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Urteil
Kostenerstattungsanspruch für Anschaffung eines Multifunktionsrollstuhl - private Krankenversicherung

Gericht:

LG Dortmund 2. Zivilkammer


Aktenzeichen:

2 O 220/12


Urteil vom:

29.11.2012


Tenor:

Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 11.620,51 EUR (i. W.: elftausendsechshundertundzwanzig 51/100 Euro) sowie weitere 837,52 EUR außergerichtlicher Anwaltskosten jeweils nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 16.07.2012 zu zahlen.

Die Kosten des Rechtsstreits trägt nach einem Streitwert von 11.620,51 EUR die Beklagte.

Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 100 % des jeweils beizutreibenden Betrages vorläufig vollstreckbar.

Tatbestand:

Die Klägerin unterhält bei der Beklagten zumindest seit 2001 eine Krankheitskostenversicherung nach dem Tarif ASZ/SB 30. Dem Versicherungsvertrag liegen die MB/KK zugrunde. Die Klägerin hat die MB/KK 94 eingereicht, die Beklagte die MB/KK 2009.

Seit Weihnachten 2009 liegt die Klägerin nach einer schweren Hirnblutung im Wachkoma. Nach Intensivbehandlung und Rehabilitation konnte sie in einer Wohngemeinschaft für schwerstpflegebedürftige Menschen in U untergebracht werden. Dort wird sie von einer ausschließlich für sie zuständigen Pflegekraft von 8.00 Uhr bis 20.00 Uhr betreut und versorgt, in der Nacht von einer für insgesamt maximal 4 vorhandene Bewohner zuständigen Betreuungskraft. Durch die private Pflegepflichtversicherung ist eine Einstufung in eine Pflegestufe erfolgt, nach Behauptung der Klägerin in Pflegestufe III, nach Behauptung der Beklagten in Pflegestufe II. Da die Klägerin nach wie vor mit einem Tracheostoma versorgt ist, hat sie Anspruch auf eine durchgängige Beobachtungspflege. Die gesamten Pflegekosten in der Wohngemeinschaft werden von der Beklagten aus der Krankheitskostenversicherung bzw. der ebenfalls bestehenden Pflegepflichtversicherung übernommen.

2009 erstattete die Beklagte die Kosten für einen Multifunktionsrollstuhl "Cirrus 4". Unter den Parteien ist unstreitig, dass dieser Rollstuhl durch den nachfolgenden Gebrauch verschlissen und erneuerungsbedürftig ist.

Durch ärztliches Attest vom 25.07.2011 wurde der Klägerin ein neuer Rollstuhl mit Sitzsystem Kelvin mit Anschubhilfe verordnet. Der Ehemann und gesetzlicher Betreuer der Klägerin beantragte daraufhin bei der Beklagten die Übernahme der Kosten für einen Rollstuhl "Canto NXT mit Kelvin-Komfortsitzelement", der ihm für einen Preis von 12.817,53 EUR angeboten worden war.

Mit Schreiben vom 18.10.2011 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme für diesen Rollstuhl ab, da er weder unter den Leistungsumfang der privaten Krankheitskostenversicherung noch unter denjenigen der Pflegepflichtversicherung falle. Sie stellte einen Zuschuss in Höhe von 1.500,00 EUR für eine elektrische Schiebehilfe eines preiswerteren Rollstuhls in Aussicht.

Mit der Klage macht die Klägerin Kostenerstattung für die Anschaffung eines Spezialrollstuhl Kanto NXT mit Kelvin-Komfortsitzelement geltend. Sie behauptet, ein solcher Rollstuhl mit Anschubhilfe sei sowohl für die Versorgung durch den ambulanten Pflege- und Krankenpflegedienst als auch für die Betreuung durch ihren Ehemann notwendig, weil ohne Schiebehilfe aufgrund des Körpergewichtes der Klägerin von mehr als 80 kg die erforderliche Mobilität der Klägerin nicht gewährleistet sei.

Die Klägerin beantragt,

1. die Beklagte zu verurteilen, an sie 11.620,51 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen,

2. die Beklagte zu verurteilen, 837,52 EUR für die außergerichtliche anwaltliche Tätigkeit nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie bestreitet die medizinische Notwendigkeit einer Neuversorgung mit dem Hilfsmittel eines Multifunktionsrollstuhls der Marke Kanto NXT Kelvin-Komfort. Sie bezeichnet diesen Rollstuhl als ein Luxusmodell, auf dass die Klägerin keinen Anspruch habe, weil Ziffer 2.1.1 des vereinbarten Tarifs ASZ-SB 30 Kostenerstattung für Hilfsmittel in einfacher Ausführung wie zum Beispiel ... Krankenfahrstuhl ... vorsehe.

Wegen weiterer Einzelheiten des Vorbringens der Parteien wird auf den vorgetragenen Inhalt der zwischen ihnen gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.

Rechtsweg:

Es liegen keine Informationen zum Rechtsweg vor.

Quelle:

Justizportal des Landes NRW

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist in vollem Umfang begründet.

Die Klägerin kann von der Beklagten aus der bestehenden Krankheitskostenversicherung Erstattung der Kosten für die Anschaffung eines Multifunktionsrollstuhls NXT mit Kelvin-Komfortsitzelement und Anschubhilfe verlangen.

1. Dem Versicherungsverhältnis der Parteien liegen entgegen der offenbar von der Beklagten vertretenen Auffassung nicht die MBKK 2009, sondern die von der Klägerin eingereichten MBKK 94 zugrunde. Die Krankheitskostenversicherung zwischen den Parteien besteht zumindest seit 2001, so dass die MBKK 2009 ursprünglich nicht in den Versicherungsvertrag einbezogen worden sein können. Die Beklagte hat nichts dazu vorgetragen, wie die MBKK 2009 in den bestehenden Versicherungsvertrag unter Abänderung der MBKK 94 einbezogen sein sollen. Selbst wenn die Beklagte gemäß Artikel 1 Abs. 3 EGVVG die MBKK 94 an das VVG 2008/2009 angepasst haben sollte, wären damit nicht die MBKK 2009 Vertragsbestandteil geworden, sondern die MBKK 94 mit den durch die Anpassung an das VVG 2008 erforderlichen Änderungen.

2. Gemäß § 1 Abs. 1 MB/KK 94 bietet die Beklagte der Klägerin Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannten Ereignisse. Gemäß Absatz 2 von § 1 MB/KK 94 ist Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Gemäß § 4 Abs. 1 MB/KK 94 ergeben sich Art und Höhe der Versicherungsleistungen aus dem Tarif mit Tarifbedingungen. Dazu bestimmt Ziffer 2.1.1 des Tarifs ASZ/SB 30 unter der Überschrift "Erläuterungen zum Leistungsumfang", dass erstattungsfähig sind die Kosten für Hilfsmittel in einfacher Ausführung wie z. B. für einen Krankenfahrstuhl.

Nach diesen vertraglich vereinbarten Leistungsvoraussetzungen hat die Klägerin Anspruch auf Kostenerstattung für den angeschafften Multifunktionsrollstuhl, der ihr durch ärztliche Verordnung vom 25.07.2011 verschrieben worden ist. Unter den Parteien ist im Übrigen unstreitig, dass die Klägerin eines Rollstuhls bedarf, da die Beklagte bereits 2009 die Kosten für einen Krankenfahrstuhl erstattet hat und unter den Parteien unstreitig ist, dass dieser alte Krankenfahrstuhl infolge seines Alters und seiner Abnutzung erneuerungsbedürftig war.

3. Die Klägerin kann ihre Erstattungspflicht nicht mit der Begründung ablehnen, dass es sich bei dem angeschafften Multifunktionsrollstuhl um ein "Luxusmodell" handele, dessen Kosten gemäß Ziffer 2.1.1 des Tarifes nicht erstattungsfähig seien. Denn die in diesem Tarif vorgesehene Leistungsbegrenzung auf Hilfsmittel "in einfacher Ausführung" ist unwirksam, weil sie die Klägerin unangemessen benachteiligt. Die unangemessene Benachteiligung ergibt sich daraus, dass diese Regelung in den Versicherungsbedingungen nicht klar und verständlich ist, § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB.

a) Die Regelung in Ziffer 2.1.1 des Tarifs ASZ/SB 30 unterliegt der Inhaltskontrolle nach § 307 BGB. Nach der Rechtsprechung sind Risikobegrenzungen einer AGB-rechtlichen Inhaltskontrolle nur insoweit entzogen, als sie den Kernbereich der Versicherungsleistungen beschreiben, ohne dessen Vorliegen mangels Bestimmbarkeit des wesentlichen Vertragsinhalts ein wirksamer Vertrag nicht mehr angenommen werden kann. Nicht kontrollfrei sind dagegen Klauseln, die nach ihrem Wortlaut und erkennbaren Zweck das vom Versicherer gegebene Hauptleistungsversprechen lediglich einschränken, verändern, ausgestalten oder sonst modifizieren (BGH VersR 2007, 1690). Um eine solche das Hauptleistungsversprechen einschränkende Regelung handelt es sich bei der Bestimmung in Ziffer 2.1.1 der Tarifbedingungen, wonach lediglich die Kosten für Hilfsmittel in einfacher Ausführung erstattungsfähig sind.

b) Die auch unter den Parteien bezüglich ihrer Wirksamkeit umstrittene Regelung in Ziffer 2.1.1 der Tarifbedingungen wird dem Erfordernis des § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB nach ausreichender Transparenz nicht gerecht. Denn das Transparenzgebot schließt auch das Bestimmtheitsgebot ein. Dieses verlangt, dass die tatbestandlichen Voraussetzungen und Rechtsfolgen so beschrieben werden, das einerseits für den Verwender keine ungerechtfertigten Beurteilungsspielräume bestehen. Andererseits soll der Vertragspartner ohne fremde Hilfe möglichst klar und einfach seine Rechte feststellen können, damit er von deren Durchsetzung nicht abgehalten wird. Eine Klausel genügt deshalb dem Bestimmtheitsgebot nur dann, wenn sie im Rahmen des rechtlich und tatsächlich Zumutbaren die Rechte und Pflichten des Vertragspartners des Klauselverwenders so klar und präzise wir möglich umschreibt. Unter dem Gesichtspunkt der Unbestimmtheit ist demnach ein Verstoß gegen das Transparenzgebot dann zu bejahen, wenn eine Klausel so unpräzise formuliert ist, dass für den Versicherungsnehmer selbst der Kern der von der Klausel erfassen Fälle nicht überblickt werden kann (BGH VersR 2009 1659; VersR 2007, 1690; Beckmann in Beckmann/Matusche/Beckmann, VersR Handbuch; 2. Aufl., § 10 Rn. 234; Bruns in Langheid/Wandt, Münchener Kommentar VVG, § 307 BGB Nr. 86).

Ein solcher Verstoß gegen das Bestimmtheitsgebot liegt z. B. dann vor, wenn die versicherte Person auch nach der gebotenen verständigen Durchsicht nicht in der Lage ist, verlässlich zu bestimmen, welcher Anspruch ihr nach der Regelung in den Versicherungsbedingungen zustehen soll (BGH VersR 2009, 1659).

Gegen dieses Bestimmtheitsgebot verstößt die streitige Bedingungsregel, wonach der Klägerin lediglich Kosten für Hilfsmittel in "einfacher Ausführung" erstattet werden sollen. Diese Regelung ist so konturenlos, dass ein Versicherungsnehmer als aufmerksamer Leser der Versicherungsbedingungen nicht erkennen kann, in welcher Höhe ihm ein Leistungsanspruch bei der Anschaffung von Hilfsmittel wie z. B. einem Krankenfahrstuhl zustehen soll. Der Regelung auf Erstattung der Kosten für Hilfsmittel in "einfacher Ausführung" lässt sich bereits nicht entnehmen, ob es sich bei diesem Merkmal um ein quantitatives, qualitatives oder rein monetäres Kriterium handeln soll.

aa) Um ein quantitatives Kriterium würde es sich handeln, wenn die Beklagte damit hätte zum Ausdruck bringen wollen, dass sie Kosten nicht für eine Mehrzahl von Hilfsmitteln erstatten will, also der Versicherungsnehmer keinen Anspruch auf Kostenerstattung für mehr als ein Hilfsmittel hat. Eine Auslegung dahingehend, dass durch die Verwendung des Adjektives "einfach" ein quantitatives Kriterium für die Leistungsbegrenzung geschaffen worden ist, liegt indes nicht fern. So bestimmt § 2 Abs. 3 der Verordnung über die Versorgung mit Hilfsmitteln und über Ersatzleistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz (Orthopädieverordnung, vom 4. Oktober 1989 Bundesgesetzblatt 1989 Seite 1834), das Hilfsmittel in der Regel in einfacher Zahl geliefert, soweit nicht in den folgenden Vorschriften eine höhere Zahl zugelassen ist. § 2 Abs. 2 der Orthopädieverordnung bestimmt, dass Körperersatzstücke als Erstausstattung in der Regel doppelt geliefert werden. In der Bekanntmachung eines Beschlusses des gemeinsamen Bundesausschusses über die Neufassung der Hilfsmittel-Richtlinien: Redaktionelle und inhaltliche Überarbeitung/Anpassung Sehhilfen vom 16. Oktober 2008, Bundesanzeiger 2009, Seite 461 ist in § 6 Abs. 7 geregelt, dass eine Mehrfachausstattung mit Hilfsmitteln unter bestimmten Umständen erfolgen kann. Schließlich bestimmen die gemeinsamen Richtlinien der Verbände der Unfallversicherungsträger über Hilfsmittel in Ziffer 5.1 Satz 2, dass Hilfsmittel in der erforderlichen Zahl zur Verfügung zu stellen sind. Da die genannten Bestimmungen sich über eine Mehrzahl von Hilfsmitteln verhalten, ist eine Auslegung der im vorliegenden Rechtsstreit streitigen Tarifbestimmungen dahingehend möglich, dass mit der Verwendung des Begriffs "einfache Ausführung" ein quantitatives Kriterium für die Kostenerstattung in dem Sinne geschaffen worden ist, dass die Beklagte lediglich die Kosten für ein einzelnes ärztlich verordnetes Hilfsmittel erstatten will und nicht für mehrere. Bei dieser Auslegung wäre die Beklagte zur Kostenerstattung verpflichtet, da die Klägerin nur einen Krankenfahrstuhl nach dessen ärztlicher Verordnung angeschafft hat.

bb) Um ein qualitatives Kriterium würde es sich handeln, wenn die Regelung dahingehend auszulegen wäre, dass die Beklagte nur die Kosten für einfache im Sinne von schlichten Hilfsmitteln erstatten will. Dann könnte der verständige Versicherungsnehmer der Regelung entnehmen, dass er keinen Anspruch auf die beste Qualität hätte, sich andererseits aber auch nicht mit der schlechtesten Qualität im Sinne einer "einfachsten" Ausführung begnügen müsste. Ihm wäre deutlich, dass er sich aus der Bandbreite der zwischen den extrem liegenden Angeboten bedienen müsste. Unklar bliebe aber dann, welche Qualität aus der breiten Palette eines oder verschiedener Anbieter maßgebend sein soll.

cc) Rein monetär wäre die Vertragsbestimmung zu verstehen, wenn die Regelung eine Preisbegrenzung darstellen sollte. Bei dieser Auslegung bliebe aber die Preisgrenze, bis zu der ein Leistungsanspruch der versicherten Person bestehen soll, offen und wäre auch nicht ansatzweise erkennbar. Auch bei dieser Auslegung wäre die Regelung intransparent. Das Gericht verkennt nicht, dass die Anforderungen an die Transparenz von allgemeinen Versicherungsbedingungen nicht überspannt werden dürfen (Bruns in Langheit/Wandt, a.a.O., Rn. 89; Staudinger in Bach/Moser, private Krankenversicherung, 4. Aufl., A Rn. 111). Es ist allerdings der Auffassung, dass es der Beklagten möglich gewesen wäre, Preisgrenzen der Erstattungsfähigkeit für alle oder einzelne Hilfsmittel anzugeben, wenn die streitige Regelung in den Tarifbestimmungen in diesem Sinne zu verstehen sein sollte. Die bestehende, völlig konturenlose Regelung hält die bestehende Ungewissheit und die Höhe des bestehenden Leistungsanspruchs nicht mehr in erträglichen Grenzen, da die versicherte Person nicht weiß, in welcher Höhe ihr ein Leistungsanspruch zustehen soll. Vielmehr wird der Beklagten durch die konturenlose Leistungsbegrenzung gerade derjenige Beurteilungsspielraum eröffnet, der ihr als Klauselverwender durch das Bestimmtheitsgebot gerade verschlossen werden soll.

Nach alldem hält das Gericht die streitige Klausel wegen Intransparenz für unwirksam, wie es bereits durch Urteil vom 18.11.2010 NJW-RR 2011, 903, entschieden hat.

3. Soweit die Beklagte zum Ausdruck gebracht hat, dass das verordnete Hilfsmittel medizinisch notwendig sein muss und der der Klägerin verordnete Krankenfahrstuhl als "Luxusmodell" dieses Erfordernis nicht erfüllt, vermag das Gericht der Argumentation schon im rechtlichen Ansatzpunkt nicht zu folgen. Nach dem eindeutigen Wortlaut der zwischen den Parteien vereinbarten MBKK 94, dort § 1 Abs. 2, ist Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung. Das in den MBKK 94 geregelt medizinisch Notwendige muss sich mithin auf eine Heilbehandlung beziehen. Heilbehandlung ist nach allgemeiner Ansicht eine ärztliche Tätigkeit, mithin die Verordnung des Hilfsmittels. Das Hilfsmittel selbst muss nicht medizinisch notwendig sein. Seine Erstattungsfähigkeit hängt gemäß § 4 Abs. 3 MBKK 94 von der medizinischen Verordnung ab. Sofern der Tarif, der gemäß § 4 Abs. 1 MBKK 94 Art und Höhe der Versicherungsleistung regelt, keine wirksame Leistungsbegrenzung vorsieht, hat der Versicherer für dasjenige Hilfsmittel zu erstatten, dass aufgrund ärztlicher Verordnung angeschafft worden ist. § 192 Abs. 2 VVG 2008, auf dessen Rechtsgedanken die Beklagte zurückgreift, findet ohnehin auf das Vertragsverhältnis der Parteien keine Anwendung, da der Vertrag bereits seit 2001 besteht und jedenfalls die disponiblen Vorschriften des VVG 2008 nicht zum Nachteil des Versicherungsnehmers mit Inkrafttreten des VVG 2008 einseitig in einen bestehenden Vertrag eingefügt werden können.

4. Da der Anspruch der Höhe nach unstreitig ist, musste der Klage mit der Kostenfolge aus § 91 ZPO stattgegeben werden. Der Anspruch auf Erstattung der nicht anrechenbaren vorgerichtlichen Anwaltskosten beruht auf § 280 BGB.

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 709 ZPO.

Referenznummer:

R/R6296


Informationsstand: 11.09.2014