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Urteil
Kein Anspruch auf Erstattung der Kosten für eine selbst beschaffte Kopforthese durch die Krankenversicherung

Gericht:

LSG Niedersachsen-Bremen 1. Senat


Aktenzeichen:

L 1 KR 342/10


Urteil vom:

25.01.2012


Tenor:

Die Berufung wird zurückgewiesen. Kosten sind auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten um die Kostenerstattung für eine Kopforthese in Höhe von 1.819 EUR.

Der Kläger ist als Zwilling in der 32. Schwangerschaftswoche am 13. Oktober 2007 geboren und bei der Beklagten im Rahmen der Familienversicherung Mitglied. Aufgrund eines Zustandes nach Kopfgelenksblockierung kam es zu einer einseitigen Kopfhaltung, die zu einer Asymmetrie des Schädels führte.

Mit Schreiben vom 28. August 2008 beantragte die Mutter des Klägers unter Vorlage einer ärztlichen Verordnung von Herrn Dr. I., Leiter der Abteilung Kinderorthopädie des J. K., vom selben Tage die Kostenübernahme für eine Kopforthese für den Kläger.

Die Beklagte bat um Übersendung eines Kostenvoranschlages, woraufhin die Mutter des Klägers mit Schreiben vom 19. September 2008 mitteilte, dieser werde von der zuständigen Ärztin gefaxt. Am 26. September 2008 ging bei der Beklagten eine an die Familie des Klägers adressierte Rechnung der Firma L. vom 17. September 2008 über die Kosten für eine Kopforthese nach Maß, inklusive 3D-Vermessung, CAD-Modellierung und Versand in Höhe von 1.819 EUR ein. Der Rechnung war ein Lieferschein an Frau Dr. M., Fachärztin für Orthopädie/ Kinderorthopädie im N. K., mit Lieferdatum am 17. September 2008 beigefügt. Die Eltern des Klägers beglichen die Rechnung.

Auf Veranlassung der Beklagten erstatte Dr. O. vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) unter dem 29. Oktober 2008 ein Gutachten. Der Arzt verneinte die medizinischen Voraussetzungen für eine Leistungsgewährung, mit zunehmender Mobilisation sei eine Spontankorrektur der Kopfdeformität zu erwarten.

Mit Bescheid vom 6. November 2008 lehnte die Beklagte die Übernahme der Kosten ab: Eine Versorgung mit dem beantragten Hilfsmittel sei nicht angezeigt, vielmehr sei eine Fortführung von Krankengymnastik auf neurophysiologischer Basis indiziert.

Dagegen legte der Kläger, vertreten durch seine Eltern, unter Vorlage eines Berichtes des Annastifts K. vom 3. September 2008 Widerspruch ein, den die Beklagte nach Einholung eines weiteren Gutachtens des MDK vom 23. Dezember 2008 mit Widerspruchsbescheid vom 12. Februar 2009 als unbegründet zurückwies.

Am 24. Februar 2009 hat der Kläger, vertreten durch seine Eltern, vor dem Sozialgericht (SG) Hannover Klage erhoben und vorgetragen, es habe eine dringende Behandlungsnotwendigkeit vorgelegen. Durch die Behandlung habe die Schädeldifferenz in nur vier Wochen von 2,5 cm auf 1,3 cm minimiert werden können. Die Folgeschäden bei Nichtbehandlung seien groß und für die Krankenkassen kostenintensiv. Die Kosten der Kopforthese ständen in keinem Verhältnis dazu. Es könne im Laufe der Zeit zu einer Dysbalance der Halswirbelsäulenmuskulatur, zu muskulären Verspannungen, Muskelverkürzungen und schließlich zu Skoliosen kommen. Das Kieferwachstum sei ebenfalls asymmetrisch, was zu unterschiedlichen Belastungen und Abnutzungen in den Kiefergelenken und schließlich zu Zahnfehlstellungen sowie extremen Kopfschmerzen führe.

Das SG Hannover hat Befundberichte von Herrn Dr. P., Facharzt für Orthopädie und Kinderorthopädie, vom 11. Mai 2009 und von Frau Dr. M. vom 18. Mai 2009 eingeholt. Herr Dr. Q., Facharzt für Orthopädie/ Rheumatologie, ist mit der Erstellung eines Gutachtens beauftragt worden. Der Arzt hat in seinem Gutachten vom 8. November 2009 ausgeführt, die Kopforthese sei bei dem Kläger zur Behandlung der Schädeldeformation medizinisch indiziert gewesen. Auf Veranlassung der Beklagten hat Dr. R. vom MDK unter dem 28. Dezember 2009 ein Gutachten erstellt und eine Indikation verneint.

Das SG Hannover hat die Klage mit Urteil vom 18. Juni 2010 abgewiesen. Zur Begründung seiner Entscheidung hat es ausgeführt, die Kopforthese als Hilfsmittel diene nicht der Sicherung des Erfolges einer Krankenbehandlung, denn eine Krankheit im krankenversicherungsrechtlichen Sinne liege nicht vor. Es habe nicht festgestellt werden können, dass die Schädeldeformation den Kläger in einer Körperfunktion beeinträchtige. Der gerichtlich beauftragte Sachverständige behaupte dies zwar, begründe seine Einschätzung aber nicht weiter. Der Gutachter des MDK habe dagegen in der gebotenen Sachlichkeit überzeugend darlegen können, dass wenn die Ursache der Asymmetrie, hier die Blockade von Halswirbeln, beseitigt sei, es ohne eine Kopforthese zu einer Normalisierung komme. Selbst wenn keine vollständige Behebung der Asymmetrie eintreten sollte, fehle es an einer Körperfunktion die beeinträchtigt werden könnte.

Der Kläger, vertreten durch seine Eltern, hat gegen das ihm am 28. Juni 2010 zugestellte Urteil am 22. Juli 2010 Berufung eingelegt: Es habe ein regelwidriger Körperzustand vorgelegen, der behandlungsbedürftig gewesen sei. Mit einer Spontanheilung sei im Zeitpunkt der Verordnung der Kopforthese aufgrund des bereits relativ festen Schädelknochens nicht mehr zu rechnen gewesen. Das Gericht hätte mangels eigener Sachkunde auch nicht ohne Weiteres dem Behauptungsansatz des MDK folgen dürfen, sondern ein schriftliches Ergänzungsgutachten einholen müssen.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 18. Juni 2010 und den Bescheid der Beklagten vom 6. November 2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12. Februar 2009 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten für die Kopforthese in Höhe von 1.819 EUR zu erstatten.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

die Berufung zurückzuweisen.

Zur Begründung stützt sie sich auf ein weiteres Gutachten des MDK vom 4. November 2010. Die Firma L. sei kein zugelassener Leistungserbringer. Ein Kausalzusammenhang zwischen der Ablehnung und der Kostenlast des Klägers bestehe nicht. Die Kopforthese sei offensichtlich angeschafft worden, ohne zuvor einen Kostenvoranschlag einzureichen und die Leistungsentscheidung abzuwarten. Sie habe u. a. auch keine Möglichkeit gehabt, die Wirtschaftlichkeit der Leistung zu prüfen.

Herr Prof. Dr. S., Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, ist mit der Erstellung eines Gutachtens beauftragt worden. In seinem Gutachten vom 28. März 2011 bejaht der Sachverständige die Notwendigkeit der Behandlung des Klägers mit einer Kopforthese im damaligen Zeitpunk.

Von dem Gemeinsamen Bundesausschuss ist eine Stellungnahme vom 5. August 2011 eingeholt worden.

Die Firma Cranioform hat mit Schreiben vom 16. Juni 2011 die Kosten der Beklagten in Rechnung gestellt und der Familie des Klägers eine Gutschrift erteilt. In der mündlichen Verhandlung hat die Bevollmächtigte des Klägers mitgeteilt, dass eine Rückzahlung des Betrages an die Eltern des Klägers seitens der Firma Cranioform nicht erfolgt ist.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen. Diese haben vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Entscheidungsfindung gewesen.

Rechtsweg:

SG Hannover Urteil vom 18.06.2010 - S 10 KR 155/09

Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD

Entscheidungsgründe:

Die nach §§ 143 ff. Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht erhobene Berufung ist zulässig.

Sie ist jedoch nicht begründet.

Das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 18. Juni 2010 und der Bescheid der Beklagten vom 6. November 2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12. Februar 2009 sind nicht zu bestanden. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die Kopforthese in Höhe von 1.819,- EUR durch die Beklagte.

Als Anspruchsgrundlage kommt allein die Regelung des § 13 Abs. 3 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) in Betracht. Danach sind die Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte (1. Alt.) oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat (2. Alt.) und dadurch den Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind, soweit die Leistung notwendig war.

Mit dieser Regelung wird der Grundsatz des Sach- und Dienstleistungsanspruchs nach § 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V für die Fälle ergänzt, in denen die Krankenkasse eine geschuldete Leistung nicht oder nicht rechtzeitig zur Verfügung stellen kann (vgl. BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 15, 22 ff). Der Naturalleistungsanspruch des Versicherten wandelt sich in einen Anspruch auf Kostenerstattung. Kosten durch die Selbstbeschaffung können zum einen in der Weise entstehen, dass der Versicherte die selbst beschaffte Leistung bereits bezahlt hat. Der Anspruch ist dann auf Kostenerstattung gerichtet. Sind die Kosten dagegen noch nicht beglichen worden, so richtet sich der Anspruch des Versicherten auf Freistellung von den Kosten und auf Zahlung der Krankenkasse an den Gläubiger (vgl. Brandts in: Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht, 71. EL 2011, §13 Rn. 46). Hier ist der Anspruch auf Kostenerstattung gerichtet, da die Familie des Klägers die Rechnung über die Kopforthese in Höhe von 1.819 EUR beglichen hat. Zwar liegt eine Mitteilung vor, wonach unter dem 16. Juli 2011 die Firma L. den Betrag der Familie gutgeschrieben und die Kosten mit Schreiben vom selben Tage der Beklagten in Rechnung gestellt hat. Da die Bevollmächtigt des Klägers aber in der mündlichen Verhandlung mitgeteilt hat, dass eine Rückzahlung des Betrages seitens der Firma Cranioform bislang nicht erfolgt ist, bleibt es beim Anspruch auf Erstattung.

Die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3, Satz 1, 1. Alt. SGB V sind nicht erfüllt, da ein Fall der Unaufschiebbarkeit nicht vorgelegen hat. Eine Leistung ist unaufschiebbar, wenn die Leistung in einem bestimmten Zeitpunkt erbracht werden muss, damit der erstrebte Erfolg überhaupt noch erreicht werden kann. Aus medizinischer Sicht darf keine Möglichkeit eines nennenswerten Aufschub bis zur Entscheidung der Krankenkasse mehr bestehen (vgl. Urteil des BSG vom 25.9.2000 - B 1 KR 5/99 R). So lag der Fall hier nicht. Zwar ist allgemein anerkannt, dass die Behandlung einer Asymmetrie des Kopfes im günstigsten Fall in einem Alter bis zum sechsten Lebensmonat begonnen wird, da zu diesem Zeitpunkt die Knochen noch relativ weich sind. Doch ist das Zeitfenster nicht so eng, dass nicht zunächst ein Antrag bei der zuständigen Krankenkasse gestellt werden kann - zumal es sich bei der Anfertigung einer Kopforthese um eine Maßanfertigung handelt, die ohnehin einige Zeit in Anspruch nimmt.

Auch die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3, Satz 1, 2. Alt. SGB V sind nicht erfüllt. In diesem Fall ist ein Anspruch auf Kostenerstattung nur dann gegeben, wenn die Leistung von der Krankenkasse abgelehnt, von dem Versicherten selbst beschafft wurde und ein Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung besteht. Ein solcher Kausalzusammenhang besteht zwangsläufig dann nicht, wenn der Versicherte den vorgeschriebenen Beschaffungsweg nicht eingehalten hat - also einen entsprechenden Antrag bei der Krankenkasse gestellt und die Entscheidung der Krankenkasse abgewartet hat (so ständige Rechtsprechung des BSG, vgl. u. a. Urteil vom 20.5.2005, B 1 KR 9/03 R). Ohne Einhaltung des Beschaffungsweges haben die Krankenkassen keine Möglichkeit, sich mit der Geeignetheit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit der begehrten Leistung auseinanderzusetzen, wie es § 12 Abs. 1 SGB V fordert. Nach Auffassung des Senats ist der vorgeschriebene Beschaffungsweg nicht eingehalten worden. Nachdem die Mutter des Klägers mit Schreiben vom 28. August 2008 die Kostenübernahme beantragt hat, ist sie seitens der Beklagten um Übersendung eines entsprechenden Kostenvoranschlages gebeten worden. Ein solcher ist aber nicht eingereicht worden. Vielmehr hat die Beklagte am 26. September 2008 eine an die Familie des Klägers adressierte Rechnung der Firma L. vom 17. September 2008 über die Kosten für eine Kopforthese nach Maß, inklusive 3D-Vermessung, CAD-Modellierung und Versand in Höhe von 1.819 EUR erreicht. Der Rechnung war ein Lieferschein beigefügt, aus dem sich entnehmen lässt, dass die Kopforthese am 17. September 2008 an Frau Dr. M. im Annastift Hannover geliefert worden ist. Die Beklagte hatte aufgrund dieser zeitlichen Abfolge keine Möglichkeit, sich mit der Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit der begehrten Leistung auseinanderzusetzen, sondern wurde vor vollendete Tatsachen gestellt.

Unabhängig davon käme eine Kostenübernahme aus einem weiteren Grund nicht in Betracht. Die Beklagte hat nämlich die Kostenübernahme nicht zu Unrecht abgelehnt. Zu Unrecht ist eine Leistung nur dann abgelehnt, wenn im Zeitpunkt der Behandlung ein Leistungsanspruch bestand hat. Einen solchen Anspruch aber hatte der Kläger nicht. Gemäß § 27 Abs. 1, Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst auch die Versorgung mit Hilfsmitteln (Satz 2 Nr. 3). Geschuldet ist eine bedarfsgerechte und gleichmäßige Versorgung unter Berücksichtigung des jeweiligen Sandes der medizinischen Wissenschaft (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V) unter Berücksichtigung der Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit nach § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V (vgl. Knispel in: BeckOK SGB V § 27 Rn. 31). Nach § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V dürfen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkasse nur erbracht werden, wenn der gemeinsame Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat. Die Kopforthesenbehandlung stellt eine neue Behandlungsmethode dar. Aus der vom Senat eingeholten Stellungnahme des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 5. August 2011 ergibt sich, dass eine Bewertung der Behandlung eines Plagiocephalus eines Kleinkindes mittels Kopforthese als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht durchgeführt und auch nicht beantragt wurde. Zwar kann es in Einzelfällen zu einer Leistungspflicht der Krankenkasse kommen, obwohl es an einer Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses mangelt. Ein Systemversagen kann aber nur dann angenommen werden, wenn sich z. B. die Einleitung oder Durchführung des Verfahrens verzögert (vgl. Joussen in: BeckOK, § 135 Rn. 16). Davon kann hier aber gerade nicht ausgegangen werden, da ein Antrag nicht gestellt wurde.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

ES HAT KEIN GESETZLICHER GRUND VORGELEGEN, DIE REVISION ZUZULASSEN (§ 160 ABS. 2 SGG).

Referenznummer:

R/R5714


Informationsstand: 01.07.2013