Urteil
Krankenversicherung - Versorgung mit einem Elektrorollstuhl - bestimmungsgemäßer Umgang durch Versicherten

Tenor:

Der Bescheid vom 01.04.2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 06.06.2016 wird aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, den Kläger mit einem Elektro-Rollstuhl zu versorgen.

Die Beklagte trägt die erstattungsfähigen außergerichtlichen Kosten des Klägers.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Versorgung des Klägers mit einem Elektrorollstuhl.

Der Kläger, geboren 1954, ist aufgrund des Bezuges einer Rente wegen Erwerbsunfähigkeit bei der Beklagten als Rentner krankenversichert und bei der Pflegekasse der Beklagten pflegeversichert.

Seit dem 01.02.2015 erhält er Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung nach der Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftigkeit) in Form von Pflegegeld. Seine Alltagskompetenz ist im Sinne des § 45 a SGB XI seit Juli 2011 erheblich eingeschränkt. Er leidet u.a. an z. n. Apoplex mit Hemiparese rechts, unter einer nicht näher bezeichneten Demenz sowie unter der Sprachbehinderung Aphasie. Der Kläger hat einen GdB von 90 sowie die Merkzeichen G, B und aG. Der Kläger hat einen gültigen Führerschein und darf ausweislich mehrerer Zulassungsbescheinigungen aus den Jahren 2008, 2009 und 2013 ein behindertengerecht umgebautes KfZ führen, was er auch regelmäßig tut.

Unter Bezugnahme auf einen Kostenvoranschlag des Sanitätshauses C. GmbH vom 12.02.2015 hat Ihr Mandant bei der Beklagten die Übernahme der Kosten für einen Elektrorollstuhl "Invacare Kite" mit Zurüstungen in Höhe von 5.125,30EUR beantragt. Als verordnungsbegründende Diagnose gab der behandelnde Hausarzt ein Immobilitatssyndrom bei Hemiparese rechts und destruierender Arthrose rechtes Knie an.

Der MDK hatte bereits im einem vorherigen Verwaltungsverfahren mit Gutachten vom 02.07.2015 die grundsätzliche Indikation für die Versorgung des Klägers mit einem Elektrorollstuhl bejaht, jedoch - aufgrund der eingeschränkten Alltagskompetenz - Zweifel an der Fahrtauglichkeit des Klägers geäußert. Nachdem der Kläger im vorhergehenden Verwaltungsverfahren keine Zustimmung zu einer TÜV-Begutachtung seiner Fahrtauglichkeit erteilt hatte, erteilte er nunmehr sein Einverständnis. Am 25.02.2016 fand durch den TÜV Hessen in D-Stadt eine persönlicher Begutachtung und Untersuchung des Klägers statt. Im Gutachten wurden die folgenden Ausführungen gemacht.

Der ATAVT-Test diente "zur Prüfung der visuellen Beobachtungsfähigkeit sowie der visuellen Orientierungsleistung und Auffassungsgeschwindigkeit. Es werden nach einer Übungsphase Bilder mit unterschiedlich komplexen Verkehrssituationen tachistoskopisch dargeboten. Aufgabe der Klienten ist, anschließend aus fünf Kategorien (Fußgänger, Kraftwagen, Zweiräder, Verkehrszeichen, Verkehrsampel) auszuwählen, was sie wahrgenommen haben. Die Vorgabe der Testaufgaben erfolgt nach einer adaptiven Teststrategie, wobei sich die Auswahl der nächsten Aufgabe an der jeweils aktuellen Schätzung des Leistungsniveaus des untersuchten Klienten orientiert. Zur Bestimmung des letztendlichen Leistungsniveaus werden zunehmend nur solche Aufgaben zur Bearbeitung vorgegeben, die hinsichtlich ihrer Schwierigkeit im Bereich der Leistungsfähigkeit des Klienten liegen." In diesem Test erreichte der Kläger einen Prozentrang von 0.

Der DT-Test ist ein komplexer Mehrfachreiz-Mehrfachreaktionsversuch. "Dem Klienten werden optische und akustische Signale (5 Farbsignale, 2 weiße Lichtsignale, 2 Töne) in einer bestimmten Sequenz dargeboten. Der Test ist in dieser Version adaptiv, d.h. das Tempo der Reizausgabe wird von der Arbeitsgeschwindigkeit des Klienten gesteuert. Die Reizdauer ergibt sich aus dem Mittelwert der 8 letzten Reaktionszeiten. Wurde bei einem Test nicht richtig (zeitgerecht oder verspätet) geantwortet, wird statt der Reaktionszeit die doppelte Reizdarbietungszeit angenommen. Bei dieser Form der Reizdarbietung bewegt sich der Klient immer an der Grenze seiner Leistungsfähigkeit. Das Tempo der Reizausgabe wird laufend so an die Arbeitsgeschwindigkeit des Klienten angepasst, dass etwa 70% der Reize richtig beantwortet werden. Die Testdauer beträgt ca. 4 Minuten." In diesem Test erzielte der Kläger einen Prozentrang von 6.

Durchgeführt wurde schließlich noch der Test mit Namen Cognitrone, ein Test zur Messung und Bewertung der Aufmerksamkeit und konzentrativen Belastbarkeit. "Es werden dabei - nach ausführlicher Übungsphase - jeweils vier strukturierte Modellzeichen dargeboten. Darunter wird ein Vergleichszeichen dargestellt, wobei die Vergleichszeichen im Testverlauf wechseln. Durch Tastendruck ist anzugeben, ob das jeweilige Vergleichszeichen mit einem der Modelle identisch ist oder nicht. Unmittelbar im Anschluss an die Reaktion erscheint das nächste Vergleichszeichen. Die Bearbeitungszeit für jede Vergleichsaufgabe ist frei wählbar. Die Testperson bestimmt somit selbst Leistungstempo und Leistungsmenge innerhalb der vorgegebenen Testzeit. Ausgewertet wird als Hauptvariable "mittlere Zeit korrekte Zurückweisung", als differenzierende Ergebnisse die "mittlere Zeit Treffer", die "Summe korrekte Zurückweisung" und die "Summe Treffer". Der Kläger erreichte bezogen auf die mittlere Zeit korrekte Zurückweisung einen Prozentrang von 2.

In der Bewertung führt der TÜV weiter wie folgt aus: "Hinsichtlich der Ergebnisse aus den Testverfahren zur Erfassung der psychisch-funktionalen Leistungsfähigkeit ist vorauszuschicken, dass es sich hierbei um eine Leistungsprüfung handelt, welche bei Kraftfahrzeugführern eingesetzt wird. Die eingangs ausgewiesenen Testdaten sind somit an dieser Population normiert und orientiert. Für Führer von Elektrorollstühlen liegen keine empirisch gesicherten und somit vergleichbaren leistungsbezogenen Daten vor.

Bewertet man nun die von Herrn A. erreichten Leistungsergebnisse, so zeigt sich, dass ausschließlich Testwerte vorliegen, welche sehr weit unterhalb des Normbereichs liegen. Bei deutlicher Verlangsamung zeigt sich Herr A. in der Reaktionskapazität überfordert, so dass eine hinreichende Reaktionssicherheit nicht genommen werden kann. Im Test zur Erfassung der visuellen Aufmerksamkeitsbelastbarkeit sowie der Konzentration war schwerwiegende verkehrsrelevante Verlangsamung festzustellen. Im Testverfahren zur Feststellung der Aufmerksamkeitskapazität in Bezug auf die Erfassung verkehrsrelevanter Informationen zeigt sich Herr A. deutlich überfordert, so dass nicht davon ausgegangen werden kann, dass eine angemessene Verhaltenssteuerung bei der Teilnahme am Straßenverkehr mit der dafür erforderlichen Sicherheit realisiert werden kann. Die Ergebnisse zeigen, dass Herr A. optische Informationen verzögert bis überhaupt nicht erfasst und nicht angemessen zu verarbeiten in der Lage ist. Dies bedeutet, dass aufgrund der nur lückenhaften Informationsaufnahme beim Führen eines motorbetriebenen Krankenfahrzeugs mangelhafte Anpassungsleistungen nicht auszuschließen sind. Durch das verzögerte Auflösungsvermögen kann es zu gefährdungsträchtigen Fehladaptionen an sich verändernde Verkehrslagen kommen. In Gefahrensituationen ist somit aufgrund der dann meist vorliegenden Informationsdichte, die eine zielsichere Auswahl, Bewertung und Umsetzung in Handlungsabläufe erschwert, die Berücksichtigung von verkehrswichtigen Details nicht mehr gewährleistet. Auch beim Führen eines Elektrorollstuhls muss ein hinreichender Überblick auch unter Zeitdruck vorgenommen werden, um eine Anpassung des eigenen Fahrverhaltens an die sich rasch ändernden Verkehrssituationen zu erreichen. Aufgrund dieser Ergebnisse ist davon auszugehen, dass bei Herrn A. ein erhöhtes Gefahren- und Gefährdungsrisiko bei der Teilnahme am Straßenverkehr mit einem Elektrorollstuhl vorliegt, so dass dessen Benutzung aus fachlicher Sicht nicht empfohlen werden kann."

Die Gutachterin kam abschließend zu dem Ergebnis, dass der Kläger ein motorbetriebenes Krankenfahrzeug nicht mit der erforderlichen Sicherheit und Sorgfalt im Straßenverkehr führen könne. Unter Berücksichtigung dieses Gutachtens lehnte die Beklagte den Kostenübernahmeantrag mit Bescheid vorn 01.04.2016 ab.

Den Widerspruch des Klägers wies der Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 06.06.2016 wiederum unter Bezugnahme auf das TÜV-Gutachten zurück.

Gegen diesen Bescheid richtet sich die Klage vom 01.07.2016.

Der Kläger trägt vor, dass er bei der Untersuchung des TÜV wie ein sprachgesunder Mensch behandelt worden sei. Er leide jedoch unter der Sprachbehinderung Aphasie und habe deshalb massive Wortverständnisstörungen, insbesondere bezogen auf die deutsche Sprache. Das TÜV-Gutachten sei nicht geeignet, die Fahrtüchtigkeit des Klägers zu klären. Es sei kein Dolmetscher für die türkische Sprache hinzugezogen worden, noch sei auf die Sprachbehinderung Rücksicht genommen worden. Die Aphasie sei im Gutachten auch gar nicht erwähnt. Gleiches gelte für die vorhandene Erlaubnis zum Führen eines behindertengerecht ausgebauten KfZ. Es sei absurd, dass der Kläger ein Kraftfahrzeug führen dürfe, jedoch nicht einen E-Rollstuhl.

Bei der TÜV-Begutachtung sei der Sohn des Klägers dabei gewesen, der die gestellten Fragen ins Türkische übersetzt habe. Nach Wahrnehmung des Sohnes habe es sich um einen üblichen Test für Autofahrer gehandelt. Es seien Bilder in rascher Abfolge gezeigt worden, auf die der Kläger habe reagieren müssen. Es sei evident, dass ein neurologisch erkrankter Mensch darauf nur verlangsamt reagieren könne.

Die Mitarbeiterin sei zwar freundlich gewesen, jedoch sicherlich nicht geschult, mit einem Menschen mit Aphasie einen Test durchzuführen. Schon die Stühle, auf denen der Kläger zur Durchführung des Tests habe sitzen müssen, seien für einen halbseitig gelähmten Menschen nicht geeignet gewesen. Der Kläger habe auch mit seiner gelähmten rechten Körperhälfte Dinge tun sollen (Farben mit der Hand bestätigen, Fußpedale mit dem rechten Fuß betätigen).

Schließlich sei grundsätzlich die Einholung einer Fahrtauglichkeitsprüfung für ein medizinisches Hilfsmittel nicht zulässig. Für eine derartige Begutachtung gebe es keine Rechtsgrundlage. Ein Elektrorollstuhl habe lediglich eine Geschwindigkeit von 6 km/h. Es gehe um den Ausgleich einer Gehbehinderung und damit um die Vergleichbarkeit mit einem Fußgänger, nicht mit einem Autofahrer.

Der Kläger beantragt,

den Bescheid vom 01.04.2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 06.06.2016 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, ihn mit einem Elektro-Rollstuhl zu versorgen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie nimmt im Wesentlichen auf die Gründe des Widerspruchsbescheides Bezug.

Im Klageverfahren hat am 09.11.2017 ein Ortstermin in der Wohnung des Klägers stattgefunden. Die Frau des Prozessbevollmächtigten hat zu Demonstrationszwecken ihren Elektro-Rollstuhl zur Verfügung gestellt. Die Beteiligten sind sodann 50 min bis in die Innenstadt hin und zurück spazieren gegangen bzw. im Elektro-Rollstuhl gefahren.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten sowie die Prozessakte verwiesen, die bei der Entscheidungsfindung vorgelegen haben.