Urteil
Krankenversicherung - Pflegeversicherung - Versorgung des in einer Einrichtung untergebrachten Versicherten mit einem mobilen Patientenlifter bzw. Liftertuch

Gericht:

LSG Niedersachsen-Bremen


Aktenzeichen:

L 16/1 KR 211/14


Urteil vom:

21.06.2016


Grundlage:

  • SGB V § 33 Abs. 1 S. 1 |
  • SGB V § 33 Abs. 1 S. 2 |
  • SGB XI § 40 Abs. 1 S. 1 |
  • SGB XI § 43a |
  • SGB XI § 71 Abs. 4 |
  • SGB XII § 13 Abs. 2 |
  • SGB XII § 55 |
  • SGB XII § 75 Abs. 3 |
  • SGB XII § 76 Abs. 1

Tenor:

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 18. Februar 2014 aufgehoben.

Die Klage wird abgewiesen.

Die Beteiligten haben einander außergerichtliche Kosten nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Streitig ist die endgültige Versorgung der Klägerin mit einem Liftertuch durch die Beklagte.

Die am 15. September 1992 geborene Klägerin ist schwerstmehrfachbehindert. Sie ist auf einen Rollstuhl angewiesen und kann nicht selbstständig laufen. Seit 15. August 2011 besucht sie die Tagesförderstätte der Werkstatt I.. Dabei handelt es sich um eine teilstationäre Unterbringung iS von § 13 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) von montags bis freitags 8.00 bis 16.00 Uhr. Von den seinerzeit betreuten 17 Personen waren acht auf die Nutzung eines Patientenlifters angewiesen (Schreiben der Beigeladenen zu 1) vom 12. November 2013).

Die Kosten für den Besuch der Tagesförderstätte werden vom Sozialhilfeträger übernommen. Ein Vertrag zwischen der Klägerin und der Beigeladenen zu 1) ist nicht abgeschlossen (vgl. Schriftsätze der Klägerin vom 20. Februar 2012 und 10. Januar 2013).

Der Facharzt für Allgemeinmedizin Dr. J. verordnete der Klägerin am 20. Juni 2011 ein 6-Punkt-Tuch für K.-Lifter. Als Diagnosen waren aufgeführt: schwere psychomotorische Behinderung spast. Tetraparese bei ICP. Die Klägerin legte der Beklagten einen Kostenvoranschlag des Sanitätshauses L. GmbH vom 28. Juni 2011 über einen Schlaufengurt Firma K. Hilfsmittel-Nr. 22.00.00.0000 über 351,05 EUR vor und beantragte die Kostenübernahme für das Liftertuch, das sie in der Tagesförderstätte benötige.

Mit Bescheid vom 20. Juli 2011 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme für das Liftertuch ab, da die gesetzliche Krankenversicherung für die Hilfsmittelversorgung im heimischen Bereich nicht zuständig sei. Den Widerspruch der Klägerin vom 26. Juli 2011 wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 22. September 2011 zurück. Das Wirtschaftlichkeitsgebot schließe eine Leistungspflicht der Krankenversicherung für Hilfsmittel aus, die nicht die Funktionalität, sondern in erster Linie die Bequemlichkeit und den Komfort bei der Nutzung des Hilfsmittels betreffen würden. Bei Produkten, die allein dem mittelbaren Behinderungsausgleich dienten, müsse daher nicht jede vom Versicherten gewünschte, für optimal gehaltene Maßnahme gewährt werden. Die Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung bleibe hier unberührt, da das Liftertuch ausschließlich in der Tagesförderstätte zum Wickeln benötigt werde. Die gesetzliche Krankenversicherung sei nicht dafür zuständig, Hilfen zu finanzieren, um die Eingliederung in das private, gesellschaftliche und berufliche Leben zu fördern. Nach Auskunft der Leiterin der Tagesförderstätte benötige die Klägerin das Liftertuch zur Wiedereingliederungshilfe. Es sei davon auszugehen, dass lediglich nur ein Liftertuch benötigt werde, um die Grundpflege (Lagern, Transfer, Mobilisation) zu ermöglichen. Zubehörteile müssten vorgehalten werden. Ein Anspruch ergebe sich auch nicht, wenn aus organisatorischen oder hygienischen Gründen weitere Tücher benötigt würden. Eine berufliche oder soziale Rehabilitation sei nicht Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung.

Die Klägerin stellte am 27. Oktober 2011 einen Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz vor dem Sozialgericht (SG) Hannover. Das SG verpflichtete die beklagte Krankenkasse mit Beschluss vom 2. März 2012 - S 10 KR 1116/11 ER - vorläufig unter dem Vorbehalt der Rückforderung, der Klägerin ein 6-Punkt-Tuch für einen K.-Lifter als Sachleistung zu gewähren. Dieser Beschluss ist rechtskräftig geworden. Mit Bescheid vom 19. März 2012 gewährte die Beklagte der Klägerin das Liftertuch unter Vorbehalt bis zur Klärung des anhängigen Rechtsstreits.

Gegen den Widerspruchsbescheid der Beklagten vom 22. September 2011 hat die Klägerin am 25. Oktober 2011 Klage vor dem SG Hannover erhoben und vorgetragen, dass sich der Anspruch auf das begehrte Liftertuch aus § 33 Abs 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) ergäbe. Krankenlifter seien Hilfsmittel im Sinne dieser Vorschrift. Bei dem Tuch handele es sich um Zubehör zu dem in der Einrichtung vorhandenen Lifter. Der Anspruch sei nicht gemäß § 40 Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI) ausgeschlossen, weil die Klägerin pflegebedürftig im Sinne von §§ 14, 15 SGB XI sei. Es handele sich nicht um eine vollstationäre Unterbringung, so dass nicht der Heimträger zur Versorgung mit dem Hilfsmittel verpflichtet sei. Die Klägerin besuche die Einrichtung zur Wiedereingliederung und nicht primär aus Gründen der Pflege. Das begehrte Hilfsmittel sei auch nicht der Sphäre der vollstationären Pflege zuzurechnen. Dies treffe nämlich nicht auf individuell angepasste Hilfsmittel und Hilfsmittel zu, die der Befriedigung eines allgemeinen Grundbedürfnisses außerhalb des Pflegeheims dienten. Bei dem begehrten Hilfsmittel handele es sich um ein individuell angepasstes Hilfsmittel, aus hygienischen Gründen sei es nur von einer Person zu benutzen. Das Liftertuch könne nicht von einer Vielzahl von Bewohnern der Einrichtung genutzt werden. Zudem habe die Beklagte in einem Fall einer Versicherten, die dieselbe Werkstatt wie die Klägerin besuche, ein Liftertuch genehmigt. Auch die Sicherheitsvorschriften sähen die Verwendung eines eigenen Hebegurtes für jeden Pflegebedürftigen vor.

Das SG hat mit Urteil vom 28. Februar 2014 den Bescheid der Beklagten vom 20. Juli 2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22. September 2011 aufgehoben und die Beklagte verurteilt, die Klägerin mit einem Liftertuch zu versorgen. Es hat zur Begründung ausgeführt, das Liftertuch sei ein Hilfsmittel im Sinne von § 33 Abs 1 SGB V, das im Einzelfall erforderlich sei, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern. Krankenlifter seien Hilfsmittel im Sinne von § 33 Abs 1 SGB V. Bei dem Tuch handele es sich um Zubehör zu dem in der Einrichtung vorhandenen Lifter. Zubehör sei vom Hilfsmittelanspruch mitumfasst. Das Liftertuch werde zwar überwiegend zur Pflege eingesetzt, diene aber auch zum Umsetzen der Klägerin vom Rollstuhl auf eine Sitzgelegenheit. Es handele sich um ein Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich. Der Anspruch der Klägerin sei nicht nach § 40 SGB XI ausgeschlossen, weil die Klägerin pflegebedürftig im Sinne von §§ 14, 15 SGB XI sei. Ein Anspruch gegen die Pflegekasse scheide schon deshalb aus, weil die Pflegekassen nur für die Versorgung der Versicherten mit Hilfspflegemitteln im häuslichen Bereich zuständig seien. Die Klägerin begehre das Liftertuch jedoch nicht für die Pflege im häuslichen Bereich, sondern für den Aufenthalt in der Tagesförderstätte. Die Pflicht der gesetzlichen Krankenversicherung zur Hilfsmittelversorgung ende dort, wo bei vollstationärer Pflege die Pflicht des Heimträgers auf Versorgung mit Hilfsmitteln beginne. Die Pflicht der stationären Pflegeeinrichtung zur Vorhaltung von Pflegehilfsmitteln bleibe davon unberührt. Bei vollstationärer Pflege habe der Träger des Heimes für die im Rahmen des üblichen Pflegebetriebs notwendigen Hilfsmittel zu sorgen, weil er nach §§ 43, 43a SGB XI verpflichtet sei, die Pflegebedürftigen ausreichend und angemessen zu pflegen, sozial zu betreuen und mit medizinischer Behandlungspflege zu versorgen. Aus der Leistungs- und Prüfvereinbarung ergebe sich, dass die Beigeladene zu 1) zur Erbringung der Grundpflege verpflichtet sei. Sie nehme Schwerstbehinderte auf, von denen derzeit fast die Hälfte geliftet werden müsse. Die Klägerin sei jedoch nicht vollstationär, sondern nur teilstationär untergebracht. Sie besuche die Einrichtung nicht primär aus Gründen der Pflege, sondern zur Wiedereingliederung. Ein Ausschluss der Zuständigkeit der Beklagten wegen vollstationärer Unterbringe scheide damit aus. Die Grundsätze, die bei vollstationärer Pflege gelten würden, seien nicht übertragbar. Die Leistungspflicht der Beklagten sei auch nicht dadurch ausgeschlossen, dass das begehrte Hilfsmittel der Sphäre der stationären Pflege zuzurechnen sei. Dies treffe selbst bei vollstationärer Pflege nicht auf individuell angepasste Hilfsmittel zu und Hilfsmittel, die der Befriedigung eines allgemeinen Grundbedürfnisses außerhalb des Pflegeheimes dienten. Es handele sich hier um ein individuell angepasstes Hilfsmittel. Nicht jedes Liftertuch passe zu jedem Pflegendem. Das zunächst von der Klägerin benutzte Besuchertuch habe nicht richtig gepasst. Die Hersteller böten Tücher in verschiedenen Größen und mit unterschiedlicher Ausstattung an. Zudem handele es sich aus hygienischen Gründen um ein Hilfsmittel, das individuell nur von einer Person benutzt werden könne. Zwar käme eine Pflicht der Einrichtung in Betracht, ausreichend Liftertücher in verschiedenen Größen vorzuhalten, oder die Tücher so häufig zu reinigen, dass jederzeit ein sauberes passendes Tuch zur Verfügung stehe. In Anbetracht des Umstandes, dass das Tuch zum Wickeln benutzt werde und die Klägerin der Praktikabilität halber auch zwischen den Liften auf dem Tuch sitzen bleibe, halte es die Kammer für angebracht, das Liftertuch den individuellen Hilfsmitteln zuzuordnen, auf die ein Anspruch gegen die Krankenkasse bestehe. Es sei nicht gleichzustellen mit den Hilfsmitteln, die allen Besuchern einer Einrichtung zur Verfügung zu stellen seien und die in der Regel nicht in der Intimsphäre angewandt würden. Dem Anspruch stehe auch nicht entgegen, dass die Klägerin zuhause ohne Hilfe eines Lifters versorgt werde. Die Mutter habe ausgeführt, dass langfristig die Betreuung und Pflege auch dort nicht mehr ohne Lifter möglich sein werde. Dem Pflegepersonal sei es auch nicht zuzumuten, erwachsene Pflegebedürftige ohne Hilfsmittel zu heben. Das Erfordernis folge auch aus arbeitsrechtlichen Bestimmungen.

Die Beklagte hat am 16. Mai 2014 die vom SG im Urteil ausdrücklich zugelassene Berufung eingelegt. Sie hat zur Begründung vorgetragen, die Klägerin habe keinen Anspruch auf Versorgung mit einem Liftertuch zur Benutzung in der Tagesförderstätte der Q. Behindertenhilfe GmbH. Die Einrichtung habe die Versicherte mit dem Liftertuch auszustatten, weil sie auch den Lifter vorzuhalten habe. Das Zubehör sei von dem Hilfsmittelanspruch mitumfasst. Der Lifter könne ohne das Liftertuch nicht betrieben werden und stelle damit Zubehör dar, welches von dem Leistungsträger vorzuhalten sei, der auch das Hilfsmittel selbst bereithalte. Hier halte die Einrichtung den Lifter als Hilfsmittel vor und sei schon aus diesem Grund verpflichtet, auch das Zubehör zu diesem Hilfsmittel bereitzustellen. Diese Verpflichtung ergebe sich bereits aus der Leistungs- und Prüfvereinbarung nach § 75 Abs 3, 76 SGB XII zwischen der Einrichtung und dem Land Niedersachsen als Leistungsträger. Darin verpflichte sich die Einrichtung, die für die Teilhabe am Arbeitsleben jeweils notwendigen grundpflegerischen Leistungen zu erbringen. Im Rahmen der Grundpflege sei die Verwendung eines Lifters z.B. für die Toilettengänge der Menschen erforderlich. Dafür sei auch das entsprechende Liftertuch notwendig. Als Verpflichteter zur Erbringung der pflegerischen Leistung habe die Einrichtung deshalb das Liftertuch vorzuhalten. Selbst wenn das Liftertuch als eigenes Hilfsmittel im Sinne des § 33 Abs 1 SGB V anzusehen sein würde, bestehe kein Anspruch auf Versorgung gegenüber der Krankenkasse. Es widerspräche bereits dem Wirtschaftlichkeitsgebot, dass die Versorgung mit dem Lifter und dem Liftertuch von zwei unterschiedlichen Versorgungsträgern vorzuhalten sei. Wenn die Einrichtung zur Vorhaltung des Lifters verpflichtet sei, der ohne das Tuch nicht zu nutzen sei, habe sie auch die Bereitstellung des Tuches zu übernehmen. Zudem sei ein Anspruch nicht durch § 40 SGB XI ausgeschlossen. In Einrichtungen mit einer erheblichen Zahl von Schwer- und Schwerstpflegebedürftigen werde sich die Einrichtung hinsichtlich der sächlichen Ausstattung an den Grundsätzen zur Pflegeeinrichtung im Sinne der §§ 71 Abs 2, 72 Abs 1 SGB XI zu orientieren haben. Das Vorhalten bestimmter Hilfsmittel zum Inventar der Pflegeeinrichtung sei erforderlich und geboten, daneben komme eine Leistungspflicht der Krankenkasse nicht in Betracht. Das vorzuhaltende Inventar und die Hilfsmittel einer Einrichtung seien nach dem Benutzerkreis und dem Anteil an Schwer- und Schwerstbehinderten zu bestimmen. Im vorliegenden Fall seien knapp die Hälfte der Menschen mit Schwerst-/Mehrfachbehinderungen auf die Benutzung eines Lifters zur Mobilisierung/Lagerung angewiesen. Diese Grundsätze seien auch für teilstationäre Einrichtungen, in denen Personen nur tagsüber untergebracht seien, anzuwenden. Es sei § 71 Abs 4 SGB XI zu beachten, welcher nur von Einrichtungen spreche und eine Differenzierung zwischen voll- und teilstationären Einrichtungen nicht vornehme.

Schließlich habe es sich nicht um ein individuell angepasstes Hilfsmittel gehandelt und im Bereich der Pflege habe die Krankenkasse ausschließlich nur noch für individuell angepasste Hilfsmittel aufzukommen. Dies seien Hilfsmittel, die individuell auf den einzelnen Versicherten angepasst würden und nur von ihm sinnvoll genutzt werden könnten. Bei dem Liftertuch handele es sich jedoch um ein Zubehörteil, welches aus dem Katalog des Herstellers lediglich nach allgemeinen Kriterien wie Größe und Material bestellt werde. Es handele sich um Standardprodukte und um Massenproduktionen der jeweiligen Hersteller, die in keiner Weise auf den Versicherten zugeschnitten oder für ihn individuell angefertigt werden würden. Die Entlastung der Mitarbeiter der Einrichtung könne nicht zu Lasten der Beklagten gehen. Auch das Argument, dass das Tuch aus hygienischen Gründen nicht von mehreren Personen verwendet werde, greife nicht, da dieses u.a. auch durch Sprühdesinfektion gereinigt werden könnte.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 28. Februar 2014 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie ist weiterhin der Ansicht, dass sich der Anspruch aus § 33 Abs 1 SGB V ergebe. Das Liftertuch könne schon aus hygienischen Gründen nur von einer Person benutzt werden. Zudem habe nur im Fall einer vollstationären Pflege die Einrichtung für die im Rahmen des üblichen Pflegebetriebs notwendigen Hilfsmittel zu sorgen. Im vorliegenden Fall sei die Klägerin nur teilstationär untergebracht. Sie besuche die Einrichtung primär aus Gründen der Wiedereingliederung. § 43a SGB XI sei weder direkt noch analog anwendbar.

Die Beigeladenen haben sich im Berufungsverfahren nicht geäußert und keine Anträge gestellt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Verwaltungsakte der Beklagten und der Gerichtsakten L 16/1 KR 211/14 und S 10 KR 1116/11 ER Bezug genommen. Diese haben vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Entscheidungsfindung geworden.

Rechtsweg:

SG Hannover, Urteil vom 18.02.2014 - S 10 KR 1110/11

Quelle:

Justizportal des Landes Niedersachsen

Entscheidungsgründe:

Die vom SG zugelassene Berufung ist von der Beklagten form- und fristgerecht eingelegt worden und damit zulässig. Sie ist auch begründet. Die Klägerin hatte keinen Anspruch gegen die beklagte Krankenkasse auf Versorgung mit dem 6-Punkt-Liftertuch für einen K.-Lifter aus § 33 SGB V.

Nach § 33 Abs 1 Satz 1 und 2 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs 4 SGB V ausgeschlossen sind. Der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich hängt nicht davon ab, in welchem Umfang eine Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft noch möglich ist; die Pflicht der stationären Pflegeeinrichtungen zur Vorhaltung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die für den üblichen Pflegbetrieb jeweils notwendig sind, bleibt hiervon unberührt. Es besteht im Rahmen des § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V auch ein Anspruch auf das notwendige Zubehör zu einem Hilfsmittel, d.h. auf diejenigen Geräte und Gegenstände, die zum Betrieb des Hilfsmittels unentbehrlich sind; die Krankenkasse ist verpflichtet, diejenigen Mittel zur Verfügung zu stellen, um das Hilfsmittel in einem gebrauchsfähigen Zustand zu halten (Nolte, Kasseler Kommentar, Stand: 1. Dezember 2015, § 33 Rdnr. 19 mwN).

Versicherte, die aufgrund einer Krankheit oder Behinderung die Fähigkeit zum selbstständigen Aufstehen, Gehen und Stehen verloren haben, können zur Erhaltung ihrer Mobilität grundsätzlich einen Patientenlifter gemäß § 33 SGB V als Hilfsmittel beanspruchen (vgl. LSG Thüringen, Urteil vom 28. Januar 2013 - L 6 KR 955/09 - zit. nach juris), zu dem als Zubehör ein Liftertuch gehört, das zur Nutzung des Lifters unentbehrlich ist.

Die Anwendung des § 33 SGB V ist grundsätzlich auch nicht dadurch ausgeschlossen, dass die Klägerin zum Kreis pflegebedürftiger Personen nach §§ 14, 15 SGB XI gehört und das Liftertuch auch der Erleichterung ihrer Pflege dient. Nach § 40 Abs. 1 Satz 1 SGB XI haben Pflegebedürftige Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihnen eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind. Die Pflegekasse ist jedoch nur für die Versorgung der Versicherten mit Pflegehilfsmitteln im häuslichen Bereich zuständig (BSG, Urteil vom 10. Februar 2000 - B 3 KR 17/99 R). Grundsätzlich sind die Krankenkassen zur Versorgung von Versicherten mit Hilfsmitteln unabhängig davon verpflichtet, ob sie in einer eigenen Wohnung oder einem Heim leben.

Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) endet die Pflicht der gesetzlichen Krankenversicherung zur Versorgung der Versicherten mit Hilfsmitteln nach der gesetzlichen Konzeption des SGB V und des SGB XI aber dort, wo bei vollstationärer Pflege die Pflicht des Heimträgers auf Versorgung der Heimbewohner mit Hilfsmitteln einsetzt. Bei vollstationärer Pflege hat der Träger des Heimes für die im Rahmen des üblichen Pflegebetriebs notwendigen Hilfsmittel zu sorgen, weil er verpflichtet ist, die Pflegebedürftigen ausreichend und angemessen zu pflegen, sozial zu betreuen und mit medizinischer Behandlungspflege zu versorgen (§ 43 Abse. 1, 2 und § 43a SGB XI). Nach § 11 Abs. 1 SGB XI hat die Pflege in Pflegeeinrichtungen nach dem allgemeinen Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse zu erfolgen. Inhalt und Organisation der Leistungen haben eine humane und aktivierende Pflege unter Achtung der Menschenwürde zu gewährleisten. Die Pflegeheime haben auch für die soziale Betreuung der Bewohner zu sorgen (§§ 43 Abs. 2 Satz 1 und 82 Abs. 1 Satz 2, 82 Abs. 1 Satz 2 SGB XI). Die die Zulassung bewirkenden Versorgungsverträge dürfen nur mit Pflegeeinrichtungen abgeschlossen werden, die den Anforderungen des § 71 SGB XI genügen und die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche pflegerische Versorgung bieten. Die Pflege hat nach dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse zu erfolgen. Die Heime müssen daher das für die vollstationäre Pflege notwendige Inventar bereithalten. Einen geeigneten Ausgangspunkt für die von den Heimen vorzuhaltenden Hilfsmittel bietet die Gemeinsame Verlautbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen/Pflegekassen zur Ausstattung von Pflegeheimen mit Hilfsmitteln vom 26. Mai 1997. Hierzu zählen z.B. alle Hilfsmittel, die bei Verwirrtheitszuständen, Lähmungen und sonstigen Funktionseinschränkungen üblicher Art (z.B. Altersdemenz, Morbus Alzheimer, Folgen eines Schlaganfalls, Multipler Sklerose und Querschnittslähmungen) benötigt werden.

Die gesetzliche Krankenversicherung hat darüber hinaus nur solche Hilfsmittel zur Verfügung zu stellen, die nicht der Sphäre der vollstationären Pflege zuzurechnen sind. Das sind im Wesentlichen individuell angepasste Hilfsmittel, die ihrer Natur nach für den einzelnen Versicherten bestimmt und grundsätzlich nur für ihn verwendbar sind (z.B. Brillen, Hörgeräte, Prothesen); sowie Hilfsmittel, die der Befriedigung eines allgemeinen Grundbedürfnisses außerhalb des Pflegeheimes dienen (BSGE 85, 287, 292 = SozR 3-2500 § 33 Nr. 43; BSGE 89, 271, 275 = SozR 3-2500 § 33 Nr. 37). Der Ausdruck "Heimsphäre" beschreibt dabei bildhaft, was zur Vorhaltepflicht der Pflegeeinrichtung gehört, die entscheidend vom jeweiligen Versorgungsauftrag und von der Leistungs- und Qualitätsvereinbarung (§ 80a SGB XI) abhängt. Sie lässt sich nicht allgemein für Pflegeheime aller Art beschreiben, sondern sieht z.B. für Pflegeheime mit Pflegebedürftigen überwiegend der Pflegestufe I anders aus als bei Pflegeheimen mit beatmungsbedürftigen Schwerstpflegebedürftigen oder Apallikern (BSGE 89, 271,275). Soweit der Versorgungsauftrag nichts Ausdrückliches zur Heimausstattung vorschreibt, ist lediglich die zur Durchführung von üblichen Maßnahmen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung erforderliche Ausstattung vorzuhalten, weil diese sich aus dem Wesen jeder Pflegeeinrichtung ohne weiteres ergibt. Die Abgrenzung ist jeweils für konkrete Gegenstände vorzunehmen (BSG, aaO.).

Diese Erwägungen gelten auch, wenn sich der Versicherte nicht in einem vollstationären Pflegeheim, sondern in einer vollstationären Einrichtung im Sinne von §§ 43 a, 71 Abs. 4 SGB XI befindet (vgl. BSG, Urteil vom 25. Februar 2015 - B 3 KR 11/14 R Rdnr 23 ff; LSG Thüringen, Urteil vom 28. Januar 2013 - L 6 KR 955/09 Rdnr. 24; LSG Baden Württemberg, Urteil vom 15. August 2014 - L 4 P 4137/13 Rdnr. 33 - in juris).

Gleiches gilt - unter Berücksichtigung der jeweiligen vertraglichen Ausgestaltung und der Leistungs- und Prüfvereinbarungen- auch für teilstationäre Einrichtungen nach § 71 Abs 4 SGB XI, § 13 Abs 2 SGB XII, denn es macht für die Versorgung mit Grundpflegeleistungen letztlich nur einen quantitativen, aber keinen qualitativen Unterschied, ob der Versicherte in der Einrichtung voll- oder teilstationär untergebracht ist. Nach § 71 Abs 4 SGB XI sind stationäre Einrichtungen, in denen Leistungen zur medizinischen Vorsorge, zur medizinischen Rehabilitation, zur Teilhabe am Arbeitsleben oder am Leben in der Gemeinschaft, die schulische Ausbildung oder Erziehung kranker oder behinderter Menschen im Vordergrund stehen, keine Pflegeinrichtungen im Sinne des § 71 Abs 2 SGB XI. Nach § 13 Abs 1 Satz 1 SGB XII können Leistungen nach dem SGB XII entsprechend den Erfordernissen des Einzelfalles für die Deckung des Bedarfs u.a. in stationären oder teilstationären Einrichtungen erbracht werden. Einrichtungen iS des Absatzes 1 sind alle Einrichtungen, die der Pflege, der Behandlung oder sonstigen nach diesem Buch zu deckenden Bedarfe oder der Erziehung dienen. Bei der Tagesförderstätte der Beigeladenen zu 1) handelt es sich nach Ziffer 3.1, 3.2 der Leistungs- und Prüfvereinbarung um eine teilstationäre Einrichtung nach § 13 Abs 2 SGB XII iVm 54 XII iVm 55 Abs 1 Nr 3 SGB IX.

Für Hilfsmittel, die der Durchführung von Behandlungspflege dienen, hat das BSG entschieden, dass eine Vorhaltepflicht des Heimträgers nicht bejaht werden kann, sofern der jeweilige Versorgungsauftrag bzw. die Leistungs- und Qualitätsvereinbarung nichts anderes besagen. Die Pflicht des Heimträgers zur Bereitstellung der erforderlichen Hilfsmittel ergibt sich insbesondere nicht daraus, dass die Pflegeeinrichtung kraft Gesetzes auch die Behandlungspflege selbst erbringen muss. Die medizinische Behandlungspflege ist Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung, die diese Leistung vorrangig vor dem Träger der Sozialhilfe zu erbringen hat. Deshalb hat der Sozialhilfeträger im Verhältnis zur gesetzlichen Krankenversicherung nicht die Aufgabe, durch entsprechende Verträge mit den Einrichtungen der Eingliederungshilfe dafür zu sorgen, dass diese regelmäßig auch Leistungen der medizinischen Behandlungspflege erbringen. Einrichtungen der Eingliederungshilfe schulden danach regelmäßig selbst keine medizinischen Behandlungsmaßnahmen, sondern haben lediglich organisatorisch dafür Sorge zu tragen, dass die Bewohner der Einrichtung neben den von der Einrichtung selbst geschuldeten Leistungen auch solche anderer Träger in Anspruch nehmen können (BSG, Urteil vom 25. Februar 2015 - B 3 KR 11/15 R - Rdnr. 24).

Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung werden - jedenfalls in vollstationären Einrichtungen nach § 43a SGB XI, 55 SGB XII - von der Einrichtung geschuldet (BSG, aaO, Rdnr. 26). Nach der Rechtsprechung des BSG ergeben sich die Leistungspflichten der Eingliederungseinrichtungen für deren Nutzer aus zivilrechtlichen Verträgen mit der Einrichtung und gegenüber dem Träger der Sozialhilfe ausschließlich aus dem SGB XII i.V.m. den auf diesen gesetzlichen Grundlagen basierenden Verträgen (BSGE 102, 1 = SozR 4-1500 § 75 Nr. 9 Rdnr. 15 ff.; BSG, Urteil vom 25. Februar 2015 a.a.O., Rdnr. 28). Entscheidend für die Leistungspflichten der Einrichtungen zur Hilfe behinderter Menschen ist danach das in den Vereinbarungen nach den §§ 75 ff. SGB XII festgelegte Ziel und der Zweck der Einrichtung, ihr Aufgabenprofil, die vorgesehene sächliche und personelle Ausstattung sowie der zu betreuende Personenkreis. Handelt es sich danach z.B. um eine Einrichtung, deren vorrangige Aufgabe darin besteht, Hilfen zum Erwerb praktischer Kenntnisse und Fähigkeiten zu leisten, die erforderlich und geeignet sind, behinderten Menschen die für sie erreichbare Teilnahme am Leben in der Gemeinschaft zu ermöglichen (§ 55 Abs 2 Nr 3 SGB IX), gehören z.B. im Bereich der häuslichen Krankenpflege einfachste medizinische Maßnahmen, die für Versicherte im eigenen Haushalt praktisch von jedem erwachsenen Haushaltsangehörigem erbracht werden können und keine medizinischen Fachkenntnisse erfordern, regelmäßig der Natur der Sache nach zum Aufgabenkreis der Einrichtungen. Dies gilt auch für betreute Wohnformen, wenn dort nach Inhalt und Umfang vergleichbare Eingliederungsleistungen erbracht werden (BSG, aaO, Rdnr. 28). Entsprechendes gilt auch für teilstationäre Einrichtungen.

Aus den vorstehenden Erwägungen folgt, dass mobile Patientenlifter grundsätzlich vom Heimträger bzw der Einrichtung zur Verfügung zu stellen sind. Sie gehören in aller Regel nicht zu den individuell angepassten Hilfsmitteln (Brillen, Prothesen), für die stets die Krankenkasse zuständig ist (vgl. LSG Thüringen, Urteil vom 28. Januar 2013 - L 6 KR 955/09 Rdnr. 24; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 26. August 2009 - L 11 KR 96/07). Ein Patientenlifter dient als Mobilitätshilfe vorrangig der Pflege, er ermöglicht und erleichtert die Grundpflege (LSG Thüringen, aaO., LSG Nordrhein-Westfalen, aaO, Leitherer, Kasseler Kommentar, § 40 SGB XI Rdnr. 14b). Bei der Verwendung von Patientenlifter einschließlich des Liftertuchs steht nicht der Behinderungsausgleich im Vordergrund, sondern die Ermöglichung und Erleichterung von Pflegemaßnahmen. Zu den zur Grundpflege nach § iS des § 14 Abs 4 Nr. 1 und 3 SGB XI gehörenden gewöhnlichen und regelmäßigen Verrichtungen gehören im Bereich der Mobilität das selbstständige Aufstehen, Gehen und Stehen sowie die Darm- und Blasenentleerung. Das Liftertuch ist ein Zubehörteil, ohne dass das zur Grundpflege gehörende Pflegehilfsmittel Patientenlifter nicht oder nicht zweckentsprechend verwendet werden kann. Derjenige, der den Hauptanspruch zu erfüllen hat, hat auch die Versorgung mit dem Zubehör zu übernehmen. Dies ist hier die Beigeladene zu 1).

Diese Verpflichtung der Einrichtung ergibt sich auch aus der Leistungs- und Prüfvereinbarung nach §§ 75 Abs. 3, 76 SGB XII zwischen der Einrichtung als Leistungserbringer und dem Land Niedersachsen als Leistungsträger. Nach § 75 Abs. 3 SGB XII hat der Träger der Sozialhilfe mit Einrichtungen nach § 13 SGB XII Vereinbarungen, die den Grundsätzen der Wirtschaftlichkeit, Sparsamkeit und Leistungsfähigkeit entsprechen müssen, über den Inhalt, Umfang und Qualität der Leistungen (Leistungsvereinbarung), die Vergütung, die sich aus pauschalen und Beträgen für einzelne Leistungsbereiche zusammensetzt (Vergütungsvereinbarung) und die Prüfung der Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungen (Prüfungsvereinbarungen) zu treffen. Nach § 76 Abs. 1 SGB XII muss die Vereinbarung über die Leistung die wesentlichen Leistungsmerkmale festlegen, mindestens jedoch die betriebsnotwendigen Anlagen der Einrichtung, den von ihr zu betreuenden Personenkreis, Art, Ziel und Qualität der Leistungen, Qualifikation des Personals sowie die erforderliche rechtliche und personelle Ausstattung. In die Vereinbarung ist die Verpflichtung der Einrichtung aufzunehmen, im Rahmen des vereinbarten Leistungsangebotes Leistungsberechtigte aufzunehmen und zu betreuen. Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Die Einrichtungen erfüllen unterschiedliche Aufgaben, dienen unterschiedlichem Benutzerkreisen und sind daher auch in sächlicher Hinsicht sehr unterschiedlich auszustatten. Soweit es den Grundsätzen der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit entspricht, also insbesondere in Einrichtungen mit einer erheblichen Zahl von Schwer-/und Schwerstpflegebedürftigen, werden sich die Vereinbarungen mit dem Träger der Einrichtung hinsichtlich der sächlichen Ausstattung an den Grundsätzen für Pflegeeinrichtungen im Sinne der §§ 71 Abs. 2, 72 Abs. 1 SGB XI zu orientieren haben. Wenn nach diesen Kriterien das Vorhalten bestimmter Hilfsmittel zum notwendigen Inventar einer Pflegeeinrichtung zählt, kommt daneben eine Leistungsverpflichtung der Krankenkasse nicht mehr in Betracht. Dies folgt aus dem Gesichtspunkt, dass öffentliche Finanzmittel (Versichertenbeiträge) nicht noch einmal für Zwecke ausgegeben werden dürfen, die bereits anderweitig staatlich finanziert werden (steuerfinanzierte Leistungen des Sozialhilfeträgers; LSG Thüringen aaO, Rdnr. 26).

Nach Ziffer 3.3.1 der Leistungs- und Prüfungsvereinbarung gemäß §§ 75 Abs. 3, 76 SGB XII zwischen der M., der Beigeladenen zu 1), und dem Land N., dem Beigeladenen zu 2), ist die Einrichtung hier im Rahmen der direkten Leistungen verpflichtet, die für die Teilhabe am Arbeitsleben jeweils notwendigen grundpflegerischen Leistungen zu erbringen. Im Rahmen der Grundpflege ist die Verwendung des Patientenlifters und eben auch des dazugehörenden Liftertuchs z.B. für die Toilettengänge der Menschen erforderlich, mithin also auch für das Wechseln von Windeln der Versicherten, die nicht selbstständig die Toilette aufsuchen können. Nach den vorliegenden Unterlagen sind bei der Beigeladenen zu 1) knapp die Hälfte der Menschen mit Schwerst-Mehrfachbehinderungen auf die Benutzung eines Lifters zur Mobilisierung/Lagerung angewiesen, so dass es sich bei dem Falle der Klägerin nicht um eine Ausnahme in der Einrichtung handelt. Da die Beigeladene zu 1) nach der Prüf- und Leistungsvereinbarung zur Grundpflege der Menschen in ihrer Einrichtung verpflichtet ist, muss dem individuellen Hilfebedarf der Heimbewohner entsprochen werden. Dies gilt auch, wenn es sich um eine teilstationäre Einrichtung handelt. Sie hat daher auch das Zubehörteil Liftertuch zu dem Patientenlifter bereitzustellen.

Eine Ausnahme ist auch nicht deshalb begründet, weil es sich um ein individuell angepasstes Hilfsmittel iS der Rechtsprechung des BSG handelt, das nur für den einzelnen Versicherten bestimmt und nur für ihn verwendet werden kann. Dies sind Hilfsmittel, die individuell auf den einzelnen Versicherten angepasst werden und nur von ihm selbst sinnvoll genutzt werden können. Bei dem Liftertuch handelt es sich jedoch nicht um ein Produkt, das individuell ausschließlich für die Klägerin hergestellt und angepasst wird. Es handelt sich um ein Zubehörteil, das nach dem Katalog des Herstellers lediglich nach allgemeinen Kriterien bestellt wird. Die unterschiedlichen Größen entsprechen gängigen Konfektionsgrößen. Neben der Größe der Tücher ist eine Auswahl in Material und Haltevorrichtung möglich. Keine dieser Eigenschaften oder Merkmale schließt jedoch andere Personen von der Nutzung aus oder macht das Tragetuch zu einem individuell angepassten und nur für eine Person verwendbaren Hilfsmittel. Den hygienischen Anforderungen kann durch geeignete Wasch- und Desinfektionsmaßnahmen Rechnung getragen werden.

Die in dem Urteil des SG Dresden vom 24. Juni 2015 - S 18 KR 470/14 geäußerten Bedenken sind hier nicht einschlägig. Darin heißt es: Obwohl der Versorgungsauftrag von Einrichtungen der Behindertenhilfe insbesondere durch die für den Einrichtungsträger geltenden Vereinbarungen konkretisiert wird, können sich im Einzelfall Diskrepanzen zwischen dem individuellen pflegerischen Bedarf des Hilfebedürftigen und den vertraglich konkretisierten Vorhaltepflichten des Einrichtungsträgers ergeben. Diskrepanzen zwischen dem individuellen pflegerischen Bedarf des Versicherten und dem Leistungsumfang können nicht zu Lasten des Hilfebedürftigen gehen, der auf die Ausgestaltung der Vereinbarungen nach § 75 Abs. 3 SGB XII keinen Einfluss hat und auch an die Bewilligung der Eingliederungshilfeleistungen in einer konkreten Einrichtung gebunden ist.

Eine solche Diskrepanz besteht hier nach Auffassung des Senates nicht, da sich der Versorgungsauftrag der Einrichtung nach der Leistungs- und Prüfungsvereinbarung ausdrücklich auch auf die Grundpflege bezieht und das Liftertuch auch zur Durchführung der Grundpflege (Windelnwechseln) benötigt wird. Die Beigeladene zu 1) durfte daher nicht als "Aufnahmekriterium" für die Aufnahme der Klägerin das Mitbringen eines Liftertuches verlangen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Es hat kein gesetzlicher Grund vorgelegen, die Revision zuzulassen (§ 160 SGG). Dem Rechtsstreit kommt insbesondere keine grundsätzliche Bedeutung iS von § 160 Abs 2 Nr 1 SGG zu, da es insbesondere um die Auslegung der konkreten Leistungs- und Prüfvereinbarung geht.

Referenznummer:

R/R8080


Informationsstand: 28.03.2019