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Urteil
Anspruch auf Kostenerstattung für eine Mancini-Hüftabduktions-Orthese durch die Krankenkasse - Genehmigungsfiktion

Gericht:

SG Nürnberg


Aktenzeichen:

S 7 KR 520/13


Urteil vom:

27.03.2014


Tenor:

I. Der Bescheid vom 28.08.13 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.11.13 wird aufgehoben und die Beklagte wird verurteilt, die Klägerin von den Kosten für die mit Kostenvoranschlag der Fa. O. F. GmbH vom 16.07.13 beantragte Versorgung mit einer Mancini-Hüftabduktions-Orthese freizustellen.

II. Die Beklagte hat der Klägerin ihre außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Tatbestand:

Die Klägerin begehrt die Kostenübernahme für eine Hüftabduktions-Orthese.

Die am 21.04.2005 geborene Klägerin ist im Rahmen der Familienversicherung bei der Beklagten gegen Krankheit versichert.

Am 21.06.2013 wurde der Klägerin von der Klinik mit Poliklinik für Kinder und Jugendliche der Universität A-Stadt-D-Stadt eine Mancini-Hüftabduktionsorthese nach Abdruck verordnet. Am 18.07.2013 gingen bei der Beklagten die Verordnung sowie ein Kostenvoranschlag für das streitgegenständliche Hilfsmittel der O. F. GmbH ein (Gesamtkosten 1526,13 EUR),

Die Beklagte teilte mit Schreiben vom 31.07.2013 mit, dass man den Antrag am 18.07.2013 erhalten habe. Man sei bestrebt, innerhalb von 3 Wochen (bei erforderlicher Beurteilung durch den MDK innerhalb von 5 Wochen) über den Antrag zu entscheiden. Hierfür seien noch Rückfragen beim verordnenden Arzt erforderlich. Bis die benötigten Informationen nicht vorlägen, sei man leider nicht in der Lage den MDK einzuschalten und evtl. eine positive Entscheidung zu treffen. Man weise vorsorglich darauf hin, dass die Kosten für die Selbstbeschaffung des Hilfsmittels nicht übernommen werden könnten.

Mit Schreiben vom 16.08.2013 wurde von der Uniklinik A-Stadt mitgeteilt, dass man das Hilfsmittel rezeptiert habe, weil die zuvor verordnete SWASH-Orthese von der Klägerin nicht toleriert werde. Es komme zur Übersteckung mit Opisthotonus, die Klägerin weine, sie scheine Schmerzen zu haben. Deshalb schlage man die Versorgung mit einer Mancini-Orthese im Austausch gegen die SWASH-Orthese vor. Diese enge das Becken nicht mit ein, so dass von einer deutlich besseren Toleranz auszugehen sei.

Die Beklagte beteiligte daraufhin den MDK. Dieser nahm am 26.08.2013 Stellung dergestalt, dass das Hilfsmittel medizinisch nicht notwendig sei. Da die Klägerin nicht gehen könne, müsse die Abduktion beim Gehen nicht sichergestellt werden. Für die Abduktion beim Stehen reiche ein Mittelbrett oder -block am Stehständer aus. Im Sitzen wäre ein Abduktionskeil ausreichend, sofern nicht eine Sitzschale vorhanden sei.

Mit Bescheid vom 28.08.2013 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme für die beantragte Versorgung ab.

Hiergegen erhob die Klägerin mit Schriftsatz ihres Bevollmächtigten vom 24.09.2013 Widerspruch.

Der ablehnende Bescheid sei rechtswidrig ergangen, da die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3 a SGB V bereits vor Erlass des Bescheides eingetreten sei.

Der Kostenvoranschlag sei nach eigenen Angaben der Beklagten am 18.07.2013 eingegangen. Selbst wenn man unterstelle, dass der MDK rechtzeitig eingeschaltet worden wäre, wäre die Fünf-Wochen-Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V am 22.08.2013 abgelaufen. Am 28.08.2013, also erst eine Woche später, sei der ablehnende Bescheid ergangen. Da die Klägerin nicht gem. § 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V unter Darlegung der Gründe schriftlich darüber informiert worden sei, dass die Frist nicht eingehalten werden könnte, gelte gem. § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V die Leistung mit Ablauf des 22.08.2013 als genehmigt.

Mit Schreiben vom 10.10.2013 teilte die Beklagte dem Bevollmächtigten der Klägerin mit, dass man seine Auffassung hinsichtlich der Genehmigungsfiktion nicht teilen könne. Bei dem § 13 Abs. 3a SGB V handle es sich um einen Erstattungsanspruch. Er setze daher voraus, dass der Klägerin für das bereits erfolgte Beschaffen eines Hilfsmittels Kosten entstanden seien. Dies sei jedoch noch nicht gestehen. Für einen Erstattungsanspruch bestehe daher kein Raum.

Mit Bescheid vom 28.11.2013 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin zurück. Nach der Beurteilung das MDK sei das beantragte Hilfsmittel nicht notwendig. Ein Sachleistungsanspruch ergebe sich auch nicht aus § 13 Abs. 3a SGB V.

Hiergegen erhob die Klägerin mit Schriftsatz ihres Bevollmächtigten vom 09.12.2013 Klage zum Sozialgericht Nürnberg.

Sie trägt vor, dass die Beklagte zwar mit Schreiben vom 31.07.2013 mitgeteilt habe, dass sie Rückfragen beim verordnenden Arzt für erforderlich halte. Sie habe aber nicht vor Ablauf der Frist darauf hingewiesen, dass die Frist des § 13 Abs. 3a SGB V nicht eingehalten werden könne. Die einfache Rückfrage beim Arzt sei keine gutachterliche Stellungnahme i.S.d. § 13 Abs. 3a S. 1 SGB V. Unabhängig davon, ob man die Drei- oder die Fünf-Wochen-Frist zur Anwendung kommen lasse, wäre spätestens am 23.08.2013 die Genehmigungsfiktion eingetreten.

Daraus folge ein Freistellungsanspruch. Die Klägerin wäre berechtigt gewesen, das Hilfsmittel selbst zu beschaffen und die Kosten dafür im Wege der Erstattung zurückzuverlangen. Sie sei indes nicht in der Lage, das Hilfsmittel selbst zu beschaffen. Da die Beklagte die Versorgung verweigere, müsse sich die Klägerin einer Forderung des Leistungserbringers aussetzen. Von dieser Forderung sei sie im Wege des Schadensersatzanspruchs freizustellen.

Hilfsweise werde vorgetragen, dass die beantragte Versorgung medizinisch notwendig gewesen sei.

Die Klägerin beantragt

Unter Aufhebung des Bescheids vom 28.08.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 28.11.2013 wird die Beklagte verurteilt, die Klägerin von den Kosten für die mit Kostenvoranschlag der Fa. O. F. GmbH vom 16.07.2013 beantragte Versorgung mit einer Mancini-Hüftabduktionsschiene freizustellen.

Hilfsweise wird beantragt

die Beklagte zu verurteilen, unter Aufhebung des Bescheids vom 28.08.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 28.11.2013 die Klägerin mit der mit Kostenvoranschlag der Fa. O. F. GmbH vom 16.07.2013 beantragten Mancini-Hüftabduktionsschiene zu versorgen.

Die Beklagte beantragt

die Klage abzuweisen.

Wegen der Einzelheiten wird auf die Gerichtsakte sowie die Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen.

Rechtsweg:

Es liegen keine Informationen zum Rechtsweg vor.

Quelle:

BAYERN.RECHT

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Klage hat Erfolg.

Die Klägerin hat Anspruch darauf, von den Beschaffungskosten der streitgegenständlichen Orthese freigestellt zu werden. Dieser ergibt sich bereits daraus, dass die beantragte Leistung von Gesetzes wegen als genehmigt gilt.

Grundlage hierfür ist § 13 Abs. 3 a Satz 6 SGB V in der seit dem 26.02.2013 geltenden Fassung vom 20.02.203 ("Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten", Bundesgesetzblatt I 2013, S. 277). Die Regelung lautet: "Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt." Die Regelung ist nur im Zusammenhang mit § 13 Abs. 3a Sätze 1 bis 5 SGB V verständlich. Diese lauten: Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit.

Die Rechtsfolge des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V ist eingetreten, weil die Voraussetzungen dieser Rechtsnorm erfüllt sind. Bei der Beklagten ist am 18.07.2013 der Antrag der Klägerin auf Kostenübernahme für die streitgegenständliche Mancini-Hüftabduktions-Orthese eingegangen.

Über diesen Antrag hätte die Beklagte spätestens innerhalb von fünf Wochen entscheiden müssen (§ 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V) oder der Klägerin unter Darlegung der Gründe schriftlich mitteilen müssen, dass sie die Frist nicht einhalten könne (§ 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V). Vorliegend teilte die Ag der Ast mit Schreiben vom 31.07.2013 mit, dass man noch Rückfragen beim verordnenden Arzt für erforderlich halte. Man sei bestrebt, innerhalb von 3 Wochen (bei erforderlicher Beurteilung durch den MDK innerhalb von 5 Wochen) zu entscheiden. Dies entspricht nicht einer begründeten Mitteilung, dass man die Entscheidungsfrist nicht einhalten könne. Ansatz für die Auslegung einer solchen Erklärung muss der Empfängerhorizont, d.h. der beim Empfänger hervorgerufene Eindruck, sein (vgl. §§ 133, 157 BGB). Aus dem Schreiben vom 31.07.2013 geht nicht einmal hervor, von welcher Frist die Beklagte ausging, auch wenn sie anklingen ließ, dass man wohl die Einschaltung des MDK beabsichtige. Weiterhin geht aus dem Schreiben nicht hervor, dass - welche Frist auch immer - nicht eingehalten werden kann. Der Informationsgehalt des Schreibens beschränkt sich alleine darauf, dass man mitteilt, dass man weitere Informationen für notwendig hält. Dass dies gleichzeitig auch eine prognostische Mitteilung enthält, dass die Frist (Welche?) wegen der Informationsbeschaffung nicht eingehalten werden kann, erschließt sich der Kammer nicht, da die Beklagte bei Anforderung der ärztlichen Stellungnahme am, 31.07.2013 noch überhaupt nicht wissen konnte, wie lange das Universitätsklinikum A-Stadt für die Abgabe derselben benötigen würde. Da der Antrag der Klägerin am 18.07.2013 eingegangen ist, begann die Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V am 19.07.2013 zu laufen und endete spätestens am 23.08.2013. Mit Ablauf des 23.08.2013 gilt daher die beantragte Leistung gemäß § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V als genehmigt. Diese Vorschrift ist auf das beantragte Hilfsmittel auch anwendbar. Dieses war "die beantragte Leistung". Die Rechtsfolge des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V ist auch nicht auf eine Kostenerstattung beschränkt. Angesichts des klaren Wortlauts ("gilt die beantragte Leistung als genehmigt") besteht nach Ansicht der Kammer kein Auslegungsbedarf. Wäre der Geltungsbereich dieser Regelung alleine auf einen Erstattungsanspruch beschränkt, so wäre § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V praktisch ohne Regelungsgehalt. Denn die Möglichkeit, sich die erforderliche Leistung selbst zu beschaffen und von der Kasse Erstattung zu verlangen, gibt bereits § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V. Für die Kammer stellt sich der Regelungsgehalt des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V daher so dar, dass durch den Eintritt der Genehmigungsfiktion (vgl. auch die Überschrift der Gesetzesbegründung "Genehmigungsfiktion", Bundesgesetzblatt Jahr 2013 Teil 1 Nr. 9 vom 25.02.2013, S. 279) der Genehmigungsbescheid der Beklagten ersetzt wird. Dies kann der Versicherte dann zum Anlass nehmen, entweder von der Beklagten die Leistung zu verlangen oder sich gem. § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V die Leistung selbst zu beschaffen. Würde sich nämlich ansonsten der Versicherte die Leistung selbst beschaffen, ohne das eine explizite Entscheidung der Kasse vorliegt, dann stünde - entsprechend der Rechtsprechung des BSG zu § 13 Abs. 3 SGB V - das Fehlen einer ablehnenden Entscheidung dem Kostenerstattungsanspruch entgegen. Folglich war es auch notwendig, für diesen Fall (Genehmigung ohne Bescheid) eine gesonderte Regelung zu treffen. Würde man die Regelung jedoch auf einen Kostenerstattungsanspruch beschränken, so würde sie weitgehend ins Leere laufen. Je höher der Wert der im Raum stehenden beantragten Leistung und je höher somit auch die Schutzbedürftigkeit des Versicherten ist, um so kleiner wäre der Anwendungsbereich der Genehmigungsfiktion, da Voraussetzung für die Anwendung wäre, dass der Versicherte in der Lage sein müsste, die entsprechenden Kosten vorzuschießen.

Die Kostenfolge ergibt sich aus § 193 SGG.

Referenznummer:

R/R7174


Informationsstand: 17.02.2017