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Urteil
Versorgung mit einem Behindertenfahrrad durch die Krankenversicherung

Gericht:

LSG Hessen


Aktenzeichen:

L 8/14 KR 376/04


Urteil vom:

20.07.2006


Tenor:

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 20. September 2004 wird zurückgewiesen. Die Beklagte hat dem Kläger die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Zwischen den Beteiligten ist die Neuversorgung des Klägers mit einem Behindertendreirad streitig.

Der Kläger, geboren 1934, ist bei der Beklagten krankenversichert. Er leidet unter einer Gonarthrose beids. - links stärker als rechts -, Teilversteifung des linken Kniegelenks, primäre Coxarthrose beids., Bandscheibenprotrusion L5/S1 und an einem beids. operierten Karpaltunnelsyndrom. Bei dem Kläger ist ein Grad der Behinderung von 100 und die Nachteilsausgleiche "G", "aG", "B", "RF" anerkannt. Die Beklagte bewilligte dem Kläger ein Therapiefahrrad mit Bescheid vom 20. September 1988.
Im September 2000 beantragte der Kläger die Neuversorgung mit einem behindertengerechten Therapiefahrrad unter Vorlage einer Verordnung von Dr. C. (Orthopäde) vom 7. September 2000 sowie unter Vorlage eines Kostenvoranschlags des Sanitätshauses S. vom 12. September 2000 (3.568,53 DM). Zur Begründung führte der Kläger an, das vorhandene Fahrrad sei verbraucht, eine Reparatur sei unwirtschaftlich.

Die Beklagte lehnte dies mit Bescheid vom 18. Oktober 2000 ab. Dazu führte sie aus, ein Therapiefahrrad sei lediglich für Kinder und Jugendliche als Hilfsmittel in der gesetzlichen Krankenversicherung anerkannt zum Ausgleich der Gehbehinderung während der Entwicklungsphase, bei günstiger Beeinflussung der Koordination bzw. des Gleichgewichtssinns.

Dagegen erhob der Kläger mit Schreiben vom 13. November 2000 Widerspruch und führte aus, bei fortbestehender, entzündlicher Erkrankungen sei das Therapiefahrrad für ihn die einzige Möglichkeit, sich schmerzarm fortzubewegen. Die Benutzung von Unterarm-Gehstützen führe zu starken Schmerzen und einer Überanstrengung beider Handgelenke und mit aller Wahrscheinlichkeit, zu einer erneuten Operation des Karpaltunnelsyndroms. Mit dem Therapiefahrrad seien nicht nur eine Verbesserung des derzeitigen Umstandes zu erzielen, sondern die vorhandene Beweglichkeit könnte erhalten werden. Dies würden Kosten für einen neuen Rollstuhl oder einen Elektro- Rollstuhl verhindern.

Die Beklagte wies den Widerspruch des Klägers mit Widerspruchsbescheid vom 26. Januar 2001 als unbegründet zurück. Eine Kostenübernahme komme nicht in Betracht, weil das beantragte Fahrrad nicht unmittelbar dazu diene, eine Behinderung auszugleichen. Für die Stärkung der Muskelkraft stehe die Physiotherapie zur Verfügung. Das Bundessozialgericht (BSG) ( Urteil vom 16. September 1999 - Az.: B 3 KR 8/98 R) habe entschieden, dass das Radfahren bei Erwachsenen nicht zu den körperlichen Grundfunktionen zähle und eine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung nicht bestehe.

Dagegen hat der Kläger am 13. Februar 2001 Klage vor dem Sozialgericht Frankfurt am Main erhoben. Dazu hat der Kläger ausgeführt, das beantragte Therapiefahrrad diene nicht nur zur Fortbewegung, sondern zur Bewegung insgesamt in Form eines Bewegungstrainings. Nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 16. September 1999 - Az.: B 3 KR 8/98 S) gehe der Einwand der Beklagten, ein Therapiefahrrad sei kein Heilmittel, fehl.

Dem hat die Beklagte entgegnet, Radfahren gehöre zum normalen Lebensstandard, lebensnotwendig sei es nicht. Ein Hilfsmittel zum Ausgleich der Mobilität sei dem Kläger zwar bewilligt worden, ein Rechtsanspruch habe der Kläger nicht. Diese Bewilligung sei eine Einzelfallentscheidung gewesen. Die körperliche Behinderung des Klägers sei nicht in der Form ausgeprägt, dass ein Ausgleichshilfsmittel (Rollstuhl, Gehgestell) erforderlich sei.

Das Sozialgericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Befundberichts bei Dr. C. vom 13. Mai 2001. Darin führt Dr. C. aus, der Kläger benütze auf kurzen Strecken Unterarm-Gehstützen. Das vorhandene Therapierad benutze der Kläger täglich für Strecken von 2 bis 3 km. Physikalische Therapiemaßnahmen alleine genügten nicht zur Stärkung der Muskelkraft, zusätzlich seien selbstständige Übungen erforderlich, wie dies auf dem Therapiefahrrad möglich sei. Therapeutisch sei die Bewegung auf dem Therapiefahrrad zum Aufbau der Muskulatur und gleichzeitiger Entlastung der erheblich arthrotisch veränderten Kniegelenke notwendig.

Das Sozialgericht hat mit Urteil vom 20. September 2004 die Beklagte zur Kostenübernahme eines Therapierades inklusive Stockhalter verurteilt. Dazu hat es ausgeführt, maßgebliches Kriterium für einen Leistungsanspruch der Versicherten aus § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 und § 33 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) sei neben der Geeignetheit als Hilfsmittel auch dessen Notwendigkeit. Das Hilfsmittel müsse zum Ausgleich eines körperlichen Funktionsdefizits geeignet und notwendig sein. Es genüge, wenn es den beeinträchtigten Körperfunktionen ermögliche, ersetze, erleichtere oder ergänzte. Soweit eine Organfunktion nur mittelbar oder nur teilweise durch das Hilfsmittel ersetzt werde, bestehe eine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung nur, wenn es die Auswirkungen der Behinderung nicht nur in einem bestimmten Lebensbereich, sondern im gesamten täglichen Bereich beseitige oder mildere und damit ein Grundbedürfnis des täglichen Lebens betreffe. Davon sei auch das Gehen umfasst. Dieses Grundbedürfnis erschließe einen eigenen gewissen körperlichen Freiraum. Ziel sei nicht, die vollständige Gleichstellung des behinderten Menschen mit den Mobilitätsmöglichkeiten eines Gesunden. Das beantragte Behindertendreirad sei kein Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens und diene dem Ausgleich der Behinderung des Klägers und werde im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse benötigt. Der Bewegungsradius des Klägers sei eingeschränkt und werde durch das beantragte Behindertendreirad in geeigneter Weise erweitert. Die Beklagte könne den Kläger nicht auf einen handbetriebenen Krankenfahrstuhl verweisen.

Die Beklagte hat gegen das ihr am 25. November 2004 zugestellte Urteil am 27. Dezember 2004 Berufung eingelegt und beantragt, die vorläufige Vollstreckbarkeit des Urteils des Sozialgerichts auszusetzen. Der Senat hat den Antrag auf Aussetzung der vorläufigen Vollstreckbarkeit mit Beschluss vom 8. September 2005 zurückgewiesen.

Sie ist der Auffassung, der Kläger habe nach § 33 SGB V keinen Anspruch auf ein Therapiefahrrad. Das beantragte Therapiefahrrad sei nicht erforderlich, um die Behinderung auszugleichen. Radfahren gehöre nicht zu den allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens. Den Bewegungsradius zu erweitern, gehöre weder zu den körperlichen Grundfunktionen noch zu den Grundbedürfnissen. Zu dem sei es kein Hilfsmittel für Erwachsene nach § 33 SGB V. Vielmehr sei dem Kläger die Fortbewegung im Nahbereich mit einem Rollstuhl möglich. Das Behindertendreirad sei nicht geeignet, da es witterungsbedingt nur eingeschränkt genutzt werden könne. Auch habe der Kläger kein Wahlrecht zwischen Rollstuhl und dem beantragten Therapiefahrrad. Ergänzend verweist die Beklagte auf Stellungnahme des Herrn Dr. F. (MDK) - nach Aktenlage - vom 30. März 2005, der die Versorgung des Klägers mit einem Elektro-Rollstuhl vorschlägt. Im Übrigen sei die Versorgung des Klägers mit einem Elektro-Rollstuhl wirtschaftlich günstiger (3.500,00 EUR für 5 Jahre) als mit dem beantragten Behindertenfahrrad.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 20. September 2004 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er ist der Auffassung, das Sozialgericht habe zutreffend entschieden. Er weist darauf hin, dass er nach einem Rohrbruch seines alten Behindertendreirades versucht habe, einen ihm von der Beklagten zur Verfügung gestellten handbetriebenen Rollstuhl zu benutzen. Dies sei ihm wegen seines Karpaltunnelsyndroms jedoch nicht möglich gewesen. Zwischenzeitlich habe die Beklagte ihm aufgrund des Beschlusses des Senats vom 8. September 2005 ein Behindertenfahrrad zur Verfügung gestellt.

Der Senat hat einen ergänzenden Befundbericht bei Dr. C. vom 3. April 2006 eingeholt. Dr. C. führt in diesem aus, eine Verschlechterung des Gesundheitszustands sei seit seinem letzten Befundbericht nicht eingetreten. Der Kläger sei in der Lage, sich mit zwei Unterarmgehstützen zu bewegen. Im häuslichen Umfeld könne er auch ohne Gehstützen laufen. Für die Versorgung des Klägers mit einem Elektro-Rollstuhl spreche nichts. Der Kläger sollte sich bewegen und weiterhin ein Behindertendreirad benutzen, um die Muskulatur an den Beinen zu kräftigen und die motorischen Fähigkeiten zu erhalten. Die Versorgung mit einem Elektro-Rollstuhl würde ihn auf Dauer seiner jetzt noch erhaltenen Mobilität berauben.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung der Berichterstatterin einverstanden erklärt. Der Senat hat den Kläger im Termin zur mündlichen Verhandlung persönlich angehört.

Rechtsweg:

SG Frankfurt/Main Urteil vom 20.09.2004 - S 25 KR 520/01

Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD

Entscheidungsgründe:

Im Einverständnis der Beteiligten konnte die mit Verfügung des Vorsitzenden des 8. Senats vom 27. Dezember 2005 bestimmte Berichterstatterin anstelle des Senats (§ 155 Abs. 3 und 4 Sozialgerichtsgesetz - SGG) entscheiden.

Die Berufung ist zulässig, aber nicht begründet.

Das Sozialgericht Frankfurt am Main ist mit Urteil vom 20. September 2004 zutreffend zu dem Ergebnis gekommen, dass der Kläger gegen die Beklagte einen Anspruch auf Neuversorgung mit einem Therapiefahrrad inklusive Stockhalter besitzt.

Der Senat weist die Berufung aus den Gründen des angefochtenen Urteils gemäß § 153 Abs. 2 SGG zurück und verweist auf die zutreffende und ausführliche Begründung des Urteils. Der Vortrag der Beklagten im Berufungsverfahren konnte zu keinem anderen Ergebnis führen.

Nach Überzeugung des Senats ist ein behindertengerechtes Fahrrad nicht generell als Hilfsmittel ausgeschlossen. Ob eine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung besteht, ist vielmehr nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 23. Juli 2002, B 3 KR 3/02 R), der sich der Senat anschließt, für jeden Einzelfall nach den gesetzlichen Vorgaben der §§ 33, 34 SGB V zu prüfen. Danach fällt die Ermöglichung des Fahrradfahrens für einen behinderten Menschen, der ein handelsübliches Fahrrad nicht benutzen kann, nicht in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung. Der gesetzlichen Krankenversicherung obliegt allein die medizinische Rehabilitation (Reha) und damit die möglichst weitgehende Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktionen einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolges, um ein selbstständiges Leben führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können. Eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale Reha, die auch die Versorgung mit einem Hilfsmittel umfassen kann, ist Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme. Die Einführung des Sozialgesetzbuchs Neuntes Buch (SGB IX) "Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen" hat daran nichts geändert. Daraus folgt, dass die Förderung der Selbstbestimmung des behinderten Menschen und seiner gleichberechtigten Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft durch Versorgung mit Hilfsmitteln nur dann in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung fällt, wenn sie die Auswirkungen der Behinderung nicht nur in einem bestimmten Lebensbereich (Beruf/ Gesellschaft/Freizeit), sondern im gesamten täglichen Leben ("allgemein") beseitigt oder mildert und damit ein "Grundbedürfnis des täglichen Lebens" betrifft (vgl. dazu Urteil des Senats vom 6. August 1998 - B 3 KR 3/97 R = SozR 3-2500 § 33 Nr. 29; SozR 3-2500 § 33 Nr. 5, 27 und 32 sowie zuvor bereits: SozR 2200 § 182b Nr. 12, 30, 34, 37 jeweils m. w. N.).

Nach dieser Rechtsprechung des BSG gehören zu derartigen Grundbedürfnissen die allgemeinen Verrichtungen des täglichen Lebens wie Gehen, Stehen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnahme, Ausscheidung, elementare Körperpflege, das selbstständige Wohnen sowie die Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums, die auch die Aufnahme von Informationen, die Kommunikation mit anderen sowie das Erlernen eines lebensnotwendigen Grundwissens (Schulwissens) umfassen (siehe BSG in SozR 3-2500 § 33 Nr. 29 m. w. N.). Die elementare "Bewegungsfreiheit" ist als Grundbedürfnis anzusehen (SozR 3-2500 § 33 Nr. 7 - Rollstuhlboy). Dieses Grundbedürfnis wird bei Gesunden durch die Fähigkeit des Gehens, Laufens, Stehens etc. sichergestellt. Ist diese Fähigkeit durch eine Behinderung beeinträchtigt, so richtet sich die Notwendigkeit eines Hilfsmittels in erster Linie danach, ob dadurch der Bewegungsradius des Versicherten in diesem Umfang erweitert wird, den ein Gesunder üblicherweise noch zu Fuß erreicht. Das behindertengerechte Fahrzeug ist nicht notwendig i. S. von § 33 Abs. 1 SGB V, wenn es dem Behinderten einen größeren Bewegungsradius als den eines gesunden Fußgängers ermöglichen soll. Nur wenn durch das Fahrzeug ein weiter gehendes Grundbedürfnis gedeckt wird, kann es ein Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung sein.

Dem ergänzenden Befundbericht von Dr. C. vom 3. April 2006 ist zu entnehmen, dass der Kläger die Gehfähigkeit außerhalb des häuslichen Bereichs eingeschränkt und unter Zuhilfenahme der Unterarmgehstützen nicht bewältigt werden kann. Für eine Wegstrecke von 2 bis 3 km nahm und nimmt der Kläger sein bisheriges Behindertenfahrrad zu Hilfe. Diese Wegstrecke wird üblicher Weise von einem Gesunden zu Fuß zurückgelegt. Mit der Neuversorgung des Klägers mit einem behindertengerechten Fahrrad wird das Grundbedürfnis auf einen gewissen körperlichen Freiraum und auf selbständiges Wohnen abgedeckt. Denn bei seiner der Anhörung erläuterte der Kläger, nach dem Rohrbruch seines alten Behindertenfahrrads habe er z. B. nicht mehr selbst einkaufen können.

Des Weiteren ist zu berücksichtigen, dass der Kläger nach dem Befundbericht von Dr. C. vom 3. April 2006 das in Streit stehende Behindertenfahrrad auch zur Kräftigung seiner Beinmuskulatur benutzt und aus ärztlicher Sicht der Kläger dies zur Sicherstellung seiner Mobilität tun soll.

Nach Überzeugung des Senats kann die Beklagte den Kläger nicht entsprechend der Stellungnahme von Dr. F. vom 30. März 2006 auf die Versorgung mit einem Elektro-Rollstuhl verweisen. Dabei stützt sich der Senat auf den Befundbericht von Dr. C. vom 3. April 2006. Danach spricht aus medizinischer Sicht nichts für die Versorgung des Klägers mit einem Elektro-Rollstuhl. Dem Senat ist nachvollziehbar, dass der Kläger in diesem Fall wegen der damit verbundenen Bewegungsarmut die Mobilität seiner Beine verlieren würde.

Auch steht dem Kläger entgegen der Auffassung der Beklagten ein Wahlrecht zu. Der Senat konnte sich nicht davon überzeugen, dass die Versorgung des Klägers mit einem behindertengerechten Fahrrad in dem Maße unwirtschaftlich ist, dass nur eine Versorgung mit einem Elektro-Rollstuhl in Frage kommt. Im Zeitpunkt des Antrages des Klägers auf Neuversorgung hätte das Behindertenfahrrad nach dem Kostenvoranschlag des Sanitärhauses 3.568,53 DM gekostet. Nach dem Vortrag der Beklagten kostet ein ElektroRollstuhl 3.500,00 EUR (für fünf Jahre). Eine Unwirtschaftlichkeit kann der Senat bei diesem Preisvergleich nicht erkennen, zumal davon auszugehen ist, dass auch das Behindertenfahrrad fünf Jahre genutzt werden kann.
Auch der Einwand der Beklagten, das in Streit stehende Behindertenfahrrad könne witterungsbedingt nur eingeschränkt genutzt werden, überzeugt den Senat angesichts des von ihr alternativ in Betracht gezogenen Elektro-Rollstuhls nicht.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Die Revision war nicht zuzulassen, da die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen.

Referenznummer:

R/R3057


Informationsstand: 31.07.2008