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Urteil
Kein Aufwendungsersatz für die Mehrkosten einer Hörgeräteversorgung durch die private Krankenversicherung - Nicht notwendige Übermaßversorgung

Gericht:

LG Göttingen


Aktenzeichen:

9 S 16/11


Urteil vom:

20.11.2014


Tenor:

Auf die Berufung der Beklagten wird das am 31.10.2011 verkündete Urteil des Amtsgerichts Göttingen - 24 C 157/10 - geändert.

Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Gründe:

I.
Wegen des erstinstanzlichen Sachvortrags und des Inhalts des angefochtenen Urteils des Amtsgerichts Göttingen wird auf Tatbestand und Entscheidungsgründe des Urteils des Amtsgerichts Göttingen vom 31.10.2011, berichtigt durch Beschluss vom 03.01. 2012, verwiesen.

Gegen dieses Urteil wendet sich die Beklagte mit Angriffen gegen die Beweiswürdigung und die rechtlichen Schlussfolgerungen des Amtsgerichts. Die Beklagte beanstandet, das Amtsgericht habe die an das Merkmal "medizinisch notwendig" i.S.d. §§ 1 Abs. 2, 5 Abs. 2 MB/KK zu stellenden Anforderungen verkannt und deshalb übersehen, dass das erstinstanzlich eingeholte Sachverständigengutachten keine hinreichenden tatsächlichen Feststellungen zu den maßgeblichen Fragestellungen ermöglicht habe. Sie behauptet auch weiterhin, die streitgegenständlichen Hörgeräte stellten eine medizinisch nicht notwendige (Übermaß-) Versorgung dar; Hörgeräte, mit denen der Hörverlust der Klägerin in gleicher Weise hätten ausgeglichen werden können, seien im Zeitpunkt der Versorgung (Februar 2010) jedenfalls für insgesamt 3.600,00 EUR erhältlich gewesen, weshalb der Klägerin eine hierüber hinaus gehende Kostenerstattung nicht zustehe.

Die Beklagte beantragt,

das angefochtene Urteil abzuändern und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verteidigt das angefochtene Urteil und vertritt die Auffassung, die Versorgung mit den konkret streitgegenständlichen Hörgeräten sei uneingeschränkt medizinisch notwendig gewesen, weshalb die Beklagte vertraglich volle Kostenerstattung schulde.
Wegen des umfänglichen weiteren Vortrags der Parteien wird auf die zwischen den Parteien gewechselten und zur Gerichtsakte gelangten Schriftsätze nebst Anlagen verwiesen.

Die Kammer hat Beweis erhoben über die Behauptung der Beklagten, die streitgegenständlichen Hörgeräte ermöglichten der Klägerin kein besseres Hörergebnis als bestimmte, von der Beklagten benannte Alternativgeräte, die zudem seinerzeit zu Preisen von höchstens 3.600,00 EUR auf dem Markt gewesen seien, durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens des Hörgeräteakustikermeisters P sowie durch die ergänzende Anhörung des Sachverständigen im Termin. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das bei den Akten befindliche Gutachten vom 20.03.2014 und auf die Sitzungsniederschrift vom 09.10.2014 (Bl. 298 ff. d. A.) Bezug genommen.

Rechtsweg:

AG Göttingen Urteil vom 31.10.2011 - 24 C 157/10

Quelle:

IWW - Institut für Wirtschaftspublizistik

II.
Die zulässige Berufung hat in der Sache Erfolg. Der Klägerin steht der geltend gemachte Anspruch auf restlichen Aufwendungsersatz für Hilfsmittel nicht zu; aus den Bestimmungen des zwischen den Parteien abgeschlossenen Krankheitskostenversicherungsvertrages ergibt sich für die begehrte Zahlung im Ergebnis keine durchgreifende Anspruchsgrundlage.

1.) Grundsätzlich umfasst der Versicherungsschutz der Klägerin allerdings eine Versorgung mit Hörgeräten. Gemäß § 1 Teil I Abs. 1 und 2 sowie § 4 Abs. 1 AVB in Verbindung mit Ziffern 2.1. und 3.1.e) der Tarifbedingungen des geschlossenen Versicherungsvertrages sind Hörgeräte als Hilfsmittel zu 100% erstattungsfähig, und unstreitig hat der Facharzt für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde Q der Klägerin aufgrund einer bestehenden Innenohrschwerhörigkeit mit hohem Diskriminationsverlust für beide Ohren Hörgeräte verordnet, so dass die medizinische Notwendigkeit einer Hörgeräteversorgung zur Behandlung des Hörschadens unzweifelhaft ist. Allerdings ist nach der durch die Klägerin erfolgten Berichtigung ihres Vorbringens klarzustellen, dass die Verordnung nicht, wie im Tatbestand des amtsgerichtlichen Urteils ausgeführt, ausdrücklich auf das streitgegenständliche Hörgerätefabrikat oder ein anderes konkret benanntes Gerät bezogen war.
2.) Die von der Klägerin erworbenen Hörgeräte R stellen jedoch eine medizinisch nicht mehr notwendige Übermaßversorgung im Sinne des § 5 Teil I Abs. 2 Satz 1 AVB dar, weshalb die Beklagte die tatsächlichen Aufwendungen der Klägerin nicht vollumfänglich erstatten muss, sondern berechtigt war, ihre Erstattungsleistungen auf das einer notwendigen Versorgung entsprechende, angemessene Maß herabzusetzen.

a) Nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen P bedarf die Klägerin aufgrund ihrer Hörminderung vor dem Hintergrund der Anforderungen ihrer beruflichen Situation als Lehrerin - die nach Auffassung der Kammer entgegen dem Vorbringen der Beklagten für das Maß der "medizinisch notwendigen Versorgung" zu berücksichtigen ist (so auch Rogler, jurisPR-VersR 1/2014 Anm. 3 gegen LG Düsseldorf, VersR 2013, 1255) - beidseitiger Hörgeräte insbesondere mit einem Mehrkanalsystem mit sechs bis acht Kanälen, die einzeln verstärkt und in der Dynamik einstellbar sind, sowie einer leistungsfähigen Störschallunterdrückung, um auch in schwierigen Hörsituationen gute Hörergebnisse zu erzielen.

b) Die Beklagte hat bewiesen, dass diesem Anforderungsprofil die von ihr genannten Vergleichsgeräte R bzw. S mindestens in gleicher Weise entsprechen wie die streitgegenständlichen Hörgeräte, tatsächlich sogar ein besseres Hörergebnis erbringen als ebenjene streitgegenständlichen Geräte. Der Sachverständige P hat bestätigt, dass (auch) die beiden Vergleichsgeräte die von ihm als erforderlich angesehenen Ausstattungsmerkmale aufweisen. Ferner hat er mit den drei vorgenannten Geräten auf entsprechenden Beweisbeschluss der Kammer das Sprachverstehen der Klägerin einer Überprüfung unterzogen. Dabei ergab sich mit dem Hochmaier-Schulz-Moser-Satztest zunächst, dass ohne Hörgeräte in Ruhe ein Signal von ca. 65 dB erforderlich ist, um ein Sprachverstehen von 75% zu erreichen, wobei es sich nach den plausiblen Ausführungen des Sachverständigen um den Prozentwert handelt, der üblicherweise erforderlich ist, um Gesprochenes bequem und ohne besondere Höranstrengungen verstehen zu können. Gegenüber einem Störgeräusch bedarf die Klägerin ohne Hörgeräte eines ca. 13 dB (= Signal-Rauschabstand) lauteren Sprachsignals, um 75% Sprachverstehen zu erreichen. Unter Einsatz der streitgegenständlichen Hörgeräte mit den von der Klägerin verwendeten Einstellungen ergab sich ein Sprachverstehen von 75% in Ruhe bei 55 dB bei einem Signal-Rauschabstand von 5 dB. Mit zwei provisorisch angepassten S erreichte die Klägerin in Ruhe ein 75%iges Sprachverstehen bei 54 dB, der Signal-Rauschabstand betrug bei Verwendung dieser Geräte 4 dB. Mit zwei R reduzierten sich die Werte schließlich auf 51 dB bzw. einen Signal-Rauschabstand von ca. 1 dB. Demgemäß ist festzustellen, dass die streitgegenständlichen Hörgeräte keinen besseren Ausgleich des Hörverlustes bewirken als die genannten Alternativgeräte.

Soweit die Klägerin eingewandt hat, sie habe nach dem Termin beim Sachverständigen festgestellt, dass die Ear-to-Ear-Technologie ihrer Hörgeräte nicht bzw. nicht mehr funktioniert habe, so dass sie diese später bei einer Hörgeräteakustikerin wieder habe einschalten lassen müssen, vermag dies das Beweisergebnis nicht zu erschüttern. Der Sachverständige P hat zwar bestätigt, dass ein Ausfall dieser Technologie das Hörergebnis beeinträchtigen würde, hat aber auch angegeben, dass nach dem hierzu elektronisch durch Auslesen der Gerätedaten erstellten Protokoll jene Technologie eingeschaltet gewesen sei, er keine Manipulationen oder Veränderungen an den Geräteeinstellungen vorgenommen habe und dass ein Abschalten nur über die Steuerungssoftware möglich sei, nicht beispielsweise durch unbeabsichtigtes Betätigen eines Schalters am Gerät. Er habe deshalb keine technische Erklärung, wie es gegebenenfalls zu einer Deaktivierung jener Ear-to-Ear-Technologie vor dem Test hätte gekommen sein sollen. Der Sachverständige P hat zudem ausgeführt, dass die von ihm ermittelten Messergebnisse im Wesentlichen den Werten des erstinstanzlichen Gutachters T entsprochen hätten. Vor diesem Hintergrund sind keine konkreten Anhaltspunkte dafür ersichtlich, dass das Testergebnis tatsächlich durch einen teilweisen Funktionsausfall der streitgegenständlichen Hörgeräte verfälscht worden ist, selbst wenn später ein technisches Problem mit den Hörgeräten bemerkt und in der behaupteten Weise behoben worden sein sollte. Im Übrigen sprechen auch die bei der Hörgeräteanpassung im Jahre 2010 dokumentierten Werte (Anlage B2) durchaus für eine Fehlerfreiheit der vom Sachverständigen P gemessenen Werte, denn dort ist für die beidohrige Anpassmessung bei einem Nutzschall von 65 dB bei einem Störgeräusch von 60 dB ein Hörergebnis von 70% festgehalten, was angesichts der augenscheinlichen Verwendung gerundeter Werte zwanglos mit dem vom Sachverständigen P ermittelten Signal-Rauschabstand von ca. 5 dB für ein 75%iges Sprachverstehen korreliert.

Soweit der Sachverständige selbst darauf hingewiesen hat, dass die verwendeten Hörgeräte jedenfalls nicht optimal angepasst seien, und er nicht ausschließen konnte, dass deren schwaches Vergleichsergebnis auf einer Gerätefehleinstellung beruht hat, erschüttert auch dies das Beweisergebnis nicht. Denn es spricht schon nichts dafür, dass bei jeweils optimaler Einstellung die verwendeten Geräte gegenüber den Vergleichsgeräten ein nachweisbar besseres Hörergebnis erzielt hätten. Der Sachverständige hat hierzu nämlich ausgeführt, dass im höheren Preissegment, von ihm auch in "Premium-", "Ober-" und "Mittelklasse" eingeteilt, die Unterschiede kaum noch im besseren technischen Nutzen, also einem besseren Hörergebnis, sondern insbesondere im Komfort der Geräte liegen. So ermöglichten die hier verwendeten, streitgegenständlichen Hörgeräte etwa eigentlich den Betrieb mit vier unterschiedlichen, jeweils individuell einstellbaren Programmen; die Klägerin nutze indes nur ein und dasselbe Programm. Der Umstand, dass die Klägerin nach eigenem Bekunden mit den verwendeten Hörgeräten bestens zufrieden ist, weil sie dem natürlichen Höreindruck am nächsten kämen, obwohl sie die besondere Ausstattung ihrer Hörgeräte teils gar nicht, teils auch nicht optimal nutzt, bestätigt eher umgekehrt, dass es derart technisch aufwändiger Hörgeräte der "Premiumklasse" eben auch nicht bedurfte, um ihren Hörverlust im medizinisch notwendigen Umfang auszugleichen und ein sie seit Jahren zufrieden stellendes Hörergebnis zu erzielen.

c) Soweit die streitgegenständlichen Hörgeräte über weitere Ausstattungsmerkmale verfügen, die dazu dienen sollen, ein dem natürlichen Höreindruck möglichst angenähertes Resultat zu erzielen - binaurale DFC, parallele Kompression bzw. Raumklang mittels Ear-to-Ear-Kommunikation -, hat der Sachverständige P überzeugend dargelegt, dass auch beide von ihm getesteten Vergleichsgeräte über eine vergleichbare technische Ausstattung verfügen, wobei die Ear-to-Ear-Kommunikation auch heute noch als Luxusausstattung einzuordnen sei. Die in dem Schreiben des Herstellers U vom 28.07.2014 (Anlage BB1) getätigten anderslautenden Aussagen könnte er deshalb nicht bestätigen. Demgemäß kann auch insoweit nicht festgestellt werden, dass gerade die streitgegenständlichen Geräte und deren technische Ausstattung notwendig sind, um den Hörverlust der Klägerin bestmöglich auszugleichen und ein gegenüber den genannten Vergleichsgeräten vorteilhaftes Hörergebnis zu erzielen.


d) Demgemäß war die Beklagte gemäß § 5 Teil I Abs. 2 Satz 1 AVB befugt, ihre vertragliche Erstattungsleistung auf 3.600,00 EUR abzüglich der vertraglichen Selbstbeteiligung von 330 EUR zu kürzen, da zum Versorgungszeitpunkt im Herbst 2010 das R zum Stückpreis von etwa 1.690 EUR und das S zum Stückpreis von ca. 1850 EUR am Markt angeboten wurden - so dass sich hier ein mittlerer Preis für eine medizinisch notwendige Hörgeräteversorgung von nicht mehr als 1.800 EUR je Gerät ergibt - und die Versorgung mit den streitgegenständlichen Hörgeräten R zum Anschaffungspreis von je 2.500 EUR aus medizinischer Sicht nicht notwendig war, weil den höheren Kosten kein besseres Hörergebnis gegenüberstand. Denn grundsätzlich dient die genannte Regelung der AVB auch für den Versicherungsnehmer ohne weiteres ersichtlich dazu, den Versicherer vor einer unnötigen Kostenbelastung zu schützen (vgl. BGHZ 154, 154 Rn. 34 [zum weithin inhaltsgleichen § 5 Abs. 2 MB/KK 76], zitiert nach juris; LG Düsseldorf, VersR 2013, 1455, Rn. 14 [zu § 5 Abs. 2 MB/KK 94], zitiert nach juris). Hieraus folgt, dass der Versicherer die Erstattung der Mehrkosten einer Versorgung ohne medizinischen Mehrwert ablehnen kann, weil der Maßnahme in diesem Umfang die medizinische Notwendigkeit gerade fehlt. Dem kann nicht entgegen gehalten werden, dass nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung (BGH aaO., Rn. 28, 34; s. auch OLG Köln r+s 2013, 611, Rn. 4f., zitiert nach juris) bei mehreren zur Verfügung stehenden Behandlungsalternativen in den Begriff der medizinischen Notwendigkeit nach dem Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers keine Beschränkung der Leistungspflicht auf die kostengünstigere Behandlung hineingelesen werden kann, denn vorliegend handelt es sich nicht um derartige Behandlungsalternativen, sondern nur um ein und dieselbe Behandlungsmöglichkeit der Schwerhörigkeit, nämlich mittels Hörgerät, im Gegensatz etwa zu einer operativen Behandlung mittels Knochenleitungsimplantat o.ä.. Vor diesem Hintergrund wird bei der Auswahl vergleichsweise besonders teurer Hörgeräte der "Premiumklasse" selten eine volle Kostenerstattung vom privaten Krankenversicherer geschuldet sein, weil deren Vorteil gegenüber günstigeren Geräten entsprechend den bereits zitierten Angaben des Sachverständigen P regelmäßig kaum noch in einem erkennbar besseren Hörergebnis, sondern primär in einem gesteigerten Komfort liegt.

4.) Das von der Kammer gefundene Ergebnis erscheint auch nicht unbillig, insbesondere wälzt es nicht unangemessen und unvorhersehbar Kostenrisiken auf den Versicherungsnehmer ab. Denn in der Situation des Erwerbs eines Hörgerätes kann dem Versicherungsnehmer nicht verborgen bleiben, dass grundsätzlich eine Vielzahl von Geräten unterschiedlicher Hersteller mit unterschiedlicher Ausstattung in unterschiedlichen Preiskategorien zur Verfügung steht, so dass es keineswegs eine Selbstverständlichkeit ist, dass die im oberen oder gar obersten Preissegment angesiedelten Geräte ohne weiteres als Hilfsmittel medizinisch notwendig und damit vom Versicherer erstattungspflichtig sein müssen, weil dies in letzter Konsequenz bedeuten würde, dass die Wahl der erstattungspflichtigen Versorgung im Wesentlichen nur von der Bescheidenheit bzw. Anspruchshaltung des Versicherten abhinge. Dem Versicherten, der ein solches vergleichsweise teures Gerät auswählen will oder dem seitens des behandelnden Arztes oder des befassten Hörgeräteakustikers ein solches Gerät anempfohlen wird - insoweit geht die Kammer davon aus, dass der Erwerb der streitgegenständlichen, besonders hochpreisigen Geräte nicht auf der Forderung der Klägerin beruhte, sondern entsprechend ihrer Schilderung auf dem Vorschlag des Hörgerätestudios -, ist es durchaus zuzumuten, vor dem Erwerb derartiger Geräte, dem typischerweise eine mehrwöchige Probetragezeit vorangeht, eine Klärung der Kostenerstattung vor dem Hintergrund des konkreten Krankheitsbildes und der individuellen Anforderungen an das Hörvermögen mit dem Versicherer herbeizuführen.

III.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 91 Abs. 1 ZPO, die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit beruht auf §§ 708 Nr. 10, 713 ZPO.

IV.
Ein Anlass, die Revision zuzulassen, besteht nicht; eine Zulassung ist auch von den Parteien nicht beantragt worden. Die Voraussetzungen des § 543 Abs. 2 ZPO sind nicht gegeben. Die Sache hat weder grundsätzliche Bedeutung noch erfordert die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Revisionsgerichts, denn sie wirft keine über das konkrete Streitverhältnis hinaus bedeutsamen oder höchstrichterlich klärungsbedürftigen Fragen auf. Vielmehr geht es lediglich um die Anwendbarkeit einer inhaltlich unbedenklichen, seit Jahren vielfach verwendeten Vertragsklausel unter den besonderen Umständen des konkret vorliegenden Einzelfalls.

Referenznummer:

R/R7018


Informationsstand: 14.10.2016