Urteil
Gesetzliche Krankenversicherung: Versorgung mit einem E-Mobil nach Oberschenkelamputation - Zulässigkeit der Selbstbeschaffung wegen Verzögerung der Versorgung durch die Krankenkasse

Die als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage zulässige Klage ist begründet.

Der Bescheid vom 11.05.2010 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18.10.2010 war aufzuheben und die Beklagte zur Leistung zu verurteilen.

Der Kläger hat einen Anspruch auf Kostenerstattung für die Selbstbeschaffung des E-Mobils aus § 13 Abs. 3 Sozialgesetzbuch 5.Buch (SGB V). Die Voraussetzungen eines solchen Anspruches sind vorliegend gegeben. Der entgegenstehende Bescheid der Beklagten ist rechtswidrig. So bestand ein Sachleistungsanspruch des Klägers auf Versorgung mit einem E-Mobil, den die Beklagte unrechtmäßig ablehnte (dazu 1.); zum Zeitpunkt der Selbstbeschaffung war dem Kläger ein weiteres Zuwarten nicht zumutbar (dazu 2.); das E-Mobil ist medizinisch notwendig und die Selbstbeschaffung hat Kosten verursacht. (dazu 3.)

1. Es bestand ein Sachleistungsanspruch des Klägers aus § 11 Abs. 1 Nr. 4, § 27 Abs. 1 Nr. 3, § 33 Abs. 1 SGB V. Es handelt sich bei dem E-Mobil um ein Hilfsmittel, welches dazu dient eine Behinderung auszugleichen.(dazu a)) Das Hilfsmittel ist im Einzelfall erforderlich (dazu b)) und auch die weiteren allgemeinen Voraussetzungen sind erfüllt (dazu c)).

a) Bei dem E-Mobil handelt es sich um ein Hilfsmittel, welches mittelbar eine bestehende Behinderung ausgleicht und hierbei dem Grundbedürfnis der Erschließung eines gewissen körperlichen Freiraumes dient.

Dass beim Kläger aufgrund des Z.n. Beinamputation links eine Behinderung i.S.d. § 33 Abs. 1 SGB V vorliegt, bedarf keiner weiteren Erörterung.

Das E-Mobil ist ein Hilfsmittel i.S.d. mittelbaren Behinderungsausgleiches. Dieser durch die Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes geprägte Begriff soll eine erste Einordnung liefern, wie umfassend die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung im Einzelfall sein sollen. Unterschieden wird zwischen unmittelbarem und mittelbarem Behinderungsausgleich, wobei bei ersterem nahezu sämtliche nach dem Stand der Technik denkbaren Hilfsmittel von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen erfasst sind, da ein aufgrund einer Behinderung bestehendes Defizit durch ein Hilfsmittel ersetzt wird. Beim mittelbaren Behinderungsausgleich geht es nicht um das Gleichziehen mit den nahezu unbegrenzten Möglichkeiten eines gesunden Menschen. Vielmehr ist in einem solchen Fall die Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung besonders zu berücksichtigen, die eine möglichst weitgehende Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktionen einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolges, zum Zwecke der Ermöglichung eines selbstständigen Lebens zum Ziel hat, wobei eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale Rehabilitation Aufgabe andere Sozialleistungssysteme ist. (vgl. zum Ganzen etwa B 3 KR 12/10 R; B 3 KR 4/11 R) Bei dem E-Mobil ist der mittelbare Behinderungsausgleich im ausgeführten Sinne betroffen. So soll, als betroffene Körperfunktion nicht das Gehen selbst ersetzt werden, sondern es soll eine Beeinträchtigung kompensiert werden, welche aus der Beinamputation folgt.

Vorliegend ist ein Grundbedürfnis des täglichen Lebens betroffen. Dies ist zwingende Voraussetzung für die Gewährung eines Hilfsmittels im Rahmen des mittelbaren Behinderungsausgleiches, zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung. Dieses Kriterium dient der Abgrenzung zwischen den einzelnen Sozialleistungssystemen. (vgl. BSG aaO) Mit der Formulierung "Grundbedürfnis des täglichen Lebens" soll sichergestellt werden, dass die gesetzliche Krankenversicherung nur für die Ermöglichung der elementaren Grundbedürfnisse im Sinne eines Basisausgleiches verantwortlich ist. Die Frage worin die Grundbedürfnisse des täglichen Lebens liegen ist durch die höchstrichterliche Rechtsprechung weitgehend geklärt. (vgl. die Aufzählung bei Gerlach in: Hauck/Noftz, SGB V § 33 Rdnr. 79)

Ein Grundbedürfnis wird in der Erschließung eines gewissen körperlichen Freiraumes gesehen. Dieses ist hier betroffen, da das E-Mobil dem Kläger ermöglichen soll, sich selbstständig außerhalb der Wohnung zu bewegen. Näher konkretisiert, muss im Rahmen des Basisausgleiches durch die gesetzliche Krankenversicherung sichergestellt werden, dass es dem Versicherten ermöglicht wird, sich in der eigenen Wohnung und im umliegenden Nahbereich zu bewegen. Vorliegend geht es um den Nahbereich, da sich der Kläger mit dem Aktivrollstuhl bzw. der Prothese innerhalb der Wohnung bewegen kann. Diesem Nahbereich sind im Rahmen des mittelbaren Behinderungsausgleiches solche Wege zuzuordnen, die einen Bezug zur Wohnung haben. In sachlicher Hinsicht handelt es sich um gesundheitserhaltende Wege, Versorgungswege sowie elementare Freizeitwege. Hierbei beschreibt der Versorgungsweg die Fähigkeit, die Wohnung zu verlassen, um die für die Grundbedürfnisse der selbstständigen Existenz und des selbständigen Wohnens notwendigen Verrichtungen und Geschäfte wahrnehmen zu können (zum Ganzen u.a. B 3 KR 12/10 R). Das E-Mobil ist für den Kläger für die Bewältigung solcher Versorgungswege erforderlich. Hierbei verkennt die Kammer nicht, dass es sich um ein objektives Kriterium insoweit handelt, als dass die persönliche Wohnsituation außer Acht zu bleiben hat, was bedeutet, dass nicht auf die konkreten Entfernungen abgestellt werden kann, die der Kläger von seiner Wohnung zu Einkaufsmöglichkeiten zurücklegen muss (vgl. etwa B 3 KR 23/02 R). Auch der Hinweis des Klägers, dass er nicht in der Lage sei das Kopfsteinpflaster in seiner Wohnumgebung mit dem Aktivrollstuhl zu bewältigen, muss hier außer Betracht bleiben. Dennoch ist die Kammer zu der Überzeugung gelangt, dass es Fälle gibt, in welchen die beim Kläger vorgenommene Versorgung mit zwar grundsätzlich geeigneten Hilfsmitteln wie Aktivrollstuhl, Prothesen, Unterarmgehstützen und später noch einer Rampe nicht ausreicht, um den durch die gesetzliche Krankenversicherung zu leistenden Basisausgleich zu erreichen.

Das es solche Fälle gibt wird dadurch bestätigt, dass Elektromobile ins Hilfsmittelverzeichnis (einsehbar unter www.gkv-spitzenverband.de) aufgenommen worden sind. Dort heißt es in der Produktgruppe 18 unter Punkt 4.3.:

"Mit Blick auf das Grundbedürfnis der eigenständigen Fortbewegung kann ein Elektromobil einen vergleichbaren Behinderungsausgleich bieten wie ein Elektrorollstuhl. Das Bundessozialgericht geht davon aus, dass bei entsprechender Eignung im Hinblick auf die im Einzelfall bestehenden Behinderungen ein Elektromobil ebenso wie ein Elektrorollstuhl die Voraussetzungen der Erforderlichkeit eines Hilfsmittels im Sinne des § 33 Abs. 1 SGB V sowie der Wirtschaftlichkeit im Sinne des § 12 Abs. 1 SGB V erfüllt. Elektromobile können wie Elektrorollstühle der Erfüllung des Grundbedürfnisses auf Erledigung von Alltagsgeschäften dienen, zu denen insbesondere das Einkaufen von Lebensmitteln und Gegenständen des täglichen Bedarfs zählt."

b) Beim Kläger liegt ein solcher Fall vor, weshalb die Versorgung mit dem E-Mobil auch im Einzelfall erforderlich ist. Der Kläger ist nicht in der Lage den Nahbereich mit der Prothese, den Unterarmgehstützen und dem Aktivrollstuhl ausreichend zu erschließen.

Zunächst ist festzustellen, dass es sich bei der Frage, inwieweit der Kläger in der Lage ist mit dem Aktivrollstuhl den Nahbereich zu erschließen um eine Tatsache handelt, welche nur eingeschränkt dem Beweis zugänglich ist. Sicherlich kann medizinisch festgestellt werden, ob die Muskelkraft zur Bewegung des Aktivrollstuhls genügt. Weiterhin besteht die Möglichkeit aufzuklären, ob andere Erkrankungen vorliegen, die eine längere Bewegung des Aktivrollstuhls ausschließen. Daneben beinhaltet die Frage, ob das Zurücklegen von für Alltagsgeschäfte notwendigen Entfernungen dem Kläger möglich ist eine subjektive Komponente. Diese liegt in der Frage, ob die für die Versorgung erforderlichen Wege nur unter unzumutbaren Schmerzen bewältigt werden können. Diese Bewertung dürfte eine "innere Tatsache" sein, welche dem Beweis unzugänglich ist. Allenfalls ist es möglich sie anhand von Indizien auf Plausibilität und damit auf ihre Glaubhaftigkeit zu überprüfen.

Vorliegend erscheinen die Aussagen der Tochter des Klägers glaubhaft, dass der Kläger schmerz- und kraftbedingt nicht in der Lage ist mit einem Aktivrollstuhl den Nahbereich seiner Wohnung ausreichend zu erschließen. Gestützt wird diese Aussage letztlich durch den gesamten Akteninhalt. So hat Herr Dipl. med. D. am 20.05.2010 (Bl. 16 d. VA) eine ärztliche Bescheinigung ausgestellt, dass aus seiner Sicht die Versorgung mit einem E-Mobil notwendig ist. Ganz entscheidend wird die Aussage der Tochter allerdings durch die Tatsache gestützt, dass sowohl im Entlassungsbericht der Rehaklinik U. vom 09.03.2010 (Bl. 30ff. d. VA), wie auch im Entlassungsbericht des Kreiskrankenhauses D. vom 10.08.2010 (Bl. 41f. d. VA) über orthopädisch bzw. rheumatologisch bedingte Schmerzen in der Wirbelsäule und den Schultern berichtet wird. Diese Schmerzen sind auch stärker geworden, wie der Bericht des Kreiskrankhauses D. zeigt. Schon durch die Rehaklinik U. wurde eine regelmäßige fachorthopädische Kontrolle und Behandlung empfohlen. Das Kreiskrankhaus D. empfahl dann dringend eine weitere Behandlung durch einen Rheumatologen. Diese Entlassungsberichte passen zu der Erklärung der Tochter des Klägers, dass dieser kraft- und schmerzbedingt nicht in der Lage ist, sich mit dem Aktivrollstuhl außerhalb der Wohnung zu bewegen.

Auch das MDK Gutachten vom 24.08.2010 ist nicht geeignet die glaubhafte Aussage der Tochter des Klägers zu erschüttern. Dem Gericht ist bereits nicht ersichtlich, in welchem Umfang eine Begutachtung durch einen Arzt stattgefunden hat. Das Gutachten ist unterschrieben durch einen Orthopädietechniker. Hinsichtlich der medizinischen Fragestellung heißt es im Gutachten lediglich:

"Die medizinische Begutachtung erfolgt durch Frau Dipl. C und wird für den beantragten Scooter als nicht gegeben definiert."

Unterschrieben hat genannte Ärztin das Gutachten nicht. Wie die genannte Ärztin zu ihrer Beurteilung gekommen ist, lässt sich aus dem Gutachten nicht erschließen. Aus Sicht der Kammer hätte sich in vorliegendem Fall geradezu aufgedrängt, den Kläger durch einen Arzt persönlich zu befunden. Schließlich waren die oben in Bezug genommenen Entlassungsberichte und ärztlichen Bescheinigungen bekannt, was auch aus dem MDK Gutachten selbst hervorgeht. Schließlich heißt es auch in diesem unter dem Unterpunkt "Med. Befund/Schädigung/Beeinträchtigung von Aktivitäten":

"Unterarm rechts war geschwollen. Kraft und Beweglichkeit der linken Schulter sind eingeschränkt. Eine altermanifeste seronegative Rheumatoide Arthritis wurde diagnostiziert."

Im Rahmen des Unterpunktes "Beurteilung" heißt es dann:

"Die Kraft und Beweglichkeit der oberen Extremität ist ausreichend zur selbstständigen Fortbewegung im Greifenrollstuhl, sowohl in der Wohnung und auch im hausumgebenden Gelände..."

Ohne sich medizinischen Sachverstand anzumaßen, erachtet die Kammer diese Feststellungen für widersprüchlich. Wie bereits erwähnt drängt sich in einem solchen Fall die persönliche ärztliche Befundung nahezu auf. Schließlich ist es nachvollziehbar und offensichtlich, dass rheumatologische Erkrankungen in der oberen Extremität dazu führen können, dass die bekanntermaßen anstrengende Fortbewegung mit einem Greifenrollstuhl, erheblich eingeschränkt ist. Dies gilt vor allen Dingen unter Berücksichtigung des Alters des Klägers. Ob trotz der genannten rheumatologischen Befunde eine Fortbewegung mit dem Greifenrollstuhl möglich gewesen wäre, hätte durch einen Arzt festgestellt werden müssen.

Zusammenfassend ist die Kammer unter Berücksichtigung des gesamten Akteninhaltes zu der Überzeugung gelangt, dass den glaubhaften Erklärungen der Tochter in der mündlichen Verhandlung zu folgen ist. Die bereits angesprochenen Entlassungsberichte, die ärztliche Verordnung des behandelnden Arztes und die vom MDK selbst getroffenen Feststellungen im Gutachten vom 24.08.2010 (Bl. 45ff. d. VA) und im Pflegegutachten über die persönliche Befunderhebung durch die Pflegekraft Frau D vom 13.04.2010. (Bl. 1ff. d. VA) untermauern die Aussagen der Tochter und machen sie plausibel und glaubhaft. So führt die Tochter während der mündlichen Verhandlung aus, dass der Kläger ohne das E-Mobil nicht in der Lage gewesen sei, selbstständig das ca. 400 Meter von seiner Wohnung entfernte Bistro zu erreichen, um sich selbst ernähren zu können. Auch seien Einkäufe in der Zeit vor der Selbstbeschaffung des E-Mobils allesamt durch sie erledigt worden. Seit Anschaffung des E-Mobils erledige der Kläger kleinere Einkäufe selbst und gehe mittags im Bistro essen. Diese Aussagen fügen sich nahtlos in das aus dem Akteninhalt vermittelte Beschwerdebild des Klägers ein.

Die Kammer durfte ihre Überzeugung vorliegend wesentlich auf die Aussage der Tochter des Klägers stützen. Zwar handelt es sich bei der Parteivernehmung - um eine solche handelt es sich hier, da die Tochter als Vertreterin ihres Vaters gemäß § 73 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 SGG handelte - um kein Beweismittel im engeren Sinne, da in § 118 Abs. 1 SGG nicht auf die §§ 445 ff. ZPO verwiesen wird. Allerdings ist es einhellige Auffassung, dass glaubhafte Aussagen einer Partei Entscheidungsgrundlage sein können. (Leitherer, in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer SGG, § 103 Rdnr. 12) Wie bereits dargestellt, sind die Aussagen der Tochter glaubhaft. Abschließend sei darauf hingewiesen, dass das Gericht eine weitere Begutachtung bzw. Aufklärung des Sachverhaltes gemäß § 106 SGG nicht für zielführend erachtet. Schließlich geht es darum, ob der Kläger im Jahr 2010 fähig war den Nahbereich seiner Wohnung mit dem Aktivrollstuhl zu erschließen. Diese Frage lässt sich auch durch eine heutige Begutachtung nicht mehr beantworten. Auch meint die Kammer, dass einer heutigen Begutachtung die Tatsache entgegensteht, dass der Kläger sich nunmehr seit ca. 2 ½ Jahren mit dem E-Mobil bewegt. Ein auf die Benutzung des Aktivrollstuhls zurückzuführender Belastungsschmerz wäre daher heute nicht feststellbar. Überdies handelt es sich - wie bereits dargestellt - bei der Empfindung von Schmerzen um eine nur bedingt beweisbare Tatsache. Diese lässt sich in vorliegendem Fall ausreichend durch objektiv festgestellte medizinische Diagnosen stützen.

Zuletzt sei darauf hingewiesen, dass die Aussage der Tochter auch hierin einen glaubhaften Aspekt gewinnt. Schließlich besorgte der Kläger das E-Mobil erst 4 Monate nach der erstmaligen Ablehnung durch die Krankenkasse. Laut Aussage der Tochter hing dies gerade damit zusammen, dass sich der Kläger immer bemühte sich selbstständig mit dem Aktivrollstuhl zu bewegen, wodurch dann Schmerzen in den Schultern aufgetreten seien. Aus Sicht der Kammer erhärtet der stationäre Aufenthalt in E, wegen akuter rheumatologischer Beschwerden diese Aussage dahingehend, als dass nicht fernliegend ist, dass die akuten rheumatologischen Beschwerden im August 2010 zumindest zum Teil auf ständiges "Versuchen" der Fortbewegung mit dem Aktivrollstuhl zurückzuführen sind.

c) Abschließend ist festzustellen, dass auch die weiteren Leistungsvoraussetzungen erfüllt sind. Bei dem E-mobil handelt es sich weder um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens, noch ist das Hilfsmittel von vornherein ausgeschlossen und der Kläger ist fähig das E-Mobil sicher zu führen. Dass es sich bei einem Elektromobil nicht um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens handelt, bedarf keiner weiteren Erörterung. Ein Ausschluss gemäß § 34 Abs. 4 SGB V ist nicht ersichtlich. Vielmehr ist wie bereits dargestellt das E-Mobil vom Hilfsmittelverzeichnis erfasst, weshalb auch nicht zu erörtern ist, ob es sich bei Elektromobilen überhaupt um ein Hilfsmittel i.S.d. § 33 SGB V handelt. Obwohl eine Erprobung mit dem E-Mobil nicht stattfand, bestehen beim Kläger keinerlei Anhaltspunkte, welche dafür sprechen könnten, dass dieser nicht in der Lage ist das E-Mobil sicher zu führen. Eine im Bereich der Hilfsmittel zwar nicht zwingend erforderliche ärztliche Verordnung lag ebenfalls vor.

Auch vor dem Hintergrund des Wirtschaftlichkeitgebotes des § 12 SGB V, welches bei der Versorgung im Rahmen des mittelbaren Behinderungsausgleiches zu beachten ist, ergibt sich keine andere Bewertung, da nicht ersichtlich ist, welches gleich geeignete und kostengünstigere Hilfsmittel für den Kläger zur Verfügung stehen könnte. Diese Sichtweise wird dadurch bestätigt, dass das E-Mobil ausdrücklich zur Erfüllung des auch hier betroffenen Grundbedürfnisses in das Hilfsmittelverzeichnis aufgenommen wurde. Eine solche Aufnahme hätte gemäß § 139 Abs. 2 Satz 1 SGB V bei grundsätzlicher Unwirtschaftlichkeit nicht erfolgen dürfen.

2. Zum Zeitpunkt der Selbstbeschaffung war dem Kläger ein weiteres Zuwarten nicht zumutbar. Insoweit war die unrechtmäßige Ablehnung durch die Beklagte kausal für die Selbstbeschaffung des E-Mobils. Diese Voraussetzung betrifft den ordentlichen Beschaffungsweg. So sollen Versicherte zunächst die Entscheidung der Krankenkasse abwarten, bevor sie zur Selbstbeschaffung schreiten. Hingegen ist das Abwarten des Abschlusses des Widerspruchsverfahrens nicht erforderlich. (vgl. Wagner, in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, § 13 SGB V Rdnr. 32) Selbst wenn man verlangen möchte, dass Versicherte bei der Versorgung mit nicht so eiligen Hilfsmitteln auch im Rahmen des § 13 Abs. 3 2. Alt. SGB V eine zumutbare Zeit zuwarten müssen, wenn sie wissen das die Krankenkasse die Versorgungsmöglichkeit prüft, ergibt sich vorliegend keine andere Bewertung. Der Kläger hat das E-Mobil erst 4 Monate nach der Ablehnung der Beklagten beschafft. Zu diesem Zeitpunkt war bereits die Frist des § 88 Abs. 2 SGG abgelaufen. Darüber hinaus ergibt sich aus einem Telefonvermerk aus September 2010 (Bl. 49f. d. VA), dass die Tochter mit der Beklagten telefonisch in Kontakt getreten ist, und auch mündlich nochmals erklärt bekam, dass die Beklagte nicht zur Leistungserbringung bereit war. Erst hiernach beschaffte der Kläger das E-Mobil am 15.09.2010 selbst. Die Kammer ist in diesem Zusammenhang zu der Überzeugung gelangt, dass aufgrund der oben festgestellten Notwendigkeit des E-Mobils zur Erfüllung eines Grundbedürfnisses, dem Kläger ein weiteres Zuwarten nicht länger zumutbar war.

3. Das E-Mobil ist medizinisch notwendig und die Selbstbeschaffung hat Kosten verursacht. Zur medizinischen Notwendigkeit kann auf die Ausführungen unter 1. verwiesen werden. Dieses Merkmal hat für die 2. Alt. des § 13 Abs. 3 SGB V keine eigenständige Bedeutung, da Voraussetzung der 2. Alt. ist, dass ein Sachleistungsanspruch bestand. Die medizinische Notwendigkeit einer Leistung ist aber regelmäßig Bestandteil der Prüfung, ob ein Sachleistungsanspruch bestand. Des weiteren sind dem Kläger Kosten durch die Selbstbeschaffung i.H.v. 2.398, 50 entstanden. (Bl. 16, 41 d. GA)

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Die Zulässigkeit der Berufung ergibt sich aus §§ 143, 144 Abs. 1 SGG, da der Beschwerdewert i.H.v. 750,00 EUR erreicht ist.