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Urteil
Hilfsmittel - hier: Dekubituskissen - bei vollstationärer Pflege

Gericht:

LSG Celle 4. Senat


Aktenzeichen:

L 4 KR 183/99


Urteil vom:

02.08.2000


Leitsatz:

1. Bei vollstationärer Pflege hat der Träger des Pflegeheimes alle Hilfsmittel bereitzuhalten, die zur sachgerechten Durchführung der in zugelassenen Pflegeheimen gewöhnlich anfallenden Pflegeleistungen erforderlich sind (Anschluss an BSG vom 10.2.2000 - B 3 KR 26/99 R).

2. Decubituskissen sind Hilfsmittel, die bei vollstationärer Pflege in einem zugelassenen Pflegeheim vom Heimträger zur Verfügung zu stellen sind. Dabei ist nicht entscheidend, ob das Decubituskissen unter anderem auch im Rollstuhl bei Aktivitäten des Pflegebedürftigen außerhalb des Pflegeheimes benutzt wird.

Rechtsweg:

Es liegen keine Informationen zum Rechtsweg vor.

Quelle:

JURIS-GmbH

Tatbestand:

Der Kläger begehrt die Kostenübernahme für ein Decubituskissen.

Der ... 1940 geborene Kläger ist Mitglied der Beklagten. Er lebt im Pflegeheim S, einer zugelassenen vollstationären Pflegeeinrichtung iS des § 72 Sozialgesetzbuch -- Soziale Pflegeversicherung (SGB XI). Er leidet unter einem Zustand nach apoplektischem Insult und ist ständig auf einen Rollstuhl angewiesen. Er ist ua mit einem Rollstuhl, einer Wechseldruckauflegematratze und einem Gelkissen versorgt. Der Kläger bezieht Leistungen gemäß § 43 SGB XI für die vollstationäre Pflege nach der Pflegestufe I.

Der praktische Arzt Dr. Sch, S, verordnete dem Kläger am 25. Februar 1998 ein RoHo-Decubituskissen. Die Beklagte lehnte die Kostenübernahme für dieses Kissen mit Bescheid vom 20. März 1998 ab, da Hilfsmittel gegen Decubitus zu der notwendigen Ausstattung einer stationären Pflegeeinrichtung gehörten. Sie erleichterten in stationären Einrichtungen die Pflege und reduzierten den individuellen Pflegeaufwand, so dass das Pflegepersonal für andere Aufgaben zur Verfügung stehe. Sie seien nicht individuell anzupassen und daher nicht zu Lasten der Krankenversicherung verordnungsfähig.

Seinen am 30. März 1998 erhobenen Widerspruch begründete der Kläger damit, dass das Decubituskissen speziell für ihn bestimmt und auf die Besonderheiten seines Leidens abgestimmt sei. Es ermögliche ihm, sich ganztägig ausserhalb des Bettes aufzuhalten. Er habe eine ausgeprägte Neigung zum Decubitus und müsse ohne das begehrte Kissen tagsüber mehrere Stunden im Bett verbringen. Dies sei für ihn eine besondere persönliche Beeinträchtigung. Das Kissen würde zu einer Verbesserung seiner Selbständigkeit bzw zu einer Erleichterung zur aktiven Teilnahme am gesellschaftlichen Leben führen. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 21. Juli 1998 zurück. Sie führte zur Begründung im Wesentlichen aus: Bei Heimbewohnern könne ein Hilfsmittel im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung nur dann in Betracht kommen, wenn dieses ausschließlich von den betroffenen Versicherten genutzt werden könne. Dies sei insbesondere dann der Fall, wenn es sich um individuelle Anpassungen und Sonderanfertigungen handele, die nach den besonderen krankheitsbedingten Bedürfnissen des Einzelnen angepasst und angefertigt würden, wie beispielsweise eine Prothese. Hilfsmittel in stationären Pflegeeinrichtungen könnten nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden, wenn sie zur Erleichterung der Pflege dienten. Hilfsmittel gegen Decubitus gehörten zu der notwendigen Ausstattung einer stationären Pflegeeinrichtung. Zu diesen Hilfsmitteln zählten ua Sitzhilfen zur Vorbeugung und Be- oder Nachbehandlung. Druckgeschwüre würden in der Regel als Pflegedefizit aufgrund mangelnder Pflege angesehen. Hilfsmittel gegen Decubitus erleichterten in stationären Einrichtungen die Pflege und reduzierten den individuellen Pflegeaufwand, so dass das Pflegepersonal für andere Aufgaben zur Verfügung stehe. Die Pflegeeinrichtung habe sicherzustellen, dass Pflegedefizite aufgrund mangelnder Pflege nicht aufträten. Somit gehörten die Hilfsmittel gegen Decubitus zur notwendigen Ausstattung eines Pflegeheimes und seien nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnungsfähig.

Hiergegen hat der Kläger am 21. August 1998 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Oldenburg erhoben. Er hat zur Begründung vorgetragen, dass es in seinem Fall nicht um die Erleichterung der Pflege, sondern um den Ausgleich einer Behinderung gehe. Es gelte, die aktive Teilnahme am gesellschaftlichen Leben zu ermöglichen und zu verbessern. Wegen seiner Lähmung sei er gezwungen, den ganzen Tag im Rollstuhl zu verbringen. Dies bringe eine extreme Belastung für das Gesäß mit sich, die durch ein Gelkissen nicht ausgeglichen werden könne. Durch das RoHo-Kissen würde vermieden, dass er jeden Tag aus dem allgemeinen Tagesablauf für Stunden herausgerissen werden müsse, um seine Ruhezeiten außerhalb des Rollstuhls im Bett zu nehmen.

Das SG Oldenburg hat mit Urteil vom 18. August 1999 den Bescheid der Beklagten vom 20. März 1998 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 21. Oktober 1998 aufgehoben und die Beklagte verurteilt, dem Kläger ein RoHo-Decubituskissen zu leisten. Das fragliche Decubituskissen sei ein Hilfsmittel im Sinne des § 33 Sozialgesetzbuch -- Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V). Ein solches gehöre zweifelsohne nicht zur Ausstattung eines Heimes. Von einem pflegerischen Defizit könne vorliegend nicht die Rede sein. Denn die Pflege am Kläger würde ja gerade dadurch erbracht, dass er ohne das Kissen gebettet werde, womit ihm gerade die Erfüllung seines Grundbedürfnisses im Rollstuhl beweglich zu bleiben, verwehrt werde. Der Grundanspruch des Klägers aus der gesetzlichen Krankenversicherung werde vorliegend gerade nicht durch Pflegeleistungen überdeckt.

Gegen das ihr am 6. September 1999 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 1. Oktober 1999 Berufung vor dem Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen eingelegt. Sie hat auf ein Urteil des SG für das Saarland vom 28. Mai 1997 Bezug genommen und ausgeführt, dass das Wundliegen/Wundsitzen keine eigenständige Krankheit, sondern ein pflegerisches Defizit sei, dass bei entsprechendem Pflegeaufwand vermieden werden könne. Es gehöre nicht zu einer zeitgemäßen aktivierenden Pflege, dass eine Decubitusprophylaxe nur liegend im Bett erfolgen könne.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Oldenburg vom 18. August 1999 aufzuheben und
die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er weist zur Begründung darauf hin, dass er aktiv am Leben teilnehme, regelmäßig mit seinem Rollstuhl in den Ort fahre oder Ausflüge unternehme. Für ihn bedeute die Verpflichtung, regelmäßig Ruhepausen im Bett einzulegen, eine unzumutbare Belastung. Dieser könne durch die Genehmigung des beantragten Kissens abgeholfen werden.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Prozessakte des ersten und zweiten Rechtszuges und auf den Inhalt der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, die Gegenstand der Entscheidungsfindung und der mündlichen Verhandlung gewesen sind.

Entscheidungsgründe:

Die gemäß § 151 Abs 1 SGG form- und fristgerecht eingelegte und gemäß §§ 143 ff SGG statthafte Berufung ist zulässig. Das beantragte Kissen kostet 1.020,80 DM, so dass der Wert des Beschwerdegegenstandes 1.000,-- DM übersteigt (§ 144 Abs 1 Nr 1 SGG).

Das Rechtsmittel ist auch begründet. Das Urteil des SG Oldenburg vom 18. August 1999 ist unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) aufzuheben.

Der Bescheid der Beklagten vom 20. März 1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21. Oktober 1998 ist rechtmäßig. Der Kläger kann die Versorgung mit dem RoHo-Decubituskissen von der Beklagten nicht verlangen.

Gemäß § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 SGB V ausgeschlossen sind. Das Decubituskissen ist ein Hilfsmittel in diesem Sinne. Es ist im Fall des Klägers erforderlich, seine Behinderung auszugleichen. Der Kläger ist ständig auf den Rollstuhl angewiesen und hat nach seinem Vorbringen eine ausgeprägte Neigung zum Decubitus.

Das Decubituskissen ist kein allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens, weil es von Gesunden in der Regel nicht benutzt wird. Es ist auch nicht von der Regelung des § 34 Abs 4 SGB V über den Ausschluss von Heil- und Hilfsmitteln von geringem oder umstrittenem therapeutischem Nutzen oder geringem Abgabepreis erfaßt.

Die Anwendung des § 33 SGB V ist nicht dadurch ausgeschlossen, dass der Kläger zum Kreis pflegebedürftiger Personen nach §§ 14, 15 SGB XI gehört und das Decubituskissen auch der Erleichterung seiner Pflege dient. Zwar haben nach § 40 Abs 1 Satz 1 SGB XI Pflegebedürftige Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbständigere Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind. Ein Anspruch auf Versorgung mit dem Decubituskissen gegen die Pflegekasse scheidet im vorliegenden Fall aber schon deshalb aus, weil die Pflegekassen nur für die Versorgung der Versicherten mit Pflegehilfsmitteln im häuslichen Bereich zuständig sind, nicht aber im stationären Bereich. Die Vorschrift des § 40 SGB XI gehört zum Dritten Abschnitt "Leistungen" und da zum Ersten Titel "Leistungen bei häuslicher Pflege". Der Dritte Titel "Vollstationäre Pflege" enthält keine dem § 40 SGB XI vergleichbare Regelung und verweist auch nicht darauf (BSG, Urteil vom 10. Februar 2000 -- B 3 KR 26/99 R --).

Ein Anspruch des Klägers gegen die Beklagte ist jedoch deshalb ausgeschlossen, weil der Träger des Pflegeheimes bei vollstationärer Pflege alle Hilfsmittel bereitzustellen hat, die zur sachgerechten Durchführung der in zugelassene Pflegeheimen gewöhnlich anfallenden Pflegeleistungen erforderlich sind. Das begehrte Decubituskissen ist dem Kläger daher von seinem Pflegeheim zur Verfügung zu stellen.

Da das SGB V keine dem § 216 Abs 1 Nr 4 iVm § 165 Abs 1 Nr 3 Reichsversicherungsordnung (RVO) entsprechende Regelung enthält, sind die Krankenkassen für die Versorgung eines Versicherten mit Hilfsmitteln grundsätzlich unabhängig davon verpflichtet, ob er in einer eigenen Wohnung oder in einem Heim lebt. Dieser Grundsatz erfährt jedoch beim Versicherungsfall der vollstationären Pflegebedürftigkeit, also bei der vollstationären Pflege in einem Pflegeheim (§ 71 Abs 2 SGB XI) oder in einer vollstationären Einrichtung der Behindertenhilfe (§ 43a SGB XI) eine Einschränkung. Die Pflicht der gesetzlichen Krankenversicherung zur Versorgung der Versicherten mit Hilfsmitteln endet nach der gesetzlichen Konzeption des SGB V und des SGB XI dort, wo bei vollstationärer Pflege die Pflicht des Heimträgers auf Versorgung der Heimbewohner mit Hilfsmitteln einsetzt. Bei vollstationärer Pflege hat der Träger des Heimes für die im Rahmen des üblichen Pflegebetriebs notwendigen Hilfsmittel zu sorgen, weil er verpflichtet ist, die Pflegebedürftigen ausreichend und angemessen zu pflegen, sozial zu betreuen und mit medizinischer Behandlungspflege zu versorgen (§ 43 Abs 1, 2 und § 43a SGB XI). Nach § 11 Abs 1 SGB XI hat die Pflege in einem Pflegeheim (§ 71 Abs 2 SGB XI) nach dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse zu erfolgen (Satz 1). Inhalt und Organisation der Leistungen haben eine humane und aktivierende Pflege unter Achtung der Menschenwürde zu gewährleisten (Satz 2). Die Pflegeheime haben auch für die soziale Betreuung der Bewohner zu sorgen (§ 43 Abs 2 und § 82 Abs 1 Satz 2 SGB XI). Die die Zulassung bewirkenden Versorgungsverträge dürfen nur mit Pflegeeinrichtungen abgeschlossen werden, die den Anforderungen des § 71 SGB XI genügen und die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche pflegerische Versorgung bieten (§ 72 Abs 3 Satz 1 SGB XI). Auch die Sozialhilfeträger dürfen die Hilfe zur stationären Pflege nur in dafür geeigneten Einrichtungen erbringen (§§ 3, 8 und 93 Bundessozialhilfegesetz -- BSHG --). Die Heime müssen daher das für die vollstationäre Pflege notwendige Inventar bereithalten. Einen geeigneten Anhaltspunkt für die von den Pflegeheimen vorzuhaltenden Hilfsmittel bietet die "Gemeinsame Verlautbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen/Pflegekassen zur Ausstattung von Pflegeheimen mit Hilfsmitteln vom 26. Mai 1997", so lange Rechtsverordnungen über die Ausstattung von Pflegeheimen mit Hilfsmitteln fehlen (vgl § 83 Abs 1 Nrn 1 und 2 SGB XI). Hierzu zählen zB alle Hilfsmittel, die bei Verwirrtheitszuständen, Lähmungen und sonstigen Funktionseinschränkungen üblicher Art (zB bei Altersdemenz, Morbus Alzheimer, Folgen eines Schlaganfalls, Multipler Sklerose und Querschnittslähmungen) benötigt werden. Die gesetzliche Krankenversicherung hat darüber hinaus nur solche Hilfsmittel zur Verfügung zu stellen, die nicht der "Sphäre" der vollstationären Pflege zuzurechnen sind. Das sind im Wesentlichen: individuell angepasste Hilfsmittel, die ihrer Natur nach für den einzelnen Versicherten bestimmt und grundsätzlich nur für ihn verwendbar sind (zB Brillen, Hörgeräte, Prothesen) und Hilfsmittel, die der Befriedigung eines allgemeinen Grundbedürfnisses (zB Kommunikation oder Mobilität) außerhalb des Pflegeheimes dienen. Das ist dann noch nicht der Fall, wenn es nur um das reine Spazierenfahren an der frischen Luft auf dem Heimgelände geht. Die Sphäre des Heimes ist auch dann noch nicht verlassen, wenn es um gemeinsame Ausflüge der Heimbewohner oder um sonstige von der Heimleitung organisierte bzw verantwortete Aktivitäten außerhalb des Heimes (gemeinsamer Stadtbummel) geht. Regelmäßige Aktivitäten des Pflegebedürftigen außerhalb des Heimes (Ausflüge, Spazierfahrten, Besuche im Cafe, Restaurant, Theater, Kino usw) allein oder in Begleitung von Angehörigen, Freunden und Bekannten, unabhängig vom Pflegepersonal, können hingegen nicht mehr der Sphäre des Heimes und seinem Verantwortungsbereich zugerechnet werden.

Dieser vom BSG in seinem Urteil vom 10. Februar 2000 -- B 3 KR 26/99 R -- vertretenen Auffassung schließt sich der Senat nach inhaltlicher Prüfung an.

Decubituskissen sind danach Hilfsmittel, die bei vollstationärer Pflege grundsätzlich vom Heimträger zur Verfügung zu stellen sind. Sie werden bei Lähmungen benötigt und gehören in aller Regel nicht zu den individuell angepassten Hilfsmitteln, für die stets die Krankenkassen zuständig sind. Das ist auch dann der Fall, wenn es sich um ein Serienfabrikat handelt, das auf bestimmte körperliche Gegebenheiten einstellbar ist, also nicht als Einzelstück angefertigt worden ist und nur für einen bestimmten Versicherten verwendbar ist. Im Rahmen des Heimvertrages hat der Heimträger daher dafür einzustehen, dass jeder Heimbewohner, der vollständig auf einen Rollstuhl angewiesen ist und deshalb zur Vermeidung von Decubitusgeschwüren entsprechende Hilfsmittel braucht, diese auch zur Verfügung gestellt bekommt. Der Heimträger hat deshalb die notwendige Anzahl an geeigneten Decubituskissen bereit zu stellen. Sie gehören bei vollstationärer Pflege zum notwendigen Inventar von Pflegeheimen. Die Kosten sind als Aufwendungen für abschreibungsfähige Anlagegüter (§ 82 Abs 2 Nr 1 SGB XI) über die öffentliche Investitionsförderung und ansonsten über die neben der Pflegevergütung zu zahlenden Kosten für zusätzliche Aufwendungen (§ 82 Abs 3 und 4) abzudecken (vgl BSG aaO).

Das Decubituskissen dient hier auch nicht der Befriedigung eines allgemeinen Grundbedürfnisses auf Kommunikation oder Mobilität außerhalb des Pflegeheimes. Zwar hat der Kläger vorgetragen, dass er zur Vermeidung von Druckgeschwüren mehrere Stunden täglich im Bett verbringen muss. Zur Befriedigung seines allgemeinen Grundbedürfnisses auf Kommunikation und Mobilität außerhalb des Pflegeheimes ist der Kläger mit einem Rollstuhl versorgt. Mit diesem verlässt er nach seinen Angaben das Pflegeheim, um im Ort Einkäufe zu tätigen oder mit dem Behindertentransporter Ausflüge in andere Städte zu machen, die -- soweit sie von der Heimleitung organisiert und verantwortet werden --, der Sphäre des Heimes zuzurechnen sind. Er ist mithin in der Lage, an Aktivitäten außerhalb des Pflegeheimes teilzunehmen.

Das Decubituskissen ermöglicht dem Kläger zwar nach seinem Vorbringen, länger im Rollstuhl sitzen zu können, ohne Ruhepausen einhalten zu müssen. Dies gilt jedoch unabhängig davon, ob er sich innerhalb oder ausserhalb seines Pflegeheimes aufhält. Das Decubituskissen als solches dient -- anders als der Rollstuhl in dem vom BSG im Urteil vom 10. Februar 2000 entschiedenen Fall -- nicht dazu, das Pflegeheim zur Befriedigung eines allgemeinen Grundbedürfnisses auf Mobilität und Kommunikation unabhängig vom Pflegepersonal verlassen zu können. Ein Anspruch auf Versorgung mit einem Decubituskissen ergibt sich somit unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des BSG nicht.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gesetzliche Gründe für die Zulassung der Revision gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 und 2 SGG haben im Hinblick auf die Rechtsprechung des BSG im Urteil vom 10. Februar 2000 nicht vorgelegen.

Referenznummer:

KSRE080711518


Informationsstand: 09.03.2001