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Urteil
Medizinische Rehabilitation - Versorgung mit Hörgerät - Zuständigkeitsklärung - Alleinzuständigkeit des erstangegangenen Rehabilitationsträgers - Rechtswidrigkeit der Entscheidungen der unzuständigen Rehabilitationsträger - Auslegung einer behördlichen Erklärung als Verwaltungsakt - negative Feststellung in Bezug auf höhere Kostenerstattung für Hörhilfen

Gericht:

LSG Baden-Württemberg


Aktenzeichen:

L 6 VS 756/16


Urteil vom:

22.09.2016


Grundlage:

Leitsätze:

1. Die erstangegangene Rehabilitationsträgerin entscheidet ausschließlich und umfassend über den Kostenerstattungsanspruch bei selbstbeschafften Hörhilfen, die Verwaltungsentscheidungen der unzuständigen Sozialleistungsträgerin sind auf Anfechtungsklage hin aufzuheben.

2. Hat die zuständige Rehabilitationsträgerin bindend festgestellt, dass kein Anspruch auf Kostenerstattung besteht, ist die Leistungsklage unbegründet.

Rechtsweg:

SG Reutlingen, Urteil vom 27.01.2016 - S 4 VS 1870/14

Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD

Tenor:

Auf die Berufung des Klägers werden das Urteil des Sozialgerichts Reutlingen vom 27. Januar 2016 teilweise und der Bescheid vom 17. April 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 9. Juli 2014 umfassend aufgehoben.

Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen.

Die Beklagte hat dem Kläger die außergerichtlichen Kosten in beiden Instanzen zu einem Viertel zu erstatten.

Tatbestand:


Streitig ist die Erstattung der den Festbetrag übersteigenden Kosten der beidseitigen Hörgeräteversorgung des Klägers in Höhe von 2.380 EUR.

Der 1946 geborene Kläger war von April 1966 bis März 1970 als Zeitsoldat in einem Panzerbataillon bei der Bundeswehr, zuletzt im Dienstgrad eines Stabsunteroffiziers. Im November 1971 und August 1975 nahm er zudem an jeweils mehrwöchigen Wehrübungen teil. Im Anschluss an seinen militärischen Dienst war er beruflich als Versicherungskaufmann tätig. Er ist Mitglied der Kaufmännischen Krankenkasse - KKH, der späteren Beigeladenen.

Nachdem der Kläger am 15. September 1976 einen Antrag auf Gewährung von Beschädigtenversorgung gestellt hatte, holte das Versorgungsamt R. ein Hals-, Nasen-, und Ohren (HNO)-ärztliches Gutachten bei Dr. P. ein. Nach der ambulanten Untersuchung des Klägers am 12. Juli 1977 führte dieser aus, nach den Aktenunterlagen und seiner Untersuchung führe er eine geringgradige Schallempfindungshochtonschwerhörigkeit beiderseits auf den Wehrdienst zurück. Die Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) betrage 15 vom Hundert (v. H.). Der Kurvenverlauf im Audiogramm habe eine praktisch symmetrische Innenohrhochtonschwerhörigkeit beiderseits gezeigt. Der Steilabfall der Knochen- und Luftleitungskurven habe bei etwa 2.000 Hz gelegen, mit einem Maximum bei der C5-Senke. Für die Luftleitung habe sich ein Hörverlust von 80 dB beiderseits ergeben, für die Knochenleitung von 50 dB beiderseits. Ab 5.792 Hz hätten sich für beide Ohren keine Knochenleitungskurven mehr darstellen lassen. Mit Bescheid vom 30. August 1977 erkannte das Versorgungsamt Rottweil daraufhin eine geringgradige Schallempfindungsschwerhörigkeit beiderseits als Wehrdienstbeschädigungsfolge an. Anspruch auf Heilbehandlung nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) bestehe frühestens ab 1. Juli 1976.

Am 28. Dezember 2006 teilte der Kläger dem Landratsamt T. telefonisch mit, die bei ihm bestehende Schwerhörigkeit habe sich verschlechtert, weshalb er einen Verschlimmerungsantrag stellen möchte. Er bitte um Zusendung des entsprechenden Antragsvordruckes. Weiter äußerte er, dass er ein Hörgerät benötige. Am 16. Januar 2007 machte er mit dem ihm übersandten Vordruck eine Verschlechterung geltend.

In der Folgezeit befragte das Landratsamt T. den Arzt für HNO-Heilkunde Dr. G., welcher im Februar 2007, unter Vorlage eines Tonaudiogrammes, kundtat, der Kläger habe sich erstmals Anfang November 2006 bei ihm vorgestellt. Er leide an einer beidseitigen Schallempfindungsschwerhörigkeit. Im Tonschwellenaudiogramm hätten sich rechts ein Schwellenkurvenverlauf zwischen 10 dB und 50 dB und links zwischen 10 dB und 65 dB sowie deckungsgleiche Luft- und Knochenleitungskurven gezeigt. Die sprachaudiometrische Untersuchung sei am 14. Dezember 2006 erfolgt, wonach sich, bezogen auf das 50 %ige Zahlwortverständnis, ein Hörverlust von 20 dB rechts und 15 dB links gezeigt habe. Die Einsilberverständlichkeit bei 65 dB habe beidseits bei 80 % gelegen. Eine binaurale Hörgeräteversorgung sei eingeleitet worden.

Nach der versorgungsärztlichen Stellungnahme von Dr. G. von April 2007 habe sich beim Vergleich der Tonaudiogramme von Ende August 1975 und Anfang November 2006 unter Berücksichtigung der Beschreibung des Tonaudiogrammes von Mitte Juli 1977 durch Dr. P. keine wesentliche Änderung ergeben. Auch anhand der sprachaudiometrischen Untersuchung Mitte Dezember 2006 sei die beidseitige Schwerhörigkeit nicht höher einzustufen. Daraufhin lehnte das Landratsamt T. den "Antrag auf Neufeststellung des Versorgungsanspruchs" mit Bescheid vom 18. April 2007 ab. Hiergegen erhob der Kläger Widerspruch und legte einen so bezeichneten "Anpassbericht" der Hörgeräteakustikerin K. von März 2007 vor, in welchem auch Ton- und Sprachaudiogramme abgebildet sind. Dr. G. führte in seiner versorgungsärztlichen Stellungnahme von März 2008 aus, nach Überprüfung der nun vorliegenden medizinischen Unterlagen, auch unter Berücksichtigung der Audiogramme der Hörgeräteakustikerin, ergäben sich keine neuen Gesichtspunkte. Nach den Anhaltspunkten für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertenrecht (AHP) von 2008 sei die Schwerhörigkeit nicht höher zu bewerten. Der Widerspruch wurde mit Widerspruchsbescheid vom 3. Juni 2008 zurückgewiesen.

Hiergegen erhob der Kläger beim Sozialgericht Reutlingen (SG) Klage (Az. S 4 VS 2221/08), welches Prof. Dr. B., Leiterin der Sektion Phoniatrie und Pädaudiologie der HNO-Klinik des Universitätsklinikums U., mit der Erstattung eines Gutachtens beauftragte. Nach der ambulanten Untersuchung des Klägers am 1. September 2008 führte diese aus, bei der von ihr durchgeführten Untersuchung habe sich im Tonschwellenaudiogramm bei tympanometrisch normal beweglichen Trommelfellen eine nahezu symmetrische und hochbetonte Schallempfindungsschwerhörigkeit gezeigt. Die tiefen und mittleren Frequenzen seien nicht in die Hörstörung einbezogen gewesen. Aus der 3-Frequenz-Tabelle von Röser habe sich tonaudiometrisch ein prozentualer Hörverlust von 0 % rechts und 15 % links ermitteln lassen. Aus dem Sprachaudiogramm habe sich nach dem einfachen Wortverstehen ein prozentualer Hörverlust von jeweils 0 % ergeben. Nach dem gewichteten Gesamtwortverstehen habe der prozentuale Hörverlust des rechten Ohres 0 % und des linken 10 % betragen. Gegenüber dem von Dr. P. im Jahre 1977 erhobenen audiologischen Befund sei keine wesentliche Änderung eingetreten. Die MdE erreiche indes keinen messbaren Grad. Es sei aber keine Verbesserung eingetreten, demgegenüber sei die Einschätzung der MdE durch Dr. P. großzügig gewählt worden. Daraufhin nahm der Kläger die Klage im Verfahren S 4 VS 2221/08 zurück.

Am 14. März 2014 wurde dem Kläger von Dr. G. eine Hörhilfe verordnet. Nachdem die Verordnung der Beigeladenen zugeleitet worden war, teilte diese dem Kläger mit Schreiben vom 2. April 2014 mit, dass sie im Rahmen der aktuellen vertraglichen Vereinbarung, welche auch mit der Hörgeräteakustikerin K. geschlossen worden sei, Kosten für eine beidohrige Versorgung mit Hörgeräten in Höhe von 1.614 EUR übernehme. Dieser Betrag beinhalte die Aufwendungen für die Hörgeräte mit den jeweiligen Otoplastiken und eine Reparaturpauschale in Höhe von 140 EUR je Gerät, welche alle Dienstleistungs- und Materialkosten für die nächsten sechs Jahre beinhalte. Sie wies den Kläger darauf hin, dass er darüber hinaus die Möglichkeit habe, sich für aufwendigere Hörgeräte mit Zusatzfunktionen zu entscheiden, die nicht unmittelbar dem Ausgleich der Hörbehinderung dienten wie etwa Fernbedienung, Funk- und Schnittstellentechnologie, ästhetisch oder kosmetische Vorteile wie Größe, Design oder Gewicht. Die in diesem Zusammenhang anfallenden Mehrkosten für die Geräte und spätere Reparaturen fielen in den eigenverantwortlichen Bereich und könnten nicht von ihr übernommen werden. Gleichzeitig genehmigte die Beigeladene gegenüber der Hörgeräteakustikerin K. berechnungsfähige Kosten für Hörgeräte in Höhe eines Gesamtbetrages von 1.614 EUR.

Am 15. April 2014 wandte sich der Kläger an die Orthopädische Versorgungsstelle des Landratsamtes B.. Er wies darauf hin, dass die Beigeladene im Rahmen der vertraglichen Vereinbarung für die Versorgung mit Hörgeräten einen Betrag von 1.614 EUR übernehme. Er bitte um Mitteilung, bis zu welcher Höhe er von der Versorgungsverwaltung finanzielle Unterstützung für ein solches Hilfsmittel bekommen könne. Mit Bescheid vom 17. April 2014 lehnte das Landratsamt B. das Begehren ab. Die den Festbetrag übersteigenden Kosten könnten nicht übernommen werden. Beim Kläger könne auch mit einer zuzahlungsfreien Versorgung mit Festbetragsgeräten eine ausreichende Hörverbesserung erzielt werden. Die von ihm gewählte Hörgeräteversorgung überschreite das Maß des Notwendigen. Die Mehrkosten seien wegen § 18 Abs. 2 BVG nicht zu übernehmen.

Hiergegen erhob der Kläger Widerspruch. Zur Begründung legte er den Anpassbericht der Hörgeräteakustikerin K. vom 21. Mai 2014 nebst dem Begleitschreiben vom Vortag vor, wonach bei ihm mittels eines Tonaudiogrammes eine beidseitige Hochtonschwerhörigkeit festgestellt worden sei. Im unteren Frequenzbereich bis 1.000 Hz sei fast keine Verschlechterung vorhanden gewesen, oberhalb 1.000 Hz habe der Hochtonsteilabfall 30 bis 60 dB pro Oktave betragen. Im Sprachaudiogramm sei bei 65 dB eine Diskrimination von 45 bis 65 % gemessen worden. Durch die Ausprobe mit den digitalen Hinter-dem-Ohr-Hörgeräten Widex Clear 220 Passion habe bei leiser Umgangssprache (55 dB) eine 30 %ige und bei normaler Lautstärke (65 dB) eine 20 %ige Verbesserung der Diskrimination erreicht werden können. Ebenso seien die Sprache im Störgeräusch und das Richtungsgehör verbessert gewesen. Die Anpassung sei als offene Versorgung mit externem Hörer durchgeführt worden. Dieser RIC-Hörer verfüge über eine eindrucksvolle Superbreitbandtechnologie und ermögliche eine Frequenzübertragung von 100 Hz bis 11 kHz. Die Sprachintensivierung im Störgeräusch bringe in lauter Umgebung maximale Verständlichkeit. Durch diesen digitalen Automatikverstärker, welcher über eine variable Einstellung der Lautstärke und eine Begrenzung lauter Schallereignisse in fünf Frequenzkanälen verfüge, könne der Kläger die Hörgeräte ganztags tragen, ohne die Einstellung nachjustieren zu müssen. Er habe von optimaler Verständlichkeit im Störgeräusch und in größeren Gruppen sowie von einer wesentlichen Verbesserung seiner Lebensqualität berichtet. Zuerst habe er die Festbetragsgeräte Riva 2 DUO zur Probe getragen. In ruhiger Umgebung seien diese gut gewesen, jedoch seien die Verständlichkeit im Störgeräusch und die Deutlichkeit von Gesprächen mit mehreren Personen wesentlich schlechter ausgefallen. Der Kläger bitte daher um Übernahme der Kosten für die Hörgeräte Widex Clear 220 Passion.

Der Widerspruch wurde durch das Regierungspräsidium Stuttgart mit Widerspruchsbescheid vom 9. Juli 2014 zurückgewiesen. Es werde weiter daran festgehalten, dass mit einer zuzahlungsfreien Hörgeräteversorgung eine ausreichende Hörverbesserung erzielt werden könne.

Unterdessen hatte der Kläger am 16. Juni 2014 die Hörgeräte Phonak Audéo Q50-312 getestet. Am 4. August 2014 erstellte die Hörgeräteakustikerin K. einen Kostenvoranschlag für diese Hilfsmittel. Deren Empfang bestätigte der Kläger am selben Tag. Gleichzeitig erklärte er gegenüber der Hörgeräteakustikerin K., dass er über das qualitativ hochwertige Angebot einer aufzahlungsfreien Versorgung, ausgenommen der gesetzlichen Zuzahlung, informiert worden sei. Mit dem getesteten zuzahlungsfreien Hörsystem habe er, soweit möglich, sowohl bei störenden Umgebungsgeräuschen als auch in größeren Räumen und Personengruppen ein bestmögliches Sprachverstehen erreicht. Dennoch habe er sich für die Versorgung mit Aufzahlung entschieden. Zu diesem Hörgerätemodell erstellte die Hörgeräteakustikerin K. am 23. September 2014 einen Anpass- und Abschlussbericht. Mittels des Freiburger Sprachtests zum Hörgewinn bei der Hörgeräteversorgung seien für die Geräte Phonak Audéo Q50-312 auf beiden Ohren beim Sprachverstehen im Freifeld mit einem Nutzschall von 65 dB Werte von 80 % erreicht worden. Bei zusätzlichem Störschall von 60 dB hätten Hörhilfen beidseits einen Hörgewinn von 60 % vermittelt. Am selben Tag stellte sie dem Kläger dafür, einschließlich gesetzlicher Zuzahlung von 20 EUR, einen Betrag von 2.380 EUR (3.974 EUR abzüglich 1.614 EUR zuzüglich 20 EUR) in Rechnung, welchen er am 8. Oktober 2014 mittels Überweisung von seinem Girokonto beglich.

Gegen den Widerspruchsbescheid vom 9. Juli 2014 hat der Kläger bereits zuvor, am 28. Juli 2014, beim SG Klage mit der Begründung erhoben, mit den zuzahlungsfreien Hörgeräten habe keine ausreichende Hörverbesserung erzielt werden können. Die Festbetragsgeräte Riva 2 DUO hätten lediglich in ruhiger Umgebung gute Hörergebnisse geliefert. Bei Gesprächen mit mehreren Personen seien Störgeräusche aufgetreten. Zudem habe die Deutlichkeit des vernommenen Inhaltes bei Gesprächen mit mehreren Personen wesentlich nachgelassen. Erst durch die Geräte Widex Clear 220 Passion sei eine Sprachintensivierung im Hörgeräusch mit einhergehender maximaler Verständlichkeit in lauterer Umgebung erreicht worden. Diese Geräte habe er den ganzen Tag tragen können, da eine variable Einstellung der Lautstärke und der Begrenzung lauter Schallereignisse möglich gewesen sei. Hierdurch sei seine Lebensqualität verbessert worden. Der ihm geschuldete Ausgleich bemesse sich danach, ob eine Leistung des unmittelbaren oder mittelbaren Behinderungsausgleiches beansprucht werde. Im Bereich des unmittelbaren Behindertenausgleiches, wie bei ihm, sei das Ziel der vollständige Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktionen. Hierfür gelte das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleiches des Funktionsdefizites unter Berücksichtigung des aktuellen medizinischen und technischen Fortschrittes. Dies diene ohne gesonderte weitere Prüfung der Befriedigung eines Grundbedürfnisses des täglichen Lebens. Dementsprechend sei in aller Regel die Erforderlichkeit, begrenzt durch das Wirtschaftlichkeitsgebot, zu bejahen, worauf bereits in der höchstrichterlichen Rechtsprechung hingewiesen worden sei. Hiervon sei auch das Hören und Verstehen in größeren Räumen sowie bei störenden Umgebungsgeräuschen umfasst. Die hierfür nach dem Stand der Technik erforderlichen Geräte seien ihm zur Verfügung zu stellen.

Der Kläger hat im März 2015 den Anhang zum Anpassbericht der Hörgeräteakustikerin K. vom "20.05.2014" vorgelegt, welcher mit dem im Verwaltungsverfahren vorgelegten nahezu identisch ist, lediglich in Bezug auf die Geräte Phonak Audéo Q50-312 um den Zusatz ergänzt worden ist, dass diese die gleichen Messergebnisse wie die Hörhilfen Widex Clear 220 Passion gebracht hätten. Subjektiv habe der Kläger die zuletzt ausprobierten Hilfsmittel als deutlich besser empfunden. Da beide Modelle im Preis gleich seien, bitte der Kläger nun um Übernahme der Kosten für die Hörgeräte Phonak Audéo Q50-312. Mittels des Freiburger Sprachtests zum Hörgewinn bei der Hörgeräteversorgung seien für alle drei Geräte, also einschließlich der Festbetragshörhilfen Riva 2 DUO auf beiden Ohren beim Sprachverstehen im Freifeld mit einem Nutzschall von 65 dB Werte von 90 % erreicht worden. Bei zusätzlichem Störschall von 60 dB hätten die Festbetragsgeräte beidseits einen Hörgewinn von 50 % vermittelt, die Hörgeräte Phonak Audéo Q50-312 von 70 %.

Die Beklagte hat hiergegen eingewendet, beim Kläger liege keine Indikation für die Versorgung mit anderen als Festbetragsgeräten vor. Es bestehe die verwaltungsinterne Vorgabe des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales (BMAS), welches sich an der höchstrichterlichen Rechtsprechung orientiere, wonach für eine über den Festbetrag hinausgehende Versorgung eine um 20 Prozentpunkte verbesserte Verständlichkeit bei 65 dB im Freifeld erreicht sein müsse. Bei der Hörgeräteversorgung sei neben der Notwendigkeit immer auch die Wirtschaftlichkeit zu beachten. Die Messfehlerquote bei den Hörvergleichstests liege zwischen 10 bis und 15 %, wobei sie subjektiv geprägt sei. Daher sei die Grenze sinnvollerweise bei 20 Prozentpunkten gesetzt worden, um eine notwendige Versorgung zu gewährleisten, welche der Wirtschaftlichkeit entspreche. Es gebe allerdings immer noch kein genormtes und einheitliches Verfahren für den Störschalltest, wie es der Freiburger Einsilbentest darstelle. Auch der Versorgungsarzt Dr. K., Facharzt für HNO-Heilkunde, habe im Juli 2015 ausgeführt, die Anpassberichte der Hörakustikerin K. zeigten, dass das Sprachverstehen im Freifeld bei allen Hörgeräten gleich gut gewesen sei. Lediglich bei Störgeräuschen sei eine Verbesserung eingetreten, was jedoch unbeachtlich sei. Ohnehin habe die Hörgeräteakustikerin K. bereits am 1. April 2014 bei der Beigeladenen wegen der Kostenerstattung angefragt. Die Verordnung der Hörhilfe sei sogar schon am 14. März 2014 ausgestellt worden. Der Kläger habe somit den Erstantrag bei der Beigeladenen gestellt, welche den Antrag damals nicht binnen offener Frist an ihren Rechtsvorgänger, das zuständige Landratsamt des Landes Baden-Württemberg, weitergeleitet habe und somit als erstangegangene Leistungsträgerin umfassend zuständig geworden sei. Da § 14 Abs. 2 Satz 1 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) im Außenverhältnis zu den Versicherten die Zuständigkeiten aller anderen Träger ausschließe und die Beigeladene somit den geltend gemachten Anspruch unter Beachtung aller in Betracht kommenden Rechtsgrundlagen zu prüfen gehabt habe, habe sie selbst innerhalb des durch den Antrag des Klägers von Mitte April 2014 ausgelösten Verwaltungsverfahrens ihre Zuständigkeit für die Gewährung von Rehabilitationsleistungen verloren. Sie sei folglich für den Erlass der angefochtenen Bescheide oder die Erstattung der den Festbetrag übersteigenden Kosten nicht zuständig gewesen. Ohnehin richte sich ein etwaiger Kostenerstattungsanspruch nach § 18 Abs. 4 BVG, dessen Voraussetzungen nicht vorlägen. Nach dem Verlauf der Beschaffung gehe sie davon aus, dass eine verbindliche Zusage der Kostenübernahme an die Hörgeräteakustikerin K. bereits erteilt gewesen sei, bevor das Regierungspräsidium Stuttgart abschließend durch Widerspruchsbescheid entschieden habe.

In der mündlichen Verhandlung am 27. Januar 2016 ist die Kaufmännische Krankenkasse - KKH vom SG beigeladen worden. Das SG hat die Klage mit Urteil vom 27. Januar 2016 abgewiesen. Zugunsten des Klägers sei zugrunde gelegt worden, dass die Bescheide der Beklagten losgelöst von einem konkreten Hörgerätemodell ergangen seien. Sie beträfen also auch die Geräte Phonak Audéo Q50-312, für die sich der Kläger letztlich entschieden habe. Nach dessen Antrag in der mündlichen Verhandlung gehe es ihm der Sache nach um die Erstattung der den Festbetrag nach § 36 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) übersteigenden Kosten durch die Beklagte oder Beigeladene. Die formalrechtlichen Zuständigkeitsfragen des § 14 SGB IX könnten letztlich dahingestellt bleiben, da der Kläger weder nach kranken- noch nach versorgungsrechtlichen Maßstäben einen Anspruch auf die Versorgung mit einem "Überfestbetragsgerät" habe. Damit könne letztlich auch dahingestellt bleiben, ob die notwendig gewordene Hörgeräteversorgung überhaupt in einen ursächlichen Zusammenhang mit der Wehrdienstbeschädigung gebracht werden könne, was Dr. K. in seiner versorgungsärztlichen Stellungnahme verneint habe. Die sowohl nach Versorgungsrecht wie auch nach dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung zu gewährende Hörgeräteversorgung müsse sich an den Maßstäben des Urteils des Bundessozialgerichts (BSG) vom 17. Dezember 2009 im Verfahren B 3 KR 20/08 R messen lassen. Danach bestehe ein Anspruch auf die bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen gesunder Menschen. Eine Einschränkung sei dahingehend vorgenommen worden, welche für sachgerecht gehalten werde, wonach nicht jede für optimal gehaltene Versorgung zu gewähren sei. Vielmehr bestehe Anspruch nur für solche Hilfsmittel, denen im Alltagsleben ein wesentlicher Gebrauchsvorteil zukomme. Nach diesen Kriterien stehe fest, dass bei den vom Kläger erworbenen Geräten zwar die Möglichkeit bestehe, die Lautstärke direkt am Hörgerät zu regeln, was jedoch keinen Grund darstelle, welcher die Versorgung mit "Überfestbetragsgeräten" rechtfertige. Gleiches gelte für die bei den Geräten nach dem Vortrag des Klägers vorhandenen Domes, welche eine Schmalzbildung am Mikrofon besser verhinderten. Diese beiden Ausstattungsmerkmale dienten in erster Linie dem besseren Komfort und der Bequemlichkeit. Abzustellen sei also auf die Ergebnisse der Hörmessungen, wonach ein wesentlicher Gebrauchsvorteil der ausgewählten Geräte gegenüber den Festbetragsgeräten nicht gegeben sei. Die Kammer gehe davon aus, dass eine Versorgung mit einem "Überfestbetragsgerät" einen Hörgewinn von mindestens "20 %" gegenüber dem Festbetragsgerät voraussetze. Auch hinsichtlich des verbesserten Hörens verlange die höchstrichterliche Rechtsprechung keine optimale Versorgung, sondern nur die bestmögliche, welche einen wesentlichen Gebrauchsvorteil beinhalte, dessen Mehraufwand gegenüber einer kostengünstigeren gerechtfertigt sei. Im Rundschreiben des BMAS werde wegen der Messfehlerquote bei den Hörvergleichstests, welche zwischen 10 % und 15 % liege, sowie der subjektiven Prägung dieser Prüfung auf einen Hörgewinn von mindestens "20 %" hingewiesen, was überzeugend sei. Der Abfassung dieses Dokuments sei die Anhörung einer Sachverständigengruppe vorausgegangen, welche aus einem HNO-Arzt der Versorgungsverwaltung und zwei HNO-Professoren aus dem Bereich der Begutachtung und der medizinischen Wissenschaft bestanden habe. Medizinischer Sachverstand sei somit vorhanden gewesen. Den Ausführungen sei allerdings nicht zu folgen, soweit auf eine Vergleichsbetrachtung im Freifeld mit Störschall wegen fehlender Normierung der Testmethode verzichtet worden sei. Es reiche also auch ein Hörgewinn im Freifeld mit Störschall von "20 %" aus, um die Versorgung mit einem "Überfestbetragsgerät" zu rechtfertigen. Mangels normierter Testmethoden seien die von der Hörgeräteakustikerin K. angewandten Verfahren zugrunde zu legen, wobei vorausgesetzt werde, dass diese bei den vergleichenden Messungen im Störschall stets dieselbe Methode angewendet habe. Nach diesen Maßstäben sei ein wesentlicher Gebrauchsvorteil durch die vom Kläger erworbenen Geräte nicht nachgewiesen. Dabei sei auf die vorliegenden Messwerte zurückgegriffen worden, auch wenn eine direkte Vergleichsmessung der erworbenen Hörhilfen mit den Festbetragsgeräten Riva 2 DUO nicht am selben Tag erfolgt sei. Bei der Messung im Freifeld ohne Störschall am 16. Juni 2014 seien identische Werte gemessen worden. Ein Hörgewinn habe sich somit nicht objektivieren lassen. Bei den Messungen am 4. August und 23. September 2014 im Freifeld ohne Störschall hätten die erworbenen Geräte schlechtere Werte als die Festbetragsgeräte gezeigt, also einen Hörverlust ausgewiesen. Ein dauerhafter Hörgewinn von "20 %" im Freifeld ohne Störschall durch die erworbenen Hörhilfen liege somit nicht sicher vor. Bei der Messung im Freifeld mit Störschall hätten die erworbenen Geräte im Vergleich zu den Festbetragsgeräten nur bei der Messung am 16. Juni 2014 einen Hörgewinn von "20 %" erbracht. Bei der Messung am 23. September 2014 habe der Hörgewinn nur "10 %" betragen. Also sei auch im Freifeld mit Störschall ein dauerhafter Hörgewinn von mindestens "20 %" gegenüber den Festbetragsgeräten nicht festzustellen. Damit bestehe weder aus kranken- noch nach versorgungsrechtlichen Gesichtspunkten ein Anspruch des Klägers auf die Versorgung mit den erworbenen Geräten, weshalb ein Erstattungsanspruch hinsichtlich der Mehrkosten nicht begründet sei. Die von der Beklagten aufgeworfene Frage der Einhaltung des Beschaffungsweges für eine Kostenerstattung müsse daher nicht beantwortet werden. Das eigentliche Klageziel sei die Kostenerstattung, weshalb die Anfechtungsklage demgegenüber zurücktrete. Eine Aufhebung der angefochtenen Bescheide, wie sie in Anwendung des Urteils des Landessozialgerichts Baden-Württemberg (LSG) vom 20. August 2013 im Verfahren L 13 R 2607/10 wohl vorzunehmen gewesen wäre, hätte lediglich eine deklaratorische Bedeutung gehabt und dem Kläger nicht weitergeholfen. Auch bei der Kostenentscheidung wäre eine Aufhebung der angefochtenen Bescheide nicht zugunsten des Klägers zu berücksichtigen gewesen, da er mit seinem eigentlichen Klageziel nicht durchgedrungen sei.

Gegen die den Bevollmächtigten des Klägers am 5. Februar 2016 zugestellte Entscheidung hat dieser am 29. Februar 2016 beim LSG Berufung eingelegt, mit welcher er sein Begehren weiterverfolgt hat. Er trägt vor, das Rundschreiben des BMAS, welches sich an die Versorgungsverwaltung richte, sei nicht geeignet, den vom BSG geprägten Begriff des wesentlichen Gebrauchsvorteils zu definieren. Ohnehin sei dem Dokument nicht die Zusammensetzung der Sachverständigenkommission zu entnehmen. Weiter sei nicht transparent dargestellt worden, wie die Messfehlerquote ermittelt worden sei. Nach den vom SG verglichenen Messungen Anfang März und Mitte Juni 2014 habe der Hörgewinn beim Sprachverstehen im Freifeld mit einem Nutzschall von 65 dB und einem Störschall von 60 dB ausweislich des Anpass- und Abschlussberichtes der Hörgeräteakustikerin K. vom 20. Mai 2014 bei den Festbetragsgeräten Riva 2 DUO bei 50 % gelegen, mit den Hörhilfen Phonak Audéo Q50-312 seien 70 % erreicht worden. Demgegenüber sei der Anpass- und Abschlussbericht der Hörgeräteakustikerin K. vom 23. September 2014 vom SG außer Acht zu lassen, da er mit einem Wert von 60 % einen absoluten Einzelwert ausweise. Weiter sei nicht auszuschließen, dass bei einer vergleichenden Messung beider Hörgerätetypen die Festbetragsgeräte lediglich zu einem Hörgewinn von 40 % verholfen hätten. Die Hörgeräteakustikerin K. habe darüber hinaus im März 2016 sogar bestätigt, dass es bei dem Bericht von September 2014 zu einem Übertragungsfehler durch eine ihrer Mitarbeiterinnen gekommen sei.


Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Reutlingen vom 27. Januar 2016 und den Bescheid vom 17. April 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 9. Juli 2014 aufzuheben sowie die Beklagte, hilfsweise die Beigeladene, zu verurteilen, ihm 2.380 EUR zu erstatten.


Die Beklagte beantragt,

die Berufung des Klägers zurückzuweisen.

Sie trägt im Wesentlichen vor, dem SG sei es unbenommen gewesen, im Rahmen der freien Beweiswürdigung auf das Rundschreiben des BMAS abzustellen, um den unbestimmten Rechtsbegriff des wesentlichen Gebrauchsvorteils auszulegen. Eine solcher sei nicht erst dann anzunehmen, wenn die optimale Hörgeräteversorgung vorliege, es genüge die bestmögliche. Letztendlich sei kein dauerhafter Hörgewinn von "20 %" im Freifeld ohne Störschall festgestellt worden. Bei den Messungen hätten die Wahlgeräte überwiegend gleiche oder schlechtere Ergebnisse erzielt als die Festbetragshörhilfen. Einzig bei der Messung Mitte Juni 2014 sei eine Verbesserung von "20 %" erreicht worden. Die Prüfung Ende September 2014 habe wiederum nur eine solche von "10 %" ausgewiesen.


Die Beigeladene beantragt,

die Berufung des Klägers zurückzuweisen.

Sie trägt im Wesentlichen vor, ihre Verwaltungsentscheidung vom 2. April 2014 sei bislang nicht angefochten worden. Sie gehe ferner davon aus, dass die Hörgeräteakustikerin K. ihren vertraglichen Verpflichtungen nachgekommen sei und dem Kläger eine ausreichende und zweckmäßige Hörgeräteversorgung nach dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung eigenanteilsfrei angeboten habe.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten beider Instanzen, einschließlich der SG-Akte S 4 VS 2221/08, sowie die Verwaltungsakten der Beklagten und Beigeladenen verwiesen.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung des Klägers ist form- und fristgerecht (§ 151 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz - SGG) eingelegt worden sowie im Übrigen zulässig, insbesondere statthaft (§ 143, § 144 SGG), aber nur teilweise begründet.

Das SG hat zu Unrecht die Anfechtungsklage als Teil der Kombination aus ihr und der Leistungsklage (§ 54 Abs. 1 Satz 1, Abs. 4 SGG, vgl. zur Klageart BSG, Urteil vom 25. November 2015 - B 3 KR 12/15 R -, SozR 4-5420 § 9 Nr. 2, Rz. 13), mit welcher der Kläger die Erstattung der den Festbetrag übersteigenden Kosten der beidseitigen Hörgeräteversorgung mit den Hörhilfen Phonak Audéo Q50-312 in Höhe von 2.380 EUR verfolgt hat, als unbegründet abgewiesen. In diesem Umfang ist die Berufung begründet. Dem Leistungsbegehren steht demgegenüber eine bindende (§ 77 SGG) Verwaltungsentscheidung der Beigeladenen entgegen, wonach kein Anspruch hierauf besteht, weshalb die Berufung mangels Begründetheit der Klage insoweit erfolglos ist.

Gegenstand der Klage sind die Aufhebung des Bescheides des Landratsamtes B. vom 17. April 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides des Regierungspräsidiums Stuttgart vom 9. Juli 2014 sowie der geltend gemachte Anspruch des Klägers auf Erstattung der den Festbetrag übersteigenden Kosten der beidseitigen Hörgeräteversorgung mit den Hörhilfen Phonak Audéo Q50-312 in Höhe von 2.380 EUR. Die gerichtliche Nachprüfung richtet sich, bezogen auf die tatsächlichen Verhältnisse, in Fällen einer kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage grundsätzlich nach der Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung in der Tatsacheninstanz (Keller, in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, Kommentar zum SGG, 11. Aufl. 2014, § 54 Rz. 34).

Die Berufung ist begründet, soweit das SG die Anfechtungsklage gegen den Bescheid des Landratsamtes Böblingen vom 17. April 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides des Regierungspräsidiums Stuttgart vom 9. Juli 2014 abgewiesen hat. Beide sind als Behörden des Landes Baden-Württemberg, welches vorliegend der Rechtsvorgänger der Beklagten ist (vgl. Urteil des Senats vom 23. Juni 2016 - L 6 VS 1095/14 -, juris, Rz. 47), sachlich nicht zuständig gewesen, über das Erstattungsverlangen des Klägers zu entscheiden. Demgegenüber ist die Zuständigkeit der Beigeladenen gegeben.

Sowohl der in Betracht kommende Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V als auch derjenige nach § 80 Satz 1, § 81 Soldatenversorgungsgesetz (SVG) in Verbindung mit § 18 Abs. 4 Satz 1 BVG setzen einen entsprechenden Primärleistungsanspruch auf die vorliegend maßgebliche Hörgeräteversorgung (§ 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V bzw. § 80 Satz 1, § 81 SVG i. V. m. § 9 Abs. 1 Nr. 1, § 11 Abs. 1 Satz 1 Nr. 8 BVG) voraus. Bei dieser handelt es sich um eine Rehabilitationsleistung im Sinne von § 14 SGB IX (vgl. BSG, Urteil vom 24. Januar 2013 - B 3 KR 5/12 R -, SozR 4-3250 § 14 Nr. 19, Rz. 15; LSG Baden-Württemberg - L 11 KR 2013/15 -, juris, Rz. 32). Die Beigeladene, an die sich der Kläger mit seinem Antragsbegehren im März 2014 wegen der Versorgung mit Hörhilfen wandte, ist die für ihn im Außenverhältnis (vgl. BSG, Urteil vom 26. Juni 2007 - B 1 KR 36/06 R -, SozR 4-2500 § 40 Nr. 4, Rz. 12) allein zuständige Rehabilitationsträgerin. Dies folgt unabhängig der materiell-rechtlichen Zuständigkeit aus § 14 SGB IX. Nach Absatz 1 Satz 1 dieser Norm stellt die Rehabilitationsträgerin, sofern Leistungen zur Teilhabe beantragt werden, innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrages bei ihr fest, ob sie nach dem für sie geltenden materiellen Recht für die Leistung zuständig ist. Stellt sie fest, dass sie hierfür nicht zuständig ist, leitet sie den Antrag unverzüglich der nach ihrer Auffassung zuständigen Rehabilitationsträgerin zu (§ 14 Abs. 1 Satz 2 SGB IX). Wird der Antrag, wie vorliegend, nicht weitergeleitet, stellt die Rehabilitationsträgerin den Rehabilitationsbedarf unverzüglich fest (§ 14 Abs. 2 Satz 1 SGB IX). Nach § 14 Abs. 2 Satz 1 SGB IX verliert die materiell-rechtlich an sich zuständige Rehabilitationsträgerin (§ 6 SGB IX) im Außenverhältnis zu den Versicherten oder Leistungsempfangenden ihre Zuständigkeit für eine Teilhabeleistung, sobald die zuerst angegangene Rehabilitationsträgerin eine nach § 14 Abs. 1 SGB IX fristgerechte Zuständigkeitsklärung versäumt hat und demzufolge die Zuständigkeit nach allen in Betracht kommenden rehabilitationsrechtlichen Rechtsgrundlagen auf sie übergegangen ist (vgl. BSG, a. a. O., Rz. 16). Sinn und Zweck dieser Regelung ist es, zwischen den betroffenen Menschen mit Behinderungen und Rehabilitationsträgerinnen schnell und dauerhaft die Zuständigkeit, welche ausschließlicher Natur ist, zu klären und so Nachteilen des gegliederten Systems entgegenzuwirken (vgl. BSG, a. a. O.; BT-Drucks 14/5074, S. 95 zu Nr. 5 und S. 102 f. zu § 14).

Die Zuständigkeit der Behörden des Landes Baden-Württemberg ergab sich auch nicht daraus, dass der Kläger vor März 2014 bereits bei ihnen die Hörgeräteversorgung als Rehabilitationsleistung beantragt hat und dieser somit der erstangegangene Leistungsträger gewesen wäre. Der Kläger hatte dem Landratsamt T. zwar Ende Dezember 2006 telefonisch mitgeteilt, dass sich die bei ihm bestehende Schwerhörigkeit verschlechtert habe, weshalb er einen Verschlimmerungsantrag stellen möchte. Weiter äußerte er, dass er ein Hörgerät benötige. Damit wies der Kläger indes nur auf die aus seiner Sicht bestehende Notwendigkeit eines Ausgleiches für seine Hörminderung hin, ohne damit bereits zum Ausdruck gebracht zu haben, dass diese Leistung von der Versorgungsverwaltung auch begehrt wird. Eine Antragstellung ist damit folglich nicht verbunden gewesen und in der Folgezeit, bis März 2014, auch nicht bekräftigt worden.

Weder das Landratsamt B. noch das Regierungspräsidium Stuttgart als Widerspruchsstelle sind daher sachlich zuständig gewesen, Mitte April und Anfang Juli 2014 an Stelle der Beigeladenen über die Kostenerstattung im Zusammenhang mit der Beschaffung der Hörgeräte Phonak Audéo Q50-312 zu befinden. Die angefochtenen Verwaltungsentscheidungen sind damit rechtswidrig und verletzen den Kläger in seinen Rechten (§ 54 Abs. 2 Satz 1 SGG).

Im Übrigen ist die Berufung nicht begründet. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Erstattung der den Festbetrag von 1.614 EUR übersteigenden Kosten der beidseitigen Versorgung mit den Hörgeräten Phonak Audéo Q50-312; mangels Passivlegitimation nicht gegen die Beklagte und auch nicht gegen die Beigeladene, was er hilfsweise verfolgt hat. Denn deren Schreiben vom 2. April 2014, welches die diesem Begehren entgegenstehende negative Feststellung enthält, also einen Verwaltungsakt im Sinne des § 31 Satz 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) darstellt, ist, da der Kläger nicht binnen Jahresfrist gegen diese ohne Rechtsbehelfsbelehrung versehene Behördenentscheidung Widerspruch erhoben hat (§ 84 Abs. 2 Satz 3 i. V. m. § 66 Abs. 2 Satz 1 SGG), bindend (§ 77 SGG) geworden. Dabei ist Maßstab der Auslegung der behördlichen Erklärung der Empfängerhorizont verständiger Beteiligter, die die Zusammenhänge berücksichtigen, welche die Behörde nach ihrem wirklichen Willen (§ 133 Bürgerliches Gesetzbuch - BGB) erkennbar in ihre Entscheidung einbezogen hat (vgl. BSG, Urteil vom 29. Januar 2008 - B 5a/5 R 20/06 R -, BSGE 100, 1, (2) m. w. N.; Urteil des Senats vom 30. Juli 2015 - L 6 U 3058/14 -, juris, Rz. 53). Die Beigeladene hat erklärt, dass sie im Rahmen der aktuellen vertraglichen Vereinbarung, welche auch mit der Hörgeräteakustikerin K. geschlossen worden sei, Kosten für eine beidohrige Versorgung mit Hörgeräten in Höhe von 1.614 EUR übernehme. Dieser Betrag beinhalte die Aufwendungen für die Hörgeräte mit den jeweiligen Otoplastiken und eine Reparaturpauschale in Höhe von 140 EUR je Gerät, welche alle Dienstleistungs- und Materialkosten für die nächsten sechs Jahre beinhalte. Sie wies den Kläger weiter darauf hin, dass er darüber hinaus die Möglichkeit habe, sich für aufwendigere Hörgeräte mit Zusatzfunktionen zu entscheiden, die nicht unmittelbar dem Ausgleich der Hörbehinderung dienten wie etwa Fernbedienung, Funk- und Schnittstellentechnologie, ästhetisch oder kosmetische Vorteile wie Größe, Design oder Gewicht. Die in diesem Zusammenhang anfallenden Mehrkosten für die Geräte und spätere Reparaturen fielen in den eigenverantwortlichen Bereich und könnten nicht von ihr übernommen werden. Damit hat sie nach dem Empfängerhorizont erkennbar zum Ausdruck gebracht, dass sie den Kläger im Zusammenhang mit der Beschaffung von Hörgeräten weder von einer einen Betrag von 1.614 EUR übersteigenden Forderung freistellt noch insoweit bereits getätigte oder noch zu tätigende Aufwendungen erstattet. Die mit Verwaltungsakt vom 2. April 2014 getroffene negative Feststellung ist mit diesem materiellen Gehalt zwischen dem Kläger und der Beigeladenen verbindlich gewesen (vgl. Leitherer, in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, Kommentar zum SGG, 11. Aufl. 2014, § 77 Rz. 5a), so dass dem erkennenden Senat vorliegend die Sachprüfung verwehrt ist, ob der Kläger gegenüber der Beigeladenen Anspruch auf die begehrte Kostenerstattung hat (vgl. Leitherer, a. a. O., § 75 Rz. 18b m. w. N.). Diese bleibt auch für ein mögliches Verfahren nach § 44 SGB X zuständig, selbst wenn die Rechtswidrigkeit im Sinne dieser Vorschrift dann nur darin besteht, dass sie die außerhalb ihrer "eigentlichen" Zuständigkeit liegenden, nach dem Vorstehenden einschlägigen Rechtsgrundlagen nicht beachtet hat (BSG, Urteil vom 24. Januar 2013 - B 3 KR 5/12 R -, SozR 4-3250 § 14 Nr. 19, Rz. 17 m. w. N.; demgegenüber missverständlich BSG, Urteil vom 29. September 2009 - B 8 SO 19/08 R -, SozR 4-3500 § 54 Nr. 6, Rz. 12).

Nach alledem hatte die Berufung nur teilweise Erfolg.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Wegen des Teilerfolges des Klägers war es gerechtfertigt, die Beklagte als Rechtsnachfolgerin des Landes Baden-Württemberg, dessen sachlich nicht zuständigen Behörden die angefochtenen Verwaltungsentscheidungen erlassen haben, in einem Umfang von einem Viertel an den außergerichtlichen Kosten des Klägers zu beteiligen. Da dieser mit der Erstattung der den Festbetrag übersteigenden Kosten der beidseitigen Hörgeräteversorgung vorrangig ein Leistungsbegehren verfolgt hat, mit dem er unterlegen ist, war ein anderes Kostenverhältnis allerdings nicht sachgerecht.

Die Revision war nicht zuzulassen, da die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen.

Referenznummer:

R/R7876


Informationsstand: 02.01.2019