Urteil
Krankenversicherung - keine Kostenerstattung einer vom Gerätehersteller in Rechnung gestellten ärztlichen Behandlung - Magnetfeldtherapie

Die Beteiligten streiten um die Übernahme der Kosten für
eine Magnetfeldbehandlung.
Die Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert und
leidet an Osteoporose. Ihr behandelnder Arzt, der als
Vertragsarzt zugelassene praktische Arzt W., hielt deshalb
eine Magnetfeldtherapie nach dem System "Magnetomedics" für
angezeigt. Die für eine solche Behandlung erforderlichen
Geräte hatte der Hersteller, die Firma M. M. GmbH, im Rahmen
eines Kooperationsvertrags mit dem genannten Arzt in dessen
Praxis aufgestellt; dieser war mit 40 % am Umsatz beteiligt
und haftete für Umsatzausfälle als selbstschuldnerischer
Bürge bis zur Höhe von 3.000 DM im Monat. Zur Auslastung der
Geräte war der Arzt verpflichtet, im Monat mindestens fünf
Patienten der Magnetfeldtherapie zuzuführen. Für Funktion
und Einstellung der Geräte war die Herstellerfirma
verantwortlich; die Behandlungsparameter des einzelnen
Patienten waren in einem elektronischen "Patientenschlüssel"
gespeichert. Nach dem Vertrag sollte die Firma ihre
Leistungen mit der Krankenkasse bzw mit dem Patienten
abrechnen und auf Wunsch dessen Interessen gegenüber der
Krankenkasse vertreten.
Dementsprechend beantragte der Geschäftsführer der Firma im
Namen der Klägerin mit Schreiben vom 3. März 1994 die
Kostenübernahme und legte einen Kostenvoranschlag über 2.880
DM sowie ein Kassenrezept vom 28. Februar 1994 bei, auf dem
der behandelnde Arzt der Klägerin die Behandlung nach dem
System "Magnetomedics" verordnet hatte. Mit Bescheid vom 11.
März 1994 (Widerspruchsbescheid vom 1. Juli 1994) lehnte die
Beklagte den Antrag ab, weil die Behandlung als
Magnetfeldtherapie nach den Richtlinien des
Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen nicht zu den
anerkannten Behandlungsmethoden gehöre, die in der
vertragsärztlichen Versorgung abgerechnet werden dürften.
Inzwischen war die Behandlung von Ende März bis Anfang Mai
1994 durchgeführt worden.
Klage und Berufung hatten keinen Erfolg (Gerichtsbescheid
des Sozialgerichts (SG) vom 9. März 1995 und Urteil des
Landessozialgerichts (LSG) vom 26. Januar 1996). Das LSG hat
im wesentlichen ausgeführt: Die Klage könne zwar entgegen
der Meinung des SG nicht schon deshalb abgewiesen werden,
weil die Klägerin bisher keine Kosten zu tragen gehabt habe.
Daß die Herstellerfirma auf eine Vergütung endgültig
verzichtet habe, lasse sich nicht feststellen; vielmehr sei
deren Argumentation, sie habe den Vergütungsanspruch
lediglich gestundet, nicht von der Hand zu weisen. Jedoch
lägen die Voraussetzungen für eine Kostenerstattung nach §
13 Abs 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) nicht vor.
Der darin vorausgesetzte Sach- oder Dienstleistungsanspruch
des Versicherten sei nicht gegeben. Die als Heilmittel iS
des § 32 SGB V einzuordnende Behandlung sei nicht unter der
ständigen Verantwortung des Arztes, sondern unter der
Kontrolle der Herstellerfirma durchgeführt worden. Das
ergäben der Inhalt des Kooperationsvertrags und die weiteren
Umstände der Leistungserbringung. Deshalb komme es nicht
darauf an, daß die Magnetfeldtherapie weder nach den
Richtlinien über die Verordnung von Heilmitteln und
Hilfsmitteln (HuH-RL) noch nach den RL über die Einführung
neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB-RL)
verordnungsfähig sei. Deren Anwendbarkeit werde allerdings
durch die Einwände der Klägerin nicht in Frage gestellt,
denn medizinisch unhaltbar seien die Richtlinien nicht. Mit
der Revision rügt die Klägerin die Verletzung des § 2 Abs 1
Satz 1 SGB V, weil das LSG die Verordnung auf Kassenrezept
nicht beachtet habe. Im übrigen werden Verletzungen von § 27
Abs 1, § 13 Abs 3, § 92 Abs 1 Nr 5, § 135 SGB V sowie von
Vorschriften des Grundgesetzes (GG) gerügt. Die
Magnetfeldtherapie sei als ärztliche Behandlung aufzufassen;
die ärztliche Kontrolle sei hier sogar weiter gegangen als
bei der Verordnung von Arzneimitteln. Der Ausschuß, der die
NUB-RL erlasse, habe verfassungsrechtlich nicht die
Befugnis, über Leben und Gesundheit der Klägerin zu
entscheiden; seine Empfehlungen bedürften der gerichtlichen
Überprüfung. Selbst wenn die RL den Anspruch grundsätzlich
ausschlössen, sei im Einzelfall die Anwendung erlaubt, wenn
- wie im Berufungsverfahren unter Beweis gestellt -
ausreichende Belege über die Wirksamkeit gegen eine
lebensbedrohliche Erkrankung vorlägen.
Die Klägerin beantragt,

das Urteil des LSG vom 26. Januar 1996 und den
Gerichtsbescheid des SG vom
9. März 1995 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung
des Bescheids vom
11. März 1994 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids
vom 1. Juli 1994 zu
verurteilen, die Kosten der Magnetfeldtherapie zu
übernehmen.
Die Beklagte beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Die Revision der Klägerin ist nicht begründet. Das LSG hat
im Ergebnis zu Recht entschieden, daß die Beklagte die bei
der Klägerin durchgeführte Magnetfeldtherapie nicht bezahlen
muß.
Nachdem die Behandlung abgeschlossen ist, kann das
Klagebegehren auf Verurteilung zur "Kostenübernahme" nur
noch iS der Kostenerstattung oder - weil die Klägerin bisher
keine Kosten zu tragen hatte - iS der Freistellung von
möglichen Zahlungsverpflichtungen gegenüber dem
Kostengläubiger verstanden werden. Die fehlende Bezifferung
des Antrags steht wegen § 130 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz
(SGG) der Zulässigkeit der Klage nicht entgegen. Solange die
Behandlung nicht stattgefunden hatte, mag derselbe Antrag
zwar ursprünglich so zu verstehen gewesen sein, daß die
kostenfreie Verschaffung einer Sachleistung begehrt wurde.
Hierfür entfällt jedoch nach der Behandlung das
Rechtsschutzbedürfnis. Eines besonderen
Verwaltungsverfahrens unter dem Gesichtspunkt der
Kostenfreistellung bedarf es nicht. Wenn sich der
Versicherte die Leistung nach der Ablehnung selbst
beschafft, umfaßt die Ablehnung der Sachleistung die
Ablehnung der Einstandspflicht für die Kosten (so auch BSG
vom 9. April 1997 - 9 RV 23/95, zur Veröffentlichung
bestimmt).
Die demnach zulässige Klage ist unbegründet. Einzig denkbare
Anspruchsgrundlage ist § 13 Abs 3 SGB V, wonach Kosten zu
erstatten sind, die dadurch entstehen, daß die Krankenkasse
eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen
kann (Voraussetzung 1) oder eine Leistung zu Unrecht
abgelehnt hat (Voraussetzung 2) und sich der Versicherte die
notwendige Leistung deshalb selbst beschafft. Es sind keine
Vergütungsansprüche gegen die Klägerin entstanden, die den
Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 SGB V begründen
können. Auf Reichweite und Inhalt der einschlägigen
Richtlinien kommt es infolgedessen nicht an.
Der Anspruch nach § 13 Abs 3 SGB V setzt nach Wortlaut und
Sinn der Vorschrift voraus, daß der Versicherte einem
Vergütungsanspruch des Leistungserbringers ausgesetzt ist.
"Entstehung" und "Erstattung" von Kosten bedeuten zunächst -
wie es auch in aller Regel der Fall sein wird - daß der
Versicherte für seine Behandlung etwas bezahlt hat. Der
Erstattungsanspruch kann jedoch auch dann - jedenfalls im
Sinne der Freistellung - bestehen, wenn der Versicherte für
die Behandlung etwas schuldet; für diesen Fall kann die
Wendung, daß die zu erstattenden Kosten entstanden sein
müssen, den Anspruch nicht ausschließen, sondern allenfalls
einen Aufschub seiner Durchsetzbarkeit bewirken. Hingen der
Anspruch und seine Geltendmachung demgegenüber von der
tatsächlichen Zahlung durch den Versicherten ab, würde
dieser ohne ersichtlichen Grund mit einer zusätzlichen
Vorleistungspflicht belastet. Wenn jedoch kein
Vergütungsanspruch des Leistungserbringers entstanden ist,
steht dem Versicherten kein Erstattungs- oder
Freistellungsanspruch zu. § 13 Abs 3 SGB V hat nur den
Zweck, den Versicherten so zu stellen wie bei Gewährung
einer Sachleistung, und kann folglich nur Kosten erfassen,
von denen der Versicherte bei regulärer Leistungserbringung
befreit wäre. Andere Kosten - etwa Verpflichtungen gegenüber
einem anderen als dem krankenversicherungsrechtlich
zulässigen Leistungserbringer - lösen keinen Anspruch aus,
weil eine Sachleistung insoweit nicht gewährt werden dürfte
und der Versicherte in jedem Fall mit Kosten belastet
bliebe. Derartige Erwägungen stehen auch einem
Freistellungsanspruch entgegen, weil sonst die
krankenversicherungsrechtliche Bindung an den zulässigen
Leistungserbringer durch den Anspruch auf Kostenerstattung
ohne weiteres durchbrochen werden könnte (vgl BSG vom 24.
September 1996 - 1 RK 33/95, zur Veröffentlichung bestimmt).
Damit entwickelt der Senat Gedankengänge fort, die bereits
der 4. Senat im Urteil vom 23. Oktober 1996 (4 RK 2/96, zur
Veröffentlichung bestimmt) angestellt hat, die dort jedoch
nur im Rahmen der Zulässigkeit der Klage eine Rolle
spielten, weil - anders als hier - die Person des
Leistungserbringers nicht zweifelhaft war.
Im Fall der Klägerin ist der Arzt W. als Leistungserbringer
anzusehen. Nur dieser hat eine "Leistung" iS des § 13 Abs 3
SGB V erbracht, für die eine krankenversicherungsrechtlich
zu berücksichtigende Vergütung in Betracht kommt. Es muß
sich um eine Sach- oder Dienstleistung handeln, mit der die
Gesundheit des Versicherten gefördert werden soll (vgl § 1
Abs 1 Satz 1, § 11 Abs 1 Satz 1 SGB V). Für die Erbringung
derartiger Gesundheitsleistungen gelten besondere
Vorschriften - beispielsweise des ärztlichen Berufs- oder
des Arzneimittelrechts - deren Nichtbeachtung eine
Kostenerstattung nach § 13 Abs 3 SGB V ausschließt.
Dienstleistungen im Rahmen einer Heilbehandlung - und nur um
solche geht es hier - dürfen außer von approbierten Ärzten
nur mit besonderer Erlaubnis erbracht werden (vgl § 1 Abs 1,
§ 5 des Heilpraktikergesetzes (HeilprG) vom 17. Februar
1939, RGBl I 251 = BGBl III 2122-2; dazu beispielsweise
BVerwGE 94, 269 = NJW 1994, 3024; OLG Karlsruhe MedR 1993,
470; BGH NJW 1978, 599). Da die Behandlung durch
Heilpraktiker in der gesetzlichen Krankenversicherung nicht
zugelassen ist (vgl § 15 Abs 1 Satz 1, § 27 Abs 1 Satz 2 SGB
V), dürfen nach diesen Vorschriften Dienstleistungen zu
Lasten der gesetzlichen Krankenkassen nur erbracht werden,
wenn sie von einem Arzt verantwortet werden, indem sie
entweder in dessen Praxis als Eigenleistung oder auf
"Verordnung" außerhalb der Praxis von einem zur
selbständigen Ausübung eines Heilhilfsberufs Berechtigten
durchgeführt werden (§ 15 Abs 1 Satz 2, § 28 Abs 1 Satz 2
(jetzt Satz 6) SGB V).
Diese Beschränkungen gelten auch im Rahmen der
Kostenerstattung nach § 13 Abs 3 SGB V. Zwar erweitert diese
Vorschrift die Leistungspflicht der gesetzlichen
Krankenkassen auf nicht regulär beschaffte Leistungen (zur
Grenzziehung vgl nochmals BSG vom 24. September 1996 - 1 RK
33/95, zur Veröffentlichung bestimmt). Keinesfalls kann
diese Vorschrift jedoch von den Voraussetzungen
dispensieren, die auf Grund von allgemeinen
gesundheitsrechtlichen Vorschriften auch außerhalb der
gesetzlichen Krankenversicherung für die Kostenübernahme bei
Krankenbehandlungen gelten. Danach ist sowohl im
Beihilferecht des öffentlichen Dienstes als auch in der
privaten Krankenversicherung eine Kostenerstattung nur
zulässig, wenn ein Arzt die Verantwortung für die Behandlung
übernommen hat (vgl § 6 Abs 1 Nr 3 der Beihilfevorschriften
des Bundes in der hier maßgeblichen Fassung vom 10. Dezember
1991 - GMBl 1050; § 4 Abs 3 der Musterbedingungen in der
Krankheitskostenversicherung - VerBAV 1976, 437). Soweit in
diesen Bereichen außerdem eine Behandlung durch
Heilpraktiker zugelassen ist, wird das Ergebnis dadurch
nicht berührt, weil die Vergütung für einen solchen hier
nicht im Streit ist.
Diese Grundsätze gelten auch für die Magnetfeldtherapie. Es
handelt sich nur dann um eine erstattungsfähige Leistung,
wenn sie entweder als Eigenleistung im Rahmen der ärztlichen
Behandlung vom Arzt bzw von seiner Aufsicht unterstehenden
Personen oder auf ärztliche Verordnung als "Heilmittel" von
einem selbständigen Therapeuten (vgl § 124 Abs 1 SGB V)
erbracht und abgerechnet wurde. Nur als Heilmittel müßte sie
nach § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 3, § 73 Abs 2 Nr 7 SGB V vom Arzt
verordnet sein und nur in diesem Fall könnte der ärztlichen
Verordnung eine "Außenwirkung" zu Lasten der Krankenkasse
zukommen (vgl BSGE 77, 194 = SozR 3-2500 § 129 Nr 1). Als
Heilmittel eines auf ärztliche Verordnung
eigenverantwortlich handelnden Therapeuten ist die
Magnetfeldtherapie jedoch nicht erbracht worden und als
ärztliche Eigenleistung darf sie nach den Umständen des
Falles nicht abgerechnet werden, so daß die Klägerin keinem
erstattungsfähigen Vergütungsanspruch ausgesetzt ist.
Die Magnetfeldtherapie war Teil der ärztlichen Behandlung
durch den Arzt W. Dafür sprechen dessen Bezeichnung als
"Betreiber" im Vertrag mit der Firma, seine Beteiligung am
finanziellen Risiko des "Therapie-Zentrums", die Aufstellung
der Geräte in den Praxisräumen und seine Verpflichtung, die
ärztliche Kontrolle über das Therapie-Zentrum auszuüben und
das erforderliche Fachpersonal zu stellen. Die vom LSG in
den Vordergrund gestellte Frage der ausreichenden Kontrolle
(dazu vgl BSG SozR Nr 1 zu § 122 RVO; BSGE 29, 27 = SozR Nr
34 zu § 182 RVO; BSGE 39, 288 = SozR 5536 § 2 Nr 2; BSG USK
9086; BSG USK 95122 sowie OLG Stuttgart NJW 1983, 2644 =
MedR 1983, 152) betrifft die ordnungsgemäße Durchführung der
Behandlung und ist von der Frage, wer als Leistungserbringer
aufgetreten ist, zu trennen. Als solcher ist auch deshalb
der Arzt anzusehen, weil eine Leistung der Herstellerfirma,
deren Mitarbeiter überdies gar nicht anwesend sein mußten,
eine Erlaubnis nach dem HeilprG vorausgesetzt hätte, für
deren Vorliegen jeder Anhaltspunkt fehlt. Dem kann die
Abrechnung der Leistung durch die Firma schon deshalb nicht
entgegengehalten werden, weil die Abrechnungsbefugnis die
Leistungserbringung voraussetzt und nicht umgekehrt.
Schließlich ist die Einordnung als ärztliche Leistung nicht
deshalb ausgeschlossen, weil die handwerklich-technische
Fertigkeit oder das sächliche Mittel im Vordergrund steht
(vgl aber bei orthopädischen Einlagen: BSGE 23, 176; bei
Zahnprothesen: BSGE 35, 105 = SozR Nr 55 zu § 182 RVO; bei
der Anpassung von Brillengestellen: BSGE 36, 146, 149 = SozR
Nr 6 zu § 368 RVO; bei einem Ultraschallvernebler: BSGE 37,
130 = SozR 2200 § 184 Nr 1). Denn das hier eingesetzte Gerät
soll die Osteoporose unmittelbar günstig beeinflussen, so
daß ein Bereich betroffen ist, der seiner Art nach zur
(zahn-) ärztlichen Tätigkeit gehört (vgl zur
funktionsgerechten Eingliederung von Zahnersatz: BSGE 25,
116, 118 = SozR Nr 4 zu § 368 RVO; zu Laboruntersuchungen:
BSGE 38, 73, 75 = SozR 2200 § 368n Nr 4 S 15). Bei einer
Einordnung als ärztliche Behandlung bedeutet die Ausstellung
eines Kassenrezepts lediglich einen schriftlichen Beleg über
die Behandlungsnotwendigkeit und eine interne Anweisung an
das Praxispersonal.
Da die Magnetfeldtherapie als ärztliche Behandlung erbracht
wurde, kann mit der möglicherweise der Herstellerfirma
geschuldeten Vergütung kein Erstattungsanspruch begründet
werden, denn seitens der Firma liegt keine nach § 13 Abs 3
SGB V erstattungsfähige Leistung vor. Der fragliche Aufwand
kann allenfalls in die ärztliche Abrechnung einfließen. Auf
die Vergütung des Arztes wäre die Leistungspflicht der
Krankenkasse auch bei ordnungsgemäßer Verschaffung der
Leistung beschränkt: Für eine Entschädigung des
Geräteherstellers außerhalb der ärztlichen Behandlung auf
Grund einer privaten Vereinbarung mit dem Patienten hätte
die Krankenkasse auch bei unterstellter Leistungspflicht für
die Magnetfeldtherapie nicht aufzukommen.
Erstattungsfähig wäre demnach lediglich die Vergütung des
Arztes als des wirklichen Leistungserbringers. Dabei kann
offenbleiben, wie sich eine eventuelle Verletzung von
Kontroll- und Aufsichtspflichten auf den privaten
Vergütungsanspruch (dazu BayVGH DÖD 1995, 205), auf den
Leistungsanspruch im Rahmen der gesetzlichen
Krankenversicherung (bei Verletzung anderer
vertragsärztlicher Vorschriften: BSG vom 24. September 1996
- 1 RK 26/95, zur Veröffentlichung bestimmt) oder auf die
Kostenerstattung nach § 13 Abs 3 SGB V auswirkt. Denn ein
ärztlicher Vergütungsanspruch ist unabhängig davon zu
verneinen.
Weder sind die formalen Voraussetzungen eines ärztlichen
Vergütungsanspruchs erfüllt, noch brauchte die Klägerin nach
den Gesamtumständen mit einer ärztlichen Vergütungsforderung
zu rechnen. Ein Vergütungsanspruch des Vertragsarztes gegen
Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen
("Kassenpatienten") ist die Ausnahme. Grundsätzlich wird die
Leistung des Vertragsarztes von der Kassenärztlichen
Vereinigung vergütet, die ihrerseits die Mittel dafür in
Form einer Gesamtvergütung von den Krankenkassen erhält (vgl
ua § 2 Abs 2, § 75 Abs 1 und 2, § 85 Abs 1 und 4 SGB V). Ein
privater Vergütungsanspruch kann nur entstehen, wenn der
Versicherte vor Beginn der Behandlung ausdrücklich verlangt,
auf eigene Kosten behandelt zu werden, und dieses dem Arzt
schriftlich bestätigt (§ 17 Abs 1 Nr 2 Bundesmantelvertrag-
Ärzte (BMV-Ä) in der hier einschlägigen Fassung vom 28.
September 1990). Außerdem kommt ein Anspruch nur in Frage,
wenn die Abrechnung den weitgehend zwingenden Vorschriften
der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ - hier in der bis zum 31.
Dezember 1995 geltenden Fassung) entspricht. Unabhängig von
denkbaren mündlichen Erörterungen über die finanzielle
Abwicklung, für die allerdings auch auf den Hinweis des
Senats keine Anhaltspunkte vorgetragen worden sind, durfte
die Klägerin nach dem äußeren Verlauf darauf vertrauen,
keinesfalls vom Arzt auf eine ärztliche Vergütung in
Anspruch genommen zu werden. Daß eine solche Inanspruchnahme
von den Beteiligten auch nur erwogen wurde, ist bereits auf
Grund der vertraglichen Abmachungen zwischen Arzt und
Herstellerfirma auszuschließen, nach denen die
Herstellerfirma die Vergütung mit den Patienten abrechnen
sollte und nach denen - wie den Feststellungen des LSG zu
entnehmen ist - auch tatsächlich verfahren wurde.
Dementsprechend hat die Klägerin keine Abrechnung des
Arztes, sondern einen Kostenvoranschlag der Herstellerfirma
erhalten, der mit einer Pauschalsumme über 2.880 DM unter
keinem Gesichtspunkt als Abrechnung einer ärztlichen
Leistung eingeordnet werden kann, selbst wenn unterstellt
würde, daß die Firma hierzu ermächtigt gewesen ist. Weder
ist eine Bewertung nach § 5 GOÄ noch eine Analog-Bewertung
nach § 6 Abs 2 GOÄ ersichtlich, noch gibt es Anhaltspunkte
für eine Vereinbarung nach § 2 Abs 1 GOÄ, die im übrigen nur
den Steigerungssatz betreffen könnte (vgl Brück, Kommentar
zur GOÄ, Stand: 1. Januar 1996, § 2 RdNr 1.1 und § 5 RdNr
13; vgl auch BVerfG NJW 1992, 737). Das "Nachschieben" einer
der GOÄ entsprechenden Vergütungsanforderung wäre daher
unzulässig, ohne daß es darauf ankommt, ob nach § 12 GOÄ nur
die Fälligkeit der ärztlichen Vergütung aufgeschoben oder ob
der Vergütungsanspruch inzwischen verjährt oder verwirkt ist
(vgl BGHZ 113, 188 = LM Nr 21 zu § 198 BGB = NJW 1991, 836
mwN; AG Göttingen MedR 1997, 29) oder ob der Arzt im
Hinblick auf § 17 BMV-Ä oder wegen Verletzung seiner
Aufklärungspflichten überhaupt gehindert wäre, eine
Vergütung zu berechnen (vgl BGH LM BGB § 276 (Ca) Nr 27; OLG
Düsseldorf VersR 1985, 458).
Mangels einer durchsetzbaren ärztlichen Vergütungsforderung
gegen die Klägerin steht dieser auch kein
Erstattungsanspruch gegen die Beklagte zu. Die diesen
Anspruch verneinende Entscheidung des Berufungsgerichts ist
zu bestätigen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.