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Urteil
Krankenversicherung - Hilfsmittel - Beinprothese (hier: wasserfeste Prothese) - Begriff - Grundbedürfnis des täglichen Lebens

Gericht:

LSG Essen 16. Senat


Aktenzeichen:

L 16 KR 102/03


Urteil vom:

05.02.2004


Orientierungssatz:

1. Eine Beinprothese ist kein Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens, weil sie für die speziellen Bedürfnisse behinderter Menschen hergestellt und ausschließlich von diesem Personenkreis benutzt wird ( vgl BSG vom 6.6.2002 - B 3 KR 68/01 R = SozR 3-2500 § 33 Nr 44).

2. Zum Begriff "Grundbedürfnis des täglichen Lebens".

Rechtsweg:

Es liegen keine Informationen zum Rechtsweg vor.

Quelle:

JURIS-GmbH

Tatbestand:

Streitig ist die Versorgung mit einer wasserfesten Prothese (Schwimm- oder Badeprothese).

Der 1951 geborene Kläger ist Mitglied der Beklagten. Nach einem Verkehrsunfall im November 1971 musste dem Kläger 1972 der linke Unterschenkel amputiert werden.

Die Beklagte versorgte ihn in der Folgezeit zusätzlich zu herkömmlichen Unterschenkelprothesen regelmäßig mit sog. Schwimmprothesen, zuletzt 1995.

Der Kläger ist als Betriebselektriker beschäftigt.

Gestützt auf eine Verordnung des praktischen Arztes Dr. H vom 24.04.2001 und einen Kostenvoranschlag der Firma Orthopädie-Technik F S vom 09.05.2001 über DM 3949,95 beantragte der Kläger im Mai 2001 die Gewährung einer neuen wasserfesten Prothese.

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) verneinte in einer von der Beklagten veranlassten Stellungnahme vom 22.05.2001 die medizinische Notwendigkeit einer solchen Prothese.

Mit Bescheid vom 29.05.2001 lehnte die Beklagte den Antrag des Klägers ab. Zur Begründung führte sie aus, Schwimmen sei als Freizeitbeschäftigung nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) nicht den Grundbedürfnissen zuzurechnen. Außerdem könnten die kurzen Wege in Badeanstalten auch mit Hilfe einer Unterarmgehstütze zurückgelegt werden; für das Duschen stünden mit Duschgriffen oder Duschhockern wirtschaftlichere und kostengünstigere Hilfen zur Verfügung.

Im Widerspruchsverfahren machte der Kläger geltend, nach 20 Jahren könne man ihn nicht plötzlich auf Duschgriffe oder Duschhocker verweisen. Er benötige die wasserfeste Prothese zur Körperreinigung (Baden und Duschen), aber auch nachts, wenn er auf die Toilette gehe. Es gehe nicht alleine um eine Hilfe für eine Freizeitbeschäftigung. Das Schwimmen sei medizinisch angezeigt. Die Wege in Hallenbädern könnten auch wegen zu überwindender Höhenunterschiede nicht einfach mit Unterarmgehstützen zurückgelegt werden. Die Versorgung mit anderen Hilfsmitteln sei im Übrigen nicht wirtschaftlicher, wenn man berücksichtige, dass die zuletzt verordnete wasserfeste Prothese über sechs Jahre gehalten habe.

Der Kläger überreichte eine Bescheinigung des Dr. H vom 19.06.2001, wonach der Kläger das begehrte Hilfsmittel wegen der ansonsten bestehenden Sturzgefahr zum Baden in einem Wannenbad und beim Duschen benötige. Wegen gelegentlicher, arbeitsbedingter Verletzungen der Hände könne er Unterarmgehstützen nicht benutzen.

Mit Widerspruchsbescheid vom 14.08.2001 wies die Beklagte den Widerspruch zurück.

Im Klageverfahren vor dem Sozialgericht (SG) Dortmund hat der Kläger seinen bisherigen Vortrag ergänzt und die Auffassung vertreten, eine wasserfeste Prothese sei zur Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums erforderlich. Zu diesem auch vom BSG als sicherzustellenden, anerkannten Grundbedürfnis gehöre auch der Besuch eines Schwimmbades in Begleitung von Freunden und Angehörigen. Eine wasserfeste Prothese benötige er zudem zur täglichen Reinigung nach der Arbeit noch am Arbeitsplatz. Die Verweisung auf Unterarmgehstützen, die ihm wegen regelmäßiger Schleimbeutelentzündungen im Ellenbogengelenk (Bursitis) ohnehin nicht möglich sei, würde ihn hinsichtlich der erreichten Integration zurückwerfen.


Der Kläger hat beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 29.05.2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14. 08.2001 zu verurteilen, ihm eine Badeprothese zu bewilligen.


Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie stützt sich zur Ergänzung ihres Vortrages im Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren auf ein MDK-Gutachten vom 29.05.2002, das nach Untersuchung im häuslichen Umfeld erstellt wurde. Darin wird die Benutzung von Unterarmgehstützen, eines Duschhockers sowie einer rutschfesten Matte sowohl im häuslichen Bereich als auch am Arbeitsplatz für zumutbar gehalten. Medizinische Einschränkungen für die Benutzung von Unterarmgehstützen bestünden nicht. Der Kläger könne mit Unterarmgehstützen auch Schwimmbäder benutzen. Die Prothese werde beim Schwimmen ohnehin abgelegt.

Das Sozialgericht Dortmund (SG) hat Behandlungs- und Befundberichte des Dr. H vom 14.01. und 09.03.2002 angefordert. Darin ist ausgeführt, eine wasserfeste Prothese sei erforderlich gewesen, um den Heilungsprozess bei abgelaufener Bursitis nicht zu gefährden. Ein Duschhocker reiche zur Versorgung nicht aus.

Das SG hat sodann weiter Beweis erhoben durch ein Sachverständigengutachten des Orthopäden Dr. R. Dieser hat ausgeführt, im häuslichen Bereich könne der Kläger auf rutschfeste Unterarmgehstützen sowie einen Duschhocker zurückgreifen. Hiergegen sprächen keine gesundheitlichen Einschränkungen des Klägers. Diese Hilfsmittel seien in den Gemeinschaftsduschen am Arbeitsplatz hingegen nicht ausreichend. Außerdem seien Urlaubssituationen vorstellbar, die den Gebrauch von Unterarmgehstützen nicht praktikabel erscheinen ließen. Auf die Ausführungen im Gutachten vom 18.11.2002 wird im Übrigen Bezug genommen.

Mit Urteil vom 07.04.2003 hat das SG die Klage abgewiesen. Hinsichtlich der häuslichen Situation seien die Ausführungen des Sachverständigen überzeugend. Den Ausführungen hinsichtlich der beruflichen Situation könne nicht gefolgt werden. Der Kläger habe angegeben, auch am Arbeitsplatz seien Duschtassen vorhanden. Der Kläger könne auch insoweit auf Unterarmgehstützen, einen Duschhocker und eine rutschfeste Matte verwiesen werden. Außerdem handele es sich diesbezüglich um eine Maßnahme der beruflichen Rehabilitation, für die andere Sozialleistungsträger zuständig seien. Es sei nicht Aufgabe der Krankenkassen, eine vollständige Gleichstellung behinderter Menschen mit gesunden Menschen herzustellen.

Gegen das ihm am 16.04.2003 zugestellte Urteil hat der Kläger am 09.05.2003 Berufung eingelegt. Zur Begründung nimmt er auf die Ausführungen des Sachverständigen Dr. R Bezug, wonach am Arbeitsplatz und auf Reisen eine wasserfeste Prothese erforderlich sei. Die Körperreinigung sei ein auszugleichendes Grundbedürfnis.


Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 07.04.2003 zu ändern und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 29.05.2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.08.2001 zu verurteilen, ihm eine wasserfeste Prothese zu gewähren.


Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend.

Die im Berufungsverfahren Beigeladenen zu 1) und 2) haben keine Anträge gestellt.

Die Beigeladene zu 1) hält sich unter dem Gesichtspunkt der beruflichen Rehabilitation nicht für leistungspflichtig, da die wasserfeste Prothese nicht zur Ausübung eines bestimmten Berufes erforderlich sei und das Hilfsmittel im Übrigen auch bei anderen Verrichtungen notwendig sei.

Der Berichterstatter hat zur Vorbereitung der mündlichen Verhandlung Herstellerinformationen zu sogenannten Xero-Sox (wasserdichten Überziehstrümpfen) beigezogen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Berufung ist begründet. Das SG hat die Klage zu Unrecht abgewiesen. Der Kläger ist durch den angefochtenen Bescheid vom 29.05.2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.08.2001 beschwert im Sinne des § 54 Abs. 2 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG), denn er hat Anspruch auf Versorgung mit einer wasserfesten Prothese.

Versicherte haben im Rahmen der Krankenbehandlung (vgl. § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - SGB V -) u.a. Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit es sich nicht um allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens handelt oder ein Leistungsausschluss nach § 34 SGB V vorliegt (§ 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V).

Eine Beinprothese ist kein Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens, weil sie für die speziellen Bedürfnisse behinderter Menschen hergestellt und ausschließlich von diesem Personenkreis benutzt wird (vgl. BSGE 84, 266 = SozR 3-2500 § 33 Nr. 33 und zuletzt BSG, Urteil vom 06.06.2002 (C-Leg) B 3 KR 68/01 R = SozR 3-2500 § 33 Nr. 44).

Ein Anspruchsausschluss nach § 34 SGB V greift nicht; denn in der aufgrund dieser Ermächtigung erlassenen Rechtsverordnung vom 13.12.1989 (BGBl. I S. 2237) in der Fassung der Verordnung vom 17.01.1995 (BGBl. I S. 44) sind wasserfeste Gehhilfen nicht genannt.

Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung ist nach ständiger Rechtsprechung des BSG allein die medizinische Rehabilitation, also die Wiederherstellung der Gesundheit einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolgs und des Behinderungsausgleichs. Dies bedeutet, dass die Körperfunktionen soweit wie möglich wiederhergestellt werden, um ein selbständiges Leben führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können.

Die Rechtsprechung zu § 182b RVO und § 33 SGB V hat dies so konkretisiert, dass bei einem unmittelbar auf den Ausgleich der beeinträchtigten Organfunktion selbst gerichteten Hilfsmittel, insbesondere einem künstlichen Körperglied, ohne Weiteres anzunehmen ist, dass eine medizinische Rehabilitation vorliegt (so ausdrücklich für eine Badeprothese: BSG SozR 2200 § 182 Nr. 55; vgl. auch BSG, Urteil vom 03.11.1999 - B 3 KR 16/99 R = SozR 3-1200 § 33 Nr. 1 und BSG, Urteil vom 16.09.1999 B 3 KR 9/98 R = SozR 3-2500 § 33 Nr. 32, letztgenanntes Urteil aber im Zusammenhang mit nicht unmittelbar auf den Ausgleich der beeinträchtigten Organfunktion selbst gerichteten Hilfsmitteln (Therapie- Tandem)).

Bei nur mittelbar oder nur teilweise die Organfunktionen ersetzenden Mitteln wird in ständiger Rechtsprechung darüber hinaus gefordert, dass sie die Auswirkungen der Behinderung nicht nur in einem bestimmten Lebensbereich (Beruf/Gesellschaft/Freizeit), sondern im gesamten täglichen Leben ("allgemein") beseitigen oder mildern und damit ein "Grundbedürfnis des täglichen Lebens" betreffen (vgl. BSG, Urteil vom 16.09.1999 - B 3 KR 8/98 R (Rollstuhl-Bike); BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 5 und Nr. 27; SozR 2200 § 182b Nrn. 12, 30, 34, 37 jeweils m.w.N.).

An dieser differenzierten Betrachtungsweise hält der Senat im Grundsatz fest. Bei einer wasserfesten Prothese, die unmittelbar auf den Ausgleich der beeinträchtigten Körperfunktion selbst abzielt (a.A. LSG Nordrhein- Westfalen, Urteil vom 22.01.2003 - L 5 KR 159/02 -), ist daher weiterhin nicht anzunehmen, dass sie ein "Grundbedürfnis des täglichen Lebens" im Sinne einer Beseitigung oder Milderung der Auswirkungen einer Behinderung ausgleicht.

Ohne dass es aus der Sicht des Senats angesichts dessen noch von entscheidender Bedeutung wäre, sind hinsichtlich der Auswirkungen auf ein "Grundbedürfnis des täglichen Lebens" aber die nachfolgenden Anmerkungen angebracht.

Das einschränkende Kriterium des Begriffs "Grundbedürfnis des täglichen Lebens" ergibt sich nicht aus dem Gesetz, hat aber seinen begründeten Sinn darin, aus vornehmlich fiskalischen und leicht nachvollziehbaren Gründen einer ausufernden Bewilligungspraxis und einem überhöhten Anspruchsdenken entgegenzuwirken. Die Ausgleichsfunktion einer wasserfesten Prothese wirkt sich für den Behinderten aber in vielen Lebensbereichen aus. So ist nicht alleine die Körperpflege im privaten und beruflichen Alltag betroffen. Nach den nachvollziehbaren Schilderungen des Klägers in der mündlichen Verhandlung ist die wasserfeste Prothese auch für nächtliche Toilettengänge weit praktikabler als seine "normale Prothese". Auch hinsichtlich vielfältiger Freizeit- und Urlaubsaktivitäten (etwa Strandurlaube) wird die Bewegungsfreiheit des Behinderten erleichtert. Darüber hinaus ermöglicht die wasserfeste Prothese dem Kläger eine gewisse sportliche Grundbetätigung, die der Gesunderhaltung dient. Die Bedeutung des Schwimmens hatte das BSG mehrfach bewogen, einseitig Unterschenkelamputierten eine wasserfeste Prothese bzw. Gehhilfe zuzusprechen (BSG, Urteile vom 10.10.1979, - 3 RK 30/79 = SozR 2200 § 182 Nr. 55 und 3 RK 17/79 = Urteilssammlung der Krankenkassen & lt;USK> 79189). Sportliche Aktivitäten haben in der Gesellschaft in den seither beinahe vergangenen 25 Jahren ersichtlich noch an Bedeutung gewonnen (vgl. zu weiteren Vorteilen wasserfester Prothesen auch LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 19.09.2003 - L 4 KR 112/03 - nicht veröffentlicht -, das allerdings einen Anspruch wegen Auswirkungen in erster Linie auf die "Freizeit im privaten Bereich" verneint). Eine zu restriktive Auslegung des Begriffs des Grundbedürfnisses gerade im besonders sensiblen Bereich der Körperersatzstücke erscheint auch und gerade unter Berücksichtigung der Zielrichtung des Sozialgesetzbuches Neuntes Buch nicht gerechtfertigt.

Der Senat sieht sich mit seiner Entscheidung nicht in Widerspruch zur neueren Rechtsprechung des BSG. Zwar hat das BSG in einem weiteren Rechtsstreit, in dem es im Versorgung mit einem Therapie-Tandem ging (Urteil vom 21.11.2002 - B 3 KR 82/02 - = Sozialgerichtsbarkeit - SGB - 2003, 93f.) ohne Differenzierung ausgeführt, ein Hilfsmittel sei von der gesetzlichen Krankenversicherung nur zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten Leben beseitigt oder mildert und damit ein Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft. Ein Therapie-Tandem ist aber ersichtlich nicht unmittelbar auf den Ausgleich der beeinträchtigten Körperfunktion gerichtet.

Dies gilt zwar für eine Oberschenkelprothese mit dem Kniegelenksystem C-Leg (BSG, Urteil vom 06.06.2002 B 3 KR 68/01 R - a.a.O.).

Das Bundessozialgericht führt insoweit aus:

"Die frühere Rechtsprechung ging davon aus, dass die Krankenversicherung vordringlich bei solchen Hilfsmitteln leistungspflichtig sei, die einen Ausgleich der körperlichen Behinderung selbst bezweckten (BSG SozR 2200 § 182b Nr. 12; SozR 3-2500 § 33 Nr. 29). Ein derart unmittelbarer Ausgleich wurde angenommen, wenn das Hilfsmittel die Ausübung der beeinträchtigten Körperfunktion ermöglichte, ersetzte oder erleichterte. Hilfsmittel, die nicht unmittelbar an der Behinderung ansetzten, sondern den Funktionsausfall anderweitig ausglichen oder milderten, sollten nur dann in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung fallen, wenn Grundbedürfnisse betroffen waren (BSG SozR 2200 § 182b Nr. 10; SozR 3-2500 § 33 Nr. 16, S 73; Nr. 31, S 184 f). Dem lag die Erwägung zu Grunde, dass sich der direkte Funktionsausgleich in allen Lebensbereichen auswirkt und damit ohne Weiteres auch Grundbedürfnisse betroffen sind, während bei einem mittelbaren Ausgleich besonders geprüft werden muss, in welchem Lebensbereich er sich auswirkt. Eine solche Differenzierung erleichtert damit die rechtliche Einordnung und den Begründungsaufwand, ändert aber nichts daran, dass auch nach neuem Recht des SGB IX die Förderung der Selbstbestimmung des behinderten Menschen und seiner gleichberechtigten Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft durch Versorgung mit Hilfsmitteln nur dann Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung ist, wenn sie der Sicherstellung eines allgemeinen Grundbedürfnisses dient. Geht es - wie hier - um den Ersatz eines noch voll funktionstüchtigen Hilfsmittels durch ein technisch verbessertes Gerät mit Gebrauchsvorteilen gegenüber dem bisherigen Hilfsmittel, so reicht es nicht aus, wenn die Verbesserung sich nur in einzelnen Lebensbereichen auswirkt, die nicht zu den menschlichen Grundbedürfnissen zählen."
Im vorliegenden Fall handelt es sich aber gerade nicht um den Ersatz eines noch voll funktionstüchtigen Hilfsmittels durch ein technisch verbessertes Gerät mit Gebrauchsvorteilen gegenüber dem bisherigen Hilfsmittel. Auch geht es nicht um den Ersatz eines besonders teuren, dem letzten Stand der wissenschaftlichen Machbarkeit entsprechenden Hilfsmittel. Im Übrigen vermag der Senat eine grundsätzliche Aufgabe der bisherigen ständigen Rechtsprechung durch diese offenbar auf den Einzelfall abstellende Entscheidung ("Geht es - wie hier - ...") nicht zu erkennen (a.A. offenbar ohne Bezugnahme auf die C-Leg- Entscheidung: LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 19.09.2003 - L 4 KR 112/03).

Dem Bedürfnis nach einer Beschränkung der Leistungspflicht im Rahmen der Hilfsmittelversorgung wird sicherlich auch bei Hilfsmitteln mit unmittelbarer Ausgleichsfunktion nachzukommen sein. Eine Ablehnung durch die Krankenkassen wird aber lediglich im Einzelfall in Betracht kommen, etwa bei äußerst begrenzten Einsatzmöglichkeiten ohne wesentlichen Bezug zur Bewältigung des Alltags. Der Senat verkennt dabei nicht, dass die Beibehaltung der oben geschilderten differenzierten Betrachtungsweise im Einzelfall eine Schlechterstellung von Menschen mit Behinderungen, für die Hilfsmittel mit unmittelbarer Ausgleichswirkung nicht existieren oder möglich sind, bedeuten kann. Dies muss im Einzelfall aber hingenommen werden.

Die wasserfeste Prothese ist auch erforderlich, die Behinderung des Klägers auszugleichen. Annähernd gleich geeignete Hilfsmittel stehen weder mit Unterarmgehstützen, Duschhocker und rutschfester Duschmatte noch mit den sog. Xero-Sox zur Verfügung. Zwar erscheint dem Senat der Schluss des Sachverständigen Dr. R nachvollziehbar, der Kläger oder ein ähnlich Behinderter könne etwa die Körperreinigung zu Hause mit wirtschaftlicheren Hilfsmitteln bewältigen. Schon in Urlaub, Beruf und Freizeit dürften bei lebensnaher Betrachtung Unterarmgehstützen und ein Duschhocker kaum als zumutbare Alternativen in Frage kommen, weil die sanitären Anlagen (etwa bei Duschkabinen mit hohem Einstieg) entweder den Einsatz nicht zulassen oder die Mitnahme von Unterarmgehstützen, Hocker und rutschfester Matte nicht möglich oder zumutbar ist (Urlaub, Verwandtenbesuche etc.). Die weiteren Vorteile (etwa beim nächtlichen Toilettengang) sind durch diese Hilfsmittel erst recht nicht zu erzielen. Besonders beim Besuch von öffentlichen Schwimmbädern ist zudem wegen der dortigen besonderen Verhältnisse (Nässe, Rutschgefahr) ein Verweis auf Unterarmgehstützen nicht ohne Weiteres möglich. Hinsichtlich der Xero-Sox sind ähnliche Bedenken zu erheben. Insbesondere die Körperpflege dürfte angesichts einer am Stumpf vorzunehmenden Befestigung nicht möglich sein. Trotz der Herstellerinformationen (vgl. www.xerosox.com ) erscheinen auch erhebliche Zweifel an der Alltagstauglichkeit angebracht. Die Xero-Sox sind in Deutschland im Übrigen nur unter erheblichen Schwierigkeiten erhältlich. So verfügt der einzige vom Senat ermittelbare Vertreiber nur noch über Restbestände. Die Xero-Sox haben sich am Markt nicht durchsetzen können; Rückschlüsse auf die Praktikabilität erscheinen auch von daher zulässig.

Die Berufung des Klägers konnte nach alledem nur Erfolg haben.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Der Senat misst der Rechtssache schon angesichts der offenbar widerstreitenden Auslegung der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts grundsätzliche Bedeutung bei, so dass die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision erfüllt sind (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG).

Referenznummer:

KSRE095210318


Informationsstand: 31.08.2004