Die zulässige Berufung der Beklagten ist begründet.
Das SG hat der Klage zu Unrecht stattgegeben; denn der Kläger ist durch die angegriffene Entscheidung der Beklagten nicht beschwert (§ 54
Abs. 2 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (
SGG)). Er hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Erstattung der von ihm für die Beschaffung des Handi-Move-Lifters Victor aufgewandten Kosten.
Nach
§ 13 Abs. 1 Fünftes Buch (SGB V) darf die Krankenkasse (KK) anstelle einer Sachleistung Kosten erstatten, soweit das
SGB V das vorsieht; nach
Abs. 3 sind einem Versicherten Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die KK eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbracht oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Gleiches folgt aus der allgemeinen Regelung des
§ 15 Abs. 1 Satz 4 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX), der eine Kostenerstattungspflicht unter diesen Voraussetzungen für alle Rehabilitationsträger, zu denen auch die Krankenkassen zählen (
§ 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB IX), vorsieht.
Hat die KK eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese nach § 13
Abs. 3 Satz 1 Alt. 2
SGB V von der KK in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Der in Betracht kommende Kostenerstattungsanspruch reicht allerdings nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch und setzt daher voraus, dass die selbstbeschaffte Leistung zu den Leistungen gehört, welche die KKen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (std. Rspr.,
vgl. BSG, Urteil vom 26.09.2006 - B 1 KR 3/06 R -
m.w.N.).
Die Voraussetzungen für einen Sachleistungsanspruch auf Gewährung eines Patientenlifters Vector der
Fa. Handi-Move waren und sind nicht erfüllt.
Ein solcher Anspruch ergibt sich nicht bereits aus der von dem Kläger vorgelegten ärztlichen Verordnung. Für den Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln ist eine ärztliche Verordnung weder notwendige noch hinreichende Voraussetzung (
vgl. u.a. Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 14.06.2007 -
L 2 KN 209/05 KR -
m.w.N., Urteil des Senats vom 26.11.2008 -
L 11 KR 56/07 -).
Der Hinweis des Klägers auf eine Ersatzbeschaffung
i.S.d. § 33
Abs. 1 Satz 4 führt ebenfalls nicht weiter. Eine Ersatzbeschaffung setzt, wie sich bereits aus dem Verweis auf den Anspruch nach
§ 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V ("Der Anspruch umfasst auch ") ergibt, voraus, dass die dort normierten (weiteren) Anspruchsvoraussetzungen erfüllt sind (Urteil des Senats vom 26.11.2008, a.a.O.).
Nach
§ 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte einen Anspruch gegen ihre KKen u.a. auf Versorgung mit orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach
§ 34 Abs. 4 SGB V durch
Rechtsverordnung ausgeschlossen sind.
Bei dem von dem Kläger begehrten Lifter handelt es sich um ein Hilfsmittel, das zumindest auch deshalb erforderlich ist, um eine Behinderung auszugleichen. Der Kläger benötigt einen Lift zur Herstellung seiner Mobilität, da er infolge der aufgrund seiner Erkrankung bestehenden Funktionseinschränkungen nahezu vollständig in seiner Bewegungsfähigkeit - er ist zumindest unfähig zu gehen oder zu stehen - eingeschränkt ist. Der streitige Lifter ist auch weder ein Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens noch ist er durch
Rechtsverordnung als Hilfsmittel ausgeschlossen.
Dennoch hat der Kläger keinen Anspruch gegen die Beklagte; denn der streitige Lifter ist von dem Heim, in dem der Kläger untergebracht ist,
bzw. dessen Träger - der Beigeladenen zu 2) -, als notwendiges Inventar vorzuhalten.
KKen sind zur Versorgung von Versicherten mit Hilfsmitteln grundsätzlich unabhängig davon verpflichtet, ob sie in einer eigenen Wohnung oder in einem Pflegeheim leben. Dieser Grundsatz erfährt jedoch beim Versicherungsfall der vollstationären Pflegebedürftigkeit, also bei der vollstationären Pflege in einem Pflegeheim (§ 71
Abs. 2
SGB XI), eine Einschränkung: Die Pflicht der gesetzlichen Krankenversicherung zur Versorgung der Versicherten mit Hilfsmitteln endet nach der Konzeption des
SGB V und des
SGB XI dort, wo bei vollstationärer Pflege die Pflicht des Heimträgers auf Versorgung der Heimbewohner mit Hilfsmitteln einsetzt. Bei vollstationärer Pflege hat der Träger des Heimes für die im Rahmen des üblichen Pflegebetriebs notwendigen Hilfsmittel zu sorgen, weil er verpflichtet ist, die Pflegebedürftigen ausreichend und angemessen zu pflegen und sozial zu betreuen. Die Heime müssen das für die vollstationäre Pflege notwendige Inventar bereithalten. Die Abgrenzung der Leistungsverpflichtung der gesetzlichen Krankenversicherung bei der Hilfsmittelversorgung in Pflegeheimen von der Vorhaltepflicht des Heimträgers hat danach zu erfolgen, ob noch eine Krankenbehandlung und ein Behinderungsausgleich i.
S. medizinischer Rehabilitation stattfindet oder aber ganz überwiegend die Pflege im Vordergrund steht, weil eine Selbstbestimmung und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft nicht mehr möglich ist (
BSG, Urteile vom 10.02.2000 -
B 3 KR 17/99 R und
B 3 KR 26/99 R -, vom 06.06.2002 -
B 3 KR 67/01 R und
B 3 KR 5/02 R -, vom 28.05.2003 -
B 3 KR 30/02 R - und vom 22.07.2004 -
B 3 KR 5/03 R -). Einen geeigneten Anhaltspunkt für die von den zugelassenen Pflegeheimen vorzuhaltenden Hilfsmittel bietet zudem der "Abgrenzungskatalog der Spitzenverbände der Krankenkassen - zugleich handelnd als Spitzenverbände der Pflegekassen - zur Hilfsmittelversorgung in stationären Pflegeeinrichtungen (Pflegeheimen)" (s. dazu
BSG, Urteile vom 10.02.2000 a.a.O.).
Diese Grundsätze gelten auch für vollstationäre Einrichtungen der Behindertenhilfe
i.S.d. § 43a
SGB XI. Zu beachten ist aber, dass diese Einrichtungen häufig überwiegend anderen Zwecken dienen und die Pflege nur am Rande mit durchführen, so dass es
z.B. anhand der Vereinbarungen oder des Leistungsangebots der Einrichtung der Feststellung bedarf, ob das konkrete Hilfsmittel zur sächlichen Ausstattung der Einrichtung gehört (
BSG, Urteil vom 10.02.2000 -
B 3 KR 17/99 -).
Davon ausgehend ist vorliegend eine Vorhaltepflicht der Einrichtung zu bejahen.
Bei dem N-Haus handelt es sich - was von den Beteiligten in der mündlichen Verhandlung auch unstreitig gestellt wurde - um eine Einrichtung
i.S.d. §§ 43a, 71 Abs 4
SGB XI. Nach der Leistungs- und Prüfungsvereinbarung, die ihre Grundlage im "Rahmenvertrag gemäß § 79
Abs. 1
SGB XII zu den Leistungs-, Vergütungs- und Prüfvereinbarungen nach § 75
Abs. 3
SGB XII" vom 23.08.2001 (Rahmenvertrag) hat, ist Ziel der von dem N-Haus erbrachten Leistungen "die Überwindung, Linderung und Verhütung von Verschlimmerung behinderungsbedingter Beeinträchtigungen des einzelnen Menschen und seine Eingliederung in die Gesellschaft" (§ 3). Damit stehen vorrangig Hilfen für behinderte Menschen bei der Teilhabe am Arbeitsleben und am Leben in der Gemeinschaft, die schulische Ausbildung oder die Erziehung behinderter Menschen im Vordergrund des Einrichtungszwecks (§ 43a, § 71
Abs. 4
SGB XI). Dementsprechend rechnet das auch nicht durch Versorgungsvertrag zugelassene N-Haus
bzw. die Beigeladene zu 2) Leistungen für
i.S.d. SGB XI pflegebedürftige Bewohner nach der Aussage des Zeugen E nach Maßgabe des § 43a
SGB IX ab (s. dazu
BSG, Urteil vom 10.02.2000 -
B 3 KR 17/99 R -).
Ein eindeutiger Fall der im Urteil des
BSG vom 10.02.2000 a.a.O. aufgeführten Orientierungshilfen zur Bestimmung des notwendigen Inventars, nämlich entweder eine Einrichtung mit einer "erheblichen Zahl von Schwer- und Schwerstpflegebedürftigen" oder ein Ausschluss der Aufnahme von Schwerpflegebedürftigen, liegt nicht vor. Indes folgt aus dem Leistungsangebot des N-Hauses, dass die Betreuung von Schwer-
bzw. Schwerstpflegebedürftigen mit der Folge umfasst ist, dass auch das Vorhalten des streitigen Lifters zur Heimausstattung gehört.
Nach § 2
Abs. 3 der Leistungs- und Prüfungsvereinbarung ist das Leistungsangebot der Einrichtung auf insgesamt 97 Bewohner ausgerichtet, davon sollen 18 Personen, mithin fast ein Fünftel der Bewohner, dem Leistungstyp 12 zugeordnet sein. Zielgruppe des Leistungstyps 12 sind Menschen mit mehrfachen Behinderungen, die einen nach Art und Intensität besonderen Betreuungsbedarf haben, wobei der Schwerpunkt des Hilfebedarfs in der heilpädagogischen und pflegerischen Betreuung liegt (s. Anlage "Leistungsgruppenbeschreibung" zum Rahmenvertrag). Annähernd Gleiches ergibt sich aus der Aussage des Zeugen E, nach der von derzeit 78 Bewohnern etwa 1/3 umfangreiche Hilfe bei den alltäglichen Verrichtungen benötigt. Da damit das Angebot des N-Hauses eine pflegerische Betreuung ohne Unterscheidung nach Pflegestufen i.
S. des
SGB XI umfasst, sind auch die für eine Pflege erforderlichen Mittel, und zwar gleich welchen Umfangs, vorzuhalten. Dieses Ergebnis wird durch § 8
Abs. 2 des Heimvertrages bestätigt, nach dem die Einrichtung dann, wenn sie feststellt, dass die Bewohnerin / der Bewohner so pflegebedürftig ist, dass die Pflege durch die Einrichtung nicht mehr sichergestellt werden kann, hierüber den überörtlichen Träger der Sozialhilfe informiert. Auch dies zeigt auf, dass die Pflege eines Bewohners zu den Grundleistungen des N-Hauses gehört und die Leistungspflicht nur dann begrenzt ist, wenn die Pflege nicht mehr sichergestellt werden kann.
Der von dem Kläger beschaffte Lifter dient auch vorrangig dieser Pflege. Er ist den Mobilitätshilfen zuzuordnen; er ermöglicht die Grundpflege (Lagerung, Transfer, Mobilisation)
bzw. erleichtert er die Pflege (
vgl. auch den Abgrenzungskatalog der Spitzenverbände der Krankenkassen zur Hilfsmittelversorgung in stationären Pflegeeinrichtungen vom 26.03.2007). Dementsprechend hält das N-Haus Lifter vor. Dass diese im Falle des Klägers
ggf. ungeeignet sind, ist unerheblich, denn nach § 4
Abs. 1 der Leistungs- und Prüfungsvereinbarung richten sich Art, Inhalt und Umfang der Leistungen nach dem individuellen Hilfebedarf des einzelnen behinderten Menschen. Gleiches ergibt sich aus § 2
Abs. 1 des Heimvertrages, nach dem sich die Leistungen an der individuellen Lebenssituation und dem jeweiligen Bedarf der Bewohnerin / des Bewohners sowie der Konzeption der Einrichtung orientieren.
Etwas Anderes folgt auch nicht daraus, dass nach den Angaben des Sachverständigen
Dr. M der von dem Kläger beschaffte Lifter neben der Ermöglichung der Pflege teilweise auch die vorhandenen Behinderungen ausgleichen, das Auftreten von wiederholten Krampfanfällen vermindern, die Körperwahrnehmung verbessern und Stehübungen zur Verbesserung der Mobilisierung und Kräftigung der Beinmuskulatur ermöglichen kann. Es sind nämlich auch solche Gegenstände der Heimausstattung zuzurechnen sind, bei denen zwar noch ein gewisser Behinderungsausgleich zu erkennen ist, ganz überwiegend aber die Pflege im Vordergrund steht, weil eine Selbstbestimmung und Teilhabe am Leben in der Gesellschaft nicht mehr möglich ist und eine Rehabilitation damit nicht mehr stattfindet. Übergeordnetes Ziel jeder Rehabilitation ist es, behinderten Menschen eine selbstbestimmte gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu ermöglichen oder zu fördern. Soweit es dabei um den Ausgleich einer Behinderung sowie die Vermeidung oder Minderung von Pflegebedürftigkeit geht, müssen Leistungen deshalb auf eine Förderung der Selbstbestimmung und gleichberechtigten Teilhabe am Leben in der Gesellschaft ausgerichtet sein, um als Maßnahmen der Rehabilitation die Leistungspflicht der KK zu begründen. Entscheidend ist dabei, ob dem Betroffenen eine verantwortungsbewusste Bestimmung über das eigene Schicksal nicht mehr möglich ist, mithin eigengesteuerte Bestimmungsmöglichkeiten nicht mehr bestehen. Eine Rehabilitation ist dann mangels Erfolgsaussichten nicht mehr möglich, der Ist-Zustand der Behinderung ist nicht mehr behebbar (
BSG, Urteile vom 20.07.2004 und vom 28.05.2003 a.a.O.).
Eine solche Fallgestaltung liegt hier vor. Dem Kläger ist nach den Ausführungen des Sachverständigen
Dr. M und des Zeugen E nicht möglich, seinen Aufenthaltsort innerhalb oder gar außerhalb des Heimes selbst zu bestimmen, die im Ablauf des täglichen Lebens anfallenden Verrichtungen eigenständig und ohne Hilfestellung des Pflegepersonals zu erledigen oder aktiv am Gemeinschaftsleben im Heim teilzunehmen. Zwar kann der Kläger am Gemeinschaftsleben im Heim teilnehmen, wenn er mit anderen Heimbewohnern zusammengebracht wird. Ein eigenständiges und bewusstes Gestalten dieses Zusammenseins ist für den Kläger aufgrund seiner Beeinträchtigungen aber ausgeschlossen. Auch wenn der Kläger nach Angaben des Zeugen E noch in der Lage ist, selbst Eindrücke wahrzunehmen, auf Ansprache zu reagieren und Unmut, Freude und Zufriedenheit zum Ausdruck zu bringen, bedeutet dies lediglich ein (passives) Reagieren, nicht aber ein Agieren (
vgl. BSG, Urteil vom 22.07.2004 a.a.O.). Ob darüber hinaus beim Spielen mit einem Orffschen Instrument - wie der Zeuge E angegeben hat - eine Interaktion mit anderen Heimbewohnern, also eine wechselseitige Beeinflussung des Verhaltens, stattfindet oder ob das Verhalten des Klägers ebenfalls nur eine Reaktion darstellt, ist unerheblich. Allein in dem Umstand einer Interaktion in dem von dem Zeugen angegebenen Sinne kann eine verantwortungsbewusste Bestimmung über das eigene Schicksal nicht gesehen werden, zumal nach Angaben des Sachverständigen
Dr. M mit dem Kläger eine sinnvolle Kommunikation gar nicht möglich ist.
Der vom SG zur Begründung seiner Entscheidung herangezogene Umstand, durch Benutzung des in Streit stehenden Lifters könnten anfallsauslösende Situationen verringert
bzw. vermieden werden, führt nicht weiter. Entgegen der Auffassung des SG ist nämlich bereits zur Durchführung der von dem Heim geschuldeten Pflege, insbesondere des pflegenotwendigen Transports, ein üblicher Lifter mit großem Tuch nicht ausreichend. Der Sachverständige
Dr. M hat dazu festgestellt, dass grundsätzlich zwar ein Liften mit einem Tuchlifter als sicher zu bezeichnen, vorliegend aber aufgrund der Körperwahrnehmungsstörungen und der damit verbundenen Ängste des Klägers ein Transfer mit dem streitigen Lifter erforderlich sei. Dies wird durch den Zeugen E bestätigt, nach dessen Einschätzung ein Transport mittels eines Tuchlifters wegen der dabei bestehenden Gefahr von Spastiken nur unter Gefährdung der Gesundheit des Klägers erfolgen kann.
Schließlich führen auch die Angaben des Sachverständigen
Dr. M, nur bei Verwendung des streitigen Lifters seien therapeutische Übungen zur Verbesserung der Mobilisierung und zur Kräftigung der Beinmuskulatur möglich, zu keiner anderen Beurteilung. Diese Maßnahmen stellen lediglich eine aktivierende Pflege
i.S.d. SGB XI dar. Nach § 28
Abs. 4
SGB XI soll nämlich die Pflege auch die Aktivierung des Pflegebedürftigen zum Ziel haben, um vorhandene Fähigkeiten zu erhalten und, soweit dies möglich ist, verlorene Fähigkeiten zurückzugewinnen.
Ein Anspruch des Klägers gegen die Beigeladene zu 1) auf Versorgung mit dem Lifter als Pflegehilfsmittel kommt schon deshalb nicht in Betracht, weil die Pflegekassen nur für die Versorgung der Versicherten mit Pflegehilfsmitteln im häuslichen Bereich zuständig sind (
BSG, Urteil vom 10.02.2000 -
B 3 KR 26/99 R -). Eine Verurteilung der Beigeladen zu 2) zur Leistungserbringung
bzw. Kostenerstattung scheidet ebenfalls aus (§ 75
Abs. 5
SGG).
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193
SGG.
Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160
Abs. 2
SGG).