht einem Behinderungsausgleich ihres mit einem Rollstuhl von der Beigeladenen versorgten Ehemannes.

Die Klägerin beantragt,
die Bescheide vom 01.09.1998 und 19.01.1999 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr ein zweisitziges Elektrofahrzeug zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat darauf hingewiesen, dass die Klägerin mit einem Faltrollstuhl versorgt sei.
Die Beigeladene hat keinen Antrag gestellt.

Das Gericht hat Berichte des Internisten Dr. H. vom 28.10.1999 und der Nervenärztin Dr. W.-L. vom 16.04.2003 sowie eine Auskunft der Psychotherapeutin H. vom 21.05.2003 eingeholt, Arztbriefe über stationäre Behandlungen der Klägerin im AK O. vom 25.02.1992 und 02.04.1997 beigezogen, den Nervenarzt Dr. M. aufgrund ambulanter Untersuchung der Klägerin vom 27.01.2003 das Gutachten vom 17.06.2003 erstatten lassen und ihn in der mündlichen Verhandlung ergänzend gehört. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme sowie weiterer Einzelheiten wird auf den Inhalt der Akten bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist zulässig und auch in der Sache begründet. Die angefochtenen Bescheide sind rechtswidrig. Die Klägerin hat Anspruch auf Versorgung mit einem zweisitzigen Elektrofahrzeug durch die Beklagte. Dieser Anspruch ergibt sich aus § 33 SGB V und folgt aus dem individuellen Bedarf der Klägerin in Übereinstimmung mit der Rechtsprechung des BSG, welches z.B. mit Urteil vom 8.06.1994 3/1 RK 13/93 (SozR 3-2500 § 33 Nr 7 = Breith 1995, 315 = NDV 1995, 461 = Die Leistungen 1996, 375) den Anspruch eines mehrfach behinderten Versicherten auf einen "Rollstuhlboy" (ein Fahrrad ohne Vorderrad, das über ein Kupplungsgestänge mit dem Rollstuhl so verbunden wird, dass dieser die Funktion der Lenkeinheit übernimmt, so dass der Rollstuhl mittels Pedalkraft von einer auf dem Sattel des Rollstuhlboys sitzenden Person fortbewegt werden kann) bestätigt hat:
Versicherte haben im Rahmen der Krankenbehandlung (vgl § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 3 SGB V) ua Anspruch auf Hilfsmittel, die im Einzelfall erforderlich sind, um eine Behinderung auszugleichen, soweit es sich nicht um Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens handelt (§ 33 Abs 1 Satz 1 SGB V).

Das begehrte Elektrofahrzeug ist kein Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens. Darunter fallen die Gegenstände, die allgemein im täglichen Leben verwendet, dh üblicherweise von einer großen Zahl von Personen regelmäßig benutzt werden (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 5; SozR 2200 § 182b Nr 6); dazu gehören aber nicht Elektrofahrzeuge mit einer Geschwindigkeit bis ca 10 kmh.

Ein zweisitziges Elektrofahrzeug ist auch erforderlich iS des § 33 SGB V. Ein Hilfsmittel ist nach der Rechtsprechung (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 3 und 5) erforderlich, wenn sein Einsatz zur Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse benötigt wird. Zu den allgemeinen Grundbedürfnissen ist dabei auch ein gewisser körperlicher und geistiger Freiraum zu rechnen, der die Aufnahme von Informationen und die Kommunikation mit anderen zur Vermeidung von Vereinsamung umfaßt (vgl. BSG 23.07.2002 B 3 KR 3/02 R = SozR 3-2500 § 33 Nr 46; BSGE 66, 245, 246 = SozR 3-2500 § 33 Nr 1; BSG 06.08. 1998 - B 3 KR 3/97 R = SozR 3-2500 § 33 Nr 29 = Breith 1999, 408; vgl auch SozR 2200 § 182b Nrn 12, 29, 33, 34 und 37).
Hilfsmittel, die dazu dienen, lediglich die Folgen und Auswirkungen der Behinderung in den verschiedenen Lebensbereichen, insbesondere auf beruflichem, wirtschaftlichem und privatem Gebiet, zu beseitigen oder zu mildern, müssen die gesetzlichen Krankenkassen jedoch nicht zur Verfügung stellen (BSGE 50, 77, 78 = SozR 2200 § 182b Nr 17). Der Begriff der Erforderlichkeit im krankenversicherungsrechtlichen Sinne ist inhaltlich enger als iS des § 13 Bundesversorgungsgesetz (BVG) (BSG SozR 2200 § 182b Nr 30 und 3100 § 1300 Nr 6) und iS des § 40 Bundessozialhilfegesetz (BSHG) iVm §§ 9 und 10 Eingliederungshilfe-VO. Das Versorgungsrecht und das Sozialhilferecht gleichen nämlich - im Gegensatz zum Krankenversicherungsrecht - auch die Nachteile aus, die aufgrund einer Behinderung in unterschiedlichen Lebensbereichen auftreten (BSG SozR 2200 § 182b Nr 30). In diesem Zusammenhang ist auf die individuellen Verhältnisse des Betroffenen abzustellen, da § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V die Erforderlichkeit des Hilfsmittels "im Einzelfall" verlangt.

Ein zweisitziges Elektrofahrzeug erst schafft der Klägerin den zu den Grundbedürfnissen zählenden, von der Krankenversicherung abzudeckenden Freiraum; denn ohne ein solches Fahrzeug verfügt sie aufgrund ihrer Mehrfachbehinderung nicht über den Freiraum, der in der Regel durch einen handgetriebenen Rollstuhl eröffnet wird. Zumindest in diesen Grenzen gehört die Bewegungsfreiheit zu den Grundbedürfnissen.

Dass die Klägerin wie sie es notgedrungen seit 29.10.1995 tut notwendige Wege außer Haus auch mit Fahrdiensten oder bei Verfügbarkeit eines Zivildienstleistenden mit ihrem vorhandenen Rollstuhl zurücklegen kann, eröffnet ihr nicht den nötigen "Frei"-Raum, den nämlich, wer gehen kann, als Fußgänger mit der Möglichkeit hat, spontan aufzubrechen und sich einfach unter freiem Himmel zu bewegen oder zwecks Erreichung eines nahen Zieles oder um etwa Nachbarn oder Passanten auf der Straße zu treffen. Zu den genannten Einschränkungen mit ihren derzeitigen Hilfsmitteln kommt nicht unwesentlich hinzu, dass es der Klägerin nicht möglich ist, auch eine Zweisamkeit mit ihrem Ehemann bei einem "Spazier"-Gang außerhalb der Wohnung zu leben, wie es Eheleuten, die gehen können, ein gelegentlich elementares Bedürfnis ist.Das Bedürfnis nach derartiger Zweisamkeit auch außerhalb der Wohnung ist im Lichte des Grundgesetzes, insbesondere dessen Art. 2 und Art. 6, bei der Hilfsmittelversorgung nach § 33 SGB V ebenfalls relevant (vgl. die Hinweise des BSG zur Bedeutung der Privatsphäre und der Ehe bei der Hilfsmittelversorgung in seinem Urteil zu einem Anspruch auf ein Schreibtelefon für eine versicherte Ehefrau vom 03.11.1993 - 1 RK 42/92 = SozR 3- 2500 § 33 Nr 5 = Die Leistungen 1994, 190 = SozVers 1994, 132 = SozSich 1994, 268).

Ob der den Grundbedürfnissen zuzuordnende Bewegungsfreiraum noch darüber hinausgeht und zwischen dem durch einen Selbstfahrerrollstuhl regelmäßig eröffneten Freiraum und den Entfernungen, die ein Gesunder auch bei eingeschränktem Gesundheitszustand zu Fuß zurücklegt, eine Lücke besteht, die ebenfalls noch den Grundbedürfnissen zuzurechnen ist, bleibt vorliegend ohne Bedeutung und bleibt in diesem Zusammenhang nur auf folgendes hinzuweisen:
Bei der Erforderlichkeit des beanspruchten Hilfsmittels ist zu berücksichtigen, ob dem Behinderten neben dem handbetriebenen Faltrollstuhl noch ein weiteres, ohne Muskelkraft zu betreibendes Hilfsmittel, etwa ein Elektro-Rollstuhl, zur Verfügung steht, das unter Berücksichtigung der konkreten Betreuungssituation in vergleichbarer Weise geeignet wäre, das beschriebene Grundbedürfnis sicherzustellen (vgl hierzu LSG Niedersachsen, Urteil vom 19. Januar 1994, L 4 Kr 175/93).
Die Klägerin ist aber nicht mit einem Elektrorollstuhl versorgt. Die Beklagte bewilligt zwar in den Fällen, in denen der Behinderte einen handbetriebenen Rollstuhl nicht bewegen kann, einen Elektrorollstuhl, soweit dieser vom Versicherten betrieben werden kann. Insoweit erkennt sie im Ergebnis an, dass ein handbetriebener Rollstuhl, der vom Behinderten nicht selbst bewegt werden kann, sondern geschoben werden müsste, zur Befriedigung der Grundbedürfnisse nicht ausreicht. Die Klägerin ist indes zur Benutzung eines Elektrorollstuhls wie ihn die Beklagte ihr mit dem Bescheid vom 01.10.1996 angeboten hat nicht in der Lage.

Die Bewegungsfreiheit der Klägerin bleibt erheblich hinter den Grenzen zurück, die im Regelfall durch einen handbetriebenen Rollstuhl gezogen werden. Das wird durch ein zweisitziges Elektrofahrzeug teilweise ausgeglichen. Die Klägerin ist für die Benutzung des Rollstuhls auf die Hilfe Dritter angewiesen; ihr Ehemann ist außerstande, diese Hilfe zu leisten. Ein zweisitziges Elektrofahrzeug ermöglicht es, dass die Klägerin unabhängig von der Bestellung eines Fahrdienstes oder Verfügbarkeit eines Zivildienstleistenden mit ihrem Ehemann um ihre Wohnung herum ausfahren kann. Die zwar sehbehinderte, jedoch ansonsten in ihrer Wahrnehmungsfähigkeit nicht eingeschränkte Klägerin kann so in wesentlich größerem Umfang und auf ganz andere Art und Weise mit ihrem Ehemann leben und an ihrer Umwelt teilnehmen.

Da es sich um die Erfüllung von Grundbedürfnissen handelt, kommt es nicht darauf an, ob das Hilfsmittel unmittelbar am Körper des Behinderten ausgleichend wirkt oder ob der Ausgleich auf andere Weise erzielt wird (BSG SozR 2200 § 182b Nr. 12). Die Hilfsmitteleigenschaft hängt auch nicht davon ab, dass die ausgefallene Funktion - hier das Gehen - als solche ersetzt wird. Es genügt, dass ein Mittel Ersatz- oder Ergänzungsfunktionen wahrnimmt (BSGE 50, 77, 78 = SozR 2200 § 182b Nr 17; SozR 2200 § 182b Nrn 25 und 26). Weiter ist nicht erforderlich, dass das Hilfsmittel einen Funktionsausfall vollkommen ausgleicht; es genügt, wenn es schon in Teilbereichen dem Ausgleich körperlicher Funktionen dient. Der Hilfsmitteleigenschaft steht schließlich auch nicht entgegen, dass das Elektrofahrzeug von der Klägerin nur unter Beteiligung ihres Ehemannes - oder, worum es ihr in ihrer konkreten Situation gar nicht geht, eines Dritten - genutzt werden kann (vgl. zu nicht ohne Hilfe eines Dritten nutzbaren Hilfsmitteln BSG SozR 2200 § 182b Nr 20; vgl auch BSG SozR 3-2200 § 182b Nr 2).

Die Ausrüstung der Klägerin mit diesem Gerät entspricht zudem dem Gebot der Wirtschaftlichkeit, dem in der gesetzlichen Krankenversicherung auch die Versorgung mit Hilfsmitteln genügen muss (§ 12 Abs 1 SGB V). Ein weniger aufwendiges Hilfsmittel steht unter Beachtung der Behinderung und der Lebenssituation der Klägerin nicht zur Verfügung, und die Gebrauchsvorteile eines zweisitzigen Elektrofahrzeugs für die Klägerin sind ganz erheblich (zur Bedeutung der Kosten-Nutzen-Relation bei Hilfsmitteln, vgl im einzelnen BSG SozR 2500 § 33 Nr 4). Es ist auch sichergestellt, dass die Behinderte das Hilfsmittel nutzen kann. Bei einem Hilfsmittel wie einem Elektrofahrzeug, das der Behinderte nicht selbst bedienen kann, setzt dies voraus, dass für einen längeren Zeitraum eine für die Bedienung geeignete Betreuungsperson zur Verfügung steht. Es besteht aber vorliegend kein Anlaß, daran zu zweifeln, dass der Ehemann der Klägerin zur Bedienung des Fahrzeugs in der Lage ist.Die Beklagte stellt ihre danach bestehende Verpflichtung, der Klägerin ein zweisitziges Elektrofahrzeug zu gewähren, auch zu Unrecht deshalb in Abrede, weil dieses auch ihrem Ehemann zugute käme. Maßgebend ist jedoch, dass nur ein zweisitziges Fahrzeug die Fortbewegungsmöglichkeiten für die Klägerin im Rahmen ihrer Grundbedürfnisse genügend eröffnet und es damit ein von ihr zu beanspruchendes Hilfsmittel ist, während ihr Ehemann auch ohne ein solches Fahrzeug von seiner Krankenkasse ausreichend mit Rollstühlen ausgestattet ist. Dass der Ehemann nicht nur Fahrer für die Klägerin ist, sondern zugleich sein E-Rollstuhl für die Dauer gemeinsamer Fahrten der Eheleute mit dem zweisitzigen Fahrzeug nicht verschleißt, macht das Fahrzeug nicht zu einem zum Ausgleich seiner Behinderung notwendigen und geeigneten Hilfsmittel und bleibt deshalb für den Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte rechtlich ohne Bedeutung.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Referenznummer:

KSRE094180818


Informationsstand: 03.03.2004