Die zulässige Revision ist im Sinne der Aufhebung des Berufungsurteils und Zurückverweisung der Sache an das
LSG begründet.
Streitgegenstand des Revisionsverfahrens ist neben der Anfechtung der Feststellung des
GdB auf 40 der Antrag des Klägers, den
GdB wegen seines Diabetes und verschiedener Organkomplikationen auf 50 festzustellen. Der Bescheid vom 6.7.2004, der gemäß § 96
SGG bereits Gegenstand des sozialgerichtlichen Verfahrens geworden war, ist durch das vom Kläger angenommene Teilanerkenntnis der Beklagten aufgehoben worden. Streitig bleibt damit der Anspruch des Klägers auf Feststellung des
GdB mit 50 für die Zeit ab Januar 2002. Dies entspricht dem Urteil des SG vom 6.2.2007, dessen Wiederherstellung der Kläger erstrebt.
Rechtsgrundlage für den Anspruch des Klägers auf Feststellung eines
GdB von 50 ist
§ 69 Abs 1 und 3 SGB IX für die Zeit ab 1.5.2004
idF des Gesetzes vom 23. 4.2004 (BGBl I 606). Nach Abs 1 Satz 1 dieser Vorschrift stellen die für die Durchführung des Bundesversorgungsgesetzes (BVG) zuständigen Behörden auf Antrag eines behinderten Menschen in einem besonderen Verfahren das Vorliegen einer Behinderung und den
GdB fest. Als
GdB werden dabei nach § 69 Abs 1 Satz 3
SGB IX (ab 1.5.2004: Satz 4) die Auswirkungen auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft nach Zehnergraden abgestuft festgestellt. Gemäß § 69 Abs 1 Satz 4
SGB IX (ab 1.5.2004: Satz 5) gelten die im Rahmen des § 30 Abs 1 BVG festgelegten Maßstäbe entsprechend (zu den Folgen dieser Verweisung s Bundessozialgericht (
BSG) Urteil vom 24.4.2008 -
B 9/9a SB 10/06 R - RdNr 22 mwN, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Liegen mehrere Beeinträchtigungen der Teilhabe am Leben in der Gesellschaft vor, wird der
GdB gemäß
§ 69 Abs 3 Satz 1 SGB IX nach den Auswirkungen der Beeinträchtigungen in ihrer Gesamtheit unter Berücksichtigung ihrer wechselseitigen Beziehungen festgestellt (zu den Einzelheiten und insbesondere der Vorgehensweise zur Feststellung des Gesamt-
GdB s Urteil des
BSG vom 24.4.2008, aaO, RdNr 23 mwN).
Mit seinem Urteil vom 24.4.2008 (aaO) hat der erkennende Senat nach Beweisaufnahme zu den allgemeinen medizinischen Erkenntnissen über die Auswirkungen des Diabetes mellitus auf die Fähigkeit zur Teilhabe am Leben in der Gesellschaft entschieden, dass die diese Krankheit betreffenden Nr 26.15 der
AHP 1996 und 2004 nur mit gewissen Maßgaben dem höherrangigen Recht und dem Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechen. Bei der dort geregelten
GdB-Bewertung ist neben der Einstellungsqualität auch der Therapieaufwand zu berücksichtigen, soweit er sich auf die Teilhabe des behinderten Menschen am Leben in der Gesellschaft nachteilig auswirkt. Der
GdB wird relativ niedrig anzusetzen sein, wenn mit geringem Therapieaufwand eine ausgeglichene Stoffwechsellage erreicht wird. Mit (in beeinträchtigender Weise) wachsendem Therapieaufwand und/oder abnehmendem Therapieerfolg (instabilerer Stoffwechsellage) wird der
GdB höher einzuschätzen sein. Dabei sind jeweils - im Vergleich zu anderen Behinderungen - die Auswirkungen auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft in Betracht zu ziehen (aaO, RdNr 40). Dagegen kommt es für die
GdB-Bewertung auf die Unterscheidung nach dem Typ I und dem Typ II des Diabetes mellitus nicht an (aaO, RdNr 36). Angesichts dieser Entscheidung des
BSG ist der Ärztliche Sachverständigenbeirat "Versorgungsmedizin" beim Bundesministerium für Arbeit und Soziales inzwischen in eine erneute Expertenanhörung eingetreten und empfiehlt bis zur abschließenden Klärung die Anwendung der folgenden Tabelle (s Rundschreiben des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales vom 22.9.2008 -
IV C 3-48064-3 - an die zuständigen obersten Landesbehörden):
Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus)
mit Diät allein (ohne blutzuckerregulierende Medikamente) 0
mit Medikamenten eingestellt, die die Hypoglykämieneigung nicht erhöhen 10
mit Medikamenten eingestellt, die die Hypoglykämieneigung erhöhen 20
unter Insulintherapie, auch in Kombination mit anderen blutzuckersenkenden Medikamenten, je nach Stabilität der Stoffwechsellage (stabil oder mäßig schwankend) 30-40
unter Insulintherapie instabile Stoffwechsellage einschließlich gelegentlicher schwerer Hypoglykämien 50
Häufige, ausgeprägte oder schwere Hypoglykämien sind zusätzlich zu bewerten.
Schwere Hypoglykämien sind Unterzuckerungen, die eine ärztliche Hilfe erfordern.
Diese vorläufige Neufassung der
AHP hat die Nr 26.15 der
AHP in den Ausgaben seit 1996 ersetzt, die Gegenstand des Senatsurteils vom 24.4.2008 (aaO) waren. Sie dienen somit als Beurteilungsgrundlage auch für den hier ab Januar 2002 umstrittenen
GdB. Dabei ist zu berücksichtigen dass die vorläufige Neufassung allein die Einstellungsqualität und - noch - nicht den die Teilhabe beeinträchtigenden Therapieaufwand berücksichtigt. Die Notwendigkeit seiner Berücksichtigung ergibt sich indes zwingend aus § 69 Abs 1 Satz 3
SGB IX (ab 1.5. 2004: Satz 4). Er kann je nach Umfang dazu führen, dass der allein anhand der Einstellungsqualität des Diabetes beurteilte
GdB auf den nächst höheren Zehnergrad festzustellen ist. Im Übrigen sind die Vorschläge des Sachverständigenbeirates - soweit es den vorliegenden Streitgegenstand betrifft - aus revisionsgerichtlicher Sicht nicht zu beanstanden.
Neben der Einstellungsqualität und dem Therapieaufwand für den Diabetes selbst führen, entgegen der Auffassung des Klägers, sog Organkomplikationen, also dauerhafte, durch den Diabetes verursachte Gesundheitsstörungen an anderen Organen, nicht zu einer Erhöhung des Einzel-
GdB wegen Diabetes. Die Frage, ob es sich bei den vom Kläger geltend gemachten, anderweitigen dauerhaften Gesundheitsstörungen (Netzhautveränderung, Nervenschädigung, erektile Dysfunktion) um "Organkomplikationen" des Diabetes handelt und ob sie unmittelbar bei der Feststellung des
GdB für den Diabetes zu berücksichtigen sind, wird in der vorläufigen Neufassung der
AHP nicht mehr gesondert angesprochen. Der in den
AHP 1996, 2004, 2005 und 2008 wortlautgleich enthaltene Zusatz "Organkomplikationen sind ihren Auswirkungen entsprechend zusätzlich zu bewerten" ist in der vorläufigen Neufassung nicht mehr enthalten. Die Streichung dieses Zusatzes ist rechtlich nicht zu beanstanden. Dadurch wird klargestellt, dass die möglicherweise durch den Diabetes hervorgerufenen Gesundheitsstörungen wie davon unabhängig entstandene zu behandeln sind. Sie sind mithin in ihren Auswirkungen auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft einzeln zu bewerten und nach Maßgabe des § 69 Abs 3 Satz 1
SGB IX beim Gesamt-
GdB zu berücksichtigen. Anders konnte der in den früheren Fassungen der
AHP enthaltene Zusatz, wie das
LSG zutreffend erkannt hat, auch nicht ausgelegt werden. Sonst hätte er dem im Schwerbehindertenrecht seit jeher geltenden Finalitätsprinzip (vgl Knickrehm, SGb 2008, 220, 221) widersprochen. Danach sind alle dauerhaften Gesundheitsstörungen unabhängig von ihrem Entstehungsgrund zu erfassen und in ihren Auswirkungen auf die Fähigkeit zur Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu berücksichtigen. Eine Erhöhung des
GdB wegen eines durch ein Primärleiden hervorgerufenen Leidens an einem anderen Organ oder Organsystem, ohne dass dieses nennenswerte Auswirkungen auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft hat, war und ist dem Behinderungsbegriff in
§ 2 Abs 1 SGB IX sowie dem Begriff des
GdB nach § 69 Abs 1
SGB IX fremd. Hat das Sekundärleiden indes entsprechende Auswirkungen auf die Teilhabefähigkeit des betroffenen Menschen, so ist kein Grund ersichtlich, es bei der Bewertung des
GdB anders zu behandeln als eine von dem Primärleiden unabhängig entstandene weitere Gesundheitsstörung.
Aufgrund der derzeit vorliegenden tatsächlichen Feststellungen des
LSG kann nicht abschließend beurteilt werden, ob der Gesamt-
GdB des Klägers nach diesen Kriterien mit 50 zu bemessen ist.
Abgesehen davon, dass die bisherigen Prüfungen durch die Beklagte und die Instanzgerichte sich an den nicht mehr anwendbaren Fassungen der Nr 26.15 der
AHP 1996 und 2004/2005 orientiert haben, fehlen ausreichende Feststellungen des
LSG zu Art und etwaigen Besonderheiten des Diabetes des Klägers. Das
LSG ist davon ausgegangenen, dass es sich um einen Diabetes Typ II handelt und hat diesen Umstand, gestützt auf die Nr 26.15
AHP 2004, als ausreichend für die Bewertung des
GdB mit 30 angesehen. Zwar hat das
LSG abschließend im Rahmen der Prüfung, ob diabetesbedingte Organkomplikationen - ohne derartige Komplikationen beim Kläger indes zu benennen - zur Erhöhung des
GdB über 30 hinaus führen, Ausführungen zur Stoffwechsellage des Klägers gemacht. Diese reichen jedoch zur Beurteilung des
GdB nicht aus. Das
LSG hat insoweit festgestellt, dass die Blutzuckerwerte des Klägers "häufig nicht im Zielbereich liegen", dass aber "von häufigen und ausgeprägten Hypoglykämien gleichwohl nicht gesprochen werden kann" und schließlich dass "eine ärztliche Notfallbehandlung wegen Unterzuckerung ... beim Kläger nie notwendig geworden ist". Zwar mag das
LSG damit häufige, ausgeprägte oder schwere - ärztliche Hilfe erfordernde - Hypoglykämien iS der vorläufig neu gefassten
AHP ausgeschlossen haben, es bedarf jedoch noch einer genaueren sachkundigen Beurteilung der Auswirkungen auftretender Stoffwechselschwankungen.
Zudem hat das
LSG, von seinem Rechtsstandpunkt aus konsequent, ausdrücklich keine Feststellungen zu einem sich auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft auswirkenden Therapieaufwand des Klägers getroffen. Das
LSG wird daher unter Anwendung der zitierten vorläufigen Kriterien der
AHP festzustellen haben, inwiefern die Teilhabe des Klägers am Leben in der Gesellschaft seit Januar 2002 auch durch den Therapieaufwand für den bei ihm vorliegenden Diabetes mellitus beeinträchtigt gewesen ist. Dazu findet sich bereits ein Hinweis in dem Gutachten des Sachverständigen
Dr. W. der wegen der starken Blutzuckerschwankungen von einem "erhöhten Aufwand zur Selbstkontrolle der Zuckerkrankheit" spricht.
Darüber hinaus fehlen hinreichende berufungsgerichtliche Feststellungen dazu, welche anderen dauerhaften Gesundheitsstörungen noch vorliegen, welche Einzel-
GdB dafür anzusetzen sind und inwiefern ob und wie sich dadurch ein Gesamt-
GdB ergibt, der um mindestens 10 höher liegt, als der allein für den Diabetes des Klägers anzusetzende
GdB. Obgleich sich der vom SG gehörte Sachverständige
Dr. W. zum Vorliegen derartiger anderweitiger Gesundheitsstörungen geäußert, diese jeweils mit einem
GdB von 10 bewertet und einen über dem
GdB für den Diabetes mellitus liegenden Gesamt-
GdB (in Übereinstimmung mit Nr 19 Abs 4
AHP) nicht vorgeschlagen hat, kann das Revisionsgericht nicht unmittelbar auf das Sachverständigengutachten zugreifen. Das
BSG darf einer abschließenden Entscheidung nur die einzelfallbezogenen Tatsachen zu Grunde legen, die das
LSG als letzte Tatsacheninstanz festgestellt hat, von deren Vorliegen es sich selbst als wahr überzeugt hat (vgl zum Begriff der tatsächlichen Feststellung
BSG SozR 4-1500 § 163 Nr 1 RdNr 13; SozR 4-2700 § 8 Nr 12 RdNr 9; Urteil vom 22.6.2005 - B 12 RA 14/04 R - juris). Als Tatsachenfeststellung reicht daher die im angefochtenen Urteil zu findende Wendung "die beim Kläger bestehenden diabetesbedingten Organkomplikationen" für sich genommen nicht aus.
Auch wenn man davon ausgeht, dass das Tatsachengericht eigene Feststellungen auch durch Bezugnahme auf ein als "überzeugend" oder "zutreffend" bezeichnetes Sachverständigengutachten treffen kann, fehlt es hier an ausreichenden Feststellungen, denn das vorliegende Gutachten enthält insoweit keine vollständigen und eindeutigen Angaben. Der Sachverständige
Dr. W. hat für die von ihm berücksichtigten anderweitigen Funktionsbeeinträchtigungen ausdrücklich die Beurteilungen aus dem Verwaltungsverfahren "übernommen", ohne sich selbst davon zu überzeugen, dass diese tatsächlich zutreffen. Entsprechende Ermittlungen sind nachzuholen. Im Übrigen hat der Sachverständige inhaltlich darauf aufmerksam gemacht, dass der Kläger durch einen sog Sehfleck beim Lesen erheblich beeinträchtigt sei, sich aber mangels entsprechender Hinweise in den
AHP veranlasst gesehen, diese "erhebliche Beeinträchtigung" nicht zu werten. Insoweit wird daher auch eine augenärztliche Begutachtung erforderlich sein.
Das
LSG wird auch über die Kosten des Revisionsverfahrens zu entscheiden haben.
