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Urteil
Streichung des Produktes Speedy-Tandem aus dem Hilfsmittelverzeichnis (HMV) der gesetzlichen Krankenkassen

Gericht:

LSG Nordrhein-Westfalen 16. Senat


Aktenzeichen:

L 16 KR 66/11


Urteil vom:

25.06.2015


Tenor:

Die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Detmold vom 16.12.2010 wird zurückgewiesen. Der Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens. Die Revision wird nicht zugelassen. Der Streitwert wird endgültig auf 33.750,00 Euro für die Berufung festgesetzt.

Tatbestand:

Zwischen den Beteiligten ist die Streichung des Produktes Speedy-Tandem aus dem Hilfsmittelverzeichnis (HMV) der gesetzlichen Krankenkassen streitig.

Die Klägerin ist im Bereich der Entwicklung, Produktion und des Vertriebs von Rollstuhlzuggeräten und Handbikes tätig. Beim Speedy-Tandem handelt es sich um eine Rollstuhl-Fahrrad-Kombination, bei der ein Rollstuhl über einen Kupplungsmechanismus mit einem Zugfahrrad verbunden wird.

Unter dem 03.04.1998 teilte der damalige IKK Bundesverband für die Spitzenverbände der Krankenkassen der Klägerin mit, dass die Spitzenverbände der Krankenkassen über das Produkt beraten und beschlossen hätten, den Artikel in die Produktgruppe 18 "Krankenfahrzeuge" des HMV aufzunehmen. Das Produkt Speedy-Tandem erhalte die Positionsnummer 18.51.03.0005. Die Bekanntmachung erfolgte im Bundesanzeiger vom 23.10.1998.

Mit Schreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen vom 14.12.2004 wurde die Klägerin über deren Absicht informiert, im Rahmen der Fortschreibung der Produktgruppe 18 "Kranken-/Behindertenfahrzeuge" das Produkt Speedy-Tandem herauszunehmen. Vor dem Hintergrund der Rechtsentwicklung, insbesondere der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG), sei man im Rahmen des Fortschreibungsverfahrens zu einer veränderten leistungsrechtlichen Bewertung von Rollstuhl-Fahrrad-Kombinationen gelangt. Das Radfahren gehöre in einer breiten Bevölkerungsschicht zum Lebensstandard. Aufgabe der Krankenkassen sei es jedoch lediglich, den Basisausgleich zu leisten. Durch die Versorgung mit einem Speedy-Tandem werde ein Versicherter in die Lage versetzt, einer dem Fahrradfahren oder Joggen/Laufen vergleichbaren Freizeitbeschäftigung nachzugehen bzw. Strecken zurückzulegen, die über das Maß des Grundbedürfnisses hinausgingen. Ein solcher Ausgleich falle nicht in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung.

Im Bundesanzeiger vom 19.03.2005 wurde bekannt gemacht, dass die Spitzenverbände der Krankenkassen die Produktgruppe 18 "Krankenfahrzeuge" unter der neuen Bezeichnung "Kranken-/Behindertenfahrzeuge" des HMV fortgeschrieben haben. Im Rahmen der Fortschreibung des HMV (Bekanntmachung der Spitzenverbände der Krankenkassen vom 11.02.2005) wurde in der Produktgruppe 18 "Kranken-/Behindertenfahrzeuge" die Positionsnummer 18.51.03. aus dem HMV herausgenommen und mit "nicht besetzt" gekennzeichnet.

Mit Bescheid vom 15.11.2006 hoben die Spitzenverbände der Krankenkassen den Aufnahmebescheid für das Produkt Speedy-Tandem unter Hinweis auf § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X auf und teilten der Klägerin mit, dass das Produkt aus dem HMV gestrichen werde. Es sei eine wesentliche Änderung in den Verhältnissen eingetreten. Das Speedy-Tandem sei kein Hilfsmittel im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung. Unter Berücksichtigung der neueren Entwicklung der Rechtsprechung des BSG ergebe sich, das Fahrrad-Rollstuhl-Kombinationen grundsätzlich nicht der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen unterfielen. Für Rollstuhlfahrer, die nicht in der Lage seien, sich alleine mit dem Rollstuhl fortzubewegen bzw. mit einem Greifrollstuhl im Nahbereich der Wohnung liegende Stellen zu erreichen, ständen z. B. Rollstuhlzug-/Schubgeräte oder restkraftunterstützende Antriebe bzw. Elektrorollstühle zur Verfügung. Fahrrad-Rollstuhl-Kombinationen seien ebenso wie Therapie-Tandems und Vorspannfahrräder für Rollstühle eine dem Radfahren vergleichbare bzw. diese ersetzende Fortbewegungsmöglichkeit. Durch das Speedy-Tandem werde ein über das Grundbedürfnis nach Fortbewegung hinausgehendes Mobilitätsbedürfnis befriedigt.

Den Widerspruch der Klägerin wiesen die Spitzenverbände der Krankenkassen mit Widerspruchsbescheid vom 28.01.2008 zurück. Eine weitere Listung des Speedy-Tandems sei aufgrund der Änderung der Produktgruppe 18 nicht möglich. Therapietandems und Rollstuhl-Fahrrad-Kombinationen könnten von den Betroffenen nicht selbständig genutzt werden. Die behinderte Person sei bei der Nutzung derartiger Fahrzeuge vielmehr auf eine Begleitperson angewiesen. Mit ihnen könne daher das kindliche Bedürfnis nach selbständiger Fortbewegung weder erfüllt noch die Integration in die Gruppe Gleichaltriger erreicht werden.

Dagegen hat die Klägerin am 25.02.2008 Klage beim Sozialgericht (SG) Detmold erhoben. Es bestehe keine Rechtsgrundlage für die Streichung des Speedy-Tandems aus dem HMV. Es mangele bereits an einer Änderung der Verhältnisse, so dass es auf die Wesentlichkeit nicht mehr ankomme. Grundsätzlich sei das Speedy-Tandem dazu geeignet, behinderten Versicherten die Möglichkeit zu schaffen, Alltagsgeschäfte im so genannten Nahbereich zu erledigen. Dies gelte auch für erwachsene Versicherte. Dem stehe nicht entgegen, dass das BSG in einigen Entscheidungen den Versorgungsanspruch von Versicherten aufgrund der Berücksichtigung des Einzelfalles abgelehnt habe. Bei dem streitigen Produkt handele es sich um ein Hilfsmittel, welches dem Behinderungsausgleich diene. Ein Nachweis des therapeutischen Nutzens sei nach der Rechtsprechung des BSG nicht erforderlich. Das streitige Produkt verfüge über die erforderliche Funktionstauglichkeit und Qualität, die durch die CE-Kennzeichnung nachgewiesen werde. Die Streichung einer Produktgruppe rechtfertige die Streichung der darin enthaltenen Hilfsmittel nicht.

Die Klägerin hat beantragt,

den Bescheid des Beklagten vom 15.11.2006 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.01.2008 aufzuheben.

Der Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Er macht geltend, eine wesentliche Veränderung der Verhältnisse liege in der geänderten Rechtsprechung des BSG zur Hilfsmitteleigenschaft von Rollstuhl-Fahrrad-Kombinationen. Das Speedy-Tandem diene nicht zur Erfüllung von Grundbedürfnissen des täglichen Lebens und sei daher nicht mehr als Hilfsmittel im krankenversicherungs-rechtlichen Sinne anerkannt. Ein Recht zur Streichung des streitgegenständlichen Produkts ergebe sich auch aus seiner Berechtigung zur Fortschreibung des HMV.

Mit Urteil vom 16.12.2010 hat das SG die angefochtene Verwaltungsentscheidung aufgehoben. Eine wesentliche Änderung in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen gemäß § 48 SGB X sei nicht eingetreten. Das Speedy-Tandem sei weiterhin als Hilfsmittel im Sinne des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V anzusehen. Entgegen der Auffassung des Beklagten fehle es auch nicht an der für die Leistungspflicht der Krankenkassen maßgeblichen Zweckbestimmung des Speedy-Tandems. Die Versorgung eines Versicherten mit einem Speedy-Tandem könne im Einzelfall dem Ausgleich einer Behinderung im Sinne der 3. Variante des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V dienen.

Das Speedy-Tandem diene der Befriedigung von Grundbedürfnissen im Rahmen des mittelbaren Behinderungsausgleichs. Die Klägerin habe zum Zeitpunkt der Aufnahme des Speedy-Tandems die notwendigen Nachweise über die Funktionstauglichkeit und Sicherheit sowie die Qualität des Hilfsmittels erbracht. Hieran habe sich zwischenzeitlich nichts geändert. Das Produkt sei weiterhin von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung erfasst.

Es könne offen bleiben, ob sich eine geänderte Rechtsprechung als wesentliche Änderung der rechtlichen Verhältnisse darstelle. Der Rechtsprechung des BSG lasse sich - entgegen der Auffassung des Beklagten - nicht zuverlässig entnehmen, dass die Versorgung eines Erwachsenen mit einer Rollstuhl-Fahrrad-Kombination zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich ausgeschlossen sei. Es sei nicht überzeugend, die Hilfsmitteleigenschaft einer Rollstuhl-Fahrrad-Kombination bei der Versorgung von Kindern und Jugendlichen zu bejahen, dagegen bei Erwachsenen zu verneinen; zutreffender dürfte es vielmehr sein, dass es sich zwar um ein Hilfsmittel handele, jedoch die Erforderlichkeit im Einzelfall anders zu beurteilen sei.

Die Erforderlichkeitsprüfung im Einzelfall spiele jedoch für die Streichung eines Hilfsmittels aus dem Hilfsmittelkatalog keine Rolle. Genauso wenig sei entscheidend, ob das Produkt im Verhältnis zu möglichen Alternativprodukten, wie z. B. dem Elektrorollstuhl, wirtschaftlich sei. § 139 SGB V kenne einen solchen Prüfauftrag hinsichtlich der Wirtschaftlichkeit und Notwendigkeit nicht.

Auch § 139 Abs. 8 Satz 2 SGB V sei keine ausreichende Rechtsgrundlage für die angegriffene Entscheidung des Beklagten. Nach der mit Wirkung zum 01.04.2007 (und damit vor Erlass des Widerspruchsbescheides) in Kraft getretenen Vorschrift sei eine Streichung von Produkten nur dann gerechtfertigt, wenn deren Aufnahme wirksam zurückgenommen oder widerrufen (§ 139 Abs. 6 Satz 5 SGB V) worden sei. Eine solche Sachverhaltskonstellation liegt hier jedoch nicht vor. Der Beklagte habe die Entscheidung über die Aufnahme des Speedy-Tandems nicht zurückgenommen (§ 45 SGB X) oder widerrufen (§ 47 SGB X). Streitgegenständlich sei allein die Aufhebung der Entscheidung über die Aufnahme des Speedy-Tandems in das HMV nach § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X, die sich jedoch als nicht rechtmäßig darstelle.

Gegen das ihm am 17.01.2011 zugestellte Urteil hat der Beklagte am 15.02.2011 Berufung eingelegt. Unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des BSG sei insgesamt davon auszugehen, dass es sich bei einer Rollstuhl-Fahrrad-Kombination wie dem Speedy-Tandem nicht nur in Einzelfällen, sondern allgemein nicht um ein von der Leistungspflicht umfasstes Hilfsmittel im Sinne von § 139 Abs. 1 Satz 2 SGB V handele.

Soweit es um die Aufnahme des Produkts in das HMV gehe, sei zudem zu berücksichtigen, dass dieses Verzeichnis, wie das BSG mehrfach ausdrücklich festgestellt habe, keine Positivliste sei. Die Nichtlistung bzw. Nichtberücksichtigung eines Produktes im HMV schließe daher nicht automatisch die Möglichkeit einer Kostenübernahme für derartige Produkte durch die Krankenkassen aus. Durch die neue Formulierung in § 139 Abs. 1 Satz 2 SGB V sei vom Gesetzgeber klargestellt worden, dass das HMV keine Positivliste sei und es keine vollständige und abschließende Auflistung aller im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung erstattungs- bzw. kostenübernahmefähigen Hilfsmittel enthalte. Dies bedeute aber auch, dass kein Anspruch auf Listung von Produkten im HMV bestehen könne, die wie Rollstuhl-Fahrrad-Kombinationen ihrer Zweckbestimmung nach in der ganz überwiegenden Zahl der Fälle nicht der Befriedigung von Grundbedürfnissen des täglichen Lebens dienten, sondern der Erfüllung weitergehender Bedürfnisse, und die daher grundsätzlich nicht als Hilfsmittel im Sinne des § 33 SGB V anzusehen seien.

Nicht mehr von der Leistungspflicht umfasste Hilfsmittel müssten nach ihrer Aufnahme auch wieder aus dem HMV gestrichen werden können. Anderenfalls ließe sich der mit dem HMV verfolgte Zweck, den Versicherten, den verordnenden Ärzten und den Leistungserbringern eine Übersicht der für die Hilfsmittelversorgung infrage kommenden Produkte zu verschaffen, nicht mehr erreichen.

Soweit nach dem Urteil des BSG vom 18.05.2011 (B 3 KR 12/10 R) "besondere qualitative Umstände" auch vorliegen können, wenn eine über den Nahbereich hinausgehende Mobilität zu Verwirklichung eines anderen Grundbedürfnisses notwendig sei, treffe dies auf einer Rollstuhl-Fahrrad-Kombination ebenfalls nicht zu. Denn wie bereits ausgeführt, sei ein Speedy-Tandem nach der zitierten Rechtsprechung des BSG nicht zur Integration von Kindern und Jugendlichen in den Kreis Gleichaltriger geeignet.

Wenn ein Hilfsmittel wie das Speedy-Tandem grundsätzlich nicht zu Sicherstellung des Behinderungsausgleichs erforderlich sei und diese Erforderlichkeit zu den objektiven, unabhängig von dem konkreten Einzelfall zu beurteilenden Anspruchsvoraussetzungen zähle, handele sich auch um ein grundsätzlich nicht von der Leistungspflicht umfasstes Hilfsmittel im Sinne von § 139 Abs. 1 Satz 2 SGB V. Gerade weil die Erforderlichkeit der Hilfsmittelversorgung im Einzelfall dagegen kein Tatbestandsmerkmal des § 139 SGB V sei, worauf die Klägerin insoweit zu Recht hinweise, könnten im Rahmen der Antragsprüfung nach § 139 SGB V nicht alle denkbaren Sonderfälle antizipiert werden, in denen ein grundsätzlich nicht von der Leistungspflicht umfasstes Hilfsmittel im Einzelfall ausnahmsweise doch einem allgemeinen Grundbedürfnis und damit dem Behinderungsausgleich dienen könne.

Schließlich gebe das SG den Streitgegenstand unzutreffend wieder. Streitgegenständlich sei hier nicht allein die Aufhebung der Entscheidung über die Aufnahme des Speedy-Tandems in das HMV nach § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X. Dass in dem Bescheid vom 15.11.2006 (nur) § 48 Abs. 1 SGB X als Rechtsgrundlage genannt werde, könne nicht dazu führen, dass der Streitgegenstand dieses Verfahrens auf die Prüfung dieser Rechtsnorm beschränkt sei. Die Ermittlung der zutreffenden Rechtsgrundlage gehöre vielmehr zu den materiellen Rechtsfragen, die vom Gericht von Amts wegen untersucht werden müssten. Es gebe eine weitere Rechtsgrundlage für den Aufhebungsbescheid und die Streichung des Produkts aus dem HMV. Denn nach § 139 Abs. 8 Satz 2 SGB V stehe ihm das Recht zur Streichung von Produkten zu, deren Aufnahme zurückgenommen oder nach § 139 Abs. 6 Satz 5 SGB V widerrufen worden sei. Wie das BSG in seiner Entscheidung vom 24.01.2013 (B 3 KR 22/11 R) ausgeführt habe, sei ein Produkt gemäß § 139 Abs. 8 Satz 2 SGB V aus dem HMV zu streichen, wenn es den maßgeblichen Aufnahmevoraussetzungen entweder in Zeitpunkt der Streichung nicht mehr genüge oder diese Voraussetzungen schon bei der Aufnahme in das HMV nicht erfüllt habe. Bei dem Speedy-Tandem sei die Aufnahmevoraussetzung, dass es sich um ein von der Leistungspflicht umfasstes Hilfsmittel handeln müsse, nicht bzw. nicht mehr erfüllt.

Der Beklagte beantragt

das Urteil des Sozialgerichts Detmold vom 16.12.2010 zu ändern und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend. Eine wesentliche Änderung der Verhältnisse im Sinne des § 48 Abs. 1 SGB X sei nicht eingetreten. Die streitgegenständliche Rollstuhl-Fahrrad-Kombination Speedy-Tandem sei weiterhin als Hilfsmittel im Sinne des § 33 SGB V anzusehen. Das SG habe richtigerweise ausgeführt, dass die Versorgung eines Versicherten mit einem Speedy-Tandem im Einzelfall zum Ausgleich einer Behinderung dienen könne, wobei es zutreffend dargelegt habe, dass die unterschiedliche Versorgung erwachsener und jugendlicher Behinderter zwecks Ermöglichung der Mobilität nicht überzeugend sei.

Die Auffassung des Beklagten, dass sich allein aus § 139 Abs. 8 Satz 2 SGB V eine Ermächtigungsgrundlage ergebe, wonach er selbst im Rahmen der Fortschreibung ohne weiteres ein gelistetes Hilfsmittel aus dem HMV streichen könne, sei nicht haltbar. Nach dieser Bestimmung erfolge die Streichung von Produkten nur, wenn deren Aufnahme zurückgenommen oder nach Abs. 6 Satz 5 widerrufen worden sei. Die Voraussetzungen für einen Widerruf bzw. für eine Rücknahme seien nicht gegeben. Im Zeitpunkt der Listung des Speedy-Tandems hätten die Voraussetzungen des § 139 Abs. 4 SGB V vorgelegen. Die Bedingungen für die Aufnahme des Speedy-Tandems in das HMV hätten sich seitdem nicht geändert.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der Verwaltungsakte des Beklagten verwiesen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.

Rechtsweg:

SG Detmold, Urteil vom 16.12.2010 - S 3 KR 30/08

Quelle:

Justizportal des Landes NRW

Entscheidungsgründe:

Die Berufung der Beklagten ist unbegründet. Im Ergebnis zu Recht hat das SG die angefochtene Verwaltungsentscheidung aufgehoben. Der Bescheid vom 15.11.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.01.2008 ist rechtswidrig.

Gegenstand des Berufungsverfahrens ist die Streichung des Speedy-Tandems aus dem HMV durch den angefochtenen Bescheid vom 15.11.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.01.2008. Hiergegen wendet sich die Klägerin zutreffend mit der Anfechtungsklage (§ 54 Abs. 1 SGG). Die Bewilligung des Eintragungsantrages der Klägerin durch Aufnahmebescheid vom 03.04.1998 erfolgte durch Verwaltungsakt, wie sich ab dem 01.01.2004 unmittelbar aus dem Gesetz ergibt (§ 139 Abs. 2 Satz 5 SGB V a.F., ab 01.04.2007 § 139 Abs. 6 Satz 4 SGB V) und zuvor schon durch die Rechtsprechung geklärt war (BSG, Urteil vom 24.01.2013, B 3 KR 22/11 R, juris Rn.9 mit Hinweis auf BSGE 87, 105, 106). Auch die Streichung ist als Verwaltungsakt zu qualifizieren (BSG, a.a.O.). Der Beklagte ist seit dem 01.07.2008 als Funktionsnachfolger der Spitzenverbände der Krankenkassen für die Führung des HMV zuständig (§139 Abs. 1 Satz 1 SGB V), so dass kraft Gesetzes ein Beteiligtenwechsel eingetreten ist (§ 202 SGG i.V.m. §§ 239 ff ZPO; vgl. BSG, Urteil vom 08.07.2015, B 3 KR 6/14 R, juris Rn. 10).

Der angefochtene Bescheid ist nicht bereits deshalb rechtswidrig, weil die Beklagte ihn vorliegend nur auf § 48 Abs. 1 SGB X (Aufhebung eines Verwaltungsaktes wegen wesentlicher Änderung der Verhältnisse) gestützt hat. Mit Inkrafttreten des § 139 Abs. 6 Satz 5 SGB V zum 01.04.2007, wonach die Aufnahme zu widerrufen ist, wenn die Voraussetzungen des Abs. 4 nicht mehr vorliegen, richtet sich die Befugnis des Beklagten allein nach dieser Norm, so dass die §§ 45, 48 SGB X keine Anwendung mehr finden (BSG, Urteil vom 24.01.2013, a.a.O. Rn. 10 f.; Engelmann in jurisPK-SGB V, Stand 05.11.2013, § 139 Rn. 63.1). Zwar galt § 139 Abs. 6 Satz 5 SGB V noch nicht bei Erlass des angefochtenen Ausgangsbescheides, er ist aber vor Erteilung des streitgegenständlichen Widerspruchsbescheides, dessen Gestaltung des Ausgangsbescheides für das Klageverfahren maßgeblich ist (§ 95 SGG), in Kraft getreten, so dass sich die Rechtslage nach letzterer Norm beurteilt (für eine weitergehende Rückwirkung wohl BSG a.a.O.).

Ein Auswechseln der Rechtsgrundlage ist vorliegend zulässig. Die mit dem Verwaltungsakt getroffene Regelung unterliegt der gerichtlichen Kontrolle am Maßstab des objektiven Rechts. Aus diesem Grund ist die im Entscheidungssatz zum Ausdruck gekommene Regelung regelmäßig gerichtlich unter jedem in Betracht kommenden rechtlichen Gesichtspunkt zu prüfen (BSG, Urteil vom 25.03.2002, B 11 AL 69/01, juris Rn. 16 m.w.N.; BSG, Urteil vom 29.06.2000, B 11 AL 85/99 R, juris Rn. 20). Ein Auswechseln der Rechtsgrundlage durch das Gericht ist grundsätzlich zulässig, soweit der Verwaltungsakt dadurch nicht in seinem Regelungsumfang oder seinem Wesensgehalt verändert oder die Rechtsverteidigung des Betroffenen in unzulässiger Weise beeinträchtigt oder erschwert wird (BSG, Urteil vom 24.02.2011, B 14 AS 45/09 R, juris Rn. 17). Dies ist vorliegend nicht der Fall, denn § 139 Abs. 6 Satz 5 SGB V verlangt für den Widerruf wie § 48 SGB X für die Aufhebung eines Verwaltungsaktes eine wesentliche Änderung der Verhältnisse im Sinne des Wegfalls der Anforderungen des § 139 Abs. 4 SGB V.

Die Voraussetzungen für eine Streichung des Speedy-Tandems aus dem HMV sind jedoch nicht gegeben. Ein Produkt ist aus dem HMV gemäß § 139 Abs. 8 Satz 2 SGB V zu streichen, wenn das Hilfsmittel den maßgeblichen Aufnahmevoraussetzungen entweder im Zeitpunkt der Streichung nicht mehr genügt oder es sie schon bei Aufnahme in das HMV nicht erfüllt hat (vgl. BSG, Urteil vom 24.01.2013, a.a.O. Rn. 16).

Bei anfänglich zu Unrecht erfolgter Aufnahme in das HMV ist für die Rücknahmeentscheidung allein maßgebend, ob die materiellen Eintragungsvoraussetzungen nach § 139 Abs. 4 SGB V nach der Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt der Rücknahme gegeben sind oder ob die weitere Listung des Hilfsmittels im HMV mit diesen Anforderungen nicht in Einklang steht (BSG, Urteil vom 24.01.2013, a.a.O. Rn. 18). Dies ist nicht der Fall, wovon die Beteiligten übereinstimmend ausgehen. Gemäß § 139 Abs. 4 SGB V ist das Hilfsmittel aufzunehmen, wenn der Hersteller die Funktionstauglichkeit und Sicherheit, die Erfüllung der Qualitätsanforderungen nach Abs. 2 und, soweit erforderlich, den medizinischen Nutzen nachgewiesen hat und es mit den für eine ordnungsgemäße und sichere Handhabung erforderlichen Informationen in deutscher Sprache versehen ist. Anhaltspunkte dafür, dass die Funktionstauglichkeit, Sicherheit und erforderlichen Qualitätsanforderungen sowie Informationen bei Aufnahme in das HMV gefehlt haben könnten (wobei Letzteres im Zeitpunkt der Aufnahme des Speedy-Tandems in das HMV noch nicht gesetzliche Voraussetzung war, vgl. § 139 Abs. 2 Satz 1 SGB V i.d.F. des Gesetzes vom 20.12.1988 - BGBl. I 2477), bestehen nicht. Besondere Qualitätsanforderungen oder der Nachweis des medizinischen Nutzens sind ersichtlich nicht erforderlich gewesen. Ebenso wenig ist das Speedy-Tandem als Gegenstand des täglichen Lebens anzusehen.

Die Voraussetzungen für einen Widerruf gemäß § 139 Abs. 6 Satz 5 SGB V liegen ebenfalls nicht vor. Danach ist die Aufnahme zu widerrufen, wenn die Anforderungen nach Abs. 4 nicht mehr erfüllt sind. Hinweise dafür, dass die genannten Eintragungsvoraussetzungen nach § 139 Abs. 4 SGB V nicht mehr vorliegen oder sich das streitige Produkt zu einem alltäglichen Gegenstand gewandelt haben könnte, sind nicht gegeben und dies wird im Übrigen auch nicht von dem Beklagten geltend gemacht.

Soweit der Beklagte der Auffassung ist, infolge der ihm obliegenden Aufgabe der Fortführung des HMV komme es für die Streichung/Widerruf eines Hilfsmittels auch maßgeblich darauf an, dass dieses nach der Rechtsprechung nicht mehr zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnungsfähig ist, findet dies zunächst weder im Wortlaut noch in der Gesetzesbegründung zur Neufassung des § 139 SGB V eine Bestätigung. Nach § 139 Abs. 8 Satz 2 SGB V umfasst die Fortschreibung des HMV die Streichung von Produkten, deren Aufnahme zurückgenommen oder nach Abs. 6 S. 5 widerrufen wurde. § 139 Abs. 6 Satz 5 SGB V macht den Widerruf allein davon abhängig, dass die Anforderungen nach Abs. 4 nicht mehr erfüllt sind. Letztere Bestimmung stellt nach ihrem Wortlaut aber gerade nicht darauf ab, ob ein Hilfsmittel verordnungsfähig ist. Dies folgt auch nicht aus dem Verweis auf Abs. 2, weil insoweit nur die dort genannten besonderen Qualitätsvoraussetzungen erfasst werden. Auch die Gesetzesbegründung führt in diesem Zusammenhang lediglich aus, dass durch die neue Regelung in Abs. 8 Satz 2 klargestellt wird, dass die Fortschreibung nicht nur die Weiterentwicklung und Änderung der Systematik und die Aufnahme von Hilfsmitteln umfasst, sondern auch die Weiterentwicklung der Qualitäts- und sonstigen Anforderungen gemäß Abs. 2 sowie die Streichung von Produkten, deren Aufnahme zurückgenommen oder widerrufen wurde (BT- Drucks. 16/3100 S. 151). Ein Hinweis darauf, dass die Streichung (Widerruf) schon dann erfolgen soll, wenn ein den Funktions-, Sicherheits- und Qualitätsanforderungen entsprechendes Hilfsmittel von der Rechtsprechung nicht mehr als zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnungsfähig angesehen wird, fehlt.

Aber auch wenn man davon ausgeht, dass im Hinblick auf das Ziel der Fortschreibung des HMV der Wegfall der Hilfsmitteleigenschaft im Sinne des § 33 SGB V den Widerruf rechtfertigt, ist die Entscheidung des Beklagten rechtswidrig, weil das Speedy-Tandem weiterhin die Voraussetzungen gemäß § 33 SGB V erfüllt.

Nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Seh-, Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern (1. Variante), einer drohenden Behinderung vorzubeugen (2. Variante) oder eine Behinderung auszugleichen (3. Variante), soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Hilfsmittel im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V sind alle sächlichen Mittel, die den Erfolg einer Krankenbehandlung sichern, einer drohenden Behinderung vorbeugen oder eine bestehende Behinderung ausgleichen, selbst dann, wenn ihre Anwendung durch den Versicherten selbst sicherzustellen ist (BSG, Urteil vom 18.05.2011, B 3 KR 12/10 R, juris Rn. 10).

Das Speedy-Tandem ist grundsätzlich zur Sicherstellung eines der in § 33 SGB V genannten Versorgungsziele geeignet, nämlich zur Sicherstellung des mittelbaren Behinderungsausgleichs. Entgegen der Auffassung des Beklagten ist die Versorgung Behinderter mit einer Rollstuhl-Fahrradkombination nicht infolge der jüngsten höchstrichterlichen Rechtsprechung ohne Einschränkung ausgeschlossen (BSG, a.a.O.; Urteil vom 12.08.2009, B 3 KR 11/08 R, und Beschluss vom 29.01.2009, B 3 KR 39/08 B, beide unter Juris). Zwar entspricht es inzwischen gefestigter Rechtsprechung, dass im Rahmen des mittelbaren Behinderungsausgleichs die Versorgung erwachsener Behinderter mit behindertengerechten Fahrzeugen, die lediglich der Erreichung eines größeren Radius, als er von Fußgängern gewöhnlich zurückgelegt wird, dient, nach § 33 SGB V nicht in Betracht kommt (BSG, Urteil vom 12.08.2009, a.a.O. Rn. 19 und Beschluss vom 29.01.2009, a.a.O. Rn. 5 f; BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 37 Rn. 15). Erwachsene Behinderte haben daher grundsätzlich keinen Anspruch auf Versorgung mit einem Rollstuhl-Bike oder einem dem Speedy-Tandem vergleichbaren Therapie-Tandem (BSG a.a.O., einschränkend aber wieder BSG, Urteil vom 18.05.2011, B 3 KR 12/10 R, juris Rn. 24 ff.). Dies gilt jedoch nicht für Kinder und Jugendliche, soweit im Rahmen ihrer Entwicklung ihre Integration in den Kreis Gleichaltriger zu fördern oder der Schulbesuch zu ermöglichen ist (BSG, SozR 4-2500 § 33 Nr. 35 Rn. 16; SozR 4-2500 Nr. 37 Rn. 15 jeweils m. w. Nachw.). Zwar ist die entsprechende Integrationsmöglichkeit verneint worden, soweit ein Erwachsener das Tandem lenken muss (BSG, Urteil vom 21.11.2002, B 3 KR 8/02 R, juris Rn. 19), dies gilt aber schon dann nicht mehr, wenn ein etwa gleichaltriges Geschwisterkind das Fahrzeug lenken kann (vgl. Urteil des Senats vom 27.01.2005, L 16 KR 137/03, juris Rn. 18). Ebenso kommt die Notwendigkeit einer solchen Versorgung nach wie vor in Betracht, wenn die Eltern des Kindes über keinen PKW verfügen und das Kind zwecks Schulbesuchs (zu dessen Ermöglichung als Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung BSG, SozR 4-2500 § 33 Nr. 37 Rn. 15 m. w. Nachw.) nicht in zumutbarer Weise auf einen anderweitigen Behinderten-Transport verwiesen werden kann. Damit verbleibt aber Raum jedenfalls für eine Versorgung jugendlicher Behinderter mit dem Speedy-Tandem zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung.

Soweit der Beklagte die Auffassung vertritt, dass ein Hilfsmittel, das nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung "grundsätzlich nicht zur Sicherstellung des Behinderungsausgleichs erforderlich ist", nicht im HMV zu listen sei, weil es nicht ihre Aufgabe sein könne, im Rahmen der Antragsprüfung nach § 139 SGB V alle denkbaren Sonderfälle zu antizipieren, in denen ein grundsätzlich nicht von der Leistungspflicht umfasstes Hilfsmittel im Einzelfall ausnahmsweise doch einem allgemeinen Grundbedürfnis und damit dem Behinderungsausgleich diene, rechtfertigt dieser Gesichtspunkt keine andere Beurteilung. Abgesehen davon, dass schon Erkenntnisse darüber fehlen, in welchem Umfang eine entsprechende Versorgung zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung stattfindet, ist nicht die Aufnahme, sondern die Streichung eines Hilfsmittels aus dem HMV Streitgegenstand. Entscheidend für die Streichung des Speedy-Tandems aus dem HMV ist aber allein dessen konkrete Hilfsmitteleigenschaft (BSG, Urteil vom 24.01.2013, a.a.O. Rn. 15, 20). Eine Unterscheidung zwischen Hilfsmitteln mit größerer bzw. untergeordneter Bedeutung wird von der gesetzlichen Regelung des § 139 SGB V nicht getragen (BSG, Urteil vom 15.03.2012, B 3 KR 6/11 R, juris Rn. 16).

Auch die Funktion des HMV als reine Auslegungs- und Orientierungshilfe für die medizinische Praxis steht der Beurteilung des Senats nicht entgegen. Zwar ist dem HMV unabhängig von Leistungsansprüchen der Versicherten eine wesentliche Steuerungsfunktion für die Hilfsmittelversorgung in der GKV zugedacht. Denn ein gelistetes Hilfsmittel hat den in § 139 SGB V im Einzelnen vorgeschriebenen Nachweis- und Prüfungsprozess durchlaufen, so dass dessen objektive Erforderlichkeit, also die objektive Eignung und Notwendigkeit des begehrten Hilfsmittels zur Erreichung der in § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V genannten Versorgungsziele, im Sinne einer generellen Tatsache feststeht und nicht in jedem einzelnen Versorgungsfall erneuter Überprüfung bedarf (BSG, Urteil vom 15.03.2012, a.a.O. Rn. 17). Dem HMV kommt jedoch keine abschließende Steuerungsfunktion für den Leistungsanspruch der Versicherten zu. So wie eine Verordnung des konkreten Hilfsmittels trotz der fehlenden Listung im HMV nicht ausgeschlossen ist (BSG, Urteil vom 25.06.2009, B 3 KR 4/08 R, juris Rn. 9), kommt die Bewilligung bzw. die Kostenübernahme eines gelisteten Hilfsmittels nicht in Betracht, sofern es gemessen an den Voraussetzungen des § 33 SGB V zu Unrecht im HMV aufgenommen worden oder im konkreten Fall nicht zur Sicherstellung eines der in § 33 SGB V genannten Versorgungsziele erforderlich ist (BSG, Urteil vom 24.01.2013, a.a.O. Rn. 13).

Rechtlich unbeachtlich ist, dass das HMV 2005 bezüglich der Produktgruppe 18 "Krankenfahrzeuge" unter der neuen Bezeichnung "Kranken-/Behindertenfahrzeuge" fortgeschrieben und in dieser Produktgruppe die Positionsnummer 18.51.03. "Rollstuhl-Fahrrad-Kombinationen" aus dem HMV herausgenommen und mit "nicht besetzt" gekennzeichnet wurde. Es ist unzulässig, durch bloße Streichung von Produktarten der Listung von Hilfsmitteln die Grundlage zu entziehen. Eine solche Streichung wirkt sich auf den Bestand eines im HMV gelisteten Hilfsmittels nicht aus (BSG, Urteil vom 24.01.2013, a.a.O. Rn. 20). Denn die Streichung von Produkten im Rahmen der Fortschreibung des HMV setzt gemäß § 139 Abs. 8 Satz 2 SGB V voraus, dass deren Aufnahme wirksam zurückgenommen oder nach Abs. 6 Satz 5 widerrufen wurde.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i. V. m. § 154 Abs. 2 VwGO.

Die Festsetzung des Streitwerts folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 63 Abs. 2, 52 Abs. 1 und § 47 Abs. 1 GKG.

Gründe, die Revision gemäß § 160 Abs. 2 SGG zuzulassen, liegen nicht vor.

Referenznummer:

R/R7593


Informationsstand: 26.07.2018