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Urteil
Anspruch auf Erstattung der Eigenanteilskosten für selbst beschaffte Hörgeräte durch die Krankenversicherung

Gericht:

LSG Niedersachsen-Bremen 10. Senat


Aktenzeichen:

L 10 R 579/10


Urteil vom:

04.07.2013


Tenor:

Auf die Berufung des Klägers werden unter Zurückweisung der weitergehenden Berufung das Urteil des Sozialgerichts Osnabrück vom 30. September 2010 und der Bescheid der Beklagten vom 1. Juli 2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 9. September 2005 abgeändert. Der Beigeladene zu 2. wird verurteilt, an den Kläger 2.821,12 EUR für die von ihm im Jahr 2005 selbstbeschafften Hörgeräte des Typs Oticon Adapto Compact Power zu erstatten. Der Beigeladene zu 2. hat dem Kläger seine außergerichtlichen Kosten beider Rechtszüge zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten darüber, ob dem Kläger Eigenanteilskosten für selbst beschaffte Hörgeräte zu erstatten sind.

Der 1954 geborene Kläger leidet unter einer angeborenen Schwerhörigkeit. Er ist als Montagearbeiter erwerbstätig. Mit am 15. März 2005 bei dem Beigeladenen zu 2. eingegangenen Schreiben wies der Kläger darauf hin, dass die von ihm beruflich benötigten seit etwa fünf Jahren getragenen Hörgeräte so verschlissen seien, dass die anfallenden Reparaturkosten den Wert der Geräte überstiegen. Aus diesem Grund beantragte er erneut einen Kostenzuschuss für eine Hörgeräteversorgung. Der Beigeladene zu 2., der insoweit als Integrationsamt tätig wird, hatte dem Kläger im Jahr 2000 bereits einen Zuschuss für die Hörgeräte gewährt.

Der Beigeladene zu 2. leitete den Antrag mit Schreiben vom 10. Mai 2005 an die Beklagte weiter und wies sie in diesem Zusammenhang darauf hin, dass sie für die Erbringung von Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben der zuständige Rehabilitationsträger sei. Die Beklagte lehnte die Übernahme des Eigenanteils für die Hörgeräte mit Bescheid vom 1. Juli 2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 9. September 2005 ab. Nicht förderungsfähig seien Hilfsmittel, die auch unabhängig vom Beruf den Gesundheitsbedürfnissen des menschlichen Lebens dienten oder für jede Form der Berufsausübung erforderlich seien.

Im Juli erwarb der Kläger bei der Firma E. Hörgeräte GmbH zwei Hörgeräte des Typs Oticon Adapto Compact Power, für die diese ihm nach Abzug des von der Beigeladenen zu 1. zu tragenden Krankenkassenanteils einen Eigenanteil in Höhe von 2.841,12 EUR in Rechnung stellte.

Gegen die ablehnenden Bescheide der Beklagten wandte sich der Kläger mit Klage zum Sozialgericht Osnabrück. Dieses wies die Klage mit Urteil vom 30. September 2010 als unbegründet ab. Spezifische höhere Anforderungen an das Hörvermögen aus beruflichen Gründen hätten bei dem Kläger nicht bestanden.

Gegen das ihm am 20. Oktober 2010 zugestellte Urteil wendet sich die am 2. November 2010 bei dem Landessozialgericht eingegangene Berufung des Klägers, mit der er seinen Anspruch weiter verfolgt. Hierzu wiederholt und vertieft er sein erstinstanzliches Vorbringen und macht geltend, für die Ausübung der Tätigkeit sei ein gutes Hörvermögen erforderlich. Insbesondere im Hinblick auf die am Arbeitsplatz vorhandene Geräuschkulisse benötige er hochwertige Hörgeräte.

Mit Beschlüssen vom 27. Februar 2011 und 21. Januar 2013 hat das Gericht die Krankenversicherung des Klägers und den Träger des für ihn zuständigen Integrationsamtes beigeladen.

Der Kläger beantragt,

1. das Urteil des Sozialgerichts Osnabrück vom 30. September 2010 und den Bescheid der Beklagten vom 1. Juli 2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 9. September 2005 aufzuheben,

2. die Beklagte, hilfsweise die Beigeladene zu 1. oder den Beigeladenen zu 2. zu verurteilen, ihm 2.841,12 EUR zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Osnabrück vom 30. September 2010 zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil und ihre mit ihm überprüften Bescheide für zutreffend. Jedenfalls sieht sie sich im Hinblick auf die streitigen Hörgeräte nicht in der Leistungspflicht.

Die Beigeladene zu 1. beantragt,

die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Osnabrück vom 30. September 2010 zurückzuweisen.

Sie ist der Auffassung, dass sie mit der Übernahme des Festbetrages ihrer Leistungsverpflichtung gegenüber dem Kläger entsprochen habe. Ein weitergehender Anspruch bestehe nicht.

Der Beigeladene zu 2. stellt keinen Antrag.

Die Beteiligten haben sich übereinstimmend mit einer Entscheidung des Senats durch Urteil ohne mündliche Verhandlung und durch den Berichterstatter einverstanden erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakten der Beklagten und der Beigeladenen zu 1. Bezug genommen. Diese waren Gegenstand der Entscheidungsfindung.

Rechtsweg:

SG Osnabrück Urteil vom 30.09.2012 - S 10 R 567/05

Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD

Entscheidungsgründe:

Die Berufung ist zulässig, insbesondere form- und fristgerecht eingelegt. Sie ist auch mit der Maßgabe begründet, dass das angegriffene Urteil und die angefochtenen Bescheide der Beklagten abzuändern und gemäß § 75 Abs. 5 SGG der Beigeladene zu 2. zur Erstattung des wesentlichen Teiles der von dem Kläger für die Selbstbeschaffung der Hörgeräte aufgewendeten Kosten zu verurteilen ist.

Das Sozialgericht ist zutreffend davon ausgegangen, dass die Beklagte nach den für sie maßgebenden rentenrechtlichen Vorschriften nicht für die streitigen Hörgeräte leistungspflichtig gewesen ist. Auch soweit man die von dem Kläger beschriebenen Höranforderungen seiner beruflichen Tätigkeit als zutreffend unterstellt, übersteigt der daraus resultierende Versorgungsbedarf die Leistungsverpflichtung der gesetzlichen Krankenversicherung nicht. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (vgl. Urteil vom 17. Dezember 2009, Az.: B 3 KR 20/08 R, SozR 4-2500 § 36 Nr. 2) ist Teil des von den Krankenkassen nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V geschuldeten möglichst vollständigen Behinderungsausgleichs, den hörbehinderten Menschen im Rahmen des Möglichen auch das Hören und Verstehen in größeren Räumen und bei störenden Umgebungsgeräuschen zu eröffnen. Andere als die genannten Anforderungen schildert der Kläger auch nicht im Hinblick auf seine berufliche Tätigkeit. Mit dieser Feststellung hätte das Sozialgericht sich jedoch ebenso wenig wie die Beklagte bei dem Erlass der angefochtenen Bescheide zufriedengeben dürfen. Gemäß § 14 SGB IX ist vielmehr im Rahmen einer Entscheidung über eine Teilhabeleistung der geltend gemachte Anspruch anhand aller Rechtsgrundlagen zu prüfen, die überhaupt in der konkreten Bedarfssituation für Rehabilitationsträger vorgesehen sind (vgl. BSG, Urteil vom 20. Oktober 2009, Az.: B 5 R 5/07, SozR 4-3250 § 14 Nr. 8).

Der streitige Anspruch des Klägers auf Kostenerstattung folgt aus § 33 Abs. 1 SGB V i.V.m. § 15 Abs. 1 Satz 4, 2. Alternative SGB IX. Die Beklagte hat die Gewährung von Versorgung mit Hörgeräten über das dem Kläger von dem Akustiker zum Festbetrag angebotene Maß hinaus zu Unrecht abgelehnt. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (vgl. Urteil vom 17. Dezember 2009, a.a.O.) erstreckt sich der Anspruch auf einen unter Beachtung des technischen Fortschritts bestmöglichen Ausgleich der Hörstörung. Hierzu waren die dem Kläger von dem Akustiker angebotenen zuzahlungsfreien Geräte der Typen Audio-Service Astral 23 HP und Oticon Go Compact Power nicht geeignet. Nach der Anlage zum Anpassbericht vom 7. Juli 2005 war mit den genannten Geräten im Freifeldtest ein Sprachverständnis von nur 60 v.H. zu erzielen, wo hingegen mit den dann von dem Kläger erworbenen Geräten des Typs Oticon Adapto Compact Power ein Sprachverständnis von 80 v.H. zu erreichen war. Dieses um 20 v.H. bessere Sprachverständnis kann nicht nur als geringfügiger und im Alltag unbedeutender Vorteil angesehen werden. Dies wird auch zu Recht weder von der Beklagten noch von der Beigeladenen zu 1. behauptet.

Auch die von dem Bundessozialgericht in dem genannten Urteil vom 17. Dezember 2009 angemahnte Begrenzung der Versorgung durch die Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes führt nicht zu einem anderen Ergebnis. Insoweit ist eine Abwägung zwischen einerseits dem durch eine teurere Versorgung verbundenen Gebrauchsvorteil und andererseits den höheren Kosten durchzuführen. Dies führt im vorliegenden Fall nicht zu einer Entscheidung gegen die Geräte des Typs Oticon Adapto Compact Power. Denn die Verwendung dieser Geräte wäre für die Beigeladene zu 1. nicht mit Mehrkosten verbunden gewesen, soweit diese die ihr nach der Versorgungsvereinbarung gegebenen Möglichkeiten ausgeschöpft hätte. Nach § 3 Abs. 4 i.V.m. § 6 der seit dem 1. August 2005 geltenden Vereinbarung über die Versorgung von Versicherten der Primärkrankenkassen in Niedersachsen mit Hörsystemen zwischen u.a. dem BKK Landesverband Niedersachsen-Bremen und der Bundesinnung der Hörgeräteakustiker waren die Akustiker verpflichtet, Versicherte aller Schwerhörigkeitsgrade ohne Mehrkosten für den Träger der Krankenversicherung mit den Hörverlust angemessen ausgleichenden Hörgeräten zu versorgen. Erweisen sich, wie dargelegt, die von dem Kläger letztlich gekauften Hörgeräte als die für den bestmöglichen Ausgleich der Hörstörung erforderlichen Geräte, so war der Akustiker nach der Versorgungsvereinbarung verpflichtet, dem Kläger genau diese Geräte ohne Eigenbeteiligung - außer der gesetzlichen Zuzahlung - zu überlassen und hätte hierfür von der Beigeladenen zu 1. nicht mehr als die vereinbarte, dem Festbetrag entsprechende Vergütung fordern dürfen. Ob die von dem Kläger in Anspruch genommene Firma E. GmbH ihrerseits der Bundesinnung angehörte und/oder der Vereinbarung beigetreten war (§ 2 Abs. 1 Nr. 2 bzw. 3 der Vereinbarung), bedarf keiner weiteren Prüfung, weil es der Beigeladenen zu 1. andernfalls oblegen hätte, den Kläger rechtzeitig auf etwa drohende Probleme bei der Versorgung bei einer Konsultation gerade dieses Akustikers hinzuweisen.

War der Kläger danach berechtigt, die gekauften Hörgeräte sowohl dem Grunde als auch der Auswahl nach selbst zu beschaffen, so sind ihm die dafür erforderlichen Kosten zu erstatten, auch soweit sie diejenigen Kosten überstiegen haben sollten, die die Beigeladene zu 1. für die Leistung hätte aufwenden müssen (vgl. BSG, Urteil vom 24. Mai 2007, Az.: B 1 KR 18/06 R, SozR 4-6928 Nr. 1). In diesem Zusammenhang kann dahingestellt bleiben, ob etwa irgendwo auf dem Markt Hörgeräte mit einer im Vergleich zu den erworbenen Hörgeräten mindestens gleich starken Steigerung des Wortverstehens zu einem geringeren Preis erhältlich waren. Denn einerseits ist dem Kläger nicht zuzumuten gewesen, einen anderen Akustiker als einen solchen aufzusuchen, der den von der Beigeladenen zu 1. zu tragenden Kostenanteil unmittelbar mit dieser abrechnete. Andererseits wurde damit der Akustiker jedenfalls aus der Sicht des Klägers im Auftrag der Beigeladenen zu 1. tätig. Für ihn bestand deshalb kein Anlass, an der Angemessenheit der von dem Akustiker geforderten Preise zu zweifeln. Gerade auch im Hinblick auf die Langwierigkeit einer Auswahl und Anpassung von Hörgeräten war dem Kläger nach Auffinden von ihn zufriedenstellenden Geräten auch nicht zumutbar, dieselbe Prozedur bei einem oder mehreren weiteren Akustikern erneut zu durchlaufen, um dort womöglich preisgünstigere Angebote zu erhalten. Hierbei ist auch von Bedeutung, dass der Kläger die Hörgeräte nach Verschleiß der bisher getragenen Hörgeräte zeitnah benötigte und ihm deshalb nicht zuzumuten war, etwa erneut womöglich längere Zeit ohne optimalen Hörausgleich zu leben.

Allerdings ist damit nicht der gesamte dem Kläger zur Last fallende Betrag von 2.841,12 EUR erstattungsfähig. Dieser Betrag ist vielmehr um die von ihm ohnehin zu tragende gesetzliche (§ 33 Abs. 2 Satz 5 i.V.m. § 61 Satz 1 SGB V) Zuzahlung auf den ausgeurteilten Erstattungsbetrag zu vermindern (vgl. BSG Urteil vom 16. Dezember 1993, Az.: 4 RK 5/92, SozR 3-2500 § 13 Nr. 4).

Im Außenverhältnis gegenüber dem Kläger allein zuständig für die Gewährung der Leistung und mithin für die Erstattung seiner Aufwendungen ist der Beigeladene zu 2. Denn er ist erstangegangener Träger i.S. des § 14 SGB IX. Die genannte Vorschrift gilt gemäß § 102 Abs. 6 Satz 1 SGB IX für den Beigeladenen zu 2. sinngemäß, obwohl dieser kein Rehabilitationsträger i.S. von § 6 Abs. 1 SGB IX ist. Der Leistungsantrag des Klägers ist bei ihm am 15. März 2005 eingegangen. Die ärztliche Verordnung für Hörgeräte datierte demgegenüber erst vom 31. März 2005, sie wurde bei dem Akustiker erstmals am 15. April 2005 vorgelegt. Insoweit kann dahingestellt bleiben, ob die Übergabe der kassenärztlichen Hörgeräteverordnung an den Akustiker bereits als Antragstellung gegenüber der Beigeladenen zu 1. anzusehen ist (vgl. Urteil des Bundessozialgerichts vom 28. Januar 2013, Az.: B 3 KR 5/12 R).

In diesem Zusammenhang kann der Beigeladene zu 2. sich nicht darauf berufen, dass er den Antrag rechtzeitig an die Beklagte weitergeleitet habe und deshalb von der Leistungspflicht befreit sei. Die Weiterleitung erfolgte vielmehr erst mit Schreiben vom 10. Mai 2005, also nach acht Wochen. Insoweit kann der Beigeladene sich auch nicht mit Erfolg darauf berufen, dass der Antrag des Klägers zunächst unvollständig gewesen sei und eine Prüfung der Zuständigkeit nicht ermöglicht habe. Nach dem ausdrücklichen Wortlaut des § 14 Abs. 1 Satz 1 SGB IX ist dem Rehabilitationsträger für die Prüfung seiner Zuständigkeit eine Frist von zwei Wochen eingeräumt. Dem gesetzgeberischen Zweck einer möglichst raschen Gewährung von beantragten Leistungen zur Teilhabe kann nach Auffassung des Senats nur dadurch entsprochen werden, dass die Vorschrift dahin verstanden wird, dass dem angegangenen Leistungsträger obliegt, bei etwaigen Zweifeln bezüglich der Zuständigkeit der Antragsteller sofort, nach Auffassung des Senats aber spätestens mit Ablauf der von dem Gesetz bestimmten Frist um klarstellende Erläuterung zu bitten. Denn Sinn der gesetzlichen Regelung ist gerade nicht, unter allen Umständen den nach materiellem Recht wirklich zuständigen Rehabilitationsträger zu ermitteln. Vielmehr geht es vordringlich darum, etwaige Zuständigkeitsfragen für das Außenverhältnis zu dem Antragsteller nach kürzester Zeit zu beseitigen und sie in einen etwaigen Erstattungsstreit zwischen den Trägern zu verlagern.

Mit dem hiernach allein etwa noch fristwahrenden Schreiben an den Kläger vom 30. März 2005 wurde dieser aber gerade nicht um Auskünfte hinsichtlich der Feststellung der Zuständigkeit des Beigeladenen zu 2. gebeten. Vielmehr wurde der Kläger - konkludent ausgehend von einer gegebenen Zuständigkeit des Integrationsamtes - um die Vorlage weiterer für die Bearbeitung des Antrags erforderlicher Unterlagen gebeten. Zweifel an einer Zuständigkeit des Beigeladenen zu 2. wurden erstmals in dem Schreiben vom 27. April 2005 thematisiert. Erstmals darin wurde der Kläger um weitergehende Informationen zu den womöglich eine anderweitige Zuständigkeit begründenden Umständen gebeten. Selbst wenn der Kläger, wie in dem genannten Schreiben angefordert, innerhalb einer Woche geantwortet hätte, hätte eine rechtzeitige Weiterleitung seines Antrages nicht mehr vorgenommen werden können. Der Beigeladene zu 2. kann daher aus der verzögerten Antwort des Klägers keine für ihn günstigen Rechte herleiten.

Die Kostenentscheidung beruht auf der Anwendung der §§ 183, 193 SGG. Hierbei ist der Rechtsgedanke des § 92 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 ZPO berücksichtigt worden.

Anlass für die Zulassung der Revision besteht nicht, § 160 Abs. 2 SGG.

Referenznummer:

R/R5951


Informationsstand: 07.10.2013